Критика психоанализа в связи с недостатком эмпирических исследований

Текущие исследования и психотерапевтический процесс

Несмотря на то, что описания отдельных случаев из практики по-прежнему занимают центральное положение в психоаналитической литературе, за последние 20-30 лет многие исследователи последовательно и настойчиво стремились провести достаточно систематические и точные психоаналитические исследования, в частности, в рамках психотерапевтического процесса. В Северной Америке подобными психоаналитическими исследованиями занимались, в частности, Даль (Dahl, 1974), Люборски и его коллеги (Luborsky et al., 1984; 1988), Шеврин (Shevrin, 1988), Сильверман и его коллеги (Silverman et al., 1983), Зильбершац и его коллеги (Silberschatz et al., 1988), Страпп (Strupp, 1986), а также Вейс, Сэмпсон и их коллеги (Weiss, Sampson, et al., 1986). На континенте важные исследования были проведены, в частности, Томэ и Кэхеле (Thoma & Kachele, 1987).

В Северной Америке исследования психоаналитической терапии в основном сосредоточены на психотерапевтическом процессе, и лишь немногие исследователи занимаются изучением результатов и последствий психотерапии. Вместе с тем возникает вопрос, могут ли результаты исследований вышеназванных специалистов оказать существенное влияние на клиническую практику и развитие теории? Например, в работе Вейса, Сэмпсона и их коллег (Weiss, Sampson, et al., 1986) ощущается тесная взаимосвязь исследовательской деятельности, теории и практики. Вейс и Сэмпсон разработали оригинальную теорию психоаналитического лечения, которую назвали теорией «преодоления контроля», проводят семинарские занятия для желающих ознакомиться с их методом лечения и последовательно осуществляют исследовательские программы, напрямую связанные с их гипотезами и практической деятельностью. Таким образом, исследования обеспечивают их материалом, который может служить обоснованием их терапевтической концепции. Согласно этой концепции, пациенты, поступающие на лечение, располагают «бессознательным планом» действий, благодаря которым они рассчитывают избавиться от своих «бессознательных патогенных убеждений», и бессознательно подвергают терапевта «испытанию», желая выяснить, можно ли включить в контекст отношений с терапевтом отторгаемый ими материал, судя по ответам терапевта о том, готов ли он подтвердить правоту их патогенных убеждений. По мнению Вейса и Сэмпсона, терапевтический процесс развивается в конструктивном направлении при условии, что терапевт успешно прошел испытания и смог вселить в пациента эмоциональную уверенность в том, что аналитик не подтверждает правоту его бессознательных патогенных убеждений. Как отмечалось выше, в исследовательской работе Вейс и Сэмпсон интересуются прежде всего психотерапевтическим процессом, поэтому их подход к изучению результатов и последствий психотерапии едва ли можно назвать систематическим. Несмотря на то что Зильбершац и Куртис (Silberschatz & Curtis, 1986) в своей последней работе уделяют большее внимание результатам терапии, многое в этой области еще только предстоит сделать.

Дальнейшие задачи, стоящие перед исследователями, продиктованы необходимостью определить степень универсальности концепции преодоления контроля, иначе говоря, процентный показатель пациентов, в лечении которых можно применять этот подход. Несмотря на то что Вейс и Сэмпсон называют свою концепцию обобщающей теорией психодинамической терапии, свидетельства в пользу обобщения полученных ими результатов не назовешь многочисленными, поскольку их исследования основаны прежде всего на материале отдельных случаев из практики.

Недавно Люборски и его коллеги (Luborsky et al., 1988) опубликовали книгу, в которой подвели итог своей многолетней исследовательской деятельности. По их мнению, решающим фактором успешного окончания терапии являются переживания пациента, связанные с возникающими между ним и терапевтом отношениями, проникнутыми желанием помочь пациенту. Пациенту необходимо почувствовать, что терапевт готов оказать ему помощь и поддержку, и вместе с тем поверить в то, что усилия, направленные на преодоление своих проблем, он прикладывает совместно с терапевтом.

Применяя метод определения основной конфликтной темы отношений (core conflictual relationship theme, CCRT), Люборски и Кристоф приходят к выводу о том, что основные желания и потребности пациента остаются неизменными вне зависимости от успешности лечения. Изменению могут подвергнуться лишь следующие обстоятельства:

1. Благодаря полученному опыту пациент ожидает от окружающих не резко отрицательной, а скорее положительной реакции на свои желания и потребности.

2. В связи с этим негативная реакция пациента на себя самого приобретает позитивные черты.

Если сопоставить данные выводы с теорией отношений, проникнутой желанием помочь пациенту, то можно предположить, что основным фактором успешного лечения является создание условий, позволяющих пациенту выразить свои желания и потребности, которые в прежние годы ассоциировались лишь со страхом и отказом. Убеждаясь в ходе терапии в том, что терапевт готов откликнуться на просьбы пациента, оказать ему помощь и поддержку, пациент получает опыт положительной реакции со стороны постороннего человека и благодаря этому начинает более позитивно реагировать на себя самого.

Результаты научных исследований, проведенных Люборски и его коллегами (Luborsky et al., 1988), и высказывания Вейса и Сэмпсона (Weiss & Sampson, 1986), согласно которым успех терапии зависит от способности терапевта выдержать испытания, подготовленные пациентом, во многом перекликаются. Эти выводы представляются результатом кропотливого изучения концепции «корректирующего эмоционального переживания», разработанной в прошлом Александером и Френчем (Alexander & French, 1946), а также идей, высказанных еще ранее Ференци и Ранком (Ferenczi & Rank, 1925). Разумеется, это не означает, что последователи непременно должны заимствовать у предшественников все элементы их теории без исключения, в том числе гипотезу намеренного и непосредственного манипулирования переносом, которым занимается терапевт, исполняя с этой целью различные роли.

Подводя итог сравнительного анализа результатов психотерапевтических исследований, проведенных в Северной Америке, я хотел бы вкратце описать научные работы Страппа и его коллег. Недавно Страпп (Strupp, 1989) резюмировал данные, полученные им в ходе исследований, растянувшихся почти на тридцать лет. Несмотря на отличия в терминологии, его выводы парадоксальным образом близки к предположениям Вейса, Сэмпсона и Люборски. Страпп исходит из того, что успешное развитие терапевтического процесса возможно прежде всего в том случае, если терапевт не отвечает на высказывания и действия пациента ожидаемой и естественной реакцией. Например, на провоцирующие и враждебные действия пациента, которые в естественной обстановке могли бы вызвать лишь ответное чувство враждебности и отчуждения, терапевту следует так или иначе реагировать положительно. Попутно терапевту необходимо, по мере возможности, разобраться в причинах такого поведения пациента и затем обсудить с пациентом свою интерпретацию.

Переклички между выводами Страппа, мнением Люборски, согласно которому решающее значение имеют отношения, проникнутые желанием помочь пациенту, и гипотезой Вейса и Сэмпсона, полагающих, что терапевту необходимо успешно пройти испытание, подготовленное для него пациентом, и не подтвердить правоту его бессознательных патогенных убеждений, очевидны. Вместе с тем Страпп вносит еще один элемент, который прекрасно дополняет эту картину. Он указывает на необходимость использования данных, полученных благодаря последним исследованиям, в процессе обучения терапевтов. Ввиду того что «терапевтов, соответствующих всем критериям хорошего терапевта, нельзя назвать обычным явлением», и «более или менее серьезными недостатками страдают все терапевты, даже самые опытные и признанные», Страпп (Strupp, 1989; S. 723) придает особое значение проблеме внедрения в практику последних научных данных.

Ключевые понятия психоанализа

Предлагаемый справочник представляет собой оригинальное собрание тематических статей, в которых излагаются история формирования и современная трактовка основополагающих понятий психоанализа, а также рассматриваются важнейшие аспекты психоаналитической теории и практики. Наряду с экскурсами в историю психоаналитического движения в сборник включены статьи и по междисциплинарным вопросам, освещающие взаимоотношения психоанализа и академической психологии, социальной психологии, медицины и гуманитарных наук.