Психотерапия и фармакотерапия невротических расстройств

Психотерапия невротических расстройств у детей

Психотерапия детей раннего возраста

Развитие психотерапевтической теории и практики логически подводит к необходимости перехода от аналитической переработки ранних инфантильных конфликтов и бихевиорального исправления архаического невротизирующего опыта у взрослых пациентов к их профилактике и своевременной лечебной коррекции у детей раннего возраста.

Разработка принципов и методик психотерапии детей первых лет жизни осуществляется в контексте бурно развивающихся за рубежом и делающих в нашей стране свои первые шаги «микропсихиатрии» и «микропсихологии». Среди концептуальных позиций современных исследований в области психолого-психотерапевтической помощи детям от 0 до 3 лет можно выделить следующие. Основной моделью изучения и воздействия для психотерапевтов остается диада «мать-дитя», хотя последнее время все больше внимания уделяется роли отца, возрастающей по мере взросления ребенка, а также взаимоотношениям активно социализирующегося малыша с прародителями, сибсами и другими значимыми лицами. Основной сферой исследования «систем индивидуального и семейного развития» является первичное формирование отношений и привязанностей ребенка как важной специфической задачи, имеющей значение для последующего эмоционального общения. Основным способом получения фактологического материала о разных аспектах «нахождения вместе» для большинства исследователей служит аудиовизуальный анализ поведения и терапии, позволяющий фиксировать невербальные проявления потребностей ребенка, эмоциональной отзывчивости и сопротивления проблемным ситуациям, которые пробуждают и регулируют поддерживающее поведение опекуна, включают его интуитивное руководство развитием у ребенка функций общения и интеграции. В качестве основного оценочного критерия в работе с детьми раннего возраста используются формализованные шкалы и опросники, данные регулярных (ежемесячных) бесед с родителями, а также сравнительные наблюдения за контрольной (общеконсультативной) группой и группой «улучшения чувственной отзывчивости».

Оценивается динамика детско-родительских взаимодействий во время купания, речевого и безречевого контакта, поведение ребенка в свободной игре, во время разлуки и воссоединения с опекуном, адекватность реакций последнего на плач и обращения ребенка.

Основной целью программ изучения развития младенца с первых дней жизни, а также в дородовом периоде является выделение групп риска и ранняя диагностика нервно-психических отклонений, что служит условием своевременного оказания помощи ребенку, его матери и семье. Организационным принципом профилактических и психотерапевтических проектов является их комплексный характер и смешанный состав бригад, осуществляющих индивидуальную, семейную и групповую терапию, дающих советы по уходу и воспитанию, оказывающих социальную помощь, а также активное перенесение места наблюдения и вмешательства на домашнюю территорию. Прослеживается отчетливая тенденция к разработке интенсивных методов лечебного переучивания и малобюджетных моделей психотерапии, не исключающих последующего длительного наблюдения за динамикой состояния ребенка и его ближайшего окружения.

В качестве мишеней специальной психотерапии детей раннего возраста могут фигурировать те или иные конкретные симптомы нервно-психических расстройств сомато-вегетативно-инстинктивного уровня, являющиеся преимущественными для данного контингента (нарушения сна и цикла сон-бодрствование, расстройства питания, терморегуляции, запоры и отказ от дефекации, патологические привычные действия, стереотипное и автономное поведение и т.п.). В других случаях терапевтическая тактика разрабатывается в отношении специфических нарушений развития. Так, в работе с аутистами психотерапевт действует в основном через родителей, корректируя их в той или иной степени лечебными и учебными мерами, либо всецело организовывает профессиональную помощь и индивидуальную терапию, еженедельно посещая детей на дому.

Следует отметить, что возможности экстрапсихических воздействий на интенсивно созревающую и социализирующуюся психику ребенка (в смысле семейной психотерапии, «терапии среды» и «терапии средой»), вплоть до радикального изменения условий существования и моделирования настоящих жизненных сценариев в рамках микропсихотерапии, несравнимо выше, чем в психотерапии любых других возрастов. При этом форма и интенсивность лечебных воздействий не обязательно должны быть «мягкими» и щадящими, но могут носить и эмоционально-стрессовый (по В.Е. Рожнову) характер. Специальные исследования подтверждают житейскую истину, говорящую о том, что жизненные трудности, испытания и невзгоды, не приведшие к ущербу и диссолюции, оказывают закаляющее действие даже на маленького ребенка. Так, работы этологов (Дерягина М.А., Бутовская М.Л., 1990) показали, что стресс, перенесенный в раннем возрасте, в одних случаях вызывает задержку развития, в других - способствует развитию у ребенка альтруизма и стремления к общению.

Именно такие дети инстинктивно берут на себя роль «ребенка-терапевта» в группе и благотворно влияют на тяжелых и малокурабельных пациентов (Самохвалов В.П., 1995). В связи с этим возникает сомнение в целесообразности организации терапевтических групп, состоящих только из детей-аутистов. Возможно, смешанные нозологические группы являются более предпочтительными. При этом следует учитывать важность организации территориальных инстинктов детей, для которых важны размер территории, место территории, тип территории, метка территории и границы, коммуникация на территории. Коммуникация на территории является производной от остальных особенностей организации инстинкта, например ребенок, живущий в большой семье с большой территорией, легче вступает в контакт с новыми детьми и взрослыми (Самохвалов В.П., 1995).

Группу повышенного риска представляют недоношенные дети в течение первых 18 месяцев жизни. Данный факт вызывает у матерей чувство угнетенности, вины и стыда, что отягощается частичной разлученностью с ребенком, пребывающим в отделении неонаталогии и взаимными упреками родителей за прошлые обиды, с которыми связывается неблагоприятное течение беременности. В отношении их осуществляются интуитивно-ориентированная индивидуальная и поддерживающая семейно-групповая психотерапия, а также визиты на дом и воспитание родительской чувствительности с помощью видеоподдержки. Близкие по содержанию терапевтические задачи несут с собой приемные дети и другие случаи, связанные с нарушением привязанности и затруднениями в общении и эмоциональности. Их вторичный характер может быть обусловлен вынужденной сепарацией или отказом от материнства.

Раннее (до полуторалетнего возраста, а порой и значительно более позднее) помещение детей в ясли вызывает адаптационный стресс и способно одномоментно, по механизму импринтинга зафиксировать в долговременной памяти ощущение покинутости, несмотря на объективное и субъективное благополучие в семье. В этом случае любая ситуация оставления ребенка без родителей, потери их из вида (ночевка у прародителей, просьба постоять одному в очереди в магазине, зарослях малины, скрывающих родителей и т.п.) вызывают у него панику и мысли о том, что родители его бросили и ушли навсегда. Особенно тяжелый адаптационный стресс дают дети с невропатией и перинатальной церебральной патологией (Шевченко Ю.С., Бобылева Г.И., Морозова Е.И., 1989; Морозова Е.И., 1999).

Необходимы специальные психотерапевтические программы для домов ребенка. В частности, единственной разумной альтернативой большим учреждениям является искусственная терапевтическая семья во главе с терапевтической мамой, способной заниматься с детьми по программам направленных модификаций поведения. Такие программы в этологии называют прайминговыми и полагают, что они исходят из конкретной биологии взаимоотношений матери и ребенка, возможно с момента зачатия. Здесь нам видится определенная концептуальная близость данных программ с принципами онтогенетически ориентированной психотерапии, включающей приемы позитивного регресса и механизмы импринтинга (Шевченко Ю.С., 1997, 1999).

В доме малютки всегда спонтанно образуются искусственные семьи и, благодаря биологии поведения, родительский инстинкт стимулируется у большинства воспитателей. При этом, как и в нормальной семье, там появляются свои «любимчики» и «отверженные», которые сознательно не выделяются «мамами», но легко определяются по позе, мимике, жестам и активности невербального поведения. Тем не менее у тех и других к полутора годам формируется образ искусственной мамы-воспитателя. И если ребенок переводится в другую возрастную группу, в другое помещение и, главное, к другому воспитателю, это является для него (равно как и для «мамы») мощным сепарационным стрессом, приводящим к депрессии с регрессией поведения (в частности, в виде невротического мутизма у половины детей) и замедлению психического развития. Таким образом, разумным представляется такая организация работы домов ребенка, когда искусственные «семьи» со своими искусственными мамами сохраняются в неизменном составе как можно дольше.

В разработке специальных психотерапевтических подходов нуждаются семьи с безнадежно больными детьми, умирающими от рака, СПИДа, радиационной болезни, семьи детей-инвалидов. Болезнь ребенка предполагает снижение ранга в семейных иерархических отношениях, но дает преимущества в смысле большей материнской любви и опеки. Отсюда условная желательность сохранения данного статуса и ипохондричность. Фиктивность данного способа адаптации обусловлена тем, что биологическому снижению ранга соответствует психологическое понятие «обиды», проявляющееся в поведении подчинения (субмиссии).

Наконец, особую проблему представляют дети матерей с постнатальной депрессией, которой страдают 10-15% первородящих женщин, и послеродовым психозом. Во время разлуки с ними дети проявляют тревогу, агрессию, в период общения формируются неблагоприятные виды привязанности. Психотерапия в таких случаях осуществляется как в отношении супружеской пары, так и в паре мать-ребенок. Терапевтическую бригаду в таких случаях составляют психиатр, детский психиатр, психолог, социальный работник, мед. сестра, работающие вплоть до нормализации психического состояния матери, развития у нее материнского чувства и отзывчивости, которые должны реализовываться в ласковом обращении и адекватном ежедневном уходе за младенцем.

Особенностью психотерапии детей раннего возраста является невозможность объективно оценить эффективность лечебных мероприятий традиционными методами. Это ставит на повестку дня развитие этологического метода качественного и количественного определения как психопатологических характеристик статуса ребенка, так и патопсихологических его констант и переменных. Например, данный метод может верифицировать степень не только депрессии, но и подавленности, не только агрессии, но и агрессивности, определить и тревогу, и тревожность, и страх, и настороженность, и навязчивость, и амбивалентность, и бред, и подозрительность.

Развитие детской психотерапии, в том числе «микропсихотерапии», способно существенно повысить уровень психического здоровья населения и, в конечном счете, оказаться экономически более рентабельным, чем терапия увеличивающегося контингента взрослых больных, не получивших своевременной помощи.

Разрабатываемая нами концепция онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии (Ю.С.Шевченко, 1994-1999) представляется достаточно перспективной в отношении детей раннего возраста, поскольку предполагает интеграцию собственно лечебных и исправляюще-развивающих (сопровождающих) воздействий на активно формирующуюся психику ребенка и его непосредственное окружение в соответствии с эволютивными закономерностями природно-, индивидуально- и социально-психических структур организма и личности.

Нормализация и оптимизация функционирования, созревания и взаимодействия потребностно-мотивационной, когнитивно-мнестической, социально-коммуникативной и деятельностно-волевой сфер ребенка обеспечиваются, согласно данной концепции, триединством пространственно-временных координат лечебно-воспитательных и социально-психологических воздействий. Решение актуальных проблем конкретного ребенка, находящегося на определенном уровне психофизиологической зрелости (психотерапевтические координаты «здесь и теперь»), дополняется и облегчается позитивным регрессом к формам активности, взаимодействия, эмоционального и когнитивного отражения, характерных для предыдущих этапов онтогенеза (координаты «тогда и там»). Последнее позволяет исправить, дополнить и гармонизировать опыт предшествующего развития, отреагировать негативные события, легшие в основу невротических и дизонтогенетических расстройств, расширить арсенал врожденных механизмов психической саморегуляции. Наконец, элевация психики ребенка в процессе естественного педагогического эксперимента за счет освоения с помощью взрослого зоны ближайшего развития в сфере потребностей, социальных связей и отношений, самосознания и чувственно-эмпирического опыта (координаты «вскоре и вблизи») облегчает решение проблем «сегодняшнего дня» с более высокой ступени социально-психологической зрелости. Кроме того, моделирование и дозированное предъявление вероятных событий ближайшего будущего позволяют подготовить ребенка к предстоящим социально-психологическим и психофизиологическим изменениям условий жизни и посильному овладению этими событиями, сформировать запас прочности, «психологический корсет» в отношении слабых мест его психики, т.е. повысить его жизнестойкость.

Как видно, ориентация медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий в отношении ребенка не на конкретную психотерапевтическую парадигму (так или иначе тяготеющую к ортодоксальным методическим полюсам - суггестивному, когнитивному, психоаналитическому или бихевиоральному, либо эклектически их интегрирующую), а на более общие естественнонаучные принципы психологии развития позволяет без ущерба для единого методологического стержня использовать самые различные методики и приемы в рамках единой психотерапевтической процедуры. Конкретную реализацию концепция онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии нашла в разработанной нами совместно с В.П. Добриденем (1995, 1998) методике интенсивно-экспрессивной психотерапии и психокоррекции (ИНТЭКС).

Бихевиоральная терапия детей и подростков

Бихевиоральная терапия представляет собой широкий круг методик и приемов, имеющих четкую направленность и предназначенных для изменения специфических форм поведения. В этом ее отличие от психоаналитической терапии, при которой устранение собственно симптома - лишь побочный продукт самопознания и перестройки защитных психологических механизмов. Ортодоксальная бихевиоральная терапия меняет поведение не заботясь об устранении существующей проблемы, лежащей в его основе. Так, например, методику «звонок в постели» (основанную на том же принципе, что и использование аппарата Ласкова) М. Раттер (1987) предпочитает другим психотерапевтическим подходам к лечению энуреза.

Теоретической основой бихевиоральной терапии считается тория условных рефлексов И.П.Павлова, а также теория обучения, среди принципов которой важным элементом является систематическая манипуляция внешними воздействиями с целью подкрепления или подавления определенных поведенческих моделей. В тех случаях, когда устранение того или иного симптома является основной задачей терапии, особенно когда в его сохранении большую роль играют не актуальные болезненные механизмы, а инертные патологические условные рефлексы, составляющие систему «устойчивого патологического состояния» (Бехтерева Н.П., 1980), бихевиоральные приемы представляются предпочтительными и патогенетически обоснованными. В трансактном анализе то же поведение рассматривается в контексте родительских, взрослых или детских механизмов межличностного общения. Смычка между ними - «контракт» между родителями и подростком, заключаемый на уровне «взрослый - взрослый» и предусматривающий наказания за нарушение его пунктов.

Важнейшей предпосылкой проведения бихевиоральной терапии является внимательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного ребенка, в отношении которого она осуществляется. Перед началом лечения родителям дается задание по диагностике того, что предшествует болезненному поведению, в каких ситуациях оно проявляется, чем провоцируется, какую реакцию окружающих вызывает и как после этого меняется. Параллельно уточняются индивидуальные источники удовольствия и неудовольствия ребенка, которые могли бы быть использованы в качестве модифицирующих (побуждающих, подкрепляющих или наказывающих стимулов и последействий).

К основным приемам бихевиоральной терапии детей и подростков относятся:

1. Десенсибилизация. Прием особенно эффективен при лечении фобий и основывается на двух принципах:

- сочетание вызывающих тревогу стимулов с переживанием релаксации и удовольствия, которые в определенной степени несовместимы с чувством страха (например, рассказ о пугающих событиях за десертом, поиск конфеты в темной комнате или игра в жмурки, проведение массажа в темноте, игра с карманным фонариком или бенгальскими огнями для детей со страхом темноты);

- систематическое движение по иерархии вызывающих тревогу состояний, от наименее к наиболее стрессогенным ситуациям (например, при страхе собак ребенку сначала дают поиграть с морскими свинками, затем с маленькими щенятами, потом подводят к спокойным собакам и, наконец, предлагают накормить больших игривых псов).

Важно, чтобы все шаги десенсибилизации были небольшими и тщательно градуированными, с тем, чтобы каждая новая ситуация вызывала лишь легкое состояние волнения, не переходящее в неконтролируемую панику. Каждый последующий шаг по преодолению трудной ситуации предваряется уменьшением уровня тревожности за счет приемов релаксации, аутогенной тренировки. В тяжелых случаях десенсибилизирующая страх серия шагов совершается вначале лишь в воображении. Критерием готовности к переходу на следующий этап сюжетного воображения или функциональной тренировки в реальных условиях является способность оставаться спокойным на предыдущем.

Указанные выше принципы десенсибилизации («подслащивание пилюли» и «стерпится - слюбится») целесообразно использовать при лечении логофобии, когда заикающимся или просто застенчивым пациентам предлагается серия последовательных заданий: 25 раз с помощью других членов семьи обратиться с вопросами к прохожим; 25 обратиться самостоятельно; 25 раз обратиться без слов, с помощью жестов; поторговаться с продавцами на рынке, не пользуясь речью; прочесть незнакомому прохожему стихотворение. В результате такой функциональной тренировки пациенты не только преодолевают свой страх общения, но и приобретают «запас прочности» на тот случай, если поведение собеседника окажется неожиданно стрессогенным.

С другой стороны, в процессе систематической десенсибилизации можно не только дезактуализировать объект, вызывающий страх, но и обогатить индивидуальный опыт ребенка за счет обучения широкому репертуару поведенческих реакций на угрожающую ситуацию. В методике интенсивно-экспрессивой психотерапии (Шевченко Ю.С., Добридень В.П., 1995-1999) это делается следующим образом. Детям предлагается приготовить из кусков картона страшные маски, разрисовав их с обеих сторон и потренировавшись дома в том, как с их помощью они будут пугать остальных участников группы. При этом процесс творчества, предвкушение ожидаемого эффекта от создаваемой маски обусловливают удовольствие, нейтрализующее привычный страх, связанный с проецируемым на картон образом (тот же эффект возникает при раскрашивании ребенком домашних вещей, которые вызывают у него страх. Так, разрисовав днем люстру и тем самым «приручив» ее, один из наших пациентов перестал пугаться ее в темноте). Эффект привыкания ненавязчиво возникает в процессе обыгрывания маски страха, так как тот же образ, который должен пугать зрителей, на обратной ее стороне контактирует с лицом ребенка, объект и субъект страха буквально «притираются» друг к другу.

На занятиях в группе этот процесс десенсибилизации страха продолжается в процессе выполнения ребенком задания с помощью маски и выразительных движений, звуков, словесных угроз напугать каждого из присутствующих, которые, в свою очередь, получают задание на каждую новую маску реагировать по-разному. Так, одной маске все «подыгрывают», подчеркнуто демонстрируя испуг, со второй конкурируют, показывая, как «правильно» надо пугать, третью маску все высмеивают, четвертой говорят комплимент, пятой выражают сочувствие, шестой задают неожиданный вопрос, седьмую о чем-то просят, восьмой - предлагают помощь, девятой дают совет и т.д.

Наконец, после того, как каждый участник группы продемонстрировал свою маску страха, предлагается следующий прием. Один из участников встает в центр круга, а остальные в масках хором пугают его, проявляя максимум агрессии (и тем самым разряжая ее). В ответ тот, кого пугают, должен громко сказать: «Меня нельзя пугать. Я - хороший!». И на вопрос группы: «А что ты делаешь хорошего?», он называет свои положительные поступки («мою дома посуду», «провожаю сестричку в детский сад», «старательно учу уроки», «помогаю своим друзьям», «борюсь со своими страхами» и т.п.).

Музыкально оформленный вариант данной методики заключается в том, что каждый участник по очереди, а потом все вместе исполняют «танец страха» под соответствующую драматически насыщенную выразительную музыку («Шествие гномов» Грига, «Баба-Яга» Чайковского и пр.). На эмоциональном пике общего танца музыка неожиданно сменяется на прямо противоположную («В настроении» Миллера, кантри мьюзик), переводя «шабаш ведьм» в веселую карнавальную пляску.

Преодоление страха осуществляется за счет усвоения чужого опыта поведения в пугающих пациента ситуациях (присутствие при лечении зубов другим детям, наблюдение за тем, как другие кормят собак и ведут себя при этом совершенно спокойно, купание в бассейне вместе с психотерапевтом, в присутствии которого пациент чувствует себя таким же смелым и уверенным). Полезны кинофильмы, в которых объект страха выступает в не страшном, а привлекательном или вызывающем сочувствие и жалость виде («Ко мне, Мухтар», «Соленый пес», «Белый Бим, черное ухо», «Ну, погоди!», «Бетховен» и т.п.). Кстати, после появления мульт-сериала «Ну, погоди!», образ волка исчез из тематики детских страхов. У одного нашего пациента, подростка с навязчивым страхом перелома позвоночника, фобия резко поблекла после посещения им циркового представления с выступлением акробатов.

Как видно, приемы моделирования и переноса логически сочетаются с систематической десенсибилизацией, когда наряду с наблюдением за резвящимися в воде детьми ребенок со страхом купания постепенно приближается к краю бассейна, садится на него, опускает в воду ноги, заходит по колено, по пояс и т.д. Наблюдать за поведением стоматологических больных ребенок со страхом лечить зубы может начать в коридоре, затем в углу врачебного кабинета, сидя в стоматологическом кресле и т.д.

При страхе реалистичного содержания вместо обыгрывания маски страха можно использовать прием перевоплощения в того, кого ребенок боится, и исполнения соответствующей роли в игровой ситуации (врач, уговаривающий пациента открыть рот; учитель, вызывающий учеников к доске; пес, защищающий своего хозяина и т.п.).

2. Сенсибилизация. Прием, напоминающий способ мгновенного обучения плаванию с помощью бросания человека из лодки в воду на середине реки, в связи с чем в отношении детей применяется с осторожностью. Обычно первым этапом данного подхода является установление терапевтического альянса с пациентом и обсуждение деталей лечения. Вторым этапом является создание сначала в воображении, реже - сразу в реальности, наиболее стрессогенной ситуации и удержание в ней до тех пор, пока смоделированный лечебный стресс не перейдет в фазу успокоения. Так, больному со страхом загрязнения - мизофобией - и связанными с ним ритуалами отмывания специально пачкают руки и лишают возможности их вымыть. Больного с клаустрофобией (страхом замкнутых пространств) запирают одного в комнате и оставляют там на целый час, сохраняя возможность связаться с врачом по телефону или разговаривая с ним через дверь. В следующий раз врач «застревает» с ним в лифте между этажами, нажав кнопку «стоп», либо отправляется кататься в метро.

Сенсибилизация, так же как и десенсибилизация, строится по определенной системе, но отличается тем, что каждый раз функциональная тренировка осуществляется в максимально пугающей обстановке. В связи с этим данный подход иногда называют методикой «наводнения». Рекомендуется проводить сенсибилизацию на фоне действия транквилизаторов, снижающих эмоционально-вегетативную реактивность, так как главное в данном варианте бихевиоральной терапии - не провокация тревоги, а привыкание к пугающей ситуации, не приносящей вреда. Помогают специальные занятия, обучающие адекватному целенаправленному поведению в неприятной ситуации (например методичному поиску в комнате ключа от закрытой двери). Сюда же относится использование приемов аутогенной тренировки для снятия лишнего напряжения, визуализация приятных образов воображения, переключение на отвлекающую деятельность. Владение приемами саморегуляции позволяет вводить в тренировку непредвиденные затруднения в случае, если на это получено разрешение больного.

Работающая по принципу сенсибилизации методика холдинг-терапии, используемая при работе с детьми, страдающими ранним детским аутизмом, может применяться для лечения более взрослых детей с агрессивным или негативистичным поведением. В этих случаях для удержания ребенка в тесном телесном контакте с родителем длительное время (до полного прекращения сопротивления, расслабления и установления словесного контакта) тому приходится силой укладывать ребенка на кушетку и наваливаться на него всем своим телом, крепко обнимая и ласково обращаясь с выражением понимания, любви и заботы.

Критическое преодоление патологического страха может произойти при моделировании ситуации, когда патологической ситуации противопоставляется мощная эпикритическая эмоция, обусловленная высокой личностной значимостью цели, для достижения которой необходимо овладеть собственным поведением. При этом социальный страх побеждает страх за себя («клин клином вышибается»), ответственность за любимого человека заставляет совершать поступки, которые в обычной ситуации не под силу пациенту. Иллюстрацией этому может быть эпизод из кинофильма «В бой идут одни старики», в котором страх за друга, оказавшегося в смертельной опасности, вытесняет у военного летчика зафиксировавшуюся паническую реакцию при встрече с противником.

В игровой терапии при работе со страхом общения, лого-фобией, детям предлагается проблемная ситуация, требующая активного вступления в контакт для того, чтобы выручить тех, кто попал в беду («Пожар в доме», «Дети в проруби», «Мама подвернула ногу» и т.п.). Подобного рода естественные эксперименты (типа «Ребенок заблудился») могут быть смоделированы и в реальной жизни.

Вдохновляющий эффект совместного принятия решения по преодолению препятствия, а также прилюдного совершения «личного подвига» (по принципу «На миру и смерть красна») используется нами в групповых занятиях с детьми. Детям предлагается упасть со стола назад спиной на руки товарищам, прыжками взобраться на вершину «пирамиды», составленной из стульев и столов, пройти по установленному на высоте узкому брусу с закрытыми глазами и т.п. Подобным образом испытал «вкус победы» герой «Денискиных рассказов» писателя В.Драгунского, когда заставил себя впервые в жизни прыгнуть в бассейн с десятиметровой вышки.

3. Методика поэтапных изменений. Здесь принцип десенсибилизации осуществляется исподволь, за счет незаметных для ребенка изменений привычной ситуации, не вызывающих негативной реакции. Для этого каждый шаг, приближающий условия комфортного поведения к естественным, настолько незначителен, что почти не отличается от предыдущего. Так, М. Раттер (1987) описывает аутичного семилетнего ребенка с феноменом тождества, проявляющегося в непереносимости каких-либо изменений в рутинных обстоятельствах жизни. Одним из его проявлений было то, что мальчик не расставался с длинным кожаным ремнем, который не выпускал из рук, где бы он ни был и чем бы ни занимался. Родителям было рекомендовано по ночам сантиметр за сантиметром укорачивать пояс, а также настаивать на том, чтобы в определенные приятные моменты (прием пищи, просмотр мультфильмов) класть его рядом с собой. Через две недели ребенок довольствовался куском ремня в десять сантиметров, который при необходимости мог отложить в сторону. Затем удалось настоять на том, чтобы в качестве фетиша ребенок носил с собой поочередно разные объекты (платок, расческу и т.п.). Привязанность к объектам сохранилась, но они стали разнообразнее, небольшими по размеру и не мешали естественной деятельности. Пациент легче расставался с ними на время.

Тот же принцип используется при лечении навязчивых ритуалов, когда в результате тщательно проградуированных изменений удается увеличить гибкость стереотипного поведения, постепенно свернуть сложную ритуальную церемонию к одной простой процедуре.

Примером поэтапных изменений может быть прием, когда повышенная чувствительность к прямому взгляду (симптом, характерный для аутистов, детей с элективным мутизмом, тормозимых личностей) преодолевается за счет того, что в контакте ребенка с врачом оба надевают темные очки, что не вызывает у пациента дискомфорта, когда он глядит на собеседника.

В процессе занятий незаметно для ребенка ему предлагаются очки такой же формы и в такой же оправе, но с несколько меньшей степенью затемненности. Терапевт же все чаще как бы между прочим взглядывает на него поверх своих очков. Здесь же уместно сказать о приеме поэтапных изменений, направленных на кумуляцию дискомфорта или ощущение приближения угрозы. Этот подход оправдан в случаях истерической фиксации симптома, его условной желательности, недостаточной критики к имеющемуся расстройству, анозогнозии, нежелании лечиться. Так, очищающие клизмы по утрам при энкопрезе у детей с отсутствием заинтересованности в развитии самоконтроля с каждым днем делаются все большими по объему.

В.П. Добридень предлагает при лечении энуреза у умственно отсталых детей использовать длинный матерчатый рукав, приспосабливаемый перед сном к половому члену, и отрезать его на один сантиметр после каждого случая упускания мочи, что сигнализирует о нарастающей угрозе.

Целесообразнее для лечения энуреза у младших школьников (которые часто не любят писать) использовать следующий прием, который логически связан с процессом лечения. Если они утром просыпаются мокрыми, то должны переписать печатными буквами ту развернутую формулу самовнушения, которую повторяют перед засыпанием, чтобы она «впечаталась» в память. Повторение процедуры переписывания накапливает неприятие симптома и мотивирует самоконтроль за навыком опрятности.

Как в отношении систематической десенсибилизации существует альтернатива в форме сенсибилизации («наводнения»), так же и методике поэтапных изменений можно противопоставить принцип критической перемены условий, что одномоментно воздействует на паутину условно-рефлекторных связей, удерживающую симптом даже тогда, когда сформировавшие его механизмы уже перестали действовать. Так, перед выпиской из стационара детей с двигательными навязчивостями, патологически привычными действиями, ритуальным поведением и т.п. родителям дается рекомендация кардинально изменить домашний интерьер (переставить мебель, переселить ребенка в другую комнату, приобрести ему новую кровать или новый письменный стол, купить ему новую «взрослую» пижаму, наклеить новые обои и т.д.), дабы, вернувшись «с новым здоровьем», он начал жить в новой обстановке, не напоминающей ту, в которой он заболел.

4. Подходы, использующие обратную связь. В тех случаях, когда пациент плохо представляет себе суть происходящего и не имеет возможности получить сенсорную информацию о своих телесных и физиологических процессах, используются различные приспособления, опосредующие так называемую биологическую обратную связь. При этом наглядно-чувственная информация может отражать различный уровень обеспечения контролируемой функции или навыка: мышечный тонус, элементарные движения, сложные действия, общее поведение. С помощью аппарата «Миотоник-2», снимающего показатели электрической активности соответствующих групп мышц через накожные электроды, можно обучать пациентов с искривлением осанки активно ее контролировать, проверяя эффективность собственных усилий по положению стрелки на циферблате. Соотнеся свои проприоцептивные ощущения с нужным положением стрелки при нормальном положении тела, пациент в последующем, даже не видя себя в зеркале, может произвольно регулировать в нужном направлении тонус соответствующих мышц, обеспечивающих нормальную осанку, ориентируясь на эти ощущения.

Таков же принцип использования электромиографа при лечении функциональных гиперкинезов, когда пациент учится расслаблять нужные мышцы в момент их непроизвольного напряжения. Лечение, таким образом, не устраняет самой причины патофизиологических спазмов, но обеспечивает контроль над ними и коррекцию. При писчем спазме чрезмерное сжимание ручки во время письма контролируется тем, что в этот момент стержень уходит вовнутрь и ребенок должен расслабить пальцы, чтобы продолжить письмо. Данное приспособление было бы весьма полезным для первоклассников и лиц с плохим почерком, поскольку совет «Не сжимай так сильно ручку» дополняется конкретным сигналом о том, как ее надо сжимать.

Актография при сохранных мышцах, но не контролируемых сознанием движениях осуществляется с использованием сигнала о выходе частей тела, участвующих в том ли ином акте, за допустимые пространственные границы. Так, засыпающего за рулем водителя пробуждает аппарат, реагирующий на чрезмерное опускание головы. Такой аппарат можно использовать при лечении привычной яктации (раскачиваний).

При лечении патологических привычных действий в форме трихотилломании (выдергивание волос), онихофагии (грызение ногтей), мастурбации, сосания пальца эффективно использовать оригинальный запатентованный аппарат, работающий по принципу радиолокации (Шевченко Ю.С., Васильев М.В., 1994). Суть методики заключается в том, что как только участвующие в привычном действии участки тела (кисть руки и волосистая часть головы, пальцы и рот, рука и бедра) сближаются на критическое расстояние, между закрепленными на них передающей и воспринимающей антеннами срабатывает электромагнитная связь и раздается звуковой сигнал, привлекающий внимание пациента. Это позволяет вовремя использовать приемы саморегуляции, предупреждающие осуществление привычного автоматизированного поведенческого навыка, который часто начинается незаметно для больного.

Для умственно отсталых детей, неопрятных в дневное время суток, существует так называемый музыкальный горшок, который звонит во время мочеиспускания, привлекая детей пользоваться им, а не мочиться под себя или где попало.

В соответствии с опережающим принципом формирования условного рефлекса (по И.П.Павлову) более физиологичным было бы возникновение будящего сигнала в упоминавшемся уже аппарате Ласкова не в момент начала непроизвольного выделения мочи, а до этого (например, в момент «критического» наполнения мочевого пузыря, что возможно с помощью миограммы его стенки).

В определенном смысле принципу биологической обратной связи соответствует перевод контроля за пищевым поведением больных нервной (психической) анорексией с внешнего вида («худой» - «толстый») или количества принимаемой пищи («мало» - «много») на показатели ежедневной прибавки в весе и соответствия последнего физиологической возрастной норме. При этом объективизация контроля поведения (пациент каждое утро взвешивается на одних и тех же весах) облегчает жесткое проведение бихевиорального принципа непосредственного («здесь и сейчас») реагирования с целью поощрения или наказания. Последнее может градуироваться по степени (от угрозы госпитализации и назначения уколов до постельного режима и насильственного кормления).

Для обеспечения обратной связи в отношении сложных социальных форм поведения используется современная записывающая радио- и видеоаппаратура, которая позволяет в полной мере воспроизвести поступки, контроль за которыми нарушен в момент их совершения. Восприятие в спокойной обстановке, «со стороны» собственного тона, содержания высказываний во время конфликта, поведения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения обеспечивает подростка объективной информацией, которой он может дать критическую оценку. Кстати, предложение продемонстрировать магнитофонную или видеозапись поведения ребенка его друзьям и родственникам («для независимой экспертизы») может принудить изменить свое поведение даже самого бескомпромиссного оппонента.

5. Оперантное научение. Данный подход, основанный на положительном или отрицательном подкреплении того или иного поведения в известном смысле сопровождает все перечисленные выше, так как мало смоделировать поведенческую схему, надо еще закрепить положительными эмоциями привлекательность ее повторения (или непривлекательность повторения подавляемого поведения). Подробно данный принцип изложен нами в других публикациях (Ю.С.Шевченко, 1995, 1997) на примере индивидуальной коррекции детей с гиперактивностью. Важным является групповой подход. Некоторые общие для большинства пациентов проблемы легче решаются именно при групповом подходе. Так, например, обнаружив, что многие пациенты школьного отделения плохо читают и не любят книг, О.Ю.Привалов использует следующий прием. Занимаясь с детьми подготовкой домашних заданий, он предлагает им альтернативу - решать задачи по математике либо посвятить это время чтению художественной литературы. По принципу «Из двух зол выбирается меньшее» дети голосуют за чтение. Тогда ставится условие: «Каждый берет свою книгу и читает ее, соблюдая дисциплину, принятую на уроке». Нарушитель сажается к столу преподавателя и решает задачи под его личным контролем. Воспитатель контролирует выполнение общего решения группы и группа сама ему в этом помогает (иначе договор отменяется). В последующие дни повторяется то же самое. В процессе регулярного чтения по часу в день уже за одну - две недели улучшается этот школьный навык, дети успевают увлечься содержанием книги и начинают с нетерпением ждать необычного урока, то есть у них появляется потребность в чтении. Через две недели на вопрос воспитателя они уже хором заявляют, что хотят только читать. Тогда тот объявляет, что если они быстро решат две-три простые задачи по математике, то остальное время он позволит им почитать. Таким образом, сформированная привычка уже сама по себе используется в качестве награды за выполнение трудной и нелюбимой работы.

Среди других общих проблем, связанных со школьным обучением, можно назвать слабость навыков счета, письма, пробелы в знаниях, неумение пересказывать и излагать собственные мысли, отсутствие познавательных потребностей и прочее.

Из дисциплинарных проблем типичными являются такие, как агрессивность, импульсивность, неусидчивость, воровство, пассивность, склонность к побегам, стремление обижать слабых и т.п.

К проблемам общения относятся неумение конструктивно взаимодействовать, бесконфликтно контактировать друг с другом и с персоналом, узость круга привязанностей и неспособность проявить свою симпатию, плохая ориентация в мотивах поведения, негативизм, равнодушие к окружающим, тормозимость, эгоцентризм, бедность невербальных способов коммуникации и прочее.

Конечно же у каждого пациента эти проблемы проявляются по-своему (один сенситивный ребенок самоустраняется из жизни коллектива, другой назойливо спрашивает о дате выписки, третий симбиотически привязывается к кому-либо из персонала, четвертый агравирует соматическое неблагополучие с целью остаться в изоляторе, пятый гиперкомпенсаторно берет на себя роль «клоуна» и т.д.). Индивидуальный подход с помощью бихевиоральной терапии (который не исключает других методов психотерапии, психокоррекции, лечебной педагогики и медикаментозного лечения), предполагает построение для каждого ребенка отдельной «лестницы проблем» на основе жалоб родителей, психического статуса, педагогической характеристики и самоотчетов для систематической коррекционной работы (Шевченко Ю.С., 1997).

В то же время в каждом отделении должен висеть список тех конкретных форм поведения, которые награждаются одним, двумя или тремя жетонами, в зависимости от социальной ценности этих поступков. Например, знание таблицы умножения дает право на получение трех жетонов, выученное стихотворение «стоит» один, помощь персоналу в уборке помещения - два жетона, выступление на общем собрании с подготовленным докладом - три и т.д. Такой же список составляется для тех поступков, совершение которых карается штрафом. Незастеленная постель - минус один жетон, безделье во время приготовления уроков - минус два, драка - минус три, вымогательство или воровство жетонов - полное их изъятие и т.д.

Самым сложным для воспитателей в детском учреждении является подбор достаточного по количеству и разнообразию набора льгот и запретов, способных играть роль действенных поощрений, на которые можно обменять заработанные жетоны, и наказаний в тех случаях, когда провинившемуся ребенку нечем «расплачиваться». Это может быть разрешение на внеочередной отпуск, предоставление возможности во время тихого часа пойти в живой уголок или цветник при больнице, право на участие в поощрительной экскурсии или эксклюзивное посещение зала игровых автоматов, просмотр видеофильма, выполнение роли диск-жокея на вечерней дискотеке, получение дополнительных пулек для стрельбы в тире, любимого лакомства, пользование общественным фотоаппаратом и т.п.

Список конкретных поощрений и наказаний, а также вдохновляющих и принуждающих стимулов должен учитывать ту информацию, которую можно получить из детских сочинений на тему «Что я люблю и чего не люблю».

Условия пребывания в коллективе, с одной стороны, ограничивают разнообразие модифицирующих стимулов и последействий по сравнению с теми, которые могут быть использованы дома родителями. Так, например, педагог не имеет права даже пригрозить физическим воздействием, а такой действенный родительский прием, как лишение внимания, в руках воспитателя может оказаться неэффективным. Также мало осуществимо материальное поощрение. С другой стороны, в условиях группы резко возрастает действенность моральных стимулов, публичного порицания или похвалы, знаков отличия, заслуженных привилегий, обнародования актуального поведения с помощью «Доски почета» и «Не проходите мимо», коллективного обсуждения того или иного поступка, «стула победителя», «антинаграды», ироничного замечания. Соразмерность «ценности» используемых последействий социальной значимости поступка и личностным возможностям ребенка (с учетом тяжести его состояния) позволяет избежать спекулирования со стороны детей, а также обвинений в несправедливости персонала.

В индивидуальной работе по преодолению школьной запущенности эффективным является разбивание заданий на множество маленьких этапов, включенных в последовательные серии. Результаты по мелким «тестам» отмечаются ребенком на графике, что позволяет самому контролировать продвижение. При этом сам подъем кривой служит существенным подкреплением. При достижении заранее намеченных уровней выдаются специальные призы. При этом, по мнению М. Раттера, осуществляются три условия бихевиоральной терапии: быстрая и частая обратная связь; система поощрений и подкреплений обеспечивает движение вперед, а соревнование с самим собой снимает тревогу и неуверенность; использование картинок в графике, лозунгов и ободряющих комментариев, самостоятельное ведение изменяет отношение к самому учебному предмету.

Аналогичные графики можно прилагать к отпечатанным инструкциям по овладению приемами аутогенной тренировки, логопедическими приемами, навыками саморегуляции и самоконтроля при лечении системных неврозов и поведенческих нарушений.

По мере того как моделируемое поведение становится привычным, значение модифицирующих воздействий (в том числе потребность в жетонах) отпадает, поскольку сформировавшаяся привычка - это такая сложившаяся форма поведения, само осуществление которой при определенных условиях становится потребностью, входящей в структуру индивидуальных потребностей человека.

Таким образом, бихевиоральная терапия представляется действенным психотерапевтическим направлением в детской неврозологии, которое наряду с другими терапевтическими подходами логично входит в комплексную программу лечения и реабилитации ребенка и, не будучи альтернативой общему воспитанию, является его эффективным и естественным компонентом.

Методика неоконченных рассказов, как и другие формы терапии творческим самовыражением (Бурно М.Е., 1989, 2000), в широком смысле относится к арттерапии и артпедагогике, имеющим в своей основе биологические корни (Шевченко Ю.С., 2000), что, при условии клинически направленной и адекватной возрасту пациентов организации, позволяет рассчитывать на ее существенный лечебно-коррекционный, гармонизирующий и психоэлевирующий эффект. При этом содержание неоконченного рассказа может в одних случаях максимально отражать актуальные психотравмирующие проблемы конкретного пациента и ориентироваться на эффект «психотерапевтического зеркала». Группа при этом выступает в роли ко-терапевта, предлагая различные варианты понимания проблемы, отношения к ней и ее решения. Узнавший себя в главном персонаже пациент остается инкогнито, а стало быть - психологически защищенным. Неперсонифицированное и ненавязчивое отражение его осознаваемых и неосознаваемых переживаний (в чем-то идентичное «Я-высказываниям») предлагает широкий диапазон и разные уровни восприятия лечебной информации - от катарсического отреагирования до позитивно-психотерапевтической рационализации. В специальном «прицельном» составлении неоконченных рассказов нуждаются, в частности, больные с острыми реактивными состояниями и посттравматическими стрессовыми расстройствами.

В других случаях содержание неоконченных рассказов составляется с ориентацией на универсальные психогенетические проблемы, обусловленные критическими вехами психического онтогенеза, и описывает события прошлой, настоящей или предстоящей жизни практически любого человека (например, Эдипов комплекс, симблинговое соперничество, проблема отцов и детей, учителя и ученика, самоутверждения в коллективе, смерть близкого человека, осознание собственной смертности и т.д.). Возможность взглянуть на пережитое когда-то событие с вершины сегодняшней зрелости либо загодя подготовиться к нему, творчески проиграв в собственном воображении и обогатившись чужим опытом, позволяет рассчитывать как на собственно психотерапевтический и психокоррекционный, так и на первично-профилактический эффект.

В методике интенсивно-экспрессивной психотерапии (ИНТЭКС), представляющей собой непрерывный восьмидневный цикл многочасовых занятий в группе детей и родителей (Шевченко Ю.С., Добридень В.П., 1998), неоконченные рассказы предлагаются в качестве одного из видов домашних заданий и дописываются отдельно ребенком и его родителями. На следующий день каждый член группы зачитывает свой вариант окончания рассказа и фиксирует в своей тетради чужие версии. После этого психотерапевт организовывает дискуссию по данной проблеме, разыгрывает тот или иной вариант рассказа в драматическом этюде, использует результаты обсуждения для реализации других видов психотерапевтической работы (например бихевиоральной терапии или трансактного анализа), предлагает опробовать разные поведенческие модели, предложенные в зачитанных версиях, в реальной жизни.

Ниже приводится пример онтогенетически ориентированного незаконченного рассказа, используемого в практической психотерапии детей и подростков.

«Мальчик с богатым воображением»

Жил-был мальчик, очень умный, начитанный и большой любитель кино. Возможно, в будущем он мог бы стать писателем и создавать сценарии для кинофильмов. Для этого у него были все данные, а главное - богатое воображение. Уже сейчас, будучи ребенком, он сочинял захватывающие истории про «инопланетян», «черную руку», «красные глаза», «пеструю ленту», про вампиров, чудовищ, пиратов, рэкетиров, убийц и людоедов и с увлечением рассказывал эти страшилки и ужастики своим приятелям. Те с замиранием сердца слушали его рассказы и восхищались неуемной фантазией товарища.

Но ни друзья этого мальчика, ни даже его родители не догадывались о том, что сам он страдает от своего богатого воображения. А дело было в том, что когда наступал вечер, мальчик ложился в постель и гасил свет, все персонажи его кошмарных сочинений ярко и отчетливо, как живые возникали перед его мысленным взором и начинали кружиться по комнате, улюлюкая, приближаясь и угрожая расправой. В эти моменты мальчика охватывал ужас, хотя он и понимал, что это ему только мерещится. Как ни пытался он отогнать от себя этих страшил, это ему не удавалось. Ведь все они были плодом его собственного воображения.

Мальчик зажигал свет, просил родителей посидеть с ним, заявлял, что ему не хочется спать, просил оставлять дверь в его комнату открытой, якобы для того, чтобы не было душно. Но на самом деле ему было стыдно признаться, что ему просто страшно оставаться одному в темноте.

Мальчику надоела такая жизнь, и он стал думать о том, как избавиться от страхов, связанных с собственным воображением. И вот что он придумал...

Но поскольку это был умный мальчик, то он решил, что просто избавиться от тех или иных страхов недостаточно. На место одних могут прийти другие, и тогда всю жизнь придется только тем и заниматься, что бороться с очередными страхами. Единственный выход, решил мальчик - это самому стать смелее, а для этого необходимо следующее...

Использование методики незаконченных рассказов, удовлетворяющей потребность в самопознании (возможном только через познание других) и формирующей потребность в творческой самореализации (в процессе эмоционально привлекательной деятельности) естественным образом реализует основные принципы онтогенетически ориентированной психотерапии. В частности она позволяет: привлечь к психотерапевтическому процессу всю семью; обеспечить равноправие и партнерство детей и родителей, трансформирующие группу в единый, гуманистически направленный коллектив; сочетать групповой характер лечебного процесса с индивидуализацией его задач; интегрировать лечебные, воспитательные, обучающие и рефлексивно-аналитические приемы психотерапии и психокоррекции.

Неврозология и психосоматическая медицина

В монографии представлены основные теории и концепции неврозогенеза, формирования психосоматических расстройств, описана феноменология и семиотика невротических и связанных со стрессом, соматоформных и психосоматических расстройств, анализируется структура личности потенциального невротика, неврозоустойчивой личности, характерные преморбидные особенности лиц, склонных к невротическому и псиохсоматическому типу реагирования. На основании собственных исследований описана антиципационная концепция неврозогенеза, специфика психопатологических и патопсихологических особенностей, приводятся методы и способы психотерапии и психофармакотерапии невротических и психосоматических расстройств. Монография ориентирована на психиатров, психотерапевтов, медицинских (клинических) и практически психологов, врачей различных специальностей, социальных работников, а также может использоваться студентами, изучающими клиническую (медицинскую) психологию и психиатрию.