Фред Буш - Новый взгляд на психоаналитическую терапию

Современные мифы о психоаналитической терапии

В последние годы сложились особые мифы о психоаналитическом методе, которые оказывают заметное влияние на наши представления о приемах лечения и задачах анализа. В результате одни приемы лечения не развиваются (Gray, 1982), а другим уделяют чрезмерное внимание. Многие приемы, которые считаются основополагающими психоаналитическими методами, так и не были полностью изучены, поэтому мнения психоаналитиков об эффективности этих методов расходятся. В пример можно привести анализ сопротивления (Busch, 1992, 1995а, Gray, 1982, 1984), который высоко оценивают одни и отвергают другие. Иные полагают, что психотерапевты, которые не практикуют традиционный психоанализ, но разрабатывают на основе своих наблюдений приемы лечения, лишь вносят путаницу в психоаналитическую методологию, а не обогащают наш багаж знаний. Бесконечные распри между сторонниками так называемого классического психоанализа и поборниками теории объектных отношений, психологии самости, рационального, интерперсонального и интерсубъективного психоанализа являются следствием политики, которую Ричардс в 1995 году назвал «изоляционистской» (Richards, 1995). Развенчав мифы, лежащие в основе многих противоречий, касающихся как теории, так и практики, я надеюсь наметить общие контуры тех представлений о психоаналитической терапии, которые могли бы примирить всех участников спора.

На мой взгляд, мы рискуем утратить неотъемлемый элемент радикальной, по определению Леви, терапии Фрейда (Levy, 1996). Речь идет о представлении, согласно которому психологическое состояние человека улучшается благодаря тому, что он постигает собственный разум. Подспорьем в развитии этого представления служат новшества, которые вносятся в психоаналитическую теорию и психотерапию на основе сведений, почерпнутых из эго-психологии. Если мы отдаем себе отчет в том, что ведущая партия в психоаналитическом процессе изменений принадлежит Эго, перед нами открываются новые методы осмысления психотерапевтических приемов толкования и понимания. Эти новые методы, многие из которых уже были известны прежде и приобрели характер нововведений лишь благодаря тому, что оказались в непривычном для них клиническом контексте, предназначены для того, чтобы определять и анализировать факторы, способствующие или препятствующие структурным изменениям, происходящим в пределах Эго. Такого рода изменения, на мой взгляд, являются характерной особенностью именно психоаналитической терапии и отличают ее от других видов психотерапии. С психоанализом Фрейда нас связывает расчет на изменение характера мыслительного процесса в ходе терапии, и эта связь ослабевает в том случае, если психотерапевт рассчитывает главным образом на благотворное влияние межличностных отношений.

Хотя я согласен со многими критическими замечаниями в адрес психоаналитиков, склонных замыкаться в рамках аналитических отношений, мне кажется, что в действительности нас разобщает не это, а отсутствие согласованной теории мышления и ясных представлений о том, каким образом происходит существенное изменение представлений пациента о собственных мыслительных процессах. Я намериваюсь доказать, что структурные изменения Эго являются краеугольным камнем психоаналитического процесса, а следовательно, нам следует знать, какие методы препятствуют или способствуют развитию этого процесса. Начну, пожалуй, с мифов.

Миф первый

Первый миф гласит, что в американском психоанализе господствует эго-психология. На мой взгляд, не следует слепо принимать на веру утверждение Валлерстейна, согласно которому американский психоанализ — это вотчина эго-психологии, получившей всеобщее признание в 50-е годы (Wallerstein, 1988). Я полагаю, что это один из самых живучих и противоречивых мифов, владеющих умами критиков и поборников так называемого классического психоанализа.

За последние пятьдесят лет эго-психология заняла господствующее положение только в трех областях американского психоанализа. Во-первых, речь идет о теории развития Эго под влиянием среды, лежащей в основе исследований, направленных на выявление факторов, способствующих или препятствующих исполнению функций Эго. Эта теория, появление которой предвосхитили работы Анны Фрейд (A. Freud, 1936) и Гартмана (Hartmann, 1939), впервые получила убедительное обоснование в двух статьях Спитца, посвященных «госпитализму» (следствию материнской депривации). В этих статьях было показано, какое разрушительное воздействие оказывает на младенца отделение от матери. Выводы Спитца подтвердил Эриксон ( Erikson , 1950), который высказал мысль о том, что чувство тревоги или уверенность в себе связаны со способом преодоления стадий психосексуального развития. Работа Малера (Mahler et al. 1975), посвященная промежуточным стадиям сепарации и индивидуации, может служить примером того, что в Соединенных Штатах эго-психология развивалась особым образом и нашла применение в тех областях, в которых она не использовалась нигде в мире. Описав генеалогию некоторых видов тревоги и отметив, что отсутствие (на эмоциональном или физическом уровне) необходимого ребенку объекта, Малер заставил клиницистов обратить внимание на один из факторов, влияющих на способность Эго справляться со страхом в случае ощутимой (реальной или воображаемой) утраты. Таким образом, аналитики получили еще одно правдоподобное объяснение того, почему Эго может охватывать чувство опасности. Эту идею тут же подхватил Пайн (Pine, 1985), благодаря которому мы узнали о том, как эти проблемы могут заявить о себе в аналитической ситуации, например, как они придают особый характер расставанию в тех случаях, когда пациент может «отличить другого человека», и в тех случаях, когда ему это не удается. Словом, теория влияния среды и факторов развития на функции Эго наложила глубокий отпечаток на наше представление о поведении человека. Под влиянием этой теории заметно изменились наши представления о периоде детства и юности, а кроме того были внесены коррективы в такие различные клинические понятия, как акт, нарциссизм, травма и т. д.

Второй по счету важный вклад в развитие американской эго-психологии внес в 1938-1959 гг. Рапапорт (Rapaport, 1967), благодаря которому появилась возможность точнее оценивать различные психологические состояния человека, основываясь на представлении о целостности Эго. Под влиянием этой теории произошли значительные изменения в нашем представлении о патологии. Объектом диагностических исследований, которые прежде были сосредоточены на динамике, стало целостное Эго во всех его проявлениях. Основные принципы этого подхода были изложены в краткой классической работе Зетцеля «Так называемый хороший истерик» (Zetzel, 1968) и подробно описаны в работе Кернберга, посвященной пограничному расстройству личности ( Kernberg , 1976). Все это коренным образом изменило наши представления о том, каким пациентам можно рекомендовать психоаналитическую терапию. Тогда и были разработаны особые методы интерпретации, которые используются при лечении пациентов с серьезными нарушениями.

Еще один существенный вклад в развитие эго-психологии в Америке внес Бреннер (Brenner, 1982), который стал рассматривать психическое содержание как систему согласования, позволяющую отделить суть мыслительной операции от интеллектуальных средств, которые затрачиваются на выполнение психического акта. Именно благодаря этому мы выяснили, что, к примеру, в психоаналитической ситуации любое психическое содержание может принимать форму сопротивления, а сновидения — это не просто соприкосновение с производными влечения. Таким образом, концепция системы согласования позволила нам составить более точную и подробную карту Эго. Агрессию, которую пациент все явственнее проявляет к аналитику по мере развития психоаналитического процесса, стали рассматривать не только как форму выражения садистических импульсов, но и как реакцию бессознательного Эго на любое переживание из несметного числа мыслей и ощущений, внушающих чувство опасности. Оказалось, что бессознательные фантазии, которые прежде считались проявлением производных влечения, могут стоять и на службе у сопротивления. Кроме того, мы узнали, как они влияют на функции Эго (Arlow, 1969). Как ни странно, представление о системе согласования заставило Бреннера отказаться от мысли о том, что приемы лечения должны быть направлены главным образом на изучение Эго, и это имело серьезные последствия.

В настоящее время мы не располагаем общепризнанной методологией лечения, разработанной с учетом хотя бы элементарных понятий эго-психологии. Возьмем, к примеру, основополагающее для психоаналитической терапии понятие эго-психологии, которое подвигло Фрейда сменить топографическую модель на структурную. Речь идет о бессознательном сопротивлении. Грей (Gray, 1982) и автор этой книги (Busch, 1992) провели исследование и выявили существенные различия в методах анализа сопротивления, которые применяют психоаналитики. Хотя американские психоаналитики всегда ратовали за то, что анализу психического содержания должен предшествовать анализ психологической защиты, на деле их методы разительно отличаются друг от друга, причем чаще всего это зависит от их отношения ко второй фрейдовской теории тревоги (Freud, 1926). Психоаналитическая литература может внушить ложное представление о том, что мы прекрасно осведомлены об анализе сопротивления. Мы привыкли к мифу о существовании прямой линии преемственности, которая тянется от теории Фрейда к структурной модели Анны Фрейд и к теориям современным аналитиков. (Прей показал, каковы различия между методами анализа сопротивления, которые применяли Анна Фрейд и Бреннер [Pray, 1994].) По большому счету, представление о том, что в основе нашей клинической практики лежит целостная и однородная концепция эго-психологии, является одним из многих мифов, способных ввести в заблуждение неискушенного аналитика.

Миф второй

Второй миф гласит, что мы имеем в распоряжении четко сформулированную концепцию лечения, в основе которой лежит представление о важности Эго. Принято считать, что такую концепцию можно обнаружить в работах Эрлоу и Бреннера, которые были за последние тридцать лет главными пропагандистами идеи структурной модели. Примечательно, что в 1994 году именно Бреннер призвал аналитиков отказаться от структурной модели и концепции Эго ( Brenner , 1994). Не означает ли это, что мнение теоретика, который считался главным поборником структурной модели и методов лечения, основанных на представлении о важности Эго, в корне изменилось? На мой взгляд, концепция Бреннера не претерпела существенных изменений. Просто он четко сформулировал мысль, которая и прежде прослеживалась в рассуждениях самого Бреннера и других теоретиков, когда речь заходила об использовании эго-психологии в клинической практики. Трактовка концепции структурной модели применительно к приемам психоаналитической терапии, выдвинутая Бреннером и Эрлоу, не совпадает с моим представлением о подходе, основанном на принципах эго-психологии. Их концепция уходит корнями в эго-психологию 50-60 годов, а то обстоятельство, что представление о системе согласования оказалось вполне пригодным для трактовки психоаналитического материала, не означает, что оно с таким же успехом может стать краеугольным камнем психоаналитической терапии.

Миф третий

Третий миф сводится к тому, что психоаналитическая работа на поверхности сродни поверхностному анализу клинического материала. Аналитики, ориентированные на эго-психологию, не раз указывали на то, какое значение имеет психоаналитическая работа на поверхности (Davison et al., 1990; Levy&Inderbitzen, 1990; Paniagua, 1985, 1991). Концепция аналитической поверхности, выдвинутая Леви и Индербиценом (Levy&Inderbitzen, 1990), и теория Паньягвы, который провел границу между «поверхностью» пациента, «поверхностью» аналитика и «поверхностью», пригодной для аналитической работы, можно рассматривать как попытки выяснить, каким сведениям, полученным от пациента, следует уделять особое внимание для того, чтобы вычленить важный клинический материал и на эмоциональном уровне убедить пациента в обоснованности такого выбора. Как бы то ни было, для многих клиницистов глубокий анализ до сих пор ассоциируется с рытьем шахты. Рассуждения Анны Фрейд (A. Freud, 1965) о том, что на раннем этапе развития психоанализа бытовало мнение о несовместимости между работой на поверхности и глубоким анализом, сохраняют актуальность и поныне.

«На самом раннем этапе развития психоанализа <...> анализ и поверхностные наблюдения казались несовместимыми. То была эпоха великих открытий в области бессознательной психики и поступательного развития аналитических методов, так что первое зачастую переплеталось со вторым. По этой причине пионеры психоанализа стремились подчеркнуть именно различие между наблюдаемыми и скрытыми импульсами, а не указать на их сходство, и, что еще важнее, старались прежде всего доказать, что такие скрытые, то есть бессознательные мотивы, действительно, существуют» (A. Freud, 1965).

По всей видимости, психоаналитики до сих пор не знают, как следует проводить аналитическую работу на поверхности с таким расчетом, чтобы глубже проникать в клинический материал и выдвигать в эмоциональном отношении полезные для пациента интерпретации. Довольно часто психоаналитики путают собственное ощущение глубокого проникновения в бессознательные переживания пациента с его способностью извлечь пользу из полученных сведений.

Миф четвертый

Четвертый миф гласит, что эго-психология — это механистическая теория, в основе которой лежит только представление о влечениях. Психоаналитики, которые отдают пальму первенства объектным отношениям, привыкли отождествлять эго-психологию с теорией влечений. В 1993 году Спецано даже назвал сторонников эго-психологии специалистами по влечению и защите (Spezzano, 1993). Действительно, на протяжении многих лет структурная теория была слишком тесно связана с теорией влечений, поскольку среди психоаналитиков не было единства в оценке влияния ранней и поздней теории объектных отношений на клиническую теорию психоанализа, несмотря на то что работы Фрейда, посвященные нарциссизму и объектным отношениям, предшествовали структурной модели (Freud, 1914, 1917).

Хотя многие психоаналитики, принявшие на веру структурную модель, были не прочь воспользоваться и другими теориями, выявляющими движущие силы человеческого поведения, ведущие представители эго-психологии игнорировали эти попытки и сохраняли верность теории влечений. Впрочем, в рамках современной эго-психологии производные влечений считаются лишь одним из факторов, вызывающих возникновение и устранение симптома. В действительности, между современной психоаналитической теорией и эго-психологией можно обнаружить лишь незначительные противоречия.

Идее сопереживания пациенту, которое считается неотъемлемым элементом и залогом успешного психоаналитического лечения (Renik, 1993), не уделяется достаточно внимания в критической литературе, посвященной эго-психологии. Изучение Эго в процессе анализа психологической защиты обычно требует от психоаналитика готовности сострадать пациенту. Однако критики эго-психологии не принимают в расчет то, что Фрейд отдал предпочтение структурной теории после того, как было установлено, что основными факторами поведения являются бессознательные аффекты (Freud, 1926). Например, невозможно провести эффективный анализ сопротивления, избегая аффектов. Излагая основные принципы анализа сопротивления, Митчел, чьи выкладки вполне согласуются с теорией объектных отношений, не принимает в расчет те изменения, которые претерпела теория Фрейда после 1914 года.

«Аналитику, который должен раскрыть все тайны, препятствует сопротивление, призванное замаскировать и скрыть инфантильные желания и устремления. В конечном счете цель психоанализа заключается в том, чтобы сломить сопротивление, раздразнить зверя, "выманить либидо <...> из его логова" (Freud, 1912) и приручить инфантильные желания, разоблачив их сущность с опорой на воспоминания» (Mitchell, 1988).

Якобсон уподобляет такой подход, известный под названием «теория защиты/влечений», гангстерской практике ставить жертву в таз и заливать ее ноги цементом. По его мнению, если представить структурную теорию «отвлеченной, не подразумевающей эмпатии, механистической схемой, в соответствие с которой любое высказывание пациента следует втискивать в рамки эдипова треугольника, а самому психоаналитику предписывается выполнять роль безмолвного зеркала, то, разумеется, можно понять того, кто хотел бы от нее отделаться». Впрочем, судя по последним работам Митчела (Mitchell&Black, 1995), он стал уделять больше внимания регуляции аффектов в рамках эго-психологии, в частности в процессе анализа сопротивления.

Миф пятый

Пятый миф гласит, что на смену индивидуальной психологии должна прийти некая межличностная психология, предметом изучения которой являются оба участника психоаналитического процесса. Надо сказать, что благодаря открытиям в области клинической практики, сделанным специалистами, которые придерживаются такого мнения, мы стали лучше разбираться в нюансах психоаналитического процесса. С одной стороны, критики имеют все основания утверждать, что подчас мы не уделяем должного внимания отношениям, которые складываются между аналитиком и пациентом. С другой стороны, стремление превратить изучение психики одного человека, которое и является психоанализом, в изучение взаимоотношений двух людей, представляется безосновательным. Едва ли нужно доказывать, что предметом психоанализа является прежде всего психика пациента. Приступая к работе, психоаналитик исходит из предположения, согласно которому с психикой пациента произошло нечто такое, что вынудило его обратиться за помощью к психотерапевту (речь может идти о торможении, различных дисфункциях и т. д.). Исходной посылкой психоаналитической теории является предположение о существовании ключевых бессознательных представлений и структур, которыми обусловлен способ поведения и восприятия человека. Исходя из этого, психоаналитик полагает, что при столкновении с окружающими анализант может испытывать раздражение или чувствовать себя униженным, у него могут возникать фантазии о всемогуществе, позволяющие компенсировать унижение, и, предчувствуя угрозу со стороны другого человека, он способен нанести упреждающий удар. Мысли и чувства пациента обусловлены бесчисленным количеством психических факторов, под влиянием которых он может склониться к определенному способу мышления, чреватому психологическим расстройством. Если психоаналитик не попытается разобраться в способе мышления пациента, в частности в тех представлениях, которые заставили пациента обратиться за помощью к терапевту, он упустит из виду ключевые факторы его расстройства.

Концепция структурированной бессознательной психики позволяет постичь природу определенных феноменов (например, бессознательного сопротивления), которые можно лишь описать, но нелегко объяснить в рамках иных теорий. Кроме того, на основе представления о бессознательном структурированном Эго психоаналитик вырабатывает индивидуальный подход к пациенту, выбирает подходящий момент и способ вмешательства, обеспечивающий непрерывное развитие процесса осознания, и этот подход значительно отличается от терапевтических схем, которые не подкреплены подобной концепцией. Поэтому подход аналитика, рассчитывающего на то, что корректировка Эго вызовет перемены в состоянии пациента, существенно отличается от действий аналитика, который делает ставку на межличностные отношения.

Подводя итог сказанному и предваряя следующую тему, мне хотелось бы обратиться к статье Реника, посвященной проблеме саморазоблачения аналитика (Renik, 1995 b). В книге Сингера (Singer, 1977) в деконструктивистском ключе изложены аргументы Реника, с опорой на которые тот обосновывает необходимость саморазоблачения аналитиков: «То, что психоаналитики с готовностью принимают за интерпретации, не имеет ни прямого, ни косвенного отношения к толкованию скрытых мотивов, которыми руководствуются пациенты, поскольку речь идет прежде всего и главным образом о высказываниях, выдающих чувства самих аналитиков». Между тем, по утверждению Реника, американские психоаналитики в целом настроены против подобного саморазоблачения, поскольку среди них господствует следующее убеждение: «Чем чаще пациент получает возможность соприкоснуться с реальной личностью аналитика, тем сложнее ему осознать собственные фантазии, связанные с переносом» (Renik, 1995 b, p. 473). Мы можем не соглашаться с Реником по поводу степени и метода саморазоблачения аналитика, необходимого для того, чтобы принести пользу пациенту, однако идея саморазоблачения нисколько не противоречит структурной теории.

Опираясь на свой психоаналитический опыт, я склонен согласиться с Реником хотя бы в одном: порой аналитик действительно должен принимать активное участие в психоаналитическом процессе. Однако, скорее всего, мы расходимся во мнении о том, как часто возникает такая необходимость. Как, опираясь на представление о важной роли, которую исполняет Эго в аналитической обстановке, можно решить, что именно принесет пользу пациенту в той или иной ситуации? На этот вопрос я и попытаюсь ответить в своей книге. Пока лишь отмечу, что, на мой взгляд, одна из главных задач, стоящих перед психоаналитиком, заключается в том, чтобы обеспечить большую свободу Эго пациента, ту свободу, которая необходима для осознания собственных мыслей и чувств.

В момент конфликта, из-за которого пациент и обращается к психоаналитику, Эго пациента отличается косностью. Его образ жизни и способ восприятия обусловлены давними, но от этого не менее реальными страхами. Например, удачливый сорокалетний бизнесмен, который обращается к психоаналитику, поскольку испытывает страх и пресмыкается перед людьми, облеченными большей властью, в глубине души может быть твердо убежден в том, что эти люди способны растоптать и даже кастрировать его, как только почувствуют, что он им угрожает. Только после появления первых признаков сопротивления, то есть в тот момент, когда мы замечаем, что пациент утаивает свои истинные мысли, мы можем проанализировать его тревоги и определить их источник.

Стало быть, главной целью психоанализа является расширение пределов Эго с таким расчетом, чтобы доселе скрытые страхи и фантазии, которые провоцировали человека на определенные поступки с такой же периодичностью, с какой под воздействием силы тяжести Луны на земле происходят приливы и отливы, могли быть осознаны, поскольку только благодаря этому поступок перестает быть неизбежным и уступает место размышлению.

В этом смысле нельзя не принимать во внимание то обстоятельство, что пациент может подмечать, что порой при выборе направления развития психоаналитического процесса аналитик невольно руководствуется собственными чувствами, а не интересами анализанта. Разве справедливо склонять пациента к анализу тех переживаний, которые предположительно вызывают у него страх, в надежде на то, что таким образом он сможет развить свои мыслительные и эмоциональные способности, а также избавиться от симптомов, и при этом утверждать, что мысли, неприятные для психоаналитика, должны оставаться за пределами аналитического процесса? Если пациент замечает, что аналитик совершает действия, которые препятствуют развитию аналитического процесса, анализировать следует не сами наблюдения пациента, а его реакцию на них. Прежде всего в тех случаях, когда именно благодаря психоанализу пациент научился подмечать ошибки аналитика, можно лишить пациента способности участвовать в аналитической работе, отрицая результаты этой работы, то есть не желая признавать, что пациент обрел свободу, необходимую для того, чтобы подмечать ошибки аналитика и рассуждать о них. В таких обстоятельствах стремление остаться в стороне приносит куда больше вреда, чем пользы.

На мой взгляд, многие пациенты, с которыми приходится иметь дело психоаналитику, вынуждены были вести себя в детстве, как придворные в сказке братьев Гримм «Новое платье короля». Зарождающееся чувство независимости Эго зачастую страдает от систематической травматизации. Когда ребенок сталкивается с проявлением садизма со стороны взрослых, которые грубо обращаются с ним в «воспитательных целях», ему приходится делать вид, будто он этого не замечает, иначе он не сможет удержаться от возмездия и потеряет объект любви. Если психоаналитик в аналогичной ситуации не готов признать, что он невольно проявил враждебность к пациенту, пациент зачастую воспринимает такое обращение как повторную травматизацию. Психоаналитики подчас просто не принимают в расчет то обстоятельство, что травматизация, от которой страдают развивающиеся способности Эго, является составной частью симптоматологии пациента. Среди типичных детских воспоминаний, которыми делятся пациенты на аналитических сеансах, часто фигурируют рассказы об отце - алкоголике, убеждающем свою дочь в том, что он пьет виски по предписанию врача, хотя она прекрасно знает, что в бутылке у него отнюдь не лекарство, или об отце-садисте, изображающем на публике хранителя моральных устоев общества. Таким образом, еще в детстве Эго пациента подвергается деформации, ему становится трудно отличить правду от лжи, вред от пользы, поэтому в ходе анализа он неминуемо проявляет сопротивление. Состояние многих пациентов значительно улучшается после того, как они обретают способность подмечать ошибки аналитика и убеждаются в том, что аналитик готов выслушать их замечания. Если аналитик не желает признавать правоту пациента, он лишает его как раз тех способностей, которые он должен в нем развивать.

Словом, действия аналитиков, которые не признают своих ошибок в определенных ситуациях, идут вразрез с основными положениями современной структурной теории, обязывающей аналитика добиваться того, чтобы пределы Эго пациента расширились и переживания, которые пациенту прежде приходилось утаивать от собственного сознания, были осознаны. По этой причине я не усматриваю коренных противоречий между структурной теорией и концепцией саморазоблачения аналитика. Если определенные противоречия и обнаруживаются, то они связаны прежде всего с ранними представлениями об Эго, которых некогда придерживались сторонники структурной теории. Я убежден в том, что противники структурной теории много теряют оттого, что не принимают во внимание достижения эго-психологии. Современные представления о том, что приемы лечения во многом обусловлены важной ролью, которую выполняет Эго, заставляют усомниться в целесообразности некоторых популярных методов понимания и толкования взаимоотношений терапевта и пациента. Вместе с тем именно эти представления могут стать связующим звеном между двумя, казалось бы, различными теориями.

Как я уже отмечал в других работах (Busch, 1995 a), для того чтобы получить ясное представление об эго-психологии, следует прежде всего вычленить и изучить по отдельности различные факторы лечения. Порой складывается впечатление, что этот метод не годится для изучения ключевых проблем психоаналитической терапии. Однако в своей практике я принимаю в расчет не только разнообразные подходы к лечению, позволяющие мне производить глубокий анализ информации, полученной от пациентов, но и всевозможные факторы межличностных отношений, от которых зависит исход лечения. Например, при лечении пациентов, страдающих нарциссическими расстройствами, степень эффективности моих интерпретаций в известной степени зависит от того, насколько мне удается сносить их высокомерие, поддерживая при этом на эмоциональном уровне хорошие отношения с ними. Такие пациенты готовы принимать мои толкования в том случае, если я не облекаю свое недовольство в форму интерпретации. Поэтому я подолгу вынужден мириться с тем, что пациент обращается со мной как с подчиненным или воспринимает меня как альтер-эго, и это продолжается до тех пор, пока благодаря вытеснению у меня не появляется возможность проанализировать подспудное ощущение страха и злости.

О том, что способность аналитика выдерживать наплыв чувств и фантазий, которые бессознательно вызывает у него пациент, является залогом успешного лечения, впервые заговорили психоаналитики, заложившие основы психологии двусторонних аналитических отношений. Прежде всего это относится к представителям британской школы объектных отношений — к Биону (Bion, 1959) и Винникотту (1986). Из работ этих исследователей явствует, что в ходе психоанализа постоянно предпринимаются попытки совместить представления пациента с представлениями психоаналитика и нащупать ту рабочую поверхность, которая кажется пациенту приемлемой с эмоциональной точки зрения и пригодной для лечения. Способность предугадывать благодаря эмпатии, какие именно действия аналитика могут принести в данный момент пользу пациенту, позволяет подготовить почву для интерпретации, если мы планируем добиться с ее помощью сильного и долговременного эффекта. Разумеется, интерпретации, основанные на эмпатии, в значительной степени зависят от объема знаний о человеческой психике. Изучение Эго и применение этих знаний в процессе толкования составляют лишь одну часть этой головоломки. Но поскольку в этой книге речь идет главным образом об эго-психологии, я не рассматриваю остальные элементы аналитического процесса.

В дальнейшем, излагая свои представления, я не ограничиваюсь общим описанием различных подходов, а привожу выдержки из работ ведущих специалистов, имена которых ассоциируются с той или иной теорией, поскольку именно незначительные различия, на мой взгляд, имеют большое значение. Кроме того, в книге не дается разбор клейнианской теории, поскольку эту задачу уже выполнил Шафер, опубликовав в 1994 году статью (Shafer, 1994), в которой он высказал мысли, перекликающиеся с моими представлениями, хотя и не уделил должного внимания тому обстоятельству, что в клейнианской методике лечения отсутствуют элементы эго-психологии. В остальном мои взгляды полностью совпадают с представлениями сторонников реляционной теории, интерперсональной теории и психологии самости.

Надеюсь, что читатели смогут почерпнуть из моей книги полезные сведения о том, как эго-психология обогащает методы психоаналитической терапии, позволяет путем анализа конфликта добиться того, чтобы пациент осознал собственные мысли и чувства, которые прежде были недоступны для его сознания, и таким образом подготовить почву для структурных изменений на эмоциональном уровне. Поскольку наши знания о связи между Эго и приемами психоаналитической терапии еще далеки от того, чтобы составить основу исчерпывающего труда, мою книгу следует воспринимать скорее как приглашение к дискуссии. Что касается критических замечаний по поводу тех или иных методов, я критикую лишь то, что сам опробовал на практике, а похвалы, которые я щедро расточаю тем или иным методам терапии, порождены энтузиазмом, а не фанатизмом.

Фред Буш(Fred Busch)