Моей пациентке Harriet было 8 лет, когда мы впервые встретились. Ее родители были в отчаянии из-за ее истерик. Казалось, что истерики происходят постоянно, без предупреждения, но общим поводом для них был выход из дома, в том числе в школу. Harriet бушевала, швыряла вещи, обзывала своих родителей ужасными словами, а иногда толкала или пинала их, если они пытались приблизиться к ней. В конце концов, я поставил ей диагноз тревожное расстройство. Когнитивно-поведенческая терапия существенно помогла. Но в конце концов ей также понадобились лекарства (SSRI), и ее симптомы значительно улучшились.
Это гневное, вызванное истериками проявление тревоги может показаться загадочным, - особенно для родителей и учителей, которые обычно считают вспышки гнева «поведением», которое дети используют, чтобы добиться своего. Но серьезные, постоянные вспышки, которые не реагируют на типичные стратегии, являются симптомами того, что что-то не так. Как детский психиатр, я рассматриваю широкий спектр возможных причин постоянных или сильных срывов, и тревога занимает в моем списке одно из первых мест.
Тревога поддерживает в нас жизнь
Тревога выполняет важные функции в нашей жизни. Когда мозг обнаруживает возможную угрозу, он генерирует реакцию всего тела, чтобы справиться с угрозой и сохранить нам жизнь. Другие части нашего мозга обычно помогают нам принимать и обрабатывать другую информацию, чтобы уточнить уровень угрозы и изменить нашу реакцию. Но без дополнительной информации «задняя часть мозга», управляющая процессами выживания, воспринимает угрозу и реагирует по принципу «жизнь или смерть».
Наш мозг и тело реагируют на стрессовые факторы тремя основными способами: борьбой, бегством и замиранием. Центральным элементом всех этих реакций является отток крови от передней части мозга, где происходит сложное мышление, установление связей, решение проблем и другие подобные задачи. Эти задачи становятся неважными, когда речь идет о жизни или смерти. Кровь приливает к легким, крупным мышцам и тем частям мозга, которые пробуждают нас, поддерживая нашу бдительность и сосредоточенность исключительно на уходе от угрозы. Реакция бегства - это бегство от угрозы. Реакция замирания - значит быть неподвижным как можно дольше, чтобы избежать обнаружения. А реакция борьбы - это как раз то, на что она похожа: готовность к бою, чтобы устранить угрозу.
Тревожные расстройства нарушают системы обнаружения и реагирования на угрозу
Дети с тревожными расстройствами имеют сверхнастроенные мониторы обнаружения угрозы. Их мозг и тело постоянно находятся в состоянии повышенной готовности, бдительно ожидая опасности - настолько, что они могут видеть опасность в ситуациях, которые объективно не представляют угрозы. Но их восприятие угрозы - это то, что вызывает у них тревогу. Поэтому, если тревожный ребенок попадает в ситуацию, которую его мозг интерпретирует как высокий риск, его мозг и тело переходят в режим борьбы, бегства или замирания.
Режим борьбы может вызвать экстраординарные срывы. Эпизоды варьируются по степени тяжести, но самые экстремальные из них могут выглядеть так, как будто ваш ребенок стал кем-то или чем-то совсем другим. Даже самые маленькие дети могут ругаться как матрос, говорить родителям, что они их ненавидят, угрожать причинить вред своим родителям, разрушить целую комнату, пинать и бить, кричать и вопить во всю глотку.
Мозг и тело тревожного ребенка могут реагировать на воспринимаемые угрозы с энергией жизни и смерти. А у детей еще нет устоявшегося словаря для описания этих чувств - или сам страх мешает им высказать свои переживания вслух. Если предъявляется требование, которое вызывает или усиливает их восприятие угрозы, их маленькое человеческое «Я» переходят в режим борьбы - потому что они (ошибочно) воспринимают необходимость бороться, чтобы остаться в живых.
Эти экстремальные срывы могут быть вызваны тревогой, потому что мозг включил протоколы жизни/смерти. Лобные доли ребенка находятся в режиме «малой мощности», чтобы запастись топливом для действий по выживанию в условиях угрозы. Понимание этого меняет все наши представления о том, как обращаться с тревожным ребенком, у которого случаются сильные срывы. Выявление и лечение тревожного расстройства очень важно для того, чтобы помочь ребенку вернуться к обычной детской жизни.
Срывы - это реакция «борьбы»
Постепенно стало ясно, что Harriet беспокоится о своей семье и доме. Harriet думала, что ее мама может заболеть или умереть, когда она будет в школе, или что придут грабители, или начнется пожар. В ее голове было то, что если оставаться дома, присматривая за происходящим, - это поможет всем быть в безопасности. Многие из этих страхов она испытывала по ночам, и перед сном у нее часто случались истерики. Она боялась, что плохое может случиться и тогда, когда она спит. Она ни с кем не говорила об этих мыслях, отчасти потому, что не осознавала, что это не те мысли, о которых думают все. Она также боялась, что если она кому-то расскажет, то ее попытаются убедить, что это безопасно, и заставят ее чаще выходить из дома. Ей было обидно, что она постоянно создает столько проблем дома и что ее родители так расстроены, но она не знала, как изменить ситуацию.
Родители Harriet были глубоко расстроены, пока не узнали, что это тревожность; они перепробовали все программы воспитания и поведения, которые можно найти в книгах и Интернете - схемы поведения, наклейки, награды, наказания и обратный отсчет. Члены семьи и другие родители предположили, что Harriet манипулирует ими и что они должны просто взять ее, брыкающуюся и кричащую, и посадить в машину, - что они и попытались сделать, и что, предсказуемо, усилило ее дистресс и усугубило срывы.
В большинстве случаев Harriet в конце концов добиралась до школы с опозданием, когда она была измотана и не могла больше бороться, но бывали дни, когда она вообще не могла добраться до школы. Учителя и школа были разочарованы в Harriet и в ее родителях, недоумевая, почему они не могут контролировать 8-летнего ребенка. В школе Harriet была рассеянной, раздражительной и замкнутой. Был проведен обмен многочисленными электронными письмами и проведено множество встреч. Предполагалось, что ее истерики находятся под ее контролем и являются проблемой «поведения», и что решением проблемы является более эффективное управление поведением. Но это были решения не к этой проблеме.
Как узнать, что это тревога?
Как же узнать, что истерики или срывы ребенка вызваны тревогой? Если у вас есть опасения по поводу взрывных вспышек, которые кажутся необычными или изматывают всех, пожалуйста, поговорите об этом с вашим педиатром. Важно провести медицинское обследование ребенка, чтобы исключить медицинские причины раздражительности и срывов. Педиатр также может направить вас на психиатрическую экспертизу.
В то же время вы можете начать собирать информацию об уровне тревожности вашего ребенка. Для начала лучше всего прислушаться к разговорам ребенка и понаблюдать за его играми и поведением. Старайтесь не задавать слишком много прямых вопросов - это обычно отвлекает детей, - если только они не пришли к вам с беспокойством. Если они выражают страх, самое главное - подтвердите его. Дайте им понять, что их страх реален, не считайте его глупым или не настоящим. Их чувства вполне реальны, и вы узнаете о них больше, если будете проявлять любопытство и не игнорировать их.
Если вы обнаружите, что ваш ребенок действительно испытывает больше беспокойства, чем вы предполагали вначале, возможно, эти беспокойства способствуют его срывам. Это может помочь вам начать менять свой подход к их эпизодам расстройства.
Предотвращение и устранение тревожных срывов требует мягкого воздействия
Как справиться с приступами тревоги? Основы взаимодействия с детьми с тревожными вспышками часто отличаются от типичных рекомендаций. Помните, что мы имеем дело с «задней частью мозга», которая воспринимает ставки на жизнь/смерть. Поэтому наша реакция будет наиболее эффективной, если мы будем помнить об этом. Подход включает в себя следующее:
- Постарайтесь обнаружить нарастающий дистресс ребенка как можно раньше.
- Как только вы заметили эскалацию, прекратите обсуждение первоначального требования.
- Проверьте свой собственный эмоциональный тон - старайтесь оставаться как можно более ровным.
- Используйте как можно меньше слов.
- Избегайте команд типа: «Ты должен успокоиться сейчас же».
- Дайте ребенку время и пространство, чтобы прийти в себя.
- Оставайтесь рядом и общайтесь с ним, если он захочет.
- Моделируйте и поощряйте такие успокаивающие навыки, как подсчет вдохов, перекус или питье.
Но доктор Fink, скажете вы, все это занимает так много времени; мы не можем делать это каждый раз. И это правда, что это занимает некоторое время - это останавливает процесс выполнения задачи. Но срывы также останавливают процесс выполнения задачи, и в результате все эмоционально выматываются. Наши типичные реакции усиливают воспринимаемую опасность для тревожного ребенка. Нам необходимо снизить уровень воспринимаемой угрозы, прежде чем мы сможем заняться решением проблем с ребенком.
Когда ребенок снова успокоится, мы можем снова приступить к решению задачи, предложив ему идею, как устранить его страх, если он может его выразить, или двигаться медленнее и/или тише, чтобы пройти через переход. Часто оказывается, что у сердитых детей есть значительная тревога, скрытая под поверхностью. Сохранять непредвзятое отношение к этому и не впадать в туннельное видение в отношении сердитых детей очень важно для облегчения их страданий.
Psychology Today, Пер.: PSYCHOL-OK.RU
