Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний

Навязчивости (ананкастность, обсессивно-компульсивный синдром) появляются тогда, когда содержание мыслей или импульсы к действиям постоянно навязываются и не могут подавляться или вытесняться, хотя и понятно, что они бессмысленны или, по крайней мере, безосновательно господствуют в мыслях и действиях. Поскольку эти импульсы стойкие, они вызывают неодолимый страх. Патологическим являются не содержание навязчивостей, а их доминирующий характер и невозможность избавиться от них.

Существуют легкие феномены навязчивости, которые относятся к области нормально-психологических, хотя бы и в ананкастных личностных структурах:

если неотвязно звучат мелодии, имена, ритмы или ряды слов; если невозможно прервать подсчет ударов часов, ступеней лестницы или узоров на ковре; если из-за любви к чистоте всякий непорядок воспринимается болезненно; если считают, что нельзя оставить письменный стол в беспорядке или комнату невымытой; если с горечью думают о том, что могла быть совершена ошибка; если верят, что можно устранить нежелательную ситуацию в будущем, предотвратив ее магической формулировкой, и таким путем защититься (воскликнув три раза - той, той, той). Сюда же причисляются навязчивые ритуалы при еде, курении, укладывании в постель и засыпании - фиксированные привычки, которые не воспринимаются мучительно и которые путем их отклонения или внешних влияний могут прекращаться без того, чтобы вызвать страх.

При этом по содержанию патологическая навязчивость направлена на несущественные явления, по интенсивности она очень различна, но всегда сопровождается страхом. Больной не может держаться на расстоянии от своего страха, ему ни уклониться, ни увернуться, он отдан во власть страха. Патологические навязчивости проявляются в мышлении (навязчивые мысли, навязчивые представления - обсессии), в области чувств, влечений и устремлений (навязчивые влечения, навязчивые импульсы) и в поведении (навязчивое поведение, навязчивые поступки - компульсии).

Навязчивые мысли больного определяются страхом, что он может кого-то ударить, кого-то толкнуть, кого-то переехать и т. п. При этих навязчивых представлениях речь идет не столько о собственной персоне (как при фобиях), сколько о других людях: что-то может случиться с родными или уже случилось, и больной при этом виноват (патологическое чувство вины).

Навязчивые импульсы имеют часто такое содержание, как возможность навредить, и не столько себе, сколько другим, например что-то совершить со своим ребенком и при этом выпасть из окна; ножом, раз уж он попал в руки, кого-то поранить или даже убить; произнести неприличные или богохульные слова; хотеть, думать или делать запретное. Таким образом, навязчивые импульсы имеют преимущественно агрессивную окраску. У здоровых иногда можно проследить подобные импульсы, например, при взгляде на глубину - я мог бы туда броситься; или кого-нибудь ранить; но эти представления нестойки, сразу же преодолеваются «здоровыми мыслями»: ни себе, ни другому не вредить. Однако и больные не поддаются своим импульсам. До соответствующих действий дело не доходит; но они переживают это как несвободу; агрессивные побуждения, которые так пронзительно развиваются, дают повод для появления у больного резко выраженного этического чувства собственной виновности и дальнейших страхов (страх совестливости).

Навязчивое поведение выражается, например, в навязчивом счете: все, что происходит перед глазами в большем или меньшем количестве (вагоны поезда, телеграфные столбы, спички), должно постоянно пересчитываться. При навязчивом контроле все должно проверяться - выключен ли свет, закрыт ли газовый кран, заперта ли дверь, правильно ли брошено письмо и т. п. При навязчивом стремлении к порядку должен содержаться в особом порядке шкаф с одеждой либо письменный стол или каждодневные занятия должны выполняться в особой последовательности. Больной навязчивостью чистоты моет бесконечно руки, другие части тела, вплоть до мацерации кожи и невозможности делать что-либо, кроме мытья.

Больной сопротивляется этим навязчивым действиям, поскольку считает их бессмысленными, но безуспешно: если он прерывает контролирование, счет, мытье и т. п., то возникает страх, что случится что-то плохое, произойдет несчастье, он кого-то заразит и т. д. Этот страх только усиливает навязчивые действия, но никак не проходит. Особенно мучительны контрастные ассоциации между неприличными и «священными» представлениями, постоянный антагонизм между запретными импульсами и предписаниями этики.

Симптомы навязчивости имеют тенденцию расширяться. Вначале закрытая дверь проверяется 1-2 раза, а затем это делается несчетное число раз; навязчивый страх вначале направлен только на кухонный нож, а затем уже на любые острые предметы. Мытье рук осуществляется до 50 раз или еще чаще.

Легкие феномены навязчивостей проходят вне рамок психических болезней, особенно у ананкастных личностей. Преходящее акцентуирование ананкастных свойств встречается в период беременности, родов, при климаксе и постинфекционном истощении.

Более сильные проявления навязчивостей характеризуют невроз навязчивости, который возникает обычно во время пубертатного периода или вскоре после него. До 10-летнего возраста навязчивости встречаются редко, так как лежащий в их основе конфликт опирается на развитое чувство совестливости (Сверх-Я) и определенные возможности абстракции в мышлении. У маленьких детей тоже отмечаются стереотипные действия, но здесь речь идет о простых привычках; у аутичных детей привычки выражаются фиксацией на объекте и ритуализацией. К тому же такие дети не страдают. Страх приходит впервые в том случае, если кто-то мешает их ритуалу.

Имеются все ступени между нормально-психологической областью ананкастных феноменов и тяжелым прогредиентным течением, при котором проявления навязчивостей в конечном счете сужают жизненное пространство до невыносимых масштабов. Кроме неврозов навязчивостей, которые изначально и на протяжении всей болезни проходят с симптомами навязчивости, наблюдаются такие виды неврозов, которые начинаются со страха, депрессии или ипохондрической симптоматики, а позже переходят на феномен навязчивости или наоборот, но это бывает реже. Проявления навязчивости как симптом или признак личности принадлежат к наиболее частым невротическим нарушениям.

Важно знать, что симптомы навязчивостей встречаются и при психозах. Если меланхолия протекает с симптомами навязчивостей (в нескольких процентах случаев), то говорят об ананкастической депрессии (меланхолии); при этом можно думать о сочетании невроза навязчивости с меланхолической фазой. При шизофрении типичные феномены навязчивостей встречаются реже, они господствуют лишь в инициальной фазе заболевания. Навязчивые явления встречаются также при органических мозговых заболеваниях, преимущественно при поражениях ствола головного мозга, например после летаргического энцефалита в связи с экстрапирамидно-моторными нарушениями, при множественном склерозе, церебральных расстройствах кровообращения и при эпилепсии. При этом навязчивости переживаются больше как насилие и с меньшим чувством чуждости Я.

Под болезнью навязчивости, или злокачественным навязчивым синдромом, понимают болезнь, возникающую медленно и часто без определенного повода, постоянно прогрессирующую и с прогностически очень неблагоприятной картиной, тяжелыми навязчивыми мыслями и действиями, вплоть до неспособности жить. Этиология этой болезни мало изучена, вероятно, в ней участвуют органические мозговые факторы.

Проявления навязчивости при различных психических заболеваниях показывают, что навязчивость - это самая частая и в конечном итоге неспецифичная форма реакции человека, как и страх, и депрессивность. Феномены навязчивости в целом не выводятся из причин, а обусловлены многими факторами.

То, что способствует неврозу навязчивости как фактору предрасположения, видно из семейного накопления, корреляций между ананкастной личностью и симптоматикой навязчивостей, а также между высокими показателями конкордантности у близнецов. Ананкастность - это почва, на которой симптоматика навязчивостей может возникнуть, но не обязательно. К тому же имеются и другие условия возникновения неврозов: с одной стороны, психодинамические, а с другой - органически-мозговые.

Иногда указывают на минимальную мозговую недостаточность, которая оценивается как причина частичной слабости деятельности психики и создает человеку трудности различения между «важным» и «неважным». Органический мозговой фактор в ряду условий встречается при неврозе навязчивостей чаще, чем при других неврозах. Об этом свидетельствуют слабо выраженные неврологические отклонения (особенно экстрапирамидные симптомы), легкая психоорганическая заинтересованность, патологические данные ЭЭГ и компьютерной томографии. Если у больного обнаруживаются подобные признаки, что объясняет его психодинамику, то это нельзя игнорировать. И наоборот, указание на психодинамические связи не дает оснований пренебрегать диагностикой органической патологии.

Структура личности человека с неврозом навязчивости определяется выраженным контрастом между Оно и Сверх-Я: сфера побуждений и совести к этому очень предрасположены. Ананкастный вид реагирования происходит в результате строгого воспитания, непреклонного соблюдения порядка и чистоты, сверхзаботливого приучения к чистоплотности в раннем детстве, запрещения реализации сексуальных побуждений и угрозы наказания как общей фрустрации детских потребностей, прежде всего эдипальных импульсов.

С психоаналитических позиций либидо во время эдипальной фазы детского развития фиксируется путем вытеснения на более ранней анальной фазе развития. Эта регрессия, интерпретированная соответственно этапам развития, является возвратом к магическому мышлению; магически окрашенные навязчивые действия должны устранить какие-то угрозы и страхи, которые возникают из неопределившихся и вытесненных сексуальных и агрессивных импульсов - тревожное опасение кого-то ранить (боязнь острых предметов) перекрывает амбивалентно направленные побуждения (обращение в противоположность, образование реакций).

Навязчивое мытье символизирует очищение при сексуальном комплексе, а частое мытье - очищение от переживаемых с чувством вины агрессивных тенденций или от тех и других. Враждебность направлена первично против лиц, которые активно подавляли потребности ребенка. Агрессивные импульсы тем больше замещаются страхом, чем больше они распространяются на лиц, которые любят пациента. Эта двойственность усиливает совестливый страх. Многие навязчивые действия выдают характер тенденции самонаказания при наличии слишком сильно выраженного Сверх-Я, которое со временем перенимает функции тех запретительных инстанций, которые задерживают развитие побуждений.

Частое отвращение невротиков с навязчивостью к грязи имеет явно символический характер. Такое навязчивое действие, как мытье, может объясняться как вторичный защитный процесс: навязчивые представления как амбивалентное переживание сексуального «загрязнения» преодолеваются таким же способом, как и защитные действия с заместительной функцией, а именно навязчивым мытьем рук. При этом в отличие от других форм неврозов эффект страха не вытесняется, а остается в сознании (неосознанным остается лежащий в его основе конфликт); благодаря изоляции или вытеснению навязчивые представления и действия могут отделяться от страха, хотя это полностью не удается.

Отсюда следует, что больной с неврозом навязчивости субъективно страдает особенно тяжело, часто он серьезно депрессивен. Навязчиво-невротическая защита приносит облегчения меньше, чем конверсия. У таких больных наступает ананкастный вид невротической переработки конфликта, а не иной невротический процесс, что вытекает из предрасположения к реакциям навязчивости.

Грязь и беспорядок, уничтожение и хаос формируют, по антропологическому толкованию, мир, с которым больной навязчивостями пытается амбивалентно разобраться соответственными переживаниями.

Упомянутые феноменологические связи между навязчивостями, фобиями и ипохондрическими страхами находят подтверждение с антропологической точки зрения. Они могут рассматриваться как танатофобический невроз (Й-Э. Мейер). В начальной стадии этого развития нередко распознается страх смерти, позже это расценивается как опасение умереть, а в последующем можно видеть переход к представлению о бренности существования в измененных образах: навязчивый страх перед болезнями, больными и мертвыми; страх причинить вред другому или убить кого-то; фобический страх перед головокружениями, сердечными приступами, обмороками, которые ограничиваются определенными обстоятельствами или ситуациями. Эти страхи и навязчивости покрывают проблему бренности, которая не только входит в тематику невроза, но и имеет патогенетическое значение.

С позиций психологии научения наряду с классическим обусловливанием в возникновении этих состояний участвует и опеантное обусловливание: попытка подавить навязчивости оживляет чувство страха; эта попытка упускает необходимость устранения страха; редукция страха является следствием подавления навязчивостей.

Симптомы навязчивости в рамках меланхолии распознаются по специфически-меланхолическим нарушениям побуждений, витальным симптомам и фазному течению; несмотря на это, нередко ананкастическая депрессия неправильно диагностируется как невроз навязчивости. В начале шизофренического процесса могут господствовать навязчивости, что может послужить поводом для диагностических сомнений, которые исчезают по мере дальнейшего развития болезни. Принципиально следует различать бред и навязчивости: бредовые идеи не оцениваются больными как бессмысленные, больные солидарны с ними; у бредового больного в отличие от больного с навязчивостями отсутствует осознание их болезненного характера. Хотя такое понятийное разграничение очевидно, в практической диагностике встречаются трудности. Имеются бредовые больные с частичной критикой и с ощущением, что их бредовые переживания по существу бессмысленны, но они не могут от них избавиться. Хотя навязчивость и ощущается в качестве чего-то непреодолимого, принудительного, все же в этом случае речь идет не о принуждении, а о зависимости.

Феномены навязчивости склонны к расширению. Нелеченые неврозы навязчивостей в 3/4 случаев принимают хроническое течение. Но и после психотерапевтических мероприятий прогноз может быть неблагоприятным. В большинстве случаев удается установить психологические связи и заставить больного также осознать их. Но в таких случаях не всегда достигается лечебный эффект. Неврозы навязчивостей для психоаналитиков - это «самые любимые», но в отношении результатов терапии - «самые трудные дети». Многие больные подчеркнуто вежливы и во время лечения кажутся кооперативными, но за этим поведением кроется латентная агрессивность или труднодоступность из-за их застывшей и негибкой структуры личности.

Методом поведенческой терапии пытаются лечить навязчивые действия, больному объясняют необходимость осознать вызывающую страх ситуацию (возбуждающая экспозиция) и тем самым задерживать появление навязчивых действий как в социальной среде, так и во время лечебных сеансов. Цель лечения - избавление от симптомов болезни, что трудно достижимо. Уже редукция симптомов оценивается позитивно, и при этом принимается во внимание, что симптомы навязчивости имеют также защитную функцию против конфликтов и нарушений поведения. Партнер и родственники больного должны быть привлечены к лечению, особенно к тренингу преодоления навязчивостей. Во время такой поведенческой терапии может всплывать биографический и психодинамический материал, с которым также необходимо обращаться психодинамически.

Лечить навязчивые мысли труднее. Лечение не ограничивается когнитивным методом «стоп-мысли», а создаваемая экспозиция служит также когнитивному построению альтернативного поведения; это родственно последующему «предписанию симптомов»: необходимости продолжать сознательно думать с определенными промежутками об определенных навязчивых идеях (по аналогии с парадоксальной интенцией). Результаты поведенческой терапии неврозов навязчивостей благодаря дифференциации ее методов стали благоприятнее.

Психофармакологически предпочитаются серотонинергические антидепрессанты, которые смягчают страх и депрессивность, а также редуцируют сами навязчивости. Транквилизаторы здесь менее эффективны, а вследствие риска появления зависимости их использование еще и сомнительно.

В целом неврозы навязчивостей не обязательно протекают неблагоприятно и не всегда рефрактерны к терапии. Нередкие препубертатные эпизоды навязчивостей имеют благоприятный прогноз и без лечения. Переходы к более серьезным и требующим лечения неврозам навязчивостей текучи. В подобных случаях отдаленные катамнезы свидетельствуют о выздоровлении или существенном улучшении в половине случаев. Конечно, и в этих случаях чаще всего речь идет о смягчении симптоматики с утратой динамики личности (невротическое резидуальное состояние). Но если даже выздоровление или стойкое длительное улучшение не достигается, нельзя недооценивать улучшения, которые нередко выражаются в утрате прогредиентности болезни.

Психиатрия с элементами психотерапии

Вниманию специалистов предлагается переводная книга известного за рубежом психиатра профессора Райнера Телле, выдержавшая 11 изданий. Учебник включает три раздела: "Общая часть", "Болезни" и "Лечение". Излагаются современные подходы немецкой психиатрической школы к вопросам диагностики, классификации описания психических заболеваний и их терапии. Особое внимание уделяется специфике взаимоотношений врача и пациента. Для студентов медицинских институтов, врачей-интернов и специалистов.