Клинические проявления невротических расстройств

Семиотика невротических расстройств

Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Если ранее традиционно выделялись такие клинические формы невротических расстройств, как неврастения, истерический, депрессивный, фобический, ипохондрический неврозы, невроз навязчивых состояний и другие, то в действующей в настоящее время МКБ-10 представлены несколько иные формы. Их можно сгруппировать в следующие блоки: 1) расстройства с преобладанием тревожно-фобического радикала; 2) реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; 3) диссоциативные (конверсионные) расстройства; 4) соматоформные расстройства. Отличительными чертами каждого из блоков являются психопатологическая симптоматика, возникающая после воздействия на личность психической травмы, и специфика внутриличностного невротического конфликта. Значимой для диагностики невротических расстройств и отграничения их от неврозоподобных, псевдоневротических и иных психических нарушений остается описанная К. Ясперсом триада невротических расстройств:

1. Невроз вызывается психической травмой.

2. Жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»).

3. После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

В данном разделе приведены описания невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рубрика F4 в МКБ-10), их диагностические и дифференциально диагностические критерии, рекомендуемые ВОЗ.

Тревожно-фобические расстройства (F40)

Считается, что тревога является наиболее распространенным и типичным для невротических расстройств психопатологическим симптомом (Березин Ф.Б., 1988), на базе которого формируются многие иные симптомокомплексы и синдромы. Тревогой называется чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий. Тревога проецируется в будущее, в отличие от тоски (при реакциях на тяжелый стресс и нарушениях адаптации), которая нацелена на прошлое. В отличие от тревоги, носящей бесфабульный характер, фобия всегда нацелена на конкретное явление, человека, событие. Страхом обозначается чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий, действий (страх чаще проецируется вовне - страх острых предметов, животных и т.д.).

Перечисленными эмоциональными симптомами не исчерпываются переживания пациента с тревожно-фобическими расстройствами. Существует спектр переживаний от волнения, беспокойства до выраженной тревоги, паники и ажитации. К тревожно-фобическим расстройствам относят агорафобию, социальные и изолированные фобии. В целом насчитывается более трехсот фобий) (см. приложение).

Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний. Насчитывается более 300 форм навязчивых страхов. Наиболее известными являются социальные фобии, суть которых заключается в навязчивом страхе испытать внимание окружающих или совершить что-то, что могло бы вызвать неудовольствие со стороны участников коммуникации. К таким социофобиям относят: страх покраснения при людях (эрейтофобия), страх показаться смешным (скопофобия), страх неудержания газов в кишечнике или страх рвоты в обществе, страх рассмеяться на похоронах или в неподходящем месте, страх выкрикнуть бранное слово в аудитории и т.д. Нередко встречаются нозофобии - навязчивые страхи заболеть какой-либо болезнью: инфарктом миокарда (кардиофобия), раком (канцерофобия), сифилисом (сифилофобия), СПИДом (спидофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), получить запредельную дозу облучения. Особыми видами фобий являются агорафобия и клаустрофобия, являющиеся по сути метафобиями, т.е. навязчивым страхом, возникающим вследствие существования у человека иных фобий. При агорафобии навязчивый страх затрагивает нахождение в открытых и больших пространствах (на улице, площади, в толпе), при клаустрофобии - в закрытых, замкнутых помещениях (лифте, вагоне поезда, салоне трамвая или автобуса). При этом, в первую очередь, возникает страх оказаться оставленным без помощи (например потерять сознание). Клинически навязчивые страхи сопровождаются паническими атаками, выраженной тревогой, часто двигательным беспокойством и неусидчивостью.

Агорафобия (F40.0)

Считается, что агорафобия в подавляющем большинстве случаев начинается с панического приступа в связи с каким-либо психотравмирующим событием (серьезное заболевание, несчастный случай, смерть близких или расставание с ними, ранний послеродовой период, первое употребление наркотических средств) на фоне физической или эмоциональной перегрузки. На пике тревоги больные начинают страшиться умереть от остановки сердца, от удушья или ощущают, что могут «сойти с ума». Подобное выраженное эмоциональное состояние диктует им необходимость изменения поведения. Они вырабатывают ограничительное поведение, фиксированы на соматических проявлениях и собственном самочувствии. Постепенно формируется страх повторных эпизодов, и пациент начинает избегать ситуаций, где ему не могла бы быть быстро оказана помощь в случае приступа. Больной опасается остаться один дома или быть вне дома без сопровождения близкого лица, оказаться в местах, откуда трудно быстро выбраться. Это может быть уличная толпа (в буквальном переводе агорафобия означает страх рыночной площади, т.е. места скопления людей), театральные залы, мосты, тоннели, лифты, закрытый транспорт, в особенности метро и самолет. В тяжелых случаях больные вообще отказываются выходить из дома, хотя иногда в сопровождении близкого человека, которому доверяют, они могут не только покидать дом, но и совершать дальние поездки.

К диагностическим критериям относятся (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997):

1) выраженный и стойкий страх или избегание по меньшей мере двух из следующих ситуаций: а) людские толпы, б) общественные места, в) самостоятельные поездки, г) поездки на дальние расстояния от дома;

2) после появления расстройства в угрожающих для больного ситуациях появляются не менее одного раза одновременно по меньшей мере один из нижеперечисленных вегетативных и по меньшей мере один из остальных симптомов: вегетативные симптомы - а) усиленное сердцебиение или тахикардия, б) профузное потоотделение, в) тремор, г) сухость во рту не как следствие медикации или жажды; торако-абдоминальные симптомы - д) одышка, е) чувство удушья, ж) боли или неприятные ощущения в груди, з) тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта; психические симптомы - и) головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе, к) симптомы дереализации и деперсонализации, л) страх потерять над собой контроль, сойти с ума, м) страх умереть; общие симптомы - н) приливы жара или холода, о) парестезии;

3) отчетливый эмоциональный дискомфорт вследствие симптомов тревоги и избегающего поведения, которое осознается больным как нерациональное и неадекватное;

4) симптомы исключительно или преимущественно ограничиваются фобическими ситуациями или мысленной фиксацией на них;

5) состояние не соответствует критериям органического, шизофренического, аффективного или обсессивно-компульсивного расстройства, а также специфическим культурным воззрениям.

Социальные фобии (F40.1)

Фобии, относящиеся к социальным, объединены страхом оказаться в центре внимания окружающих, проявив себя неловко, неуклюже, вызвать ироничное, снисходительное или иное негативное их отношение. Важным является страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих. При этом, так же как и при агорафобии, появляется ограничительное поведение, приносящее пациенту страдания. Такие больные начинают избегать ситуаций, в которых должны совершать какие-то действия на глазах у других, предполагая отрицательную оценку этих действий - говорить, писать, есть, посещать общественный туалет и т.д.

Социальная фобия диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) по крайней мере один из следующих признаков: а) отчетливый страх находиться в центре внимания или вызвать осуждающее отношение окружающих, б) отчетливое избегание находиться в центре внимания или в ситуациях, в которых возникает страх вызвать к себе осуждающее отношение окружающих;

2) наличие в угрожающих ситуациях, по меньшей мере один раз с начала расстройства, не менее двух симптомов тревоги из обозначенных для Р40.0 критерия 2, а также не менее одного из следующих: а) гиперемия лица или тремор, б) страх рвоты, в) позыв к мочеиспусканию или дефекации или страх перед этим;

3) критерии 3-5 F40.0.

Специфические (изолированные) фобии (F40.2)

К изолированным фобиям относят разнообразные виды навязчивых страхов конкретных ситуаций, явлений, людей. Синдром состоит из страха ожидания психотравмирующего фактора, тревожного состояния во время действия этого фактора, которое может достигать уровня панического приступа, и поведения избегания самого фактора. Состояние, в отличие от агорафобии и социальных фобий, обычно не сопровождается иными психопатологическими симптомами. Страх нередко вызывает не собственно объект, а какие-то последствия контакта с ним. Диагностика специфической фобии происходит на основе соответствия состояния тем же критериям, что и при социальной фобии, с соответствующим исключением социальной и агорафобии.

Другие тревожные расстройства (F41)

Группа расстройств, относимых к тревожным, отличается от тревожно-фобических расстройств в первую очередь отсутствием четко сформированных по фабуле страхов. Выраженность тревоги колеблется от т.н. свободно плавающей до паники. Основным опасением пациента является ожидание какого-либо несчастья, трагедии, которые должны случиться с ним или с его близкими. Тревожные расстройства могут носить пролонгированный или эпизодический характер.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F41.0)

Паническое расстройство диагностируется на основании соответствия состояния следующим критериям:

1) повторные панические приступы, часто возникающие спонтанно, непредсказуемо, вне связи со специфическими ситуациями или конкретными объектами, физическим напряжением, опасными и угрожающими для жизни ситуациями;

2) панический приступ имеет следующие характеристики: а) это очерченный эпизод интенсивной тревоги или недомогания, б) начинается внезапно, в) достигает максимума в течение нескольких минут и длится также не менее нескольких минут, г) в структуре синдрома могут быть установлены по меньшей мере 4 симптома из перечисленных для критерия 2 агорафобии (F40.0), из них - не менее одного из подгруппы вегетативных симптомов (а-г);

3) состояние не является следствием соматического расстройства и не соответствует критериям органического психического заболевания, шизофрении, аффективного или соматоформного расстройства (F45). В зависимости от интенсивности состояние кодируется как F41.00 (паническое расстройство средней тяжести - по меньшей мере 4 приступа в течение месяца) или F41.01 (тяжелое паническое расстройство - по меньшей мере 4 приступа в неделю на протяжении месяца).

Генерализованное тревожное расстройство (F41.1)

Характерным для генерализованного тревожного расстройства считается длительная, стойкая, не связанная с какими-либо конкретными ситуациями тревога, сочетающаяся с ощущениями внутреннего дискомфорта, неусидчивостью, а также комплексом кардиореспираторных нарушений и вегетативной дисфункции. Тревожность достигает такого уровня, что пациенты утрачивают способность заниматься повседневными делами. Их поведение дезорганизовано вследствие постоянного присутствия беспокойства, опасений, волнения, тревоги. Структура их прогнозирования носит поливариантный характер. Предвосхищаются только негативные события и трагедии.

Генерализованное тревожное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим признакам:

1) в течение не менее 6 месяцев преобладает внутреннее напряжение, повышенные озабоченность и опасения относительно повседневных событий и проблем;

2) из списка симптомов критерия 2, приведенных для агорафобии (F40.0), должно присутствовать не менее одного из группы вегетативных (а-г) и еще не менее трех из остальных (д-о), к которым в данном случае добавляются еще две группы симптомов - симптомы напряжения: п) мышечное напряжение, острые и хронические мышечные боли, р) беспокойство и неспособность расслабиться, с) чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения, т) чувство кома в горле или затруднения при глотании; другие неспецифические симптомы - у) чрезмерные реакции на неожиданные ситуации, пугливость, ф) трудности сосредоточения, чувство пустоты в голове в связи с озабоченностью или тревогой, х) стойкая раздражительность, ц) трудности засыпания в связи с озабоченностью;

3) состояние не должно соответствовать критериям панического (F41.0), фобического (F40), обсессивного (F42) или ипохондрического (F45.2) расстройства;

4) состояние невозможно также объяснить наличием органического психического нарушения (как, например, гипертиреоз) или нарушения, связанного с употреблением психоактивного вещества (например злоупотребление амфетаминами или синдром отмены бензодиазепиновых препаратов).

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)

Рубрика применима тогда, когда ни один компонент не доминирует над другим и оба недостаточно развернуты для постановки диагноза какого-то тревожного или депрессивного расстройства. В противном случае, по мнению Ю.В.Попова и В.Д. Вида (1997), выставляются оба (при невозможности установления двух диагнозов из практических соображений предпочтение отдается депрессии). Диагноз ставится лишь при наличии вегетативных компонентов тревоги; наличие отчетливой связи с ситуативными моментами является основанием для диагностики расстройства адаптации (F43.2).

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)

Обсессивно-компульсивное расстройство в общепсихиатрическом смысле входит в структуру ананкастического синдрома (рис. 2), объединяющего помимо обсессий и компульсий фобии, расположенные в МКБ-10 в иной подрубрике.

Рисунок 2. Структура ананкастического синдрома

Под обсессиями понимают навязчивые мысли, воспоминания, представления, овладевающие сознанием больного, от которых он не может волевым усилием избавиться. Их иногда обозначают «умственной жвачкой». Мысли «приходят в голову» как бы автоматически, тревожат пациента, мешают ему заниматься обычной деятельностью. Нередко встречаются навязчивое влечение запоминать имена и названия (ономатомания), навязчивый счет (арифмомания), при котором человек склонен постоянно подсчитывать какие-либо предметы -окна в домах, номера машин, ступени на лестнице.

Выделяют (Попов Ю.В., Вид В.Д.) четыре основные симптоматические группы обсессивных расстройств.

1) Озабоченность возможным загрязнением, обычно физиологическими выделениями, но также разносчиками заразы и грязью вообще, сопровождаемая избеганием соприкосновения с «опасными» объектами и многочасовым защитным мытьем, доходящим до стирания кожи рук. Мытье рук встречается у половины всех обсессивных больных. В этой группе преобладают женщины. От фобий эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствие фобического стимула.

2) Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой (например, выключен ли газ, свет). Больные постоянно озабочены тем, что забыли что-то сделать, или, возможно, сделали что-то не так. Часто наблюдаются навязчивый счет, повторения, повышенная тщательность, педантичность, стремление добиться в чем-либо полноты, совершенства, симметричности и точности расположения предметов. Типичным является накапливание в принципе ненужных вещей, не выбрасываемых из опасения, что они когда-либо могут все же понадобиться. Иногда их скапливается огромное количество. Больные этих двух групп составляют около 75% от всего контингента больных с навязчивостями.

3) Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов. Обычно это представления о каком-то агрессивном или сексуальном акте по отношению к близким, на которые пациенты крайне болезненно реагируют. Отдельные представления могут вызывать отвращение больного или отталкивать своей бессмысленностью. В навязчивые конструкции вторгается т.н. магическое мышление (например представление о том, что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких). В навязчивых раздумьях больные бесплодно углубляются в метафизические мудрствования.

4) Навязчивая медлительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов является тяжким препятствием любой повседневной деятельности больного, растягивая на часы одевание, прием пищи, бритье и т.д. В этой группе преобладают мужчины. Здесь уровень тревоги может быть, несмотря на интенсивность симптоматики, относительно невысоким.

Симптомы этих основных групп могут перекрывать друг друга и трансформироваться в ходе заболевания. Высока коморбидность с депрессией, эта симптоматика в разной степени выраженности представлена примерно у половины больных, у трети депрессивные проявления переходят на уровень психотического регистра. Риск суицида характерен для всей этой части больных, хотя он в целом и ниже, чем у других категорий психиатрических пациентов. Типичны вегетативные симптомы тревоги и тягостное состояние психического дискомфорта. Началу в более чем половине случаев предшествует перенесенный стресс (беременность, смерть близких, сексуальный конфликт и пр.).

Компулъсии проявляются навязчивыми, не поддающимися коррекции и полной контролируемости действиями. К ним относятся, например: тикозные расстройства, навязчивое непреодолимое обкусывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев. Встречаются также навязчивые двигательные ритуалы в виде навязчивого мытья рук с целью исключения случайного заражения, навязчивых поступков (псевдосуеверий) -носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте и т.д.

Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) навязчивые мысли и/или действия, наблюдающиеся практически постоянно в течение не менее 2 недель;

2) навязчивые идеи, представления и действия характеризуются следующими общими признаками: а) они воспринимаются больными как собственные и не навязанные извне, б) они постоянно повторяются, и по меньшей мере одна навязчивая мысль или одно навязчивое действие признаются чрезмерными или бессмысленными, в) больные пытаются им противодействовать, хотя в некоторых случаях и в весьма слабой степени (безуспешные попытки сопротивления наблюдаются относительно не менее одной навязчивой мысли или одного навязчивого действия), г) мыслительное или поведенческое воспроизведение обсессии само по себе не является приятным (что следует отличать от преходящего снижения напряженности или тревоги);

3) больные субъективно страдают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессии (главным образом в результате большого расхода времени на выполнение навязчивостей), объективно снижен уровень их социального приспособления;

4) состояние не соответствует признакам шизофрении (F2) или аффективного расстройства (F3).

В зависимости от структурных особенностей обсессивного синдрома (доминирование отдельного компонента или равная их представленность) выделяются категории: F42.0 (преимущественно навязчивые мысли или умственная жвачка), F42.1 (преимущественно компульсивные действия, обсессивные ритуалы) и F42.2 (смешанные обсессивные мысли и действия).

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43)

Выделенная группа невротических расстройств отличается от предыдущих тем, что имеет отчетливую временную и причинную связь с психотравмирующим (как правило, объективно значимым) событием. Стрессовое жизненное событие характеризуется неожиданностью, существенным нарушением жизненных планов. Типичными тяжелыми стрессорами являются боевые действия, природные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнасилование, стихийное бедствие, пожар.

Острая реакция на стресс (F43.0)

Острая реакция на стресс характеризуется разнообразными психопатологическими симптомами, имеющими склонность быстро видоизменяться. Типичным считается наличие «оглушенности» после воздействия психотравмы, неспособность адекватно реагировать на происходящее, нарушения концентрации и устойчивости внимания, нарушение ориентировки. Возможны периоды ажитации и гиперактивности, панической тревоги с вегетативными проявлениями. Может присутствовать амнезия. Длительность данного расстройства составляет от нескольких часов до двух-трех дней. Основным становится переживание психотравмы.

Острая реакция на стресс диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) переживание тяжелого психического или физического стресса;

2) развитие симптомов непосредственно вслед за этим в течение часа;

3) в зависимости от представленности приведенных ниже двух групп симптомов А и Б острая реакция на стресс подразделяется на легкую (F43.00, имеются лишь симптомы группы А), средней тяжести (F43.01, имеются симптомы группы А и не менее 2 симптомов из группы Б) и тяжелую (симптомы группы А и не менее 4 симптомов группы Б или диссоциативный ступор F44.2). Группа А включает критерии 2, 3 и 4 генерализованного тревожного расстройства (F41.1). Группа Б включает следующие симптомы: а) отход от ожидаемого социального взаимодействия, б) сужение внимания, в) очевидная дезориентировка, г) гнев или вербальная агрессия, д) отчаяние или безнадежность, е) неадекватная или бессмысленная гиперактивность, ж) неконтролируемая, крайне тяжелая (по меркам соответствующих культурных норм) грусть;

4) при смягчении или устранении стресса симптомы начинают редуцироваться не ранее чем через 8 часов, при сохранении стресса - не ранее чем через 48 часов;

5) отсутствие признаков какого-либо другого психического расстройства, за исключением генерализованного тревожного (F41.1), эпизод какого-либо предшествующего психического расстройства завершен не менее чем за 3 месяца до действия стресса.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война во Вьетнаме, Афганистане). Однако вскоре жизнь предоставила ученым широкое поле для изучения явления, которое перестало быть эксквизитным.

Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими факторами:

- военными действиями;
- природными и искусственными катастрофами;
- террористическими актами (в том числе взятием в заложники);
- службой в армии;
- отбыванием заключения в местах лишения свободы;
- насилием и пытками.

Типичными признаками психического расстройства у участников перечисленных трагических событий являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии. Подобное психическое состояние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения, зачастую ведет к аддикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грез с помощью наркотических веществ или алкоголя.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей ситуации или ситуации катастрофы, которое вызвало бы почти у каждого чувство глубокого отчаяния;

2) стойкие, непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящие свое отражение и в снах, усиливающиеся при попадании в ситуации, напоминающие стрессовую или связанные с ней;

3) избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса;

4) один из нижеследующих двух признаков - А) частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса,

Б) наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствовавших до экспозиции стрессу - а) нарушения засыпания, поверхностный сон, б) раздражительность или вспышки гневливости, в) снижение сосредоточения, г) повышенный уровень бодрствования, д) повышенная боязливость;

5) за редкими исключениями, соответствие критериям 2-4 наступает в пределах 6 месяцев после экспозиции стрессу или по окончании его действия.

Распространенность посттравматического стрессового расстройства уступает в настоящее время в условиях России социально-стрессовым расстройствам в широком понимании данного термина (Александровский Ю.А., 2000). Естественно, что количество лиц, подвергающихся прямому физическому и психическому насилию или участвовавших в боевых действиях несравнимо с числом тех, кто испытывает так называемый стресс повседневной жизни и находится в сложных жизненных ситуациях, не в последнюю очередь обусловленных макросоциальными факторами.

По данным некоторых отечественных психиатров, количество сограждан, нуждающихся в лечебно-консультативной помощи психиатра, психолога или психотерапевта исчисляется десятками миллионов (Дмитриева Т.Б.). Считается, что наиболее часты среди социально-стрессовых расстройств: невротические и психосоматические нарушения, делинквентные и аддиктивные формы аномального поведения, донозологические психические расстройства психической адаптации.

Ю.А.Александровским описаны на примере российской действительности характеристики группы социально-стрессовых расстройств, определяемой складывающейся психогенно-актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией. Их суть заключена в том, что складывающая в постсоциалистическом обществе социально-психологическая ситуация приводит к ломке общественного сознания и смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации, по существу, являются коллективной психической травмой, естественной «экспериментальной моделью» социальных стрессовых расстройств. По мнению Ю.А.Александровского, основными причинами и условиями возникновения социально-стрессовых расстройств являются:

- макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения;

- социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый по времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений;

- коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;

- смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;

- изменение социальных связей и жизненных планов;

- нестабильность и неопределенность жизненного положения;

- ухудшение соматического здоровья;

- усиление декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под воздействием «биогенного» влияния экологических вредностей.

Клинически социально-стрессовые расстройства проявляются невротическими симптомами, такими как: вегетативные дисфункции, нарушения ночного сна, астенические и истерические расстройства, панические расстройства; и отклонениями поведения в виде заострения личностно-типологических черт характера, развитием саморазрушающей нецелесообразности поведения, утраты «пластичности общения» и умения приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив, появления цинизма, склонности к антисоциальным действиям.

В современных условиях психика многих людей оказывается недостаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что приводит к развитию разнообразных поведенческих девиаций, связанных с кризисом идентичности. Б.С. Положий (1996) выделяет четыре варианта кризиса идентичности, проявляющегося как на донозологическом, так и на нозологическом уровне: аномический, диссоциальный, негативистический и магический.

Под аномическим вариантом кризиса идентичности понимается поведение людей, характеризующееся утратой жизненного тонуса, прежних интересов, снижением активности и целеустремленности, своеобразной аутизацией, доминированием тревожно-депрессивного фона настроения, неверием в собственные силы, ощущением своей малозначимости, неспособности противостоять коллизиям судьбы.

Диссоциальный вариант кризиса идентичности выражается такими свойствами, как: стремление к агрессивному поведению по отношению к лицам, высказывающим несовпадающую с собственной точку зрения, абсолютная нетерпимость к окружающим, доминирование угрюмо-злобного аффекта, сочетающееся с легкой внушаемостью.

Негативистический вариант кризиса идентичности проявляется, в первую очередь, упрямством, нарочитым недовольством всеми и вся, скептически-пессимистической оценкой происходящего, уклонением от любой активности по декларируемой причине безрезультатности какой-либо деятельности.

В магический вариант кризиса идентичности входят такие поведенческие проявления, как: бурный всплеск интереса ко всему необъяснимому, иррациональному, мистическому, переключение всей деятельности (даже в ущерб себе и близким) на активность в сфере поиска истины, разгадки тайн бытия.

Перечисленные выше расстройства могут быть как донозологического, так и клинического (собственно невротического) уровня. Их объединение обусловлено тесной связью с длительным, хроническим стрессом, обусловленным широкомасштабными социально-психологическими причинами. В посттравматическом, социально-стрессовом расстройствах и кризисах идентичности отражаются глобальные макросоциальные процессы, изменить которые личность не в силах. Если при микросоциальных контактах возможно действительное «продуцирование личностью психотравм», то при макросоциальных появление событий, становящихся психотравмирующими, от личности человека не зависит.

К типичным психическим реакциям на стресс относятся расстройства адаптации в виде депрессивных реакций, реакций с преобладанием тревоги или нарушением поведения.

Расстройства адаптации (F43.2)

Расстройства адаптации считаются состояниями субъективного дистресса и проявляются, в первую очередь, эмоциональными расстройствами в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию. Психотравмирующий фактор может поражать интегральность социальной сети человека (потеря близких, переживание разлуки), широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей, а также затрагивать микросоциальное окружение. В случае депрессивного варианта адаптационного расстройства в клинической картине появляются такие аффективные феномены, как горе, понижение настроения, склонность к уединению, а также суицидальные мысли и тенденции. При тревожном варианте доминирующими становятся симптомы беспокойства, неусидчивости, тревоги и страха, спроецированные в будущее, ожидание несчастья.

Расстройства адаптации (F43.2) диагностируются при соответствии состояния следующим критериям:

1) идентифицированный психосоциальный стресс, не достигающий чрезвычайного или катастрофального размаха, симптомы появляются в течение месяца;

2) отдельные симптомы (за исключением бредовых и галлюцинаторных), соответствующие критериям аффективных (F3), невротических, стрессовых и соматоформных (F4) расстройств и нарушений социального поведения (F91), не соответствующие полностью ни одному из них. Симптомы могут варьировать по структуре и тяжести. Расстройства адаптации в зависимости от доминирующих в клинической картине проявлений дифференцируются следующим образом: F43.20 кратковременная депрессивная реакция - преходящее состояние легкой депрессии, длящееся не больше месяца; F43.21 пролонгированная депрессивная реакция - легкое депрессивное состояние как реакция на затяжную стрессовую ситуацию, длящееся не более двух лет; F43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция - представлена как тревожная, так и депрессивная симптоматика, по интенсивности не превышающая смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) или другие смешанные тревожные расстройства (F41.3); F43.23 с преобладанием нарушения других эмоций -симптоматика имеет разнообразную структуру аффекта,

представлены тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут соответствовать критериям смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но их выраженность недостаточна для диагностики более специфических тревожных или депрессивных расстройств. Эта категория должна использоваться и для реакций детского возраста, где дополнительно присутствуют такие признаки регрессивного поведения, как энурез или сосание пальца; F43.24 с преобладанием нарушения поведения - расстройство затрагивает преимущественно социальное поведение, например агрессивные или диссоциальные его формы в структуре реакции горя в подростковом возрасте; F43.25 смешанное расстройство эмоций и поведения - определяющими являются как эмоциональные проявления, так и нарушения социального поведения; F43.28 другие специфические преобладающие симптомы;

3) симптомы не превышают по длительности 6 месяцев с момента прекращения действия стресса или его последствий, за исключением затяжных депрессивных реакций (F43.21).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)

Диссоциативные (конверсионные) расстройства, называвшиеся в МКБ-9 истерическими, характеризуются разнообразными нарушениями функционирования организма и психики пациента, имитирующими органическую патологию. В основе диссоциативных расстройств лежит истерический невротический конфликт. Психопатологическая симптоматика «условно приятна», бессознательно выполняет роль замещения неразрешенного конфликта. Она может носить как непсихотический, так и психотический характер (по МКБ-10).

Диссоциативная амнезия (F44.0)

Диссоциативная амнезия возникает остро, вслед за психической травмой, и характеризуется потерей памяти на короткий промежуток времени (в 80% случаев амнезия длится от 1 до 7 дней). При этом поведение пациента носит характер дезорганизованности. Он может бесцельно блуждать, не узнавать хорошо ему знакомые лица. Иногда пациент может сохранять привычный рисунок поведения и удовлетворительно выполнять какую-то повседневную деятельность.

При всех диссоциативных расстройствах состояние должно соответствовать двум общим диагностическим критериям (Попов Ю.В., Вид В.Д.):

1) состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием, которое сопровождается характерными для данного расстройства симптомами;

2) существует убедительная временная связь между диссоциативным расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями.

Кроме этого, в случае амнезии должны отмечаться следующие признаки:

1) частичная или полная амнезия травматичных стрессовых импульсов;

2) при всей вариабельности проявлений, амнезия носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной забывчивостью или симулятивным поведением.

Диссоциативная фуга (F44.1)

Фуга характеризуется неожиданно совершаемой человеком поездкой или даже путешествием в состоянии, соответствующем диссоциативной амнезии. В отличие от психогенной амнезии, больной во время эпизода фуги не осознает расстройства памяти и внешне не выглядит дезориентированным. «Новая» личность, в которой он выступает, обычно отличается от собственной, ее черты могут быть богато детализированными или бледными и фрагментарными. Поведение во время фуги внешне не свидетельствует о намерении отреагировать на какое-то специфическое психотравмирующее переживание. Больной может назваться новым именем, заниматься другой профессией и вовлекаться в сложные социальные взаимодействия, но обычно он не делает ничего привлекающего к себе особое внимание. В редких случаях возможны вспышки агрессивности, в начале эпизода - кратковременная фаза обнубиляции сознания. Фуга обычно длится несколько часов или дней. Завершение эпизода, как и начало, происходит внезапно, часто на выходе из ночного сна. Возвращение в память предшествовавших эпизоду обстоятельств сопровождается частичным или полным забыванием происходившего во время фуги.

Для диагностики состояния диссоциативной фуги помимо общих для диссоциативных расстройств признаков (F44) должны быть соблюдены следующие критерии:

1) предпринята неожиданная поездка с удалением от привычной социальной обстановки, внешне нормально организованная, с сохранным в целом самообслуживанием в течение всего времени эпизода;

2) частичная или полная амнезия эпизода, соответствующая признаку 2 диссоциативной амнезии.

Диссоциативный ступор (F44.2)

Для его диагностики состояние, помимо общих для диссоциативных расстройств (F44), должно соответствовать следующим критериям:

1) значительное снижение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормальной реакции на свет, звук и прикосновение;

2) сохранность нормального мышечного тонуса, дыхания, способности самостоятельно поддерживать вертикальное положение тела и зачастую ограниченная координация движения глазных яблок.

Трансы и состояния одержимости (F44.3)

Для диагностики состояния, помимо общих для всех диссоциативных расстройств (F44), требуется выполнение следующих критериев:

1) А или Б: А) наличие транса, преходящего изменения сознания с по меньшей мере двумя из следующих признаков: а) утрата чувства собственной идентичности, б) сужение сознания в отношении восприятия непосредственного окружения или необычно суженная и избирательная фокусировка на раздражителях извне, в) ограничение повторяющегося репертуара движений и речи; Б) состояние одержимости, когда имеется убежденность в нахождении под властью духа, потусторонней силы, божества или другого лица;

2) проявления признака 1 являются непроизвольными и нежелательными для субъекта, а также не включены в религиозные или иные культурально приемлемые обычаи или представляют собой ситуативно нежелательное их продолжение;

3) отсутствует связь с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами шизофренного (F2) или аффективного (F3) круга.

Диссоциативные расстройства движений и ощущений (F44.4 - F44.7)

Типичными для этой группы расстройств являются парезы и параличи, астазия-абазия и др. симптомы, при которых клинические проявления не соответствуют признакам истинных неврологических расстройств (характерна анестезия конечностей по типу «чулок» и «носков», гемианестезия с границей чувствительности, проходящей по срединной линии). Помимо парезов, типичными являются истерическое нарушение походки (астазия-абазия), истерический ком (globus histericus), ложная беременность (pseudocyesis).

Для всей группы расстройств прежде всего характерны общие признаки диссоциативных нарушений (F44). Для диагностики диссоциативных расстройств моторики (F44.4) состояние должно соответствовать одному из следующих признаков:

1) полная или частичная утрата произвольной моторики, включая речь;

2) различные или переменные степени нарушений координации, атаксия или неспособность стоять без посторонней помощи.

Для диагностики диссоциативных судорог (F44.5) состояние должно соответствовать следующим признакам:

1) внезапные и неожиданные судорожные движения, напоминающие различные формы эпилептических приступов;

2) судороги не сопровождаются потерей сознания (могут быть состояния ступора), прикусыванием языка, гематомами или повреждениями в результате падения, недержанием мочи.

Для диагностики диссоциативной анестезии и утраты чувственного восприятия (F44.6) состояние должно соответствовать одному из следующих признаков:

1) частичная или полная потеря кожной чувствительности (к прикосновению, уколу, вибрации, колебаниям температуры) по всему телу или в различных зонах;

2) частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния.

Комбинация описанных выше расстройств кодируется как F44.7 - смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства.

Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.8)

Синдром Ганзера (F44.80)

При синдроме Ганзера вслед за психотравмирующим воздействием возникает сложное психическое расстройство, характеризующееся псевдодеменцией, неспособностью ответить на простые вопросы, мимоговорением («приблизительными ответами») и поведением глубоко интеллектуально сниженного человека. При пуэрильном синдроме поведение человека характеризуется детскостью. Речь становится шепелявой, используются типичные для детей неологизмы, коверкание слов, неправильное построение фраз, детские интересы в выборе игр и игрушек.

Расстройство множественной личности (РМЛ) (F44.81)

Типичным для данного расстройства считается внезапный переход от одного состояния идентичности личности к другому. Для диагностики РМЛ состояние, помимо общих для всех диссоциативных расстройств (F44), должно соответствовать следующим признакам:

1) наличие внутри индивидуума двух или более различных личностей, из которых на каждый данный момент, как правило, может быть установлена лишь одна;

2) каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения, осуществляя при своем появлении полный контроль над поведением индивидуума;

3) амнезия на важную личную информацию выходит за пределы простой забывчивости;

4) состояние не обусловлено органическим нарушением мозга (например эпилепсия) или психотропными веществами (например, интоксикация или синдром отмены).

Соматоформные расстройства (F45)

В группу соматоформных расстройств включаются невротические (связанные со стрессом) расстройства, в клинической картине которых доминируют вегетативные и соматические симптомы. Тогда как собственно психопатологические отходят на второй план или являются замаскированными.

Общим, по мнению Ю.В. Попова и В.Д. Вида (1997), для этой группы расстройств является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологического изменения соответствующих тканей (во многих случаях обнаруживаются неспецифические и функциональные нарушения). Последнее отличает их от т.н. психосоматических заболеваний, в этиопатогенезе которых также участвуют психологические факторы, но объективно выявляется патология тех или иных органов.

Соматизированное расстройство (F45.0)

Данное расстройство иногда обозначают как синдром множественных жалоб, что достаточно точно отражает суть расстройства. Наиболее частыми симптомами являются тошнота и рвота (вне беременности), трудности при глотании, боли в конечностях, одышка, не связанная с нагрузкой, осложнения при беременности и месячных.

Для диагностики соматизированного расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) в течение не менее двух лет стойкие жалобы на множественные и меняющиеся соматические симптомы в отсутствие каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить. Выявляемая соматическая патология не объясняет тяжести, размаха, многообразия и длительности соматических проявлений или связанной с ними социальной дезадаптации. При наличии вегетативных симптомов они не являются главным признаком нарушения, т.е. не являются стойкими и мучительными;

2) постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 раза и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе и у специалистов. При недоступности консультативной помощи по каким-либо причинам происходит постоянное самолечение или многократные обращения к представителям парамедицины;

3) упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся соматических симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель);

4) наличие не менее 6 симптомов из по меньшей мере двух различных групп.

А. Желудочно-кишечные симптомы: а) боли в области живота, б) тошнота, в) чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия, г) дурной привкус во рту или необычно обложенный язык, д) рвота или регургитация пищи, е) частый понос или жидкие выделения из апиз.

Б. Сердечно-сосудистые симптомы: ж) одышка без нагрузки, з) боли в грудной клетке.

В. Мочеполовые симптомы: и) дизурия или учащенное мочеиспускание, к) неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них, л) необычные или слишком обильные влагалищные выделения.

Г. Кожные и болевые симптомы: м) появление пятен или изменение цвета кожи, н) боли в конечностях или суставах, о) неприятное онемение или парестезии;

5) исключены синдромы из группы шизофренических, аффективных и тревожных заболеваний.

Ипохондрическое расстройство (F45.2)

Ипохондрическое расстройство по многим параметрам сходно с соматизированным. В отличие от последнего больные с ипохондрическим расстройством испытывают выраженный страх наличия у них какого-то еще не найденного серьезного заболевания, угрожающего их жизни. Симптомы имеют широкую локализацию, чаще касаясь систем желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых органов. Характерным является монотонное, эмоционально невыразительное предъявление жалоб, подкрепляемое обширной медицинской документацией, скопившейся за время предшествовавших обследований.

Для диагностики ипохондрического расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) отмечается или а) стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии у себя одного и более тяжелых соматических заболеваний, по меньшей мере одно из которых конкретно обозначается пациентом, или б) стойкая озабоченность обнаруживаемым пациентом дисморфофобическим уродством;

2) присутствуют критерии 2, 3 и 5 соматизированного расстройства.

Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3)

Для постановки диагноза состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) симптомы автономного вегетативного раздражения, относимые пациентом к проявлениям соматического заболевания в одной или нескольких из следующих систем или органов - а) сердечно-сосудистая система, б) верхний отдел пищеварительного тракта (пищевод и желудок), в) нижний отдел пищеварительного тракта, г) дыхательная система, д) система мочеполовых органов;

2) наличие не менее двух из следующих вегетативных симптомов - а) усиленные сердцебиения, б) эпизоды потливости (холодный, горячий пот), в) сухость во рту, г) прилив жара или покраснение, д) чувство давления в эпигастрии, перемещения в животе, е) тремор;

3) наличие не менее одного из следующих неспецифических симптомов - а) боли в груди или чувство давления в области сердца, б) одышка, в) выраженная утомляемость при незначительной нагрузке, г) аэрофагия, икота, жжение в груди или эпигастрии, д) неустойчивый, учащенный стул, е) учащенное мочеиспускание, дизурия, ж) чувство вздутия;

4) отсутствие структурных или функциональных нарушений затронутых органов или систем;

5) состояние не соответствует критериям фобического (F40.0-F40.3) или тревожного (F41.0) расстройства.

Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4)

Характерными для данного расстройства являются жалобы больных на боли в различных частях тела. Поведение близко к таковому у ипохондрических больных, с частыми и множественными обращениями к интернистам.

Для диагностики расстройства состояние должно соответствовать следующим признакам:

1) длящаяся не менее 6 месяцев в течение большинства дней тяжелая боль в какой-либо области тела при отсутствии какого-то физиологического процесса или соматического нарушения, которые могли бы эту боль объяснить. Боль постоянно находится в главном фокусе внимания пациента;

2) расстройство не выступает в рамках заболеваний шизофренического, аффективного круга или других соматоформных нарушений.

Неврастения (F48.0)

Астенический невроз, или неврастения, характеризуется типичным астеническим симптомокомплексом с преобладанием либо гиперстенической, либо гипостенической симптоматики. Для диагностики неврастении состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) одно из двух - а) стойкое и мучительное чувство снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий (например попытки справиться с простыми повседневными заданиями), б) стойкая, мучительная усталость и слабость после незначительной физической нагрузки;

2) наличие не менее одного из следующих симптомов: а) острые или хронические мышечные боли, б) оцепенение, онемение, в) головная боль, вызванная мышечным напряжением, г) нарушение сна, д) неспособность расслабиться, е) раздражительность;

3) проявления одного из вариантов критерия 1 не проходят в течение нормального периода покоя, расслабления или отвлечения;

4) длительность нарушения превышает 3 месяца;

5) расстройство не соответствует критериям органического, аффективного или тревожного синдромов.

Синдром деперсонализации-дереализации (F48.1)

Характерным для данного невротического расстройства является нарушение восприятия собственного тела, или психических процессов, или окружающей действительности. Стержневая характеристика деперсонализации - специфическое качество нереальности и отчуждения, сопровождающее сознательный чувственный опыт. Отчуждаться может все тело целиком или отдельные его части, акты мышления и привычного поведения.

Для диагностики расстройства состояние должно отвечать следующим критериям:

1) не менее чем один из двух признаков - а) ощущение, что сознание себя, свои ощущения и чувства отделены, чужды, не принадлежат себе, неприятно утрачены, ощущение подыгрывания в каком-то спектакле, б) ощущение недействительности окружающего, оно воспринимается как будто через пелену, пленку, объекты выглядят безжизненными, бесцветными, однотонными, искаженными, лишенными интереса, люди - актерами на какой-то сцене;

2) сохраняется осознание того, что изменения вовне не вызваны другими лицами или силами;

3) диагноз не ставится, если состояние соответствует признакам других заболеваний - состояния органической спутанности, интоксикации алкоголем или другими психоактивными веществами, шизофрении и аффективных психозов, тревожных расстройств, эпилепсии или отчетливого переутомления.

Другие специфические невротические расстройства (F48.8)

К данных расстройствам относят т.н. культурно-специфические нарушения. Их отнесение в группу невротических расстройств многими отечественными психиатрами оспаривается, так как психопатологическая симптоматика часто выходит за рамки непсихотического уровня.

Амок. Эпизод внешне неспровоцированного агрессивного и разрушительного поведения. Часто сопровождается убийствами, возможно суицидальное поведение. Эпизоду может предшествовать период интенсивной тревоги или враждебности. Выход с амнезией и физическим истощением. В данной культуре традиционно высоко ценятся крайняя агрессивность и суицидальное поведение в рамках боевых действий.

Дхат. Состояния физического истощения, мышечные боли, сопровождаемые тревогой и страхом потери спермы. К этой интерпретации ведет присутствие беловатых выделений в моче.

Коро. Панические эпизоды, вызываемые представлением о возможном западении гениталий в брюшную полость (у женщин, в том числе молочных желез) с последующей ожидаемой смертью.

Лата. Непроизвольные эхолалии и эхопраксии или трансоподобные состояния в ответ на пугающую или психотравмирующую ситуацию.

Па-ленг. Выраженная тревога в связи с убежденностью в том, что холод и ветер вызывают усталость, импотенцию или смерть. В культуре господствует представление, что атмосферный фактор вызывает органические гуморальные изменения в организме. Больные постоянно носят тяжелую, чрезмерно теплую одежду.

Пиблокто. В продромальном периоде - повышенная утомляемость, депрессия или спутанность, далее - очерченный эпизод психомоторного возбуждения в течение 1 - 2 часов, сопровождающийся сдиранием с себя одежды, воплями, иногда имитирующими крики, издаваемые животными или птицами, катанием в снегу, эхолалией, эхопраксией, разрушением собственного имущества, копрофагией. Чаще встречается у женщин, эпизодически отмечается и у мигрантов. Завершается амнезией и полной ремиссией.

Сусто, Эспанто. Следующее за пережитым больным или его близкими стрессом состояние психомоторного возбуждения, сопровождающееся анорексией, бессонницей, гипертермией, поносом, спутанностью, депрессией.

Таджин киофушо. Страх социальных контактов, озабоченность своей внешностью, запахом своего тела, гиперемией лица, боязнь заразиться чем-либо от окружающих. Боли в разных участках тела, бессонница, повышенная утомляемость. Чаще встречается у мужчин в молодом возрасте.

Уфуфуиане, сака. Состояния психомоторного возбуждения с криками, плачем, выкрикиванием неологизмов, транзиторными парезами и судорогами, трансоподобным ступором или потерей сознания. Эпизод длится в течение нескольких дней-недель. Чаще встречается у молодых незамужних женщин при виде посторонних мужчин.

Укамаиринек. Эпизоды психомоторного возбуждения или транзиторного паралича со страхом, галлюцинациями. Возникают в просоночном состоянии, провоцируются легким шумом или запахом, связаны с культурными представлениями о потере души, переселении душ или одержимости.

Виндиго, вихтиго. На фоне пониженного питания возникает страх возможного перерождения в гигантского монстра, питающегося человеческим мясом. На депрессивном фоне возникают мысли об убийстве и самоубийстве, компульсивная потребность есть человеческое мясо. Пациенты, как правило, убиваются соплеменниками. Некоторые исследователи отрицают существование расстройства в действительности, считая это оправдательной версией для убийства.

Менделевич Владимир Давыдович