Размышления о первой встрече: психоаналитическое эссе

Размышления о первой встрече: психоаналитическое эссе

Первая встреча с клиентом – событие всегда волнующее как для клиента, так и для психотерапевта. До того, как она состоится в реальном физическом пространстве кабинета, у обоих участников этой встречи сознательно и бессознательно возникают фантазии и ожидания относительно друг друга, запуская процесс развития переноса и котрнтрпереноса, с самого начала…

Как было сказано в статье К. Ягнюка, главные задачи первичного приема - это, с одной стороны, сбор информации о клиенте и его трудностях (диагностическая задача), а с другой - попытка достичь облегчения психологической боли, которая привела человека за помощью (терапевтическая задача). Основные технические приемы психоаналитического подхода (прояснение, конфронтация, интерпретация и др.) позволяют выполнить обе задачи в том случае, если мы стараемся быть эмпатичными и можем терпеть тревогу и незнание. Тревога – основной аффект, с которым мы имеем дело на первом приеме. Это то, на что должно быть направлено терапевтическое воздействие. Если нам удается с помощью проясняющих вопросов установить скрытые взаимосвязи то, как правило, тревога снижается, и это ведет к некоторому облегчению.

Иногда явное беспокойство отсутствует, и это тоже может быть весьма интересно и полезно для диагностики. В этих случаях важно задать себе вопрос: “Почему, то, что могло бы быть, отсутствует?”. М. Кляйн в статье “Важность формирование символов в развитии Эго” описала случай психоанализа ребенка (случай Дика), который на первой встрече с психоаналитиком не проявлял ни каких признаков беспокойства при расставании с няней, сопровождавшей его. М.Кляйн считала, что этот ребенок страдал психозом. Он не мог формировать символы и справлялся с тревогой с помощью массивного отрицания. Если психотерапевт понимает, что какой-то аффект отсутствует (не только тревога, но и любой другой аффект: печаль, стыд, вина, гнев и т.д.), то с помощью проясняющего вопроса следует обратить внимание клиента на несоответствие вербальной информации и чувства (которое иногда проявляет себя невербально, например, в телесной позе). Важно, чтобы психотерапевт делал такую интервенцию, приглашая клиента к совместному исследованию, а не разоблачая его. Подобные вопросы помогают лучше понять то, как работают защитные механизмы и, следовательно, в дальнейшем формулировать гипотезу о структуре и типе личности. Эти вопросы также могут снизить тревогу в ситуации здесь и сейчас и стимулировать дальнейшее самораскрытие клиента.

За помощью клиента приводит не только душевная боль, вызванная психическим конфликтом, но и надежда на разрешение проблемы и исцеление. Надежда может быть как фактором, который помогает психотерапевту и клиенту решать проблему, так и фактором, препятствующим совместной работе. Надежда может использоваться для построения рабочего альянса и, в тоже время, быть источником сильного сопротивления. Она может стоять как на стороне Принципа Удовольствия, так и на стороне Принципа Реальности, быть представителем и Инстинкта Жизни, и Инстинкта Смерти. Все это необходимо начать исследовать уже на первой встречи с клиентом. Я считаю, что очень важно задавать клиенту вопрос об ожиданиях от психотерапии, о том, как по его (её) мнению психотерапия может помочь. Безусловно, сознательно все люди хотят получить помощь, бессознательно же это не всегда так.

Очень многие люди хотят получить конкретный совет и важно дать понять клиенту, что это не самое лучшее, чем вы можете помочь. Совет можно дать, но не совсем тот, который имеет в виду клиент, например: “Я думаю, что нам нужно встретиться несколько раз для того, чтобы лучше разобраться с проблемой” или “Вам необходимо проконсультироваться у другого специалиста (психиатра, юриста, соматического врача и т.д).

Очень нереалистичные ожидания часто обнаруживаются у людей с хрупким Эго, серьёзными нарциссическими повреждениями и сильной самодеструктивностью, т.е., явно функционирующих на пограничном уровне психической организации. Активное использование таких примитивных защит, как идеализация и обесценивание, вызывает много трудностей с самой первой встречи, а иногда уже при телефонном разговоре с клиентом. Сильная тревога клиента может переживаться психотерапевтом как крайне интенсивная требовательность с их стороны и когда пациент обнаруживает, что у терапевта нет волшебных средств, то сила разочарования и агрессии могут прервать психотерапию в самом начале, даже на первой встрече. В очень тяжелых случаях клиент может почувствовать себя травмированным и тогда психотерапевт может испытать стыд и вину из-за собственной беспомощности и садизма. Проведение консультаций с подобными клиентами, требуют от психотерапевта большого терпения и умения справляться с собственной тревогой, вызванной воздействием клиента, способности выполнять функцию дополнительного Эго для клиента, а также быть очень внимательным к проявлениям переноса и контрпереноса.

Другая проблема заключается в том, что во многих случаях психотерапия бесполезна и даже противопоказана. Так если к вам обратился психотический пациент или в состоянии кризиса, то в большинстве случаев ваша задача как специалиста состоит в том, чтобы организовать адекватную и действительно необходимую помощь.

Необходимо помнить, что все клиенты сознательно хотят получить помощь, но бессознательно это не всегда так. Например, некоторым людям трудно получить помощь из-за того, что любое психотерапевтическое вмешательство может вызвать нарушение хрупкого психологического равновесия, которое достигается ценой огромного страдания. Такие клиенты обычно рассказывают о том, что они обращались ко многим специалистам различных помогающих профессий: врачам, священникам, специалистам по нетрадиционной медицине, шаманам, колдунам, экстрасенсам и астрологам. Результат всегда один – отсутствие результата.

Пример

За консультацией обратилась девушка 18 лет. Она пришла вместе со своей бабушкой, с которой не могла расставаться даже ненадолго. Девушка не могла выходить из дома одна, так как у неё начинался приступ сильный тревоги. Она не могла учиться в университете, несмотря на свои очень хорошие интеллектуальные способности, у неё почти не было отношений, несмотря на свою привлекательность и коммуникабельность.

Я спросил их, пытались ли они искать помощи у других специалистов? И услышал в ответ довольно внушительный список всех тех, кто не мог им помочь. В то же время обе женщины искренне говорили мне, что им нужна помощь. Вскоре удалось выяснить весьма интересные факты. Перед тем, как обратиться ко мне, девушка в течение 2-х месяцев проходила психотерапию у психиатра. Он лечил её с помощью лекарств, одновременно используя методы поведенческой психотерапии. Эффект был, и на мой взгляд, достаточно хороший. За два месяца работы девушка могла одна проехать несколько остановок на общественном транспорте, не испытывая тревоги. Проблема заключалась, по-видимому, в том, что симптоматическое улучшение вызвало новую волну беспокойства, и на то были свои причины. Когда девочке было 3 года, её родители разошлись. Она больше не видела своего отца, а через полгода её мать уехала за границу, и девочка осталась жить с бабушкой. Клиентка отрицала значимость потери родителей и говорила о том, что бабушка, изначально была для неё главным объектом любви и привязанности. Бессознательно она очень боялась того, что рост её автономии и независимости, может привести еще к одной утрате. Снятие симптома, который выполнял функцию психологической защиты от страха потери объекта, вызвал негативную терапевтическую реакцию, обусловленную тем, что исцеление нарушало хрупкое равновесие как в интрапсихическом, так и во внешнем, межличностном, пространстве этой клиентки.

Вполне понятно, что многие клиенты ожидают быстрого излечения. Время часто является врагом надежды. Но оно же – и главное средство исцеления. Способность переносить неприятные аффекты (тревогу и депрессию) – один из критериев, отражающий то, что принято называть силой Эго. Ещё Фрейд писал о том, что психоанализ не подходит в случаях острой психической боли. Но если мы имеем дело с личностью, жизненная ситуация которой относительно стабильна, то нам необходимо задаться вопросом о времени, необходимом для понимания и решения поставленной проблемы.

Иногда, в ответ на вопрос об ожиданиях от психотерапии, приходится услышать интеллектуальный и абстрактный ответ, например: “Я хотел бы понять и как-то усовершенствовать себя (и т.д.)”. Подобная мотивация только лишь на поверхностный взгляд кажется хорошей для психотерапии. В этих случаях особенно полезно бывает уточнить, как много времени человек хочет посвятить нелегкому труду, связанному с процессом самопознания. Прояснение этого вопроса часто выявляет нереалистичные ожидания и иррациональные представления. В подобных ситуациях существует опасность того, что под влиянием контрпереноса психотерапевт устанавит связь с той частью личности клиента, которую Винникотт назвал “ложным Я”. Эти проблемы обычно возникают при работе с людьми с нарцисстичекой психопатологией характера. Чувство разочарования - это неизбежная часть любых человеческих отношений, в том числе отношений терапевта и клиента. Однако, в случае нарциссического пациента от переживания разочарования до реализации импульса прервать отношения всего один шаг. Разочарование многих клиентов также связано с тем, что вместо непосредственного эмоционального облегчения им предлагают вступить в длительные отношения, войти в контакт с собственным “истинным Я” и обнаружить скрытые связи. Им трудно это принять. Установление и поддержание близких отношений, а также раскрытие и переработка вместе с терапевтом собственных чувств, воспоминаний и фантазий - это слишком трудная для них задача. Такой новый опыт несёт с собой слишком большую угрозу нарциссически уязвлённому пациенту.

На мой взгляд всегда очень важно понять, “Почему клиент решил обратиться за помощью именно сейчас?” Обычно я спрашиваю об этом после того, как мне становится более менее понятным основное содержание проблемы. Этот вопрос позволяет работать с материалом первой сессии как со сновидением. Классическая техника анализа сновидений первичной задачей ставит выявление дневных остатков. После того как человек рассказывает сновидение, обычно полезно спросить: “ Чем вызван этот сон? Что было накануне?”. Это позволяет выйти из собственно сновидного пространства (явного содержания сна) в плоскость актуальных, текущих конфликтов и через свободные ассоциации открыть бессознательное значение (латентное содержание) сна. Добавлю также, что такая техника особенно полезна на начальном этапе психотерапии или психоанализа, когда пациент еще только обучается работе со сновидениями. Действительно, очень интересно узнать, что явилось той последней каплей, которая подвигла клиента обратиться за помощью. Причина может быть на поверхности, но она не всегда очевидна. (Как писал П. Валери, “глубочайшее – это кожа”). Человек может достаточно хорошо осознавать причину своего обращения, особенно в случаях актуальной психической травмы или кризиса. В других случаях он может не понимать как те или иные события, активировавшие внутренний конфликт и защитные механизмы, связаны с фактом обращения к специалисту. Если терапевту удается помочь установить эти связи, то обратившийся за помощью человек действительно лучше начинает понимать самого себя.

Пример

За консультацией обратился мужчина 27 лет. Он хотел понять, что мешает ему удержаться на одном месте работы. Как только ему поручали руководящую должность, он тут же менял место работы. Этот мужчина производил впечатление умного и способного человека, хорошо образованного в своей области. Несмотря на наличие данной проблемы, он смог после окончания института значительно продвинуться в профессиональном мастерстве. При переходе с одного места работы на другое его материальное состояние всегда улучшалось, т.е. “горизонтальную карьеру” он мог делать достаточно успешно. То, чего он совершенно не мог, так это быть начальником, несмотря на то, что прошел несколько престижных курсов по управлению персоналом. О своих проблемах он говорил очень рационально. У меня возникало впечатление, что здесь формулируется не запрос, а заказ (типа “почините меня вот здесь”). В тоже время, в его речи обнаруживались некоторые оттенки беспокойства и даже искреннего удивления по поводу собственной иррациональности: “Когда я становлюсь начальником, то у меня возникает такое чувство, что я ничего не могу контролировать…все уходит из рук”.

В других областях своей жизни он был эффективен в контроле как самого себя (например, своих эмоций), так и близких людей: “Мне приходиться всё контролировать не только в своей семье, но и в семьях матери и старшего брата”. Я спросил его: “Почему?”. Клиент рассказал, что месяц назад, после тяжелой болезни умер его отец. Он сообщил мне об этом событии вскользь, как бы между прочим, без эмоций. Меня удивило также то, что и у меня не возникло никакого эмоционального отклика, который обычно слышишь о подобных вещах. Я попросил его подробнее рассказать об отце.

Его отец был крупным чиновником в советское время. Отношения с ним, как сказал мой клиент, были очень плохими, “… можно даже сказать, что их почти не было”. После того, как в стране произошли социально-политические перемены, отец ушел в отставку и, вскоре заболел. Клиент признался, что у него нет никакого сожаления о смерти отца, которая, по его мнению, облегчила жизнь всей семье. “Он всю жизнь был невыносимым человеком, а когда заболел, то кроме крика от него никто ничего не слышал”.

Теперь я лучше понимал, почему клиент пришел на консультацию именно в этот период своей жизни. Проблема с его карьерным ростом существовала достаточно давно, но только смерь отца, актуализировала внутренний психический конфликт и побудила его обратиться за помощью. Клиент бессознательно связал успешную карьеру отца с полным провалом в их отношениях. Весьма возможно, что смерть отца активировала вытесненный Эдипов конфликт. Однако, для темы нашего обсуждения более интересна другая проблема, лежащая ближе к поверхности. У клиента полностью отсутствовало ощущение утраты, как если бы вместе с телом отца он похоронил и собственную способность горевать. В его сознании господствовал негативный образ отца. Субъективной правдой этого человека было убеждение, что когда избавляешься от чего-то плохого, то нет нужды горевать, ведь смерть принесла облегчение. И все же факт утраты был налицо. Этот человек потерял надежду на установление хороших отношений со своим отцом. Когда я сказал клиенту об этом, в его глазах появились слезы, и на мгновение он почувствовал себя человеком, недавно потерявшим отца.

В заключение я хочу поделиться некоторыми общими соображениями. В ситуации относительной неопределенности, которая всегда существует в психотерапии, из-за собственной тревоги, вызванной давлением “инфантильных психоаналитических идеалов” не до конца проработанных в процессе обучения и личного психоанализа, легко попасть в ловушку теории и техники. Наши знания о работе психики все еще достаточно ограниченны, а клинический опыт, каким бы богатым он ни был, всегда отягощен тем, что З. Фрейд называл “белыми пятнами” контрпереноса.

Даже если мы имеем большой опыт работы с клиентами, опыт личного психоанализа и супервизии, мы все равно познаем неизвестное с помощью уже известного, бессознательно проецируя на клиента собственные способы обращения с психическими конфликтами. Важно помнить, что понимание никогда не может быть полным, и поэтому, стремясь к нему, мы должны с уважением относиться к закрытости и недоверию человека, впервые пришедшему на прием. Настоящая полнота включает в себя толику недосказанности и незавершенности, позволяя тайне присутствовать.

Наверное, самое трудное - это пребывать в ожидании до тех пор, пока нам не откроется то, что происходит, по ту сторону нашей собственной психической реальности, в которой, безусловно, должно быть место для нашего клинического опыта и знаний.

Принято считать, что уже в ходе первой встречи проявляются основные конфликты человека пациента. Это запускает определённую динамику переноса и контрпереноса (феномены, в которых наиболее полно открывается бессознательное психическое), следовательно, внимательное исследование материала первой встречи позволяет нам формулировать прогностические гипотезы. То событие, которое в будущем может стать сознательным, уже происходит в настоящем. Всё дело в том, что чтобы узнать бессознательное психическое событие требуется время.