Невротические расстройства: определение и теории неврозогенеза

Психическая травматизация, личностно-характерологический преморбид и неврозогенез

В настоящее время объединяющими различные психологические подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза факторами являются: психическая травма и преморбидные психологические особенности личности и ее базовых параметров - темперамента и характера.

Психической травмой называется жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Психическая травма, как событие или ситуация, стоит в ряду иных жизненных ситуаций. Согласно классификации D. Magnusson, существует пять уровней определения ситуации:

1. Стимулы - отдельные объекты или действия.

2. Эпизоды - особые значимые события, имеющие причину и следствие.

3. Ситуации - физические, временные и психологические параметры, определяемые внешними условиями.

4. Окружение - обобщающее понятие, характеризующее типы ситуаций.

5. Среда - совокупность физических и социальных переменных внешнего мира.

К невротическим расстройствам могут приводить как эпизоды и ситуации, так и окружение, и среда. Психотравмирующими они становятся не только в связи с масштабностью или катастрофичностью. При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики:

- интенсивность,
- смысл,
- значимость и актуальность,
- патогенность,
- острота появления (внезапность),
- продолжительность,
- повторяемость,
- связь с преморбидными личностными особенностями.

По мнению Г.К. Ушакова, по интенсивности психических травм их нужно делить на: 1) массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности, б) неактуальные для личности (например, природные, общественные катастрофы, интактные для данного индивидуума); 2) ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения); 3) пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия - кумир семьи): а) осознаваемые и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые; 4) пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации, б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.

В. Н. Мясищев делил психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные, подчеркивая тем самым семантическую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей - смерть близкого, развод, увольнение и пр. Условно-патогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей человека (к примеру, потеря марки из коллекции филателиста). Широко распространена в западной психиатрии шкала Holmes-Rahe, с помощью которой каждому жизненному событию приписывается строго определенный и неизменный, выраженный в баллах коэффициент. На основании суммы баллов предлагается судить о силе и интенсивности психического воздействия жизненных событий. Так, наивысшее количество баллов за травмирующее влияние приписывается смерти супруга (100 баллов). Далее следуют: развод (73 балла), разлука супругов (65), тюремное заключение (63), смерть родных (63), женитьба (50), примирение супругов (45), выход на пенсию (45). Авторы включили в шкалу стресса даже такие ситуации, как заклад или заем суммы денег. Причем если заклад или заем не превышает 10 тысяч долларов, то это дает 17 баллов по шкале стресса, а свыше 10 тысяч - 31 балл. На основании простого арифметического подсчета баллов предполагается, что можно в процентах априорно оценить риск возникновения невроза. Шкала Holmes-Rahe, несмотря на очевидную субъективность и недостоверность, до настоящего времени широко используется в научных исследованиях, затрагивающих проблемы неврозогенеза.

Актуальный конфликт, формирующийся на базе психической травмы, по мнению N. Peseschkian, складывается из жизненных событий и микротравм, роль которых выделяется этим автором особенно. К последним относятся, к примеру, такие, как непунктуальность, нечистоплотность, несправедливость, непорядочность, неверность участника коммуникативного процесса. Подобные микротравмы, действуя ежедневно и монотонно, способны вызвать и сформировать невротическую симптоматику. Таким образом, на первый план выдвигаются не столько значимость или интенсивность психотравмирующего воздействия, сколько повторяемость, однотипность и длительность микротравм, которые входят в противоречие с представлениями человека о «правильных качествах» партнера.

По мнению Б. Д. Карвасарского, существуют два подхода к построению классификации невротических конфликтов. К первому относятся попытки феноменологии психотравмирующих обстоятельств и оценки их значимости в неврозогенезе. Однако гораздо большее значение, по мнению многих современных исследователей, представляет классификация по генезу участвующих внутренних личностных механизмов развития конфликтов. В историческом плане интересен подход В. Н. Мясищева, который рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический.

Подобный подход предопределял значимость не столько психической травмы в изолированном виде, сколько базовых психологических параметров личности. Первый из отмеченных типов конфликтов (истерический) определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Следует подчеркнуть, что его отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретают история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных отношений. Второй (обсессивно-психастенический) тип невротического конфликта обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе - с другой. Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Как видно из представленной точки зрения, В. Н. Мясищев в неврозологическом ракурсе был нацелен на поиск морально-нравственных и социально-психологических характеристик человека, формирующих при встрече с психотравмирующей ситуацией особый, типичный стиль невротического поведения. Учение о трех типах невротического конфликта явилось продолжением и развитием теории системы отношений личности, в которой основной упор делался на изучении механизмов «продуцирования психических травм», бессознательного приписывания тем или иным жизненным событиям психического звучания с последующим аффективно проявлявшимся комплексом внутриличностного конфликта. При этом выделялась роль характерологических особенностей.

При анализе работ психологов и психиатров, нацеленных на выявление специфических преморбидных психологических особенностей больных неврозами, отмечается теоретическая и экспериментальная разработка нескольких феноменов и процессов: темперамента, характера, личности, а также отдельных психических функций. На патогенетическую значимость особенностей высшей нервной деятельности указывал еще И.П.Павлов. Основными поставщиками неврозов, по И.П.Павлову, являются крайние варианты нормы, прежде всего слабый тип, однако не исключено их возникновение и у представителей сильного типа при значительной выраженности патогенного воздействия. Неврастения возникает у людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем; истерия - у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой деятельности над корковой; психастения (которую И. П. Павлов относил к неврозам) - у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной.

В современной психологической и психиатрической литературе, наряду с темпераментом, большое значение в этиопатогенезе неврозов придается и иным психологическим параметрам человека. Существенными для неврозогенеза являются особенности, в частности, акцентуации характера. Широкую известность приобрело положение V. Magnan об обратно пропорциональной зависимости между ранимостью нервной системы и массивностью психической травмы, необходимой для развития невроза: чем более ранима (чувствительна), чем больше предрасположена («невропатизирована, психопатизирована») нервная система, тем меньшая интенсивность психической травмы необходима для ее поражения. Б. Д. Карвасарский, рассматривая взаимоотношения особенностей характера (в норме и при патологических формах) и неврозов, считал, что, если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации соответствующих им типов психопатий (истерия - истероидная психопатия, неврастения - астеническая психопатия, невроз навязчивых состояний - психопатия психастенического круга), то в настоящее время в отечественной психиатрии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколько-нибудь выраженных психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий с неврозами в узком смысле слова, то, естественно, в случаях психопатий невроз выступает как рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования. У человека же без психопатических особенностей невроз может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей ситуации.

С представленной точкой зрения согласны далеко не все исследователи. В частности Ю.А.Александровский считает, что существующее в настоящее время разделение неврозов и психопатий на основании характерных для первых из них «психогенности» и «функциональности», а для вторых - «биологичности» и «органичности» носит сугубо относительный характер. Такое разделение имеет значение для описания клинических форм и вариантов пограничных состояний, определения их прогноза, но не является принципиальным для понимания различий в определяющих их патофизиологических механизмах. Эти механизмы являются скорее общими, а не различными и при неврозах, и при психопатиях. Клинические картины, характерные для «истинных неврозов», могут быть обозначены как «невротические синдромы» безотносительно к основному этиопатогенезу заболевания в целом. Чтобы они реализовались, требуется сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуационных факторов в их различной комбинации.

Если в вопросе о значимости патологической характерологической «почвы» на неврозогенез существуют различные точки зрения, то роль акцентуаций характера выделяется практически всеми учеными. Наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения неврозов и невротических развитий. К тому же отдельным типам акцентуации характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астеноневротический и лабильный типы акцентуаций предрасполагают в соответствующих условиях к возникновению неврастении; сенситивный, психастенический и, реже, астеноневротический служат благоприятной почвой для развития обсессивно-фобического невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероидной или, реже, при некоторых смешанных с истероидным типах: лабильно-истеродном, истероидно-эпилептоидном, реже - шизоидно-истероидном. Подчеркивая значение выделения понятия «акцентуация характера» для клиники неврозов, А. Е. Личко отмечает, что от типа акцентуации зависят не только особенности клинической картины невроза, но и избирательная чувствительность к определенного рода психогенным факторам, поскольку очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена психотравматизацией, предъявляющей чрезмерные требования к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации.

В психологических работах анализом особенностей темперамента и характера исчерпываются исследования предрасполагающих к неврозам факторов. Если же рассмотрению подвергаются некоторые личностные качества, то чаще всего их круг не широк и строго предопределен методико-теоретической базой исследования. В. Н. Мясищев предлагал оценивать степень психотравмирующего влияния ситуации в зависимости от системы отношений личности - ценностных ориентаций человека. Было выделено три группы людей в зависимости от сферы жизни, которая, по их мнению, является принципиально важной и в которой сосредоточен «смысл жизни». Для каждой из этих групп психические травмы оказались различными. В первой группе людей, ценности которых были сосредоточены в семье, психотравмирующим в большей степени становился развод, смерть родственника, болезнь ребенка или родителя, семейные конфликты. Для второй группы людей, ориентированных на ценности карьеры, служебного статуса, невроз возникал после таких психотравм, как увольнение с работы, понижение в должности, двойка на экзамене. В третьей группе людей, значимой для которых являлась область хобби, психотравмой становилась, к примеру, утрата коллекции. В некоторых психологических работах было отмечено (Федоров А.П., Малкова Л.Д.), что у лиц без значительных патологических отклонений и акцентуаций характера имеется особая степень выраженности некоторых преморбидных особенностей темперамента, характера и личности. Для группы больных неврастенией оказались характерными повышенная ответственность и добросовестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике. Они отличались хорошей работоспособностью и активностью при наличии высокой интенсивности и продолжительности эмоций и достаточно выраженной тревожности. Наряду с этим в характере больных неврастенией выявлялись низкие показатели уступчивости при средней степени выраженности таких качеств, как решительность, фрустрационная толерантность и адаптивность. Больные истерией в преморбиде отличались завышенной самооценкой, эгоистичностью и эгоцентричностью, относительно высокой активностью, сочетавшейся у них с такими свойствами, как низкая степень решительности и целенаправленности и значительная степень внушаемости и самовнушаемости. У них часто выявлялись сочетания выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью. Высокая потребность в контактах и лидерстве сочеталась со средней степенью уступчивости и ответственности. В преморбиде больных неврозом навязчивых состояний обращала на себя внимание прежде всего низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью - черты, свойственные психастеническому типу. Характерным для части больных было сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности (при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций), и в связи с этим - наличие постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему способствовала также повышенная склонность их к самовнушению.

В психологической платформе изучения неврозогенеза можно отметить два направления, по разному оценивающих процесс восприятия и осознания информации и его роль в возникновении невротических нарушений. Первое из них позволительно обозначить как акцентированное на количественных показателях информации, второе - на качественных. К первому следует отнести положение и представление М. М. Хананашвили об «информационной триаде», лежащей в основе невроза. В нее включаются: 1) необходимость обработки и усвоения большого объема высокозначимой информации (включая и необходимость принятия решения); 2) хронический дефицит времени, отведенного на такую работу мозга; 3) высокий уровень мотивации. При наличии «информационной триады» закономерно, с точки зрения М. М. Хананашвили, возникает невроз и разнообразные психосоматические расстройства. По мнению П.В.Симонова, невроз - это «болезнь неведения», что, в противовес представлениям М. М. Хананашвили, отражает позицию о патогенетической значимости отсутствия или малого, недостаточного количества информации - неведения о том, что может случиться с человеком в ситуации конфликта, чего от него ждут окружающие и прочее.

Понимание сущности невроза в целом предполагает установление связи между картиной болезненного состояния, процессом ее возникновения и между причиной, ее вызвавшей. Если ближайшие причины заболевания заключаются в личности, в ее взаимоотношениях с условиями, в неправильной переработке ею последних, то отдаленной причиной невроза являлись условия истории развития личности. Это приводит к генетическому пониманию нескольких сторон развития невроза: во-первых, невроз является болезнью личности, а сама личность в каждый момент представляет результат ее индивидуальной истории развития, во-вторых, личность развивается в определенных культурных, экономических, политических условиях, определяющих и характер личности, и причины возникновения невроза.

В связи с тем, что дизонтогенез развития обусловливается как биологическими (генетическими, конституциональными и экзогенно-органическими и др.) патогенными факторами, так и неблагоприятными микросоциально-психологическими, средовыми воздействиями в различных комбинациях, ряд авторов указывает на тесное переплетение симптомов психического дизонтогенеза и признаков дезадаптации, на общность биологических и социальных детерминант (lnnerhofer P., 1974; Sadowsky K., 1984; Захаров А.И., 1966 и др.), в связи с чем весьма существенным оказывается взаимодействие «реакция-почва», приобретающая патогенетическую значимость при разных типах аномального развития. Г.К.Ушаков (1978) по этому поводу подчеркивает, что «континуум реакция-почва оказывается краеугольным камнем, который лежит в основе практически всех изменений жизнедеятельности организма».

Еще сравнительно недавно понятие «дизонтогенез» трактовалось, по ассоциации с понятием «дизонтогения», как грубое нарушение развития организма в пренатальном периоде. В настоящее же время в понятие «дизонтогенез» стали включать любые искажения онтогенетического развития, выделяя при этом пренатальный и постнатальный дизонтогенез. И если пренатальный дизонтогенез выступал ведущим патогенетическим моментом психического развития и отчасти моментом «выбора» преимущественной локализации повреждения (Сухарева Г. Е., 1955), то психический дизонтогенез постнатального периода развития становился фактором коморбидности, характеризующейся появлением и различным сочетанием симптомов и синдромов, преимущественно пограничного психического реагирования. Таким образом, в последние десятилетия под термином «постнатальный дизонтогенез» стали понимать более легкие формы нарушений психического развития (психического дизонтогенеза), не только структурные, но и функциональные, связанные с расстройствами созревания структур и функций головного мозга (Ковалев В. В., 1973-1985).

Существует два уровня индивидуально-психологических различий в человеке (Русалов В. М.). К первому уровню относятся результативные «содержательные» индивидуальные различия, касающиеся социально обусловленных свойств личности. Ко второму уровню относятся динамические свойства и качества личности, которые обусловливаются преимущественно биологической организацией человека - конституцией. Внутренним содержанием конституции человека является реактивность организма, определяющаяся сочетанием свойств телесности, психодинамики и иных характеристик, отражающих состояние реактивности (Никитюк Б.А., Корнетов Н.А., 1988). Нормальная конституция отражает реактивность организма, не выходящую за пределы физиологических состояний в обычных условиях. Если же проявления реактивности влекут за собой существенное снижение потенциала здоровья, можно говорить об уровнях конституционально-типологической аномальности в частных проявлениях конституции, с одной стороны, и краевых, экстремальных характеристик нормальной изменчивости - с другой. Отношения аномальной патологической конституции и нормальной характеризуются как отношение патологической почвы - «патос» к состоянию нормы (здоровья), в одних случаях, и болезни к состоянию нормы - в других (Боев И. В., Ахвердова О.А., Волоскова Н. Н., 2001).

Необходимо отметить, что переходные формы между здоровьем и болезнью выделяли большинство авторов: непатологические невротические проявления (Александровский Ю. А., 1976), субклинические формы реагирования (Будовский М. П., 1977), синдром психоэмоционального напряжения (Короленко Ц. П., 1978), пронозологические патологические реакции (Жирнов В.Д., 1978), нервно-психическая неустойчивость (Спивак Л. И., Барабаш В.И., Малинский Д. М., 1979), аномальные личностные реакции (Рыжиков Г. В., 1980), донозологические расстройства (Запускалов С. В., Морогин В. Г, 1983), препатологические психические состояния (Табачников С. И., Пуцай С.А., Найденко С. И., 1988), донозологические состояния (Кутепов Е.Н., 1933) и др. (цит. по Горьковой И.А., 1988).

Приведенные выше мнения, а также данные конституционально-генетической теории А. В. Брушлинского (1987-1996), являющейся продолжением и развитием взглядов С.Л.Рубинштейна (1935 - 1975) на «психическое как процесс», послужили основанием для выдвижения гипотезы о существовании лиц, зависимость которых от внешних социальных и экологических влияний гораздо выше, чем в основной популяции. Многолетний клинико-патогенетический анализ результатов психологических, психофизиологических, антропологических и психопатологических исследований пациентов-подростков (Боев И. В., 1991 - 1999) показал, что помимо обследуемых пациентов, соответствующих клинико-психологическим критериям подростковых акцентуаций и психопатиям, выделялись подгруппы подростков, соответствующих клинико-психологическим критериям аномальной личностной изменчивости, не свойственным ни акцентуациям, ни психопатиям. Кроме этого, определились подгруппы подростков, результаты обследования которых проецировались на границы выборок, что позволяло предполагать наличие вероятностного позитивного или негативного дрейфа личностно-характерологических особенностей.

На основании этого И. В. Боевым и О. А. Ахвердовой (1990-1999) была сформулирована концепция о личностно-характерологическом континууме подростков, подчеркивающая идею непрерывности и преемственности формирования и развития психического облика человека, которая заполняла известный разрыв, промежуток качественных градаций личностной изменчивости между условной психической нормой и психопатиями как узаконенной (статистически, вероятностно) патологической конституцией личности (Ганнушкин П. Б., 1933; Кербиков О.В., 1961; Личко А.Е., 1985; Ушаков Г.К., 1987). С точки зрения авторов, именно диапазон пограничной аномальной личности (ПАЛ) являлся связующим промежуточным континуальным звеном между психологической нормой и патологической личностной конституцией, представляя собой особый промежуток выраженности и представленности психотипологических, личностных, психофизиологических, антропологических и психопатологических качественных градаций аномальной личностной изменчивости, на системном уровне отличавшихся как от нормы - акцентуаций, так и от психопатий (Боев И.В., 1999).

Социально-стрессовые, экологические и иные экзогенные факторы, деструктивно влиявшие на конституционально-типологическую основу личности и приводившие к снижению функциональной активности индивидуального барьера психической и психологической адаптации, истощали психобиологические резервы личности и компенсаторные механизмы. В свою очередь, последние переставали полноценно выполнять свои функции по укреплению, защите мест наименьшего сопротивления в личностно-характерологической, психофизиологической и, в целом, психобиологической структуре индивида. Этому же способствовало то обстоятельство, что среди представителей ПАЛ в значительно большей степени, чем среди акцентуантов, обнаруживались смешанные конституционально-типологические ядра: шизо-истероидные, истеро-эпилептоидные. Общим итогом этого являлась неустойчивая адаптация во внешней среде, проявлявшаяся не только личностными и поведенческими аномалиями, но и различными формами девиантного поведения, пограничными психическими (невротическими) расстройствами. Причем толерантность акцентуантов к деструктивному воздействию внешних факторов была достаточно высока, в отличие от представителей ПАЛ, у которых она проявлялась значительно слабее.

Значимые психотравмирующие воздействия, адресованные к месту наименьшего сопротивления у акцентуантов, приводили к напряжению индивидуального барьера психологической адаптации, к перенапряжению компенсаторных механизмов, что повышало вероятность дрейфа личностно-характерологической изменчивости в сторону границ ПАЛ. Для представителей ПАЛ, в отличие от акцентуантов, не требовалось патогенетически значимых психотравмирующих ситуаций или иных экзогенных патогенетически обусловленных влияний, чтобы произошел «сдвиг» в сторону проявления личностных, поведенческих девиаций и/или пограничных психических нарушений. Длительные, непрерывные социально нестабильные условия общества или воздействия экологических факторов повышали вероятность нарастания процесса изменчивости качественных и количественных психотипологических особенностей в сторону границ патологии.

Различие форм реагирования на социально-психологические и экзогенные воздействия у акцентуантов и представителей ПАЛ наглядно демонстрировали следующие данные, полученные в результате лонгитюдных выборочных обследований подростков-представителей четырех базовых психотипов. Выбор в основе качественной градации испытуемых групп шизоидов, истероидов, эпилептоидов и циклоидов, по мнению автора концепции И. В. Боева (1999), соответствовал представлениям о типологии высшей нервной деятельности (Павлов И.П., Теплов Б.М., Небылицин В.Д., Русаков Б.М.), типологии темпераментов (Стреляу Я., Доллард Д., Миллер М., Фальков А.И.) или конституциональных психотипов (Кречмер Э., Конрад К., Шелдон У., Ушаков Г.К.).

Данные клинико-психопатологических исследований акцентуантов эпилептоидного типа (эпилептотимиков) подтвердили высокую толерантность к экзогенным и психогенным факторам. Эпизодически возникающие психологические и психопатологические реакции отличались абортивностью, фрагментарностью и не приводили к личностно-характерологическим декомпенсациям и к невротическим, психосоматическим расстройствам. Среди представителей эпилептоидного психотипа диапазона ПАЛ было замечено, что если в отношении собственно стрессогенного воздействия обнаруживалась достаточная толерантность и социально-психологическая адаптация, то при сочетанном воздействии социально-стрессовых и токсических факторов у эпилептоидов наблюдалась актуализация конституциональных механизмов с развитием пограничных психических расстройств.

У шизоидных акцентуантов (шизотимиков) в ответ на социально-стрессовое воздействие наблюдались непатологические психические сенситивные и/или психастенические переживания. В то же время конституциональные шизоидные радикалы легко давали патологические психические реакции как на социальные, так и на иные экзогенные факторы (экологические, травматические, токсические) в виде субдепрессивно-ипохондрических, субдепрессивно-фобических, обсессивно-ипохондрических и астено-субдепрессивных реакций. Ни у одного из обследованных шизоидных акцентуантов не наблюдалось развития пограничных психических расстройств или процессуальных генетически обусловленных психических заболеваний. В отличие от них у конституциональных шизоидов психопатологические синдромы (так же как и патологические психические реакции) отличались формированием сложной, хотя и нестойкой структуры.

В группе истероидных акцентуантов (истеротимиков) были выявлены следующие особенности. Из всех реакций у истеротимиков наиболее часто встречались патохарактерологические аномальные реакции. Психосоматические реакции наблюдались преимущественно в ответ на стрессоры личностно-интимного характера. При сочетанном же воздействии психотравмирующих и экзогенных факторов в виде бытовой алкоголизации, черепно-мозговых травм и т.д. обнаруживалась трансформация реакций в психопатологические синдромы с выраженным вегето-сосудистым компонентом. Представители истероидного психотипа характеризовались большей легкостью формирования аномальной личностной изменчивости, отражая большую вероятность прорыва индивидуального барьера психической и психологической адаптации, более низкую толерантность к экзогенным факторам и, наконец, легкость в развитии личностно-характерологической декомпенсации.

У подростков с циклоидным типом акцентуаций (циклотимиков) в ответ на социальные стрессоры наблюдались патологические реакции, которые отличались яркостью, экзальтированностью, простой эмоциональной структурой с длительностью до двух недель. Особенностью течения реакций было то, что они, заканчиваясь, не оставляли «следов». После завершения реакции настроение циклоидов возвращалось на прежний уровень. У большинства обследуемых представителей циклоидного психотипа регистра ПАЛ наблюдались патологические психические реакции с их последующей трансформацией в психопатологические аффективные синдромы. Их течение отличалось длительностью - не менее 6 - 12 месяцев, а психопатологические особенности характеризовались вялостью и неяркостью проявлений. Провоцирующими факторами аффективных расстройств у циклоидов служили, в первую очередь, факторы социальной нестабильности. В последующем в развитии синдромов преобладали механизмы автономности, т.е. эндогенеза.

Таким образом, типологические свойства нервной системы, создавая, с одной стороны, неповторимую индивидуальность личности и являясь природной основой темперамента, характера, способностей, а с другой - подвергаясь негативному воздействию дизэмбриогенеза и дизонтогенеза, способствуют аномальной изменчивости высшей деятельности и личности и формируют конституционально-континуальное пространство на органической почве. Представители конституционально-типологического личностного континуума, располагающиеся в диапазоне пограничной аномальной личности с признаками недостаточности высшей нервной деятельности органического происхождения, под воздействием любых дополнительных неблагополучных внешних воздействий легко демонстрируют срыв индивидуального барьера психической и психологической адаптации. При этом наступающая декомпенсация психобиологического резерва приводит к формированию пограничных психических (в том числе невротических), личностных и поведенческих расстройств, спровоцированных информационно-стрессовыми, социальными и экологическими факторами.

С точки зрения И. В. Боева (2000) невротические реакции, возникающие на фоне церебрастении и формирующиеся под влиянием негативных переживаний, страха, обиды, ревности, а порою и без видимых причин (Сухарева Г.Е., 1974), являются закономерным следствием конституционально-типологической личностной недостаточности, соответствующей пограничной аномальной личности. Так, характерная неустойчивость настроения и большая реактивная лабильность при истерических реакциях, обусловленных повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, чаще соответствует диапазону пограничной аномальной личности и практически не встречается в диапазоне психологической нормы - акцентуациях. В диапазоне нормы подростки с истерическими чертами характера отличаются большей адекватностью при выборе поведенческих стереотипов, в то время как у представителей ПАЛ наряду с невротическими реакциями, развивающимися под влиянием психогенных факторов, могут появляться неврозоподобные состояния, отличающиеся от невротических наличием дополнительной, более грубой органической симптоматики.

Таким образом, можно констатировать, что значимым для формирования невротических расстройств является взаимодействие конституциональной «почвы», проявляющейся в особенностях формирования темперамента, характера и косвенно личности, и психической травматизации.

Менделевич Владимир Давыдович

Невротические расстройства: определение и теории неврозогенеза

Психическая травматизация, личностно-характерологический преморбид и неврозогенез