Психосоматическая медицина

Глава13. Роль эмоциональных факторов в возникновении метаболических и эндокринных расстройств

1. Тиреотоксикоз

Психологические факторы при тиреотоксикозе (базедовой болезни, или болезни Грейвса), как и многие другие физиологические механизмы этой болезни, хорошо известны. Поэтому данное заболевание является особенно подходящим для изучения психосоматических взаимосвязей.

Развитию клинического синдрома могут предшествовать различные проявления эмоционального стресса. Так, 28% из 159 больных гипертиреозом, обследованных Мараноном, сами сообщили о том, что их заболевание было спровоцировано некоторым эмоциональным потрясением, а Конрад, обследовав 200 больных, выявил наличие психических травм в 94% случаев. Сходные результаты были получены многими исследователями. Некоторые из первых исследователей этой проблемы настолько были поражены значением психических факторов как провоцирующих агентов заболевания, что стали говорить о существовании «шоковой формы гипертиреоза», развитие которой обусловливается сильным эмоциональным потрясением. В связи с этим Московиц отмечал, что эмоциональный кризис, затрагивающий большую группу людей, нередко провоцирует заболевание у многих индивидов.

Эмоциональные нарушения не только имеют этиологическое значение, но и являются важной составной частью симптоматологии. Помимо увеличения щитовидной железы, экзофтальма, чрезмерного потоотделения, тремора, тахикардии, повышения скорости основного и йодного обмена в крови, поноса и других признаков дисбаланса вегетативной нервной системы имеют место характерные психологические изменения, такие, как раздражительность, колебания настроения, бессонница и тревожность, которые и образуют общую клиническую картину. Такие же эмоциональные изменения могут быть вызваны введением больших количеств гормона щитовидной железы, поэтому их можно считать прямым следствием гиперфункции щитовидной железы. Другие симптомы, как это будет показано ниже, имеют нейрогенное происхождение. Причина гиперфункции щитовидной железы пока еще окончательно не ясна, однако о воздействии ее гормонов известно с тех пор, как Хорсли удалось излечить симптомы микседемы введением экстракта щитовидной железы. Терапией подобного рода достигаются значительные соматические и психологические изменения. Это доказывает, что нормальное психическое функционирование, в частности скорость психических процессов, зависит от нормальной секреции щитовидной железы. Летаргическая, заторможенная и интеллектуально обедненная личность больного микседемой являет собой полный контраст живому, гиперчувствительному, тревожному характеру больного гипертиреозом.

По всей видимости, связь между психологическими процессами и функциями щитовидной железы является взаимной. Секреция щитовидной железы ускоряет психические функции, повышает живость и чувствительность и, таким образом, создает предрасположенность к реакциям тревоги; вместе с тем, эмоциональные переживания оказывают воздействие на саму секрецию щитовидной железы.

Физиология

Стимулирующее действие тироксина не ограничивается психологическими процессами; он также является регулятором скорости метаболизма. Какова в точности структура гормона щитовидной железы, пока еще не известно, хотя установлено, что циркулирующий в крови неорганический йод, который захватывается этой железой, превращается в органически связанную форму и значительная его доля выделяется как протеин, содержащий тироксин (тироглобулин). Тироксин ускоряет метаболизм и кровообращение, что проявляется в увеличении частоты сердечных сокращений, повышении температуры тела, ускорении процессов окисления, усилении аппетита и потере веса. Точный механизм того, каким образом это достигается, еще не установлен. Гормон щитовидной железы играет важную роль в процессе роста. Филогенетически он впервые появляется у земноводных, у которых выполняет функцию стимуляции метаморфоза. Искусственное введение тироксина ускоряет переход саламандры от водного существования к земному, от жаберного дыхания к дыханию легкими. Эволюционный переход от водного существования к земному обусловлен развитием щитовидной железы.

У высших позвоночных тироксин играет важную роль в процессе созревания. Это демонстрируется тем фактом, что отсутствие тироксина при микседеме не только вызывает задержку психического развития, но и замедляет окостенение эпифиза длинных костей. Браун с полным основанием назвал щитовидную железу «железой творения». Он обратил внимание на то, что расположение и строение матки у мечехвоста (Horseshoe Crab) во многом напоминает расположение и строение щитовидной железы с ее тироглоссальным протоком у миноги (Larval Lamprey), одного из самых примитивных позвоночных. Об этом же говорит Гэскелл, который обнаружил, что «связь, с незапамятных времен существовавшая между сексуальными органами и щитовидной железой у человека и других животных и до сих пор являвшая собой загадку без какого-либо объяснения, возможно, есть последнее напоминанием о том времени, когда щитовидные железы были маточными железами древнего предка».

То, что обычно во время беременности щитовидная железа увеличивается в размерах и ее активность возрастает, является еще одним свидетельством важной роли щитовидной железы в процессах роста и размножения. Это подтверждается наблюдениями Кинга и Герринга, что больные гипотериозом часто бывают стерильны и подвержены повышенному риску выкидыша. В этой связи важно также, что, согласно Кеннету Рихтеру, гипертиреоз усиливает выброс и перенос герминативных продуктов через эфферентные генитальные протоки. Это свидетельствует также о том, что у мужчин гормон щитовидной железы оказывает стимулирующее воздействие на функции размножения.

Многочисленные наблюдения из областей клинической патологии, эндокринной физиологии, эмбриологии и генетики приводят к следующему выводу: продукт щитовидной железы, тироксин, является прежде всего стимулятором клеточного метаболизма и как таковой он стимулирует интеллектуальную деятельность, повышает чувствительность, реактивность и, как крайнее ее проявление, — тревожность, а также стимулирует общий рост и процессы размножения. Усиление функции должно сопровождаться усилением метаболизма; поэтому можно предположить, что интенсивные соматические проявления должны сопровождаться усилением секреции щитовидной железы. Однако, по-видимому, специфическая функция щитовидной железы заключается в ее длительном стимулирующем воздействии, когда от тела требуется долговременная работа, как, например, во время беременности. Рост — это тоже долговременная работа организма. Тироксин и гормон роста передней доли гипофиза являются синергистами. Такое долговременное воздействие тироксина полностью отличается от кратковременного воздействия адреналина в чрезвычайных ситуациях, требующих резких концентрированных усилий. Инъекция тироксина оказывает воздействие на протяжении нескольких дней, тогда как эффект от инъекции адреналина сохраняется лишь несколько минут. Однако адреналин и тироксин — это синергисты, а потому больные тиреотоксикозом более чувствительны к адреналину.

Функцию щитовидной железы можно полностью понять лишь в ее комплексной взаимосвязи с другими эндокринными железами. За исключением случаев, в которых имеет место опухоль щитовидной железы, вызывающая активную секрецию, причина патологической скорости выработки тироглобулина к этой железе, по-видимому, не относится. Имеются убедительные доказательства того, что, повышенная секреция щитовидной железы обусловлена стимулирующим ее (тиреотропическим) гормоном передней доли гипофиза. Чрезмерная выработка тиреотропического гормона вызывает гиперплазию щитовидной железы и повышенную секрецию ее гормона. Кроме того, тиреотропический или некоторый близкий ему гормон вызывает также экзофтальм, наблюдаемый у пациентов, страдающих болезнью Грейвса. Этот феномен не зависит от наличия щитовидной железы.

Обычно скорость секреции тиреотропического гормона передней доли гипофиза контролируется количеством гормона, вырабатываемого самой щитовидной железой. Однако при тиреотоксикозе такой контроль отсутствует, а потому тиреотропический гормон вырабатывается в чрезмерных количествах, о чем свидетельствуют его высокие концентрации в крови некоторых пациентов, страдающих базедовой болезнью. Удаление щитовидной железы или назначение антитироидных препаратов больным гипертиреозом может редуцировать выработку тироксина и устранить большинство симптомов, хотя выработка тиреотропического гормона фактически может возрасти, а экзофтальм прогрессировать.

Механизм, посредством которого ускоряется выработка тиреотропического гормона при гипертиреозе, в точности не известен. Вполне возможно, что чрезмерная активация гипофизарной железы имеет тот же механизм, который был постулирован Селье и дополнен Лонгом и др (см. рисунок). Таким образом, различные стрессоры — химические, токсические, нервные и эмоциональные — могут активировать переднюю долю гипофиза, либо непосредственно воздействуя на гипоталамус, либо косвенно, через активацию симпатико-медулло-адреналовой системы. Согласно Софферу, введение адреналина может проявиться в увеличении секреции тиреотропического гормона. Уотила показал, что резекция гипофизарной ножки у крысы предотвращает гипертрофию щитовидной железы, которая возникает при воздействии на нее холодом.

Схематическое изображение возможного механизма возникновения и развития гипертиреоза. Активация гипоталамуса может приводить 1) к усилению секреции адреналина и последующей стимуляции передней доли гипофиза при повышенной циркуляции адреналина и/или 2) к секреции некоторых гуморальных веществ гипоталамусом, которые затем транспортируются к передней доли гипофиза. Стимуляция передней доли гипофиза приводит к усилению секреции тиротропического гормона с последующей стимуляцией щитовидной железы. Изображены реципрокные отношения между щитовидной железой и передней долей гипофиза.

Все это указывает на то, что тиреотоксикоз не является локальным состоянием щитовидной железы. Секреция щитовидной железы представляет собой лишь эффекторное звено в цепи физиологических процессов; она контролируется тиреотропическим гормоном передней доли гипофиза, который сам находится под симпатическим и, в конечном счете, гипоталамическим контролем. Через кортикоталамические пути психологические процессы воздействуют на гипоталамический контроль над гипофизом и — в качестве последнего звена — на деятельность щитовидной железы.

Рассмотрим теперь специфическое влияние психологических стимулов на деятельность щитовидной железы.

Психосоматические наблюдения

Гипертиреоз может быть спровоцирован многими факторами, но наиболее распространенные из них — психическая травма и острый эмоциональный конфликт. Важность эмоциональных факторов подтверждается постоянством, с которым эмоциональные расстройства предшествуют началу заболевания, и поразительным сходством эмоциональных факторов и структуры личности пациентов.

Многие исследователи занимались изучением психодинамических факторов у больных гипертиреозом. Льюис отмечал у пациенток выраженную инцестуозную фиксацию на отце и преобладание фантазий о беременности. У единственного мужчины, обследованного Льюисом, были выявлены гомосексуальные стремления, и своим инвертированным эдиповым комплексом, основанным на женской идентификации, он походил на женщин.

При анализе трех женщин, больных гипертиреозом, Конрад был поражен их крайней зависимостью от матери, страхом потерять ее расположение и защиту, а также перед теми проблемами, которые связаны с. принятием материнской роли, из-за чего у них возникали сложности в идентификации с матерью. Конрад исследовал также анамнез большого числа пациентов и выявил статистически достоверный факт потери матери в младенческом возрасте, в частности при родах. Некоторые из пациентов-мужчин также проявляли чрезмерную зависимость от матери. По всей видимости, общим для всех пациентов специфическим фактором является сложность смены роли кормимого ролью кормильца.

Лидз также наблюдал необычайную привязанность к родителям у двенадцати своих пациентов.

Сведения Миттельмана о шестидесяти пациентов менее специфичны. Он подчеркивал чрезмерную зависимость от родителей и жестких норм и отмечал роль травмы, которая воздействует на чувствительные в психологическом отношении места больного.

Браун и Гилдеа были поражены сходством черт личности, которые еще до появления клинического синдрома присутствовали у пятнадцати обследованных ими пациентов. Для этих больных, по их мнению, были типичны крайняя неуверенность в себе, выраженное чувство ответственности и склонность контролировать внешние проявления эмоций; при этом любая угроза их безопасности, будь то длительное напряжение или неожиданное эмоциональное потрясение, могла провоцировать гиперфункцию щитовидной железы. Хотя авторы этого не подчеркивали, в анамнезе их пациентов очевидны отчаянная борьба с угрозой своей безопасности и попытки справиться с ней собственными силами.

Анамнестическое интервью с двадцатью четырьмя пациентами, проведенное Хэмом, Кармайклом и Александером совместно с участниками психосоматического семинара в психиатрическом отделении университета штата Иллинойс, и психоаналитическое исследование одного пациента, проведенное Хэмом в Чикагском психоаналитическом институте, подтверждают данные предыдущих исследователей. В частности, это касается значения страха и тревоги, выраженной зависимости от родительских фигур, чрезмерной неуверенности в себе, а также тенденций, противоположных принятию на себя ответственности, достижению зрелости, самодостаточности и заботе о других. Основной целью данного исследования было определение характерного психодинамического паттерна, в котором эти различные психологические факторы связаны друг с другом. Тщательный анализ данных позволил выявить психодинамический паттерн, который встречается как у мужчин, так и у женщин, больных гипертиреозом. Угроза безопасности в раннем детстве или младенчестве являлась, по-видимому, динамическим ядром и часто была связана с выраженным страхом смерти, который большинство из этих пациентов испытали в ранний период жизни. Это соответствует данным Конрада о многочисленных случаях смерти матери в детском возрасте пациента. Однако это не единственный источник страха и отсутствия чувства безопасности; неудачный брак родителей, нестабильность личности одного из родителей, родительское отвержение, крайние формы экономического стресса, рождение нового ребенка в больших семьях и как следствие пренебрежение старшими детьми и прочие жизненные ситуации служили источниками страха и чувства небезопасности у данных пациентов.

С угрозой безопасности в детстве часто сталкиваются как невротики, так и здоровые индивиды. Больных тиреотоксикозом отличает способ справляться с ней. В силу описанных выше внешних причин они не могут преодолеть тревожность, обратившись за помощью к родителям. Их потребности в зависимости постоянно фрустрированы родительскими установками, потерей одного или обоих родителей, родительским отвержением, а также конфликтами более сложной природы, связанными с чувством вины. Будучи фрустрированы в этих потребностях, они предпринимают отчаянную попытку преждевременной идентификации с одним из родителей, обычно с матерью. («Если ее нет рядом, то я должен стать таким, как она, чтобы суметь без нее обходиться»). Эта преждевременная идентификация превышает их физиологические и психологические возможности и приводит к постоянной борьбе, чтобы справиться с тревогой и чувством небезопасности посредством псевдоуверенности в себе. Эту особенность наблюдал Конрад, описавший ее как неспособность жить согласно материнским стандартам, которых тщетно пытаются достичь данные пациенты. Браун и Гилдеа наблюдали этот же феномен, отметив парадоксальное сосуществование чувства небезопасности и попыток взять на себя ответственность. Рюш и др. также отмечали, что жизненные обстоятельства нередко заставляли этих пациентов брать на себя ответственность, к чему они не были готовы.

Постоянная борьба с тревогой может проявляться через отрицание, своего рода контрфобическую установку, то есть навязчивое стремление совершать действия, которых больше всего боятся. Этим, возможно, объясняется стремление брать на себя ответственность и быть полезным, несмотря на неуверенность в себе и зависимость. У многих пациентов наиболее заметной чертой характера, существующей с детства, было сознательное принятие на себя материнской роли, в которой они становились вторыми матерями для сестер и братьев.

Это же эмоциональное противоречие проявляется и в других формах — в навязчивом стремлении забеременеть, несмотря на страх беременности, или в попытке справиться со страхом за счет своей самодостаточности, которой пациент пытается достичь через идентификацию с человеком, на которого направлены фрустрированные желания зависимости. Аналогичным образом страх смерти преодолевается желанием дать жизнь детям. С потерей матери борются, становясь матерью. Это может выражаться в фантазиях о беременности, как было отмечено Ноланом Льюисом. Такие постоянные усилия справиться с тревогой и объясняет значительную распространенность фобий в анамнезе больных гипертиреозом.

Уникальной и поразительной особенностью являются часто встречающиеся сновидения о смерти, гробах, привидениях и мертвых людях, о которых спонтанно рассказывают эти больные.

Интенсивное вытеснение враждебных импульсов, проистекающее из чрезмерной зависимости, наблюдали в чикагском исследовании, а также Рюш и др. Принятие материнской, защитной установки по отношению к младшим братьям и сестрам часто представляет собой сверхкомпенсацию за соперничество с ними и требует вытеснения враждебности. Защита младших братьев и сестер дает опосредствованное удовлетворение собственных потребностей пациента в зависимости, а также искупает чувство вины, вызванное соперничеством.

Псевдозрелость, гипертрофированные усилия принять материнскую роль посредством частых беременностей и чрезмерной заботы о других, контрфобические установки — все это отражает попытку больного гипертиреозом справиться с тревогой за счет своей самодостаточности. Такое постоянное стремление к самодостаточности, потребность пациента чересчур рано стать независимым можно объяснить тем, что тревогу, порожденную угрозой безопасности в раннем детстве, нельзя устранить зависимостью от других.

Эти особенности иллюстрируются следующими выдержками из историй болезни.

Поразительный пример утраты чувства безопасности в раннем возрасте в связи со смертью родителей и воздействием других эпизодов смерти, приводится в истории Д. Б., 32-летней белой женщины, вдовы, которая, живя в страшной нищете в детском возрасте, после развода родителей подвергалась, кроме того, грубому обращению со стороны отчима. Когда ей было четыре года, на ее глазах сгорела одна женщина. В восьмилетнем возрасте она стала свидетелем, как опрокинулся гроб, и из него упало на пол мертвое тело ее маленькой подружки, трехлетней девочки. Она была свидетелем самоубийства дедушки и смерти бабушки. Ужас от этих событий по-прежнему ярко запечатлен в ее душе. Впоследствии умер ее муж, и она была вынуждена содержать семью.

Примеры преждевременной потребности в самостоятельности, проявляющейся в активной помощи семье или в заботе о младших братьях и сестрах, следующие:

Б. Р., 13-летняя белая девочка, описывается матерью как «маленькая пожилая леди», потому что она очень рано повзрослела, была послушной и исполнительной. В шестилетнем возрасте она научилась готовить и с тех пор готовила и помогала по дому. Когда мать болела, она подметала и делала уборку в доме и вообще заботилась о всей семье. Она вела себя словно вторая мать по отношению к младшему брату.

Х.Д., 35-летний одинокий мужчина, последний из восьми детей — единственный, оставшийся в живых мужчина. Два его брата умерли в возрасте десяти и трех лет соответственно, еще один брат умер дома спустя неделю после рождения, когда пациенту было два года. Его отец, мужчина пуританского склада, был груб и бесстрастен, скрывая этим собственную слабость и неуверенность в себе. Он был явно демонстративен в проявлениях любви и ласков со своими детьми, пока они были беспомощными младенцами, но требовал от них взрослого поведения, как только они научились ходить и говорить. Отец унижал мать, потому что в юности она прижила внебрачного ребенка (старшую сестру пациента), и он женился на ней «из жалости». Она была неспособна противостоять отцу и, когда пациент был еще маленьким, несколько лет проработала в семейном магазинчике. Отец не позволял матери и старшим сестрам уделять пациенту много внимания. После того как пациент пошел в первый класс, отец настоял, чтобы никто больше не читал ему книжки, потому что он должен был научиться читать самостоятельно. Из-за постоянного давления ему приходилось вести себя как взрослому, но при этом его постоянно ограничивали в активном следовании собственным интересам.

Неспособность открыто выражать враждебность, в частности из-за соперничества с братьями и сестрами, присуща практически всем пациентам.

Е. Б., 24-летняя незамужняя цветная женщина была одаренным ребенком и быстро развивалась в школьные годы. Она была крайне добросовестной, никогда не прогуливала. Ее мать была учительницей, «очень интеллигентной и красивой женщиной». Пациентка явно соперничала с ней, но никогда не выражала свою враждебность открыто. Когда мать заболела, пациентка стала заботиться о двух младших сестрах и взяла на себя функцию матери. Она поддерживала их материально, даже когда училась в колледже. Она всегда была самостоятельной и крайне честолюбивой, контролировала или подавляла большинство своих женских желаний ради достижения интеллектуальных целей.

Стремление увековечить себя через рождение детей отчетливо проявляется в следующем случае:

После окончания средней школы и колледжа Д. Б. отказалась от честолюбивого желания стать врачом и «приняла решение» учиться на фармацевта. В восемнадцать лет она вышла замуж за друга детства, и они вели совместный бизнес. Несмотря на фригидность, она хотела иметь детей и за четырнадцать лет завела пятерых детей, которых назвала Кэрри, Бэрри, Гэрри, Тэрри и Мэри. Она утверждала, что «если бы муж не умер, то родила бы столько детей, сколько может позволить медицинская наука. Их очень трудно и болезненно рожать, но чем тяжелее мне это дается, тем больше я их люблю». После смерти мужа пациентка одновременно работала на двух работах, чтобы быть уверенной что дети будут хорошо одеты. Кроме того, она взяла в дом двоюродную бабушку, которая ничего не делала и нуждалась в уходе.

Контрфобический механизм совладания с тревогой иллюстрируется следующим случаем.

С. К., 43-летний белый мужчина, подвергся нападению вооруженных грабителей. Вместо того чтобы подчиниться их требованиям, он напал на них и, получив удар дубинкой, потерял сознание. В течение некоторого времени после этого события у него наблюдались дисфония и тонический блефароспазм. Он утверждал, что никогда не знал страха. Несколько раз, когда мастер несправедливо его обвинял или заставлял выполнять опасную работу, он приходил в ярость и незаметно следовал за ним до офиса, намереваясь подраться.

Выраженное желание забеременеть можно выявить в следующем случае.

Ф. С, 36-летняя белая замужняя женщина, была старшей из десяти братьев и сестер, из которых уцелели лишь четверо. До тринадцатилетнего возраста она оставалась дома и помогала матери. Всю юность и до брака в возрасте тридцати одного года она испытывала сильнейший страх перед мужчинами. Тем не менее, в тридцатилетнем возрасте она обручилась, несмотря на возражения отца, однако у нее возникла выраженная нервозность, диарея, и в течение всего периода помолвки она теряла в весе. Она испытывала сильное сознательное желание забеременеть и почти сразу после свадьбы забеременела. Едва узнав о беременности, она стала себя «превосходно» чувствовать, а за время беременности и первые два года после родов восстановилась, поправилась и стала чувствовать себя счастливее и сильнее, чем когда-либо ранее в своей жизни. В этот же период она постоянно сталкивалась с жилищными проблемами, что являлось обычным уделом женщин, которые следуют за своими поступившими на военную службу мужьями из одного армейского лагеря в другой. Симптомы возникли у нее, когда пациентка с мужем переехала жить в дом его родителей. О дальнейших беременностях не могло быть и речи из-за финансовых затруднений. Пациентка решила устроиться на работу и зарабатывать деньги, чтобы поселиться в собственном доме, жить независимо и обеспеченно и иметь больше детей.

Иллюстрацией типичных сновидений о смерти служат следующие случаи.

Д. Б. рассказала несколько сновидений, от которых она в страхе просыпалась. «Дедушка и бабушка лежали в гробах и тянулись ко мне, пытаясь затащить к себе в гроб; бабушка была мертва, убрана цветами, и я пыталась их сбросить. Мой муж то гонялся за мной, то пытался меня поймать, то хотел затащить меня в гроб». При этом пациентка заметила: «Я всегда боялась смерти». После выхода из больницы она написала завещание.

С. Д., 33-летняя цветная женщина, рассказала следующее сновидение. «К моей кровати подъехал катафалк, в нем находился бородатый пожилой белый мужчина, который стал тянуть ко мне руки».

Дж. К., 42-летней белой замужней женщине, часто снились постели. Эти сны всегда снились ей перед тем, как умирал кто-нибудь из членов семьи. Однажды ей приснились пять постелей, «матери, отца, двоих детей и мужа». За неделю до этой беседы ей снилось: «Я стелю себе постель. Она моя». По ее мнению, это означало, что она должна умереть.

Психосоматические соображения

Поскольку нам известно о стимулирующей функции щитовидной железы в развитии младенца, напрашивается мысль связать повышенную активность этой железы с выраженной потребностью больного гипертиреозом как можно быстрее стать зрелым. Несомненно, что постоянные усилия пациента сохранять псевдозрелость должны вызывать большое напряжение и они могут активизировать секрецию тиреотропического гормона передней долей гипофиза. Следовательно, когда психологические защиты против фрустрированных потребностей в зависимости (такие, как гиперактивность, помощь другим или принятие материнской роли) не срабатывают, и субъект уже не способен справляться с лежащей в их основе тревожностью, напряжение может стать подавляющим и гиперстимулировать систему, регулирующую процесс созревания, которая из-за постоянного требования ускоренного созревания и продолжительных усилий с раннего возраста была хронически перегружена.

Пока еще нет ответа на основной вопрос: почему эти пациенты реагируют на отсутствие безопасности прогрессивным стремлением к зрелости, а не регрессивными симптомами? Сам по себе факт, что осуществлению их зависимых наклонностей постоянно мешали обстоятельства, этот тип реакции полностью не объясняет. Возможно, что раньше они прошли через период успешной адаптации, вероятно, в самом раннем детстве, что и подкрепило их тенденцию к независимости. Разумеется, решающим фактором может быть наследственность.

Большинство авторов признают, помимо влияний окружающей среды, наследственный фактор в восприимчивости к гипертиреозу, но расходятся в оценке его значения. Например, столь опытный клиницист, как Московиц, склонен подчеркивать роль окружающей среды, тогда как Браун и Гилдеа подчеркивают наследственную предрасположенность. Как бы то ни было, едва ли можно сомневаться в том, что больной гипертиреозом — это человек, пытавшийся долгое время вести борьбу с тревогой, стараясь слишком рано стать самодостаточным, и эта псевдозрелость может сопровождаться таким напряжением, что возникает нарушение равновесия, когда жизненная ситуация делает борьбу невозможной.

Специфический динамический паттерн при тиреотоксикозе

Фрустрация стремлений к зависимости и постоянная угроза безопасности (угроза смерти и другие связанные с опасностью переживания) в ранний период жизни — безуспешные преждевременные попытки идентифицироваться с объектом зависимых стремлений — длительное стремление к преждевременной самостоятельности и оказанию помощи другим людям — фрустрация этих стремлений — тиреотоксикоз.

2. Состояния утомления

Усталость — это субъективная реакция на чрезмерную и длительную активность. Она может проявляться в виде физического истощения после физического напряжения или в виде психического утомления после продолжительной умственной нагрузки. Важными факторами являются эмоциональная увлеченность и интерес к работе. При выполнении скучной, рутинной работы человек может ощущать усталость после сравнительно небольших усилий и наоборот — не ощущать утомления при выполнении напряженной работы, которая ему интересна.

Каковы в точности взаимоотношения между этими эмоциональными факторами и усталостью, пока еще в основном остается неизвестным. Здесь мы обсудим лишь особую форму утомления, которая связана с изменениями в регуляции углеводного обмена веществ.

Клиницистам хорошо известно, что внезапные приступы острого утомления и истощения, сопровождающиеся головокружением, холодной испариной, страхом обморока или свободно плавающей тревогой, могут быть симптомами гипогликемии. В нескольких случаях было установлено, что причиной этих приступов является гиперинсулинизм, вызванный панкреатической аденомой.

Последние пятнадцать лет спонтанно возникающая гипогликемия изучалась разными авторами. С появлением шоковой инсулиновой терапии спало ясно, что психологические проявления гипогликемии, вызванные инъекцией инсулина, совпадают с тем, что наблюдается в случаях спонтанно возникающей гипогликемии. Поэтому в качестве непосредственной причины указывался функциональный гиперинсулинизм. Психологические проявления в таких случаях описывались как психиатрами, так и терапевтами, например Уайлдером; Ренни и Говардом; Романо и Куном; Химвичем и др. Уайлдер отмечает, что кроме соматических симптомов (усталости, голода, потоотделения и дрожи) при гипогликемии наблюдаются характерные психологические симптомы, такие, как заторможенность, слабость концентрации, абулия, депрессивное или тревожное состояние психики. При более серьезных приступах могут наблюдаться даже изменения поведения и речи, двоение в глазах и атаксия (стриопаллидарные симптомы). Химвич выделяет пять последовательных стадий, которые наступают по мере распространения метаболических нарушений в различных областях мозга:

1) кортикальная фаза, сопровождающаяся потением, слюноотделением и дрожью при постепенном помутнении сознания;

2) субкортико-диэнцефальная фаза, в которой доминирующим симптомом является моторное возбуждение, проявляющееся в примитивных движениях, таких, как подергивание, гримасничанье и хватательные движения;

3) мезенцефальная фаза, характеризующаяся тоническими судорогами с выраженным рефлексом Бабинского;

4) предмиеленцефальная фаза, в которой тонические судороги сменяются экстензорными спазмами (спазмами мышц-разгибателей). Проявления этой стадии соответствуют симптомам, выявленным Шеррингтоном у собаки с удаленным головным мозгом;

5) миеленцефальная фаза, в которой наступает глубокая кома. В ней доминирует парасимпатический тонус.

В простых случаях функциональной гипогликемии обычно наблюдается только первая фаза, сопровождающаяся слабостью, дрожью и потением. Тревожность присутствует не всегда, ее наличие зависит от характера больного.

Первое психосоматическое исследование таких случаев было проведено в 1929 году Шонди и Лаксом. Они обследовали тридцать одного больного неврозом, у которых наблюдался упадок сил и апатия. Всем этим больным, в соответствии с традицией того времени, был поставлен диагноз «неврастения». Эти больные получали перорально но 50 граммов глюкозы. Через полчаса уровень сахара в крови у них был вдвое ниже, чем у двадцати шести человек из контрольной группы. Эта кривая наличия сахара в крови была названа «уплощенной». Было постулировано, что между синдромом усталости, с одной стороны, и гладкой сахарной кривой, с другой, имеется причинная связь. Авторы высказали предположение, что у больных неврастенией нарушен регуляторный механизм обмена сахара. Такая уплощенная кривая наличия сахара в крови является составной частью астенического синдрома.

В 1942 году Ренни и Говард сообщили о шести больных, страдавших «напряженной депрессией», сахарные кривые которых были уплощенными, но пришли в норму после разрешения пациентами эмоциональных проблем. В 1943 году Портис и Цитман наблюдали сходные сахарные кривые у сорока больных, жаловавшихся на чрезмерную усталость; они предположили, как и предыдущие авторы, что это может быть обусловлено гиперинсулинизмом, вызванным повышенной активностью правой ветви блуждающего нерва. Они давали атропин и исключили из диеты сахар, заменив его комплексными углеводами. В 100 % случаев при таком лечении наблюдалось возвращение кривой уровня сахара в крови к норме. Эти исследования впервые указали на преимущественное эмоциональное происхождение данного состояния. Под влиянием этих исследований Александер и Портис провели психодинамическое исследование девяти больных. Тщательно отслеживалась корреляция психодинамической ситуаций с состоянием углеводного метаболизма. При реконструкции развития личности у этих больных было обнаружено отсутствие интересов и увлечений, полная безынициативность во всем — в повседневных делах, на работе, в школе, в учебе, в ведении домашнего хозяйства. Отсутствие интереса распространялось и на социальную деятельность. В большинстве случаев острое состояние усталости развивалось после того, как больному приходилось отказываться от какой-либо заветной цели, лишиться надежды, ограничить свое существование унылой рутиной, на что у него возникал внутренний протест.

Одна из больных, 55-летняя женщина, страдала периодическими приступами диареи, головными болями и испытывала сильнейшую усталость. Сама пациентка называла свое состояние «злокачественной инертностью». Она избегала любых усилий, шла ли речь о домашних делах, благотворительности, социальных обязанностях или о поездке к детям. Ее жизненную ситуацию разрешить было невозможно, и этот тупик породил ее «инертность».

У другого больного, 37-летнего женатого бизнесмена, приступы усталости появились, когда исчез главный стимул в работе — одобрение со стороны начальников и руководство его деятельностью. Отчасти это произошло из-за снижения деловой активности, отчасти — в связи с переводом на работу, которая требовала большей ответственности.

Третий больной, врач, страдал фобиями. Приступы усталости начались у него после того, как, вопреки собственным желаниям, он открыл частную практику.

У одного художника приступы развились сразу после того, как он устроился на работу в офис, к чему он испытывал большое эмоциональное сопротивление. В то же время ему пришлось отказаться от своей профессии, которая была целью его жизни.

У домохозяйки приступы усталости начались после отказа мужа завести или усыновить ребенка. Поскольку ей пришлось отказаться от этого своего желания, жизнь стала для нее бессмысленной и невыносимой. У нее развилась апатия, и начались приступы изнеможения.

Александер и Портис сравнили эту психологическую ситуацию со своего рода эмоциональной сидячей забастовкой. Фрустрированные в своих подлинных желаниях и наклонностях, вынужденные заниматься рутинной работой вопреки собственным стремлениям, эти больные по-своему протестуют против такой ситуации. Часто их эмоциональное состояние сопровождается регрессивными фантазиями и грезами наяву, в которых происходит полный отказ от всяких усилий и амбиций; исполнение желаний происходит лишь в воображении. Физиологический коррелят этого эмоционального состояния характеризуется уплощенной сахарной кривой: замедленным и менее выраженным повышением содержания сахара в крови через полчаса после инъекции по сравнению со здоровыми испытуемыми и более низким уровнем саха pa в крови спустя два часа. Так же как Шонди и Лакс, Александер и Портис обнаружили, что первоначальный уровень сахара в крови был не ниже нормы. Они предположили, что между психологической ситуацией и расстройством углеводно-регулирующих механизмов имеется причинная связь, то есть нарушение углеводного метаболизма являлось физиологическим эквивалентом или сопутствующим обстоятельством эмоционального состояния больного.

Выдвинутая авторами рабочая гипотеза согласуется с фундаментальными положениями Кэннона. Подготовка к направленной вовне деятельности, стимулируемая страхом или гневом, изменяет симпатико-парасимпатический баланс в сторону увеличения симпатической составляющей. Авторы расширили точку зрения Кэннона, предположив, что стимулирующим действием на симпатическую адреналовую систему обладают не только страх и гнев, но также энтузиазм, интерес и стойкое целенаправленное стремление. Симпатотоническое воздействие заинтересованности, по-видимому, является менее интенсивным, но более продолжительным, чем воздействие страха и гнева. Без такой эмоциональной настройки вегетативных функций продолжительные усилия не смогли бы достичь эффекта. Хорошо известно, что работа, выполняемая формально, без эмоциональной вовлеченности, является более утомительной, чем крайне напряженная деятельность, в которую человек включен эмоционально. Кроме того, авторы пришли к выводу, что у таких больных не только нет стимулирующего воздействия симпатического тонуса, но вместе с тем под влиянием эмоционального протеста и регрессии вегетативные функции также регрессируют к состоянию пассивности и релаксации, характеризующемуся преобладанием парасимпатического тонуса. Организм в таком случае вынужден — либо под внешним давлением, либо под давлением внутреннего голоса совести — выполнять длительную работу без необходимой симпатической стимуляции. Но дело не только в отсутствии симпатической стимуляции — весь организм во время работы эмоционально и вегетативно находится в состоянии регрессии и релаксации. Физиологически это проявляется в повышенном парасимпатическом тонусе и усиленной секреции инсулина. Таким образом, возникает парадоксальная ситуация: во время работы организм вегетативно ведет себя так, как будто он отдыхает. Я назвал эту психофизиологическую ситуацию вегетативным уходом, или отступлением. Это состояние характеризуется нарушением регулирующего механизма углеводного метаболизма.

Недавно проблема утомления, связанного с нарушением углеводного метаболизма, дополнительно исследовалась Карлсоном, Маккаллочем и Александером. Было проведено сравнение сахарных кривых у двадцати одного пациента, страдающего от утомления, и у двадцати девяти здоровых испытуемых. К концу эксперимента концентрация сахара в крови у пациентов — в отличие от контрольной труппы — упала значительно ниже исходного уровня. Это различие было статистически значимо. У многих больных наблюдалось резкое, но кратковременное повышение сахара в крови между 15-й и 35-й минутами после инъекции. Вследствие таких временных подъемов нецелесообразно придавать большое значение тридцатиминутным оценкам. Причина этих внезапных подъемов после первоначального понижения пока еще не полностью установлена. Возможно, в этом проявляется внезапная избыточная коррекция гомеостатического равновесия, вызванная компенсаторным симпатическим возбуждением в качестве защитной меры от внезапного падения уровня сахара в крови, которое наступает вскоре после инъекции.

На протяжении длительного времени в ходе психоаналитических консультаций Карлсон изучал одного больного, 31-летнего писателя, который с семнадцати лет страдал от постоянного утомления и острых приступов изнеможения. Под давлением отца и вопреки своему желанию он поступил в колледж. У него развились скука, уход от активной деятельности и синдром усталости. С течением времени все более выраженными становились чувство изнеможения, слабость в ногах и вялость. Когда он заставлял себя бывать в обществе, или перед началом работы, он часто испытывал чувство напряжения, дрожь, обильное потоотделение, «нервное возбуждение». Он пытался успокоить себя тем, что непрерывно курил или пил кофе.

Пациент не был желанным ребенком. Он родился очень маленьким и всю жизнь оставался хрупким и физически недоразвитым. Он страдал от чувства неполноценности из-за своего маленького роста и слабости. Брак родителей оказался несчастливым; отец много пил, пренебрегал семьей и устраивал дома скандалы. Всю жизнь пациент оставался очень близок с сестрой, которая была на три года его младше. У него развился жуткий страх перед отцом; ему навсегда запомнилось, как отец, застав его за мастурбацией, грозил ему сумасшествием. Когда ему было всего восемь лет, отец заставлял его работать по дому, заниматься мелкой торговлей или выполнять его поручения. Все это он делал, испытывая внутренний протест. В десятилетнем возрасте у него была сексуальная связь с сестрой. Долгое время он лелеял регрессивную фантазию убежать с ней в «неведомую страну». В школе он постепенно отстранялся от активной деятельности, боялся как учителей, так и учеников. Он несколько раз менял колледжи, а в двадцать три года начал работать на фабрике. Некоторое время он работал также мастером и чернорабочим. Затем он начал писать и работать редактором, к чему у него был талант. Он добился успеха и стал способен к упорному труду.

У данного пациента легко можно реконструировать «вегетативный уход». С одной стороны, в качестве защиты от регрессивной тенденции, с другой стороны, под внешним давлением, сначала со стороны отца, а затем внешней необходимости, пациент побуждал себя к деятельности, к чему испытывал глубокое отвращение. Бессознательно он отождествлял себя с младшей сестрой, жизнь которой казалась ему более легкой, отвергал мужские обязанности и в своих мечтах регрессировал к пассивному, зависимому существованию. Однако он не мог полностью принять такой уход, который вступал в конфликт с его гордостью и честолюбием. Под влиянием этого конфликта он побуждал себя к активной деятельности. Его враждебное, конкурентное отношение к отцу, а затем к соперникам порождало тревогу и еще более подталкивало к уходу.

Такая психодинамическая констелляция — конфликт между пассивными, зависимыми желаниями и реактивным агрессивным честолюбием — широко распространена, если не универсальна, в нашей культуре, и едва ли ее можно рассматривать в качестве специфического объяснения синдрома утомления этого типа. Более специфическими в случаях утомления, по-видимому, являются следующие психодинамические факторы:

1) отсутствие надежды на достижение некой желанной цели; фрустрирующая борьба с непреодолимыми препятствиями;

2) отсутствие внутреннего стимула. Деятельность, в основном рутинная по своему характеру, выполняется преимущественно под внешним давлением или по причине внутреннего принуждения, но не на основе захватывающего интереса;

3) роль тревоги не является постоянной. Во многих случаях длительная фрустрация вызывает компенсаторную враждебность и агрессивность, которые в свою очередь порождают тревогу. Это еще более содействует регрессивному уходу от деятельности;

4) у многих мужчин имеет место выраженная женская идентификация, которая противодействует агрессивным честолюбивым установкам.

В случае, исследованном Карлсоном, отчетливо показана корреляция между эмоциональными состояниями и изменениями в сахарной кривой. В период госпитализации три кривые, относящиеся к различным эмоциональным состояниям, существенно различаются. После начальной фазы напряжения и утомления кривая у больного свидетельствует о нарушениях; после десяти дней пребывания в госпитале, когда после курса психотерапии его напряжение и утомление частично уменьшились, кривая приобрела нормальный вид. Вполне вероятно, что, хотя синдром утомления во многих случаях может становиться хроническим и характерным для больных, мы все же имеем дело не с реальной болезнью, а с преходящим физиологическим расстройством. Возможно, что неинтересная или не сулящая успеха работа вызывает у каждого человека более сильное утомление и что причиной повышенной утомляемости являются изменения в углеводном метаболизме. Для успешного функционирования во время работы организм нуждается в стимулирующем воздействии мотивации, под влиянием которой регуляция углеводного метаболизма становится более эффективной. Организм, вынужденный прилагать усилия против собственной воли, реагирует не только эмоциональным протестом, но и нарушением регуляции обмена углеводов, которое является его физиологическим коррелятом.

Многим больным можно помочь, если изменить условия их жизни и предоставить возможность следовать своим истинным интересам. В других случаях внутренние конфликты не допускают такого простого решения и требуют систематической психотерапии.

Не существует специфического типа личности, который подпадает под эту категорию, а потому временные симптомы подобного рода истощения в известной степени могут проявляться у всех людей. В преодолении острых симптомов может помочь использование атропина и употребление диетических продуктов, содержащих вместо сахара сложные углеводы. По всей видимости, прием сахара производит благотворный эффект, снимая усталость, лишь в течение короткого времени и часто еще больше обостряет симптомы, приводя в действие антирегуляторные гомеостатические механизмы (пищевой гиперинсулинизм). Это является основной причиной исключения из диеты сахара и разрешения употреблять только сложные углеводы, которые не столь резко изменяют уровень сахара в крови. Как отмечалось выше, благотворное воздействие атропина заключается в подавлении блуждающего нерва, являющегося одним из регуляторов внутренней секреции поджелудочной железы.

Во всех случаях, где имеет место хроническая конфликтная ситуация, диетические и фармакологические меры, равно как и изменений внешней жизненной ситуации, могут привести лишь к временному устранению симптомов. Такие случаи требуют последовательного психотерапевтического подхода.

3. Сахарный диабет

Общепризнанно, что психологические факторы могут влиять на течение сахарного диабета, но возможное этиологическое значение этих факторов не установлено.

На существование «предрасположенности» к развитию диабета указывают многочисленные исследования, которые выявляют значительную распространенность этого заболевания среди родственников в результате наследования одного или нескольких генов. Поскольку обмен веществ зависит от интегрированной активности внутриклеточных ферментов и их регуляции со стороны эндокринной и нервной систем, нарушение в деятельности этих систем может вести к диабетическому синдрому. Предрасположенный к болезни индивид, вероятно, рождается с некоторым ограничением той или другой регуляторных систем и может не справиться с достаточно интенсивным или продолжительным стрессом. Согласно Колвеллу, фактически диабет начинается с рождения, несмотря на то, что клинические проявления могут возникнуть гораздо позднее.

В целом считается, что сахарный диабет у человека возникает вследствие недостатка инсулина. Такая недостаточность может быть обусловлена либо уменьшением выработки его поджелудочной железой, либо чрезмерным разрушением инсулина тканями. Независимо от механизмов, конечным результатом нехватки инсулина является увеличение скорости, с которой гликоген превращается в сахар, и повышение скорости поставки жиров и белков из депо в печень, где они превращаются в глюкозу, кетоновые тела и другие, промежуточные и конечные продукты метаболизма. Это приводит к уменьшению концентрации гликогена в тканях при одновременном повышении уровня глюкозы в крови, в результате чего возникает гликозурия.

Кэннон показал, что страх и тревога могут вызывать гликозурию у здоровых кошек и людей. Это подтверждает гипотезу, что эмоциональный стресс способен вызывать нарушение углеводного метаболизма даже у тех, кто не страдает диабетом. Однако полученные в дальнейшем данные указывают на то, что, хотя у большинства здоровых людей сильные эмоции могут вызывать «эмоциональную гликозурию», существенного возрастания концентрации сахара в крови при этом не происходит. Другими словами, у здоровых людей может развиваться «эмоциональная гликозурия», но редко развивается «эмоциональная гипергликемия». Очевидно, что, когда физиологические механизмы, отвечающие за поддержание уровня сахара в крови, адекватны, как у здорового человека, любое вызванное эмоциями изменение быстро компенсируется. У диабетика регуляторные механизмы нарушены, из-за чего гомеостатическое равновесие становится невозможным. Этим объясняются многочисленные наблюдения, что эмоциональный стресс способен обострять у больных диабетом течение болезни. Вероятно, обострение диабетического состояния обусловлено усилением расщепления гликогена печенью, которое в свою очередь может объясняться активацией автономной нервной системы и увеличением секреции адреналина. Это согласуется с концепцией критических ситуаций Кэннона и может быть механизмом, объясняющим постоянные флуктуации уровня сахара в крови у больных диабетом.

Можно предположить, что у людей с некоторым ограничением физиологических регуляторных механизмов под воздействием чрезмерного эмоционального стресса может возникнуть временная гипергликемия. Несомненно, у таких людей имеется определенная недостаточность регуляции углеводного метаболизма, но эта недостаточность не настолько велика, чтобы под воздействием специфического напряжения обмен был полностью нарушен. Вероятно также, что длительный и повторяющийся стресс может вызывать постоянную недостаточность физиологических систем, исходно генетически ослабленных, в результате чего возникает сахарный диабет.

На основании своих «профильных исследований» Данбар пришла к выводу, что больные диабетом сталкиваются с серьезными затруднениями при смене своего инфантильного зависимого состояния на более зрелое и независимое. Они склонны регрессировать к зависимым отношениям и утверждают свои стремления к независимости главным образом на словах и значительно реже в действии. Согласно Данбар, больные диабетом в целом скорее пассивны, чем активны, и склонны к мазохизму и нерешительности.

Брач и Хьюлетт, проводя психиатрическое обследование детей, больных диабетом, наблюдали, что в одной трети случаев болезнь совпадала с нарушениями семейных взаимоотношений, такими, как развод, раздельное проживание и т.д. Они обнаружили, что некоторые страдающие диабетом дети склонны к компульсивному поведению и подчинению, тогда как другие сопротивляются, оказывая пассивное противодействие. Эти авторы не смогли выявить специфический тип личности.

Обнаруженные Данбар «профили» раскрывают главным образом защитные механизмы больных, а не конфликты, которые специфическим образом могут быть связаны с развитием заболевания. Последние могут быть установлены с помощью психоанализа.

Данбар сообщает об анализе 29-летнего мужчины, у которого развился сахарный диабет спустя пять лет после прекращения лечения. Его паттерн имел много общего с паттерном, который, по ее мнению, является типичным для всей группы больных диабетом. Дэниэлс провел психоанализ 33-летнего бизнесмена и пришел к выводу, что в его случае диабет может быть объяснен хронической тревожностью, связанной с бессознательными детскими страхами быть наказанным и получить увечья за свои враждебные и сексуальные стремления. Мейер, Боллмайер и Александер исследовали двух пациентов, мужчину и женщину, и наблюдали у них необычайно сильную потребность в помощи и заботе. Эти больные «сохранили инфантильную зависимую и требовательную установку и испытывали фрустрацию, поскольку их требования внимания и любви не соответствовали реальной ситуации взрослого человека и, следовательно, никогда не удовлетворялись адекватным образом. На эту фрустрацию пациенты реагировали враждебностью. Диабет развился, когда эти инфантильные желания вступили в конфликт с фрустрированными требованиями».

В настоящее время в Чикагском психоаналитическом институте проводятся психоаналитические исследования большого числа больных сахарным диабетом. Эти исследования показывают, что «у больного сахарным диабетом существует некий базисный конфликт, связанный с приобретением пищи, который отражается в чрезмерных агрессивных орально-инкорпорирующих тенденциях. Эти инкорпоративные импульсы проявляются различными способами. Так, могут иметься тенденция к отторжению пищи и вследствие этого возросшая потребность к дополнительном насыщении. Эта потребность может выражаться в ненасытном желании пищи, в желании быть накормленным, а также в чрезмерных требованиях рецептивного удовлетворения в межличностных отношениях. Инкорпоративные импульсы проявляются также в чрезмерной идентификации с матерью, и, следовательно, могут вести к нарушению психосексуального развития. У мужчин такая чрезмерная идентификация с матерью ведет к усилению базисной бисексуальности. У женщины враждебная идентификация с матерью активирует явно выраженные защиты против женской сексуальности, прежде всего относящиеся к функциям размножения» (Бенедек, Мирский и др.).

Наиболее важным провоцирующим фактором в развитии клинического синдрома диабета является избыточный вес, который отмечен примерно у 75 % пациентов. Однако сам по себе избыточный вес нельзя считать причиной диабета, поскольку диабет развивается лишь у 5 % тучных пациентов. Имеются многочисленные подтверждения тому, что при ожирении возрастает потребность в инсулине. Если функциональная способность поджелудочной железы адекватна, то потребность в инсулине удовлетворяется. У тучных пациентов, у которых скорость распада или усвоения инсулина слишком высока и превышает возможности регуляторных механизмов, возникает относительная недостаточность инсулина и в результате развивается диабет. В 9-й главе отмечалось, что переедание обычно является следствием некоторого нарушения эмоционального развития человека. Поэтому психологические факторы имеют этиологическое значение у тех пациентов, у которых сахарный диабет развивается вследствие переедания.

С другой стороны, наличие агрессивных орально-инкорпорирующих тенденций у больных диабетом может быть выражением первичной врожденной физиологической недостаточности. Потенциально склонный к диабету ребенок, имеющий такую наследственность, никогда не может удовлетворить свою биологическую потребность. Его чрезмерные оральные требования могут быть следствием этой базисной физиологической недостаточности. Этот феномен аналогичен феномену повышенной потребности в соли, который наблюдается у больных, страдающих недостаточностью коры надпочечников, или феномену чрезмерного потребления соли крысой с резекцией надпочечников.

Возникновение сахарного диабета, как и возникновение любого хронического заболевания, может вызвать значительные психологические изменения у самих больных, а также у членов их семьи и социальных групп. У них может быть уязвлено самолюбие, появиться страх и чувство неполноценности, возрасти потребность в заботе со стороны других людей и усилиться враждебность. Сообразно различным формам защиты, возникающим в ответ на чрезмерное напряжение, реакция на возникновение болезни может значительно различаться и проявляться в виде параноидных, депрессивных и ипохондрических симптомов. Некоторые пациенты реагируют апатией, которая может быть интерпретирована как адаптивное поведение, направленное на сохранение энергии.

Александер с сотрудниками отмечали, что у обследованных ими больных гликозурия усиливалась иод давлением конфликта между инфантильными желаниями получать и быть объектом заботы и требованием давать и заботиться о других. Симптомы гликозурии ослаблялись, если происходил адаптивный уход от конфликта в пассивность и жалость к себе. Это наблюдение согласуется с более поздними исследованиями, проведенными Бенедек, Мирским и другими сотрудниками Чикагского психоаналитического института, которые свидетельствуют о корреляции между гликозурией и кетозурией, с одной стороны, и психическим напряжением — с другой. Последнее возникает в ответ на чрезмерную требовательность пациента, которая в свою очередь объясняется фрустрацией его рецептивных потребностей.

Часто отмечалось обострение клинических проявлений сахарного диабета вследствие эмоционального стресса, обусловленного различными жизненными ситуациями. Это имеет особое значение в этиологии диабетического ацидоза и комы. Подобное осложнение может быть спровоцировано любым фактором, вызывающим обеднение гликогенного депо печени. С накоплением продуктов жирового катаболизма при углеводном обмене в печени возрастает также и количество кетоновых тел (ацетоуксусная и бета-гидроксимасляная кислоты). Секреция кетоновых тел со скоростью, превышающей их расщепление тканями, приводит в результате к кетонемии и кетонурии. Кетоновые тела связываются с основаниями, что, наряду с обезвоживанием и другими последствиями кетоза, приводит к развитию ацидоза и, в конечном счете, комы.

Все, что стимулирует потерю гликогена печенью — голод, желудочно-кишечные расстройства, инфекции и т.д., — может усугублять ацидоз. Столь же частой причиной служит недостаток инсулина. В результате исследования двенадцати пациентов, неоднократно помещавшихся в больницу с диагнозом диабетический ацидоз, Розен и Лидз пришли к выводу, что в этиологии ацидоза еще в большей степени, чем эмоциональное напряжение, играло роль преднамеренное нарушение диеты. По мнению авторов, пациенты с рецидивирующим ацидозом использовали диабет «либо для того, чтобы найти себе убежище в больнице, либо как способ самоубийства». Однако Хинкл и Вульф в своих исследованиях показывают, что эмоциональное напряжение может вызывать кетоз даже в том случае, если пациент придерживается диабетической диеты. Они описывают тревожную и неспособную адаптироваться к внешним условиям девушку, у которой под влиянием страха в стрессогенной жизненной ситуации развилась кетонемия. Они также показали, что при длительном экспериментальном стрессе кетоз прогрессирует к стадии клинического ацидоза. В другом исследовании, проведенном на двадцати пяти испытуемых, страдавших сахарным диабетом, Хинкл, Конгер и Вульф наблюдали пятьдесят случаев возникновения клинического кетоза под влиянием эмоционального конфликта. Они обнаружили, что даже неприятный разговор может вызывать повышение уровня кетонов в крови и что при тяжелой форме диабета это происходит быстрее. Поэтому можно предположить, что серьезные эмоциональные конфликты способны непосредственно влиять на выработку кетоновых тел. Механизм того, как это может происходить, был описан выше.

Некоторые клиницисты считают, что необходимо строго ограничивать прием диабетиком пищи, чтобы воспрепятствовать возникновению гликозурии; другие выступают в защиту свободной диеты, если у больного не наблюдается ацетонурии и клинических симптомов. Консервативная группа не учитывает того, что строгая диета, в терминах калорий или граммов, означает нечто большее, чем ограничение питания; она означает фрустрацию и усиливает неуверенность в себе больного, проистекающую из сознания того, что он не такой, как окружающие его здоровые люди. Врач, навязывающий строгую дисциплину, выступает в роли наказывающего и отвергающего родителя, усиливая тем самым существующий у пациента протест против родительской власти. С другой стороны, свободная диета способствует ожирению и может оказаться такой же вредной, как и ограниченная диета. Либеральное отношение врача может быть истолковано как отсутствие интереса, вызвать враждебность и чувство вины, которые в свою очередь могут неблагоприятно сказаться на течении болезни. В то же время избыточный вес при отсутствии диеты может привести к обострению физиологического расстройства.

Врач должен уделять основное внимание не тому, сколько больной ест и выделяет, а количеству сохраняющихся у него калорий. Правильное применение инсулина позволяет добиться нормальных показателей и при обычной диете. В то же время врач должен относиться к пациенту как к личности, а не просто как к калорийному аппарату. Больной диабетом должен осознать свои бессознательные требования и фрустрации и пойти на компромиссы, которые в наибольшей степени согласуются с его возрастом и социальной средой. Тогда он будет действовать и питаться как нормальный человек, не причиняя вреда ни себе, ни своему окружению.

«Психосоматическая медицина»