Групповая психотерапия: теория и практика

Глава 12. Проблемный пациент

Монополист

Отъявленный монополист, человек, которому, кажется, жизненно необходимо трещать без умолку — bete noire для многих терапевтов. Эти пациенты начинают нервничать, когда они замолкают; когда начинают говорить другие, монополисты встревают в разговор любыми способами: пренебрегая всеми правилами приличия, они вклиниваются в малейшую паузу, реагируют на каждое брошенное другими замечание, постоянно проводят параллели между проблемами говорящего и своими собственными, неизменно повторяя «Вот и у меня то же самое». Монополист может упорно описывать в мельчайших деталях разговоры с другими (часто в лицах) или представлять отчеты о прочитанных газетных или журнальных статьях, которые могут иметь слабое отношение к проблеме, обсуждаемой группой. Некоторые берут слово, принимая на себя роль следователя, ведущего допрос, а другие привлекают к себе внимание остальных, приманивая их эксцентричным материалом или пикантными сексуальными подробностями. Я знал монополистов, которые добивались своего, приводя остальных в замешательство: они описывали исключительные, «совершенно неожиданные» дежа вю или случаи деперсонализации, часто опуская такие важные проясняющие суть дела детали, как, например, сильный стремительный стресс. Выражение истерики могут монополизировать группу, прибегая к методу кризисов: они регулярно оповещают группу о значительных переворотах в своей жизни, что предполагает привлечение к ним необходимого внимания на длительное время. Остальные испуганно замолкают, так как их собственные проблемы на этом фоне начинают казаться им незначительными. («Трудно прервать «Унесенных ветром», как отметил один из моих пациентов.)

Влияние на группу

Несмотря на то, что, на первых собраниях группа может приветствовать и даже подбадривать монополиста, скоро настроение меняется в сторону фрустрации и гнева. Члены недавно образовавшейся группы не склонны утихомиривать такого пациента, опасаясь того, что им придется говорить самим. Это типичный пример возражения типа «Хорошо, я помолчу. Ты говори». И, конечно, трудно говорить в напряженной атмосфере осмотрительности. Если в группе нет особенно напористых пациентов, она может какое-то время не бороться с монополистом открыто; вместо этого они могут тихо закипать или делать косвенные враждебные выпады. Обычно косвенные нападки на монополиста только усложняют ситуацию и подливают масла в огонь. Навязчивая болтовня монополиста представляет собой попытку совладать с беспокойством; если он ощущает повышение напряжения и негодование группы, его беспокойство только усиливается, и соответственно усиливается его навязчивая потребность разговаривать. Некоторые монополисты отдают себе отчет, что используют слова в качестве дымовой завесы, отвлекающей группу от прямого нападения.

Это неразрешенное напряжение может нанести вред сплоченности группы, что будет проявляться в косвенной ненаправленной воинственности, пропусках собраний, выбывающих пациентах, образовании подгрупп. Когда члены группы обращаются к монополисту, они могут быть не сдержаны и грубы; говорящий от лица группы обычно получает единодушную поддержку. (Я видел, как он сорвал аплодисменты.) Монополист может надуться и замолчать собрания на два («Посмотрим, как они без меня») или покинуть группу. В любом случае терапия приносит ничтожную пользу.

Терапевтические соображения

Основная задача терапевта — добиться терапевтического эффекта при разрушении модели поведения монополиста. Несмотря на раздражение и сильнейшее искушение наорать на пациента или приказать ему замолчать, такое нападение не принесет никакой пользы, кроме временного облегчения для терапевта. Пациенту это не поможет: он ничему не научится. Беспокойство, являющееся причиной его навязчивой речи, не исчезло и обязательно проявится в очередном потоке речи или, если не найдет выхода, заставит пациента покинуть группу. Группе это тоже не

поможет; несмотря на обстоятельства, остальные чувствуют угрозу в том, что терапевт грубо принуждает молчать одного из пациентов. Терапия начинает восприниматься как представляющая потенциальную опасность, а осторожность и страх внедряются в мысли каждого члена группы, иначе их постигнет та же участь.

Тем не менее, монополист должен перестать вести себя таким образом, и добиться этого должен терапевт. Часто терапевт с полным правом может подождать, пока группа сама не возьмется за решение своей проблемы; однако пациент-монополист — это не та проблема, с которой группа, особенно молодая группа, может справиться. Монополист представляет угрозу для фундаментального принципа групповой терапии: нужно поощрять желание пациента высказаться в группе; однако если пациент говорит чрезмерно много, его надо утихомирить. Терапевт должен сам заняться решением этой проблемы, должен предотвратить формирование препятствующих терапии норм и к тому же должен своим вмешательством спасти пациента от социального самоубийства. Двусторонний подход наиболее эффективен: терапевт должен принять в рассмотрение и монополиста, и группу, которая позволила себя монополизировать.

Принимая во внимание группу, терапевт должен помнить о том, что пациент - монополист по определению не может существовать в вакууме; он постоянно пребывает в динамическом равновесии с группой, которая допускает или поощряет его поведение. Следовательно, терапевт должен поинтересоваться, почему группа допускает или поощряет то, что один пациент тянет на себе все собрание. Такой вопрос может напугать пациентов, которые воспринимали себя исключительно в качестве пассивных жертв монополиста. После того, как их первые возражения проработаны, члены группы могут приступить к эффективному исследованию того, как они эксплуатировали монополиста; например, он мог избавлять их от необходимости принимать участие в групповых обсуждениях. Они могли оставлять монополисту все самораскрытие, позволять ему делать из себя идиота или выступать в качестве громоотвода для группового гнева, в то время как они освобождали себя от ответственности за достижение целей терапии. Когда члены группы выявили и обсудили причины своей пассивности, они приобретают большую включенность в терапевтический процесс. Они, например, могут обсудить свою боязнь проявления настойчивости, страх повредить монополисту или получить ответный удар от какого - нибудь члена группы или терапевта; они могут избегать привлечения к себе внимания группы, чтобы их жадность не была разоблачена; они могут получать удовольствие от бедственного положения монополиста и от причастности к пострадавшему и осуждающему большинству. Раскрытие этих проблем пациента, до сих пор связанных с деятельностью группы, является показателем прогресса и большей вовлеченности в терапию.

Рассмотрение этой проблемы с точки зрения группы должно быть дополнено работой с пациентом-монополистом. Основной принцип прост: терапевт не хочет заставить монополиста замолчать; он не хочет слышать от него меньше, а, наоборот, хочет слышать больше. Кажущееся противоречие исчезает, когда мы принимаем в расчет тот факт, что монополист прячется за своей навязчивой речью. Проблемы, которые пациент представляет на рассмотрение группы, не отражают его глубоко укоренившиеся личные проблемы; он выбирает их по другим причинам: чтобы развлечь группу, чтобы привлечь к себе внимание, чтобы подтвердить свое положение, чтобы пожаловаться и т. д. Этим монополист приносит в жертву возможность получения эффекта от терапии ради неутолимой потребности во внимании и руководстве. Хотя каждый терапевт по своему оформит свое вмешательство, он должен донести до монополиста главное: своей навязчивой речью он держит группу на расстоянии вытянутой руки и не позволяет остальным членам группы приобрести значимость для него. Его не отвергают, но приглашают стать полноценным членом группы. Если терапевт преследует единственную цель — заставить пациента замолчать, то этим он отказывается от достижения целей терапии, с тем же успехом он мог бы удалить пациента из группы.

Монополист не только отличается совершенно девиантным поведением, у него к тому же имеются серьезные нарушения в системе социальной чувствительности. Кажется, что он абсолютно не представляет себе, какое влияние он оказывает на окружающих и как они на него реагируют; более того, ему не хватает способности или склонности ставить себя на место другого. Данные исследований подтверждают эти выводы. Пациенты и студенты - наблюдатели должны были заполнить опросники по окончании каждого собрания группы. Исследовалась в том числе и активность; участники должны были проранжировать членов группы, включая самих себя, по количеству сказанных на собрании слов. Сходство между ранжировками пациентов и наблюдателей оказалось поразительным, только оценки активности терапевта, данные пациентами, сильно варьировались (действие функции переноса; см. главу 6) и пациенты-монополисты поместили себя на значительно более низкие позиции, чем остальные члены группы, которые единодушно назвали монополиста самым активным участником собрания.

Таким образом, терапевт должен помочь монополисту понять, что он из себя представляет, добиваясь от остальных членов группы обеспечения постоянной обратной связи; без поощрения руководителя группа может, как мы уже продемонстрировали, обеспечивать обратную связь только урывками и в виде самозащиты. Это имеет низкую терапевтическую ценность и просто резюмирует представление, в котором пациент брал на себя слишком много. Например, во время первой беседы один мужчина-монополист жаловался на свои отношения с женой, которая прибегала к «тактикам кувалды», публично унижая его или обвиняя в неверности перед их детьми. «Лобовой» подход к этому пациенту был абсолютно неэффективным; как только синяки проходили, он и его жена начинали все заново. На первых собраниях группы начало происходить нечто подобное: из - за его монополистического поведения, склонности к осуждению и неспособности слышать отклики остальных на его действия группа оказывала все усиливающееся давление до тех пор, пока его не заставили слушать, а то, что ему хотели сказать, носило жестокий и разрушительный характер.

Терапевт должен повысить восприимчивость пациента к обратной связи. Он может убеждать и направлять, например, словами: «Марк, я думаю, тебе будет лучше не говорить больше, потому что я чувствую, что в группе возникли некоторые важные чувства относительно тебя, и я думаю, тебе будет полезно услышать об этом». Терапевт также должен помочь группе раскрыть свое отношение к Марку, а не интерпретацию его мотивов. Намного более полезной и приемлемой будет фраза «Когда ты так говоришь, я чувствую...», а не «Ты ведешь себя так потому что...». Пациент может воспринимать мотивационные интерпретации как обвинение, но едва ли сможет отрицать справедливость субъективных реакций на него.

Слишком часто мы путаем или считаем равнозначными понятия «интерперсональная манифестация», «интерперсональная реакция» и «интерперсональная причина». Причины монополистического поведения могут быть абсолютно различными у разных пациентов: некоторые люди говорят для того, чтобы контролировать остальных, другие настолько боятся, что окружение может оказать на них влияние или постичь их. что они испытывают навязчивое желание отстоять свои заявления; третьи настолько переоценивают все то, что они делают, что ожидание недопустимо и все мысли должны быть немедленно высказаны. В основном, причину монополистического поведения трудно понять в начале терапии, и нахождение причины обычно не приносит особой пользы в борьбе с деструктивными поведенческими паттернами на ранних стадиях. Гораздо больший эффект принесет концентрация на том, как пациент проявляет себя в группе, и реакция остальных на его поведение. Мягко, но решительно пациента следует ставить перед лицом противоречия: несмотря на то, что он хочет, чтобы остальные члены группы приняли его и относились к нему с уважением, он ведет себя так, что вызывает только раздражение, отвержение и фрустрацию.

Клинической иллюстрацией этих проблем может послужить ситуация, сложившаяся в терапевтической группе одной из лечебниц, где содержались насильники:

Рон, пробывший в группе семь недель, долго расхваливал заметное улучшение своего состояния, достигнутое им. Он предоставил подробное описание своей главной проблемы — неспособности понять, какой вред его поведение приносило окружающим, и того, как, достигнув понимания этой проблемы, он получил возможность покинуть лечебницу. Терапевт заметил, что некоторые члены группы проявляли нетерпение, один пациент постукивал кулаком по ладони, а остальные откинулись назад, выражая безразличие и смирение. Он прервал монополиста, поинтересовавшись у членов группы, сколько раз они уже слышали отчет Рона. Те подтвердили, что слышат его на каждом собрании, фактически начиная с самого первого, на котором появился Рон; более того, они никогда не слышали, чтобы Рон говорил о чем-либо еще, и знали только эту «сказку». Члены группы обсудили раздражение, которое вызывал у них Рон, свое нежелание критиковать его из - за боязни причинить ему вред, потерять над собой контроль или получить от него сдачи. Некоторые говорили о том, что считали безнадежными попытки достучаться до Рона, и о том, что считали его просто бездушной куклой. Еще они говорили о своей боязни говорить и открывать душу перед группой; именно поэтому они приветствовали монополизацию, осуществляемую Роном. Несколько пациентов говорили об отсутствии интереса и веры в терапию; они не прерывали Рона из - за безразличия.

Таким образом, процесс получил новое обусловливание; множество взаимосвязанных факторов привели к установлению динамического равновесия под названием «монополизация». Остановив этот неизбежный процесс, выяснив и проработав его причины, терапевт добился основательного терапевтического эффекта от потенциально разрушительного группового феномена. Каждый пациент приблизился к состоянию включенности в группу; Рону больше не позволяли принимать участие в деятельности группы таким способом, так как это не могло принести пользы ни ему самому, ни группе в целом.

Необходимо завербовать пациента в качестве союзника в терапевтической работе. У него должны быть свои причины для изменения монополистических паттернов поведения, даже если не эта проблема заставила его обратиться к терапии. Например, ему можно оказать содействие в рассмотрении последовательности событий в группе. Когда он пришел в группу, какую реакцию он хотел получить от участников? А что получилось? Как он может объяснить это противоречие? Нужно помочь ему сделать соответствующие выводы. Он наверняка недооценивал важность знания о том, какую реакцию он вызывает у группы, или предполагал, что группу составляют неполноценные люди. Он может возражать: «Со мной никогда не происходило ничего подобного». Если терапевт оказался на высоте и не позволил группе сделать из монополиста «козла отпущения», это всегда не соответствует истине; пациент привычно встает в оппозицию к остальным. Но терапевтическая группа имеет существенное отличие: здесь есть правила, позволяющие остальным открыто комментировать его поведение. Позиции терапевта сильно укрепляются, если он в состоянии помочь пациенту исследовать и обсудить трудности, которые он испытывает в ситуациях межличностного взаимодействия (на самом деле, он чувствует себя одиноким, у него нет близких друзей, никто никогда его не слушает, его без причины избегают и т. д.). Когда это становится очевидным, терапевт может более убедительно продемонстрировать пациенту важность и уместность исследования своего внутригруппового поведения. Необходимо правильно выбрать время; нет смысла проводить эту работу с закрывшимся, защищающимся пациентом в крайней степени возбуждения. Многократные, легкие, разумные вмешательства — это то, что нужно.

Шизоидный пациент

Шизоидное состояние, болезнь нашего времени, поставляет больше пациентов для психотерапии, чем любая другая форма психопатологии. Это не способные испытывать эмоции, изолированные, холодные люди, которых часто заставляет обращаться за терапевтической помощью смутное ощущение, что им чего - то не хватает: они не могут чувствовать, не могут любить, не могут развлекаться, не могут плакать. Они выступают в роли сторонних наблюдателей по отношению к самим себе, они не переживают свои собственные переживания.

Сартр в «Возрасте зрелости» живо описывает основанный на опыте мир такого человека:

...Он свернул газету и начал читать репортаж специального корреспондента на первой странице. Уже насчитывалось пятьдесят убитых и триста раненых, и это было еще не все, под руинами, безусловно, оставались трупы....Тысячи французов не могли читать утренние газеты без комка ярости в горле, тысячи людей, сжимающих кулаки, шептали: «Сволочи!» Матье сжал кулаки и прошептал: «Сволочи!» — и тут же почувствовал себя еще более виноватым. Если бы он, по крайней мере, ощутил хоть какое - то живое волнение, пусть и сознающее свои пределы. Но нет: он был пуст, перед ним был великий гнев, отчаянный гнев, видимый и почти ощутимый. Но он бездействовал; чтобы пробудить его к жизни, позволить вырваться наружу и страдать, Матье должен был предоставить ему свое тело. Это был гнев других. «Сволочи!» Он сжимал кулаки, широко шагал, но это не приходило, гнев оставался где - то вовне.... Нечто готово было родиться, робкая зарница гнева. Вот оно! Но все тут же опало, иссякло, он был снова пуст, шел размеренным шагом с благопристойностью участника парижской похоронной процессии.... Промокнув лоб платком, он подумал: «Нельзя заставить себя сильно переживать». Там произошли трагические и ужасные события, которые требовали сильнейших эмоций...»Все бесполезно, это не придет...»

Шизоидный пациент часто испытывает те же трудности в терапевтической группе. Практически каждое собрание группы, если, конечно, он достаточно внимателен к происходящему, предоставляет ему доказательства того, что природа и интенсивность его эмоций и переживаний сильно отличается от того, что испытывают другие члены группы. Такое противоречие может привести пациента в замешательство, он может прийти к выводу, что остальные члены группы слишком аффектированы, чрезмерно лабильны, неискренни, слишком сильно переживают по мелочам или у них просто другой темперамент. Однако потом шизоидные пациенты начинают задумываться о том, что они из себя представляют. Подобно сартровскому Матье, они начинают понимать, что где - то внутри у них есть огромный резервуар эмоций, до которого они не в состоянии добраться.

Так или иначе, тем, что он говорит, или тем, что не говорит, шизоидный пациент демонстрирует другим членам группы свою эмоциональную изолированность. Во 2 главе описывался пациент, который не мог понять озабоченность остальных членов группы тем, что терапевт покидает группу, и навязчивые страхи одного из пациентов, который боялся, что его подругу убьют. Для него все люди равнозначны, взаимозаменяемы. У него была потребность — МДН (минимальная дневная норма) — в привязанности (при этом абсолютно не имело значения, к кому привязываться). Уход терапевта вызовет в нем напряженность, так как это замедлит его терапию. Он будет злиться на себя, так как не догадался использовать терапевта по полной. Но он не будет испытывать описываемое остальными чувство: горе, вызванное потерей человека, терапевта. В свою защиту он утверждал: «Нет особого смысла сильно переживать из - за ухода терапевта, если я ничего не могу с этим поделать». Еще один пациент, которого группа ругала за отсутствие сопереживания двум другим сильно страдающим пациентам, ответил ей: «Так, им плохо. На Земле в данный момент страдают миллионы людей. Если бы я переживал за всех, кому сейчас плохо, я бы тратил на это все свое время». Другими словами, эмоции появляются только тогда, когда их диктует рациональность; они должны иметь практическую пользу — если они бесполезны, зачем они вообще нужны?

Часто члены группы подмечают несоответствие между словами пациента, его переживаниями и эмоциональными реакциями. Один пациент, которого группа критиковала за утаивание информации, касающейся его отношений с девушкой, сдержанно поинтересовался: «А не хотели бы вы взять камеру и залезть с нами в постель?» При этом он отрицал, что испытывал какую бы то ни было злость, а саркастический тон использовал безотчетно. В других случаях группа получает информацию об эмоциях шизоидного пациента по его жестам и поведению. В самом деле, пациент может присоединиться к расследованию, оценивая сам себя и отпуская комментарии типа: «У меня так сильно бьется сердце, я, должно быть, испуган», или: «У меня кулаки сжимаются, я, наверное, злюсь». Реакция остальных членов группы весьма характерна и представляет собой результат любопытства и замешательства, вызванных сомнениями, озабоченностью, раздражением и фрустрацией. Они будут постоянно допытываться у пациента; «А что ты чувствуешь по поводу...?» — и только потом осознают, что требовали от человека, чтобы он немедленно заговорил на иностранном языке. Вскоре члены группы начнут активно помогать ему разобрать то, что сначала оказывается легким огорчением. Они начинают рассказывать ему, что ему следует чувствовать и что бы чувствовали они в подобной ситуации. В конце концов, начинается фрустрация. Группа утраивает усилия, но почти всегда это не приносит результатов. Скоро группа может начать применять лобовой подход, так как она пытается усилить эффект путем интенсификации стимулов. Собрания становятся крайне предсказуемыми и расхолаживающими. Иногда группа начинает относиться к шизоидному пациенту как к талисману: он становится источником развлечения для группы. (Генри Бергсон считал, что центральным аспектом комической ситуации является человек, ведущий себя как машина. Что - то изначально комичное несет в себе зрелище, которое представляет собой человек, действия которого шаблонны и механистичны (таким является юмор в стиле Чаплина и фарс Лорела и Харди). Я думаю, что именно это позволяет группе считать смешным то, что потом на деле окажется вовсе не смешным.)

Терапевт не должен вступать в борьбу за «озарение». Я не знаю ни одного случая, когда шизоидного пациента сколь - нибудь изменил драматический инцидент; изменение — это прозаичный процесс, тяжелая работа, одни и те же маленькие шажки и едва заметный прогресс. Для ускорения продвижения пациента вперед можно использовать некоторые активационные, невербальные или гештальт - техники. Иногда это сможет поспособствовать узнаванию и выражению пациентом зарождающихся или подавляемых эмоций; но терапевт не должен забывать о цене, которую ему придется заплатить за дополнительную направленную индивидуальную работу — группа может стать менее сильной, менее автономной, более зависимой и сосредоточенной на лидере. (Обсуждению этих проблем мы посвятим тринадцатую главу.) В пятой главе я представил несколько активационных техник «здесь – и - сейчас», которые полезны в работе с шизоидным пациентом. Добейтесь того, чтобы он видел разницу между членами группы; несмотря на свои слова, он не относится ко всем совершенно одинаково. Помогите ему прочувствовать эмоции, которые он считает нелогичными. Когда он отмечает: «Я, пожалуй, слегка раздражен или слегка обижен», посоветуйте ему остаться в таком состоянии; никто и не говорил, что он может обсуждать только сильные эмоции. «Рассмотри свою обиду через лупу; как можно точнее опиши, что это такое». Постарайтесь пресечь его привычные способы избегания: «Каким - то образом ты упустил что - то, что казалось важным. Мы можем вернуться на пять минут назад? Мне показалось, что ты почти плакал, когда ты разговаривал с Джули. У тебя внутри что - то происходило». Нужно, чтобы он научился наблюдать за своим телом; часто он не испытывает аффект, но может заметить его анатомические эквиваленты: спазмы в желудке, усиленное потоотделение, удушье, прилив крови к лицу и т. д. Постепенно группа может научить его подбирать этому соответствующие психологические состояния; они могут заметить закономерности его реакций и их проявление в связи с определенным событием в группе.

Терапевту также следует остерегаться оценивать события исключительно с точки зрения своего опыта. Как мы уже указывали ранее, пациенты могут переживать то же самое событие совершенно по-разному; событие, кажущееся одному из пациентов или терапевту совершенно незначительным, может представлять собой чрезвычайно значимое переживание для другого. Малейшее проявление раздражения сдержанным шизоидным пациентом может означать для него глобальный прорыв; возможно, это был первый случай за всю его взрослую жизнь, когда он проявил гнев, и этот случай воодушевит его применять на практике новые способы поведения как в группе, так и вне ее.

Шизоидный пациент представляет собой большую опасность для группы, но это и очень благодарный материал для работы. Если он сможет проявить настойчивость, остаться в группе, и его неспособность быстро изменить стиль отношений не заставит его сдаться, то опыт групповой терапии принесет ему огромную пользу.

Молчаливый пациент

Противоположность монополиста, молчаливый пациент, представляет собой не настолько разрушительную, но требующую столь же пристального внимания проблему для терапевте. Всегда ли молчаливый пациент представляет собой проблему для группы? Вполне возможно, что он получает пользу от терапии молча. Весьма сомнительная, возможно не соответствующая действительности история, которая ходила среди групповых психотерапевтов несколько лет, рассказывала об одном пациента, который целый год посещал собрания группы, не проронив ни единого слова. В конце пятидесятой встречи он сообщил группе, что больше не вернется; его проблемы решены, на следующий день была назначена его свадьба, и он хотел выразить свою благодарность группе за помощь, которую они ему оказали.

Некоторые скрытные пациенты могут получать пользу от косвенной вовлеченности в терапию через идентификацию с активными пациентами с такими же проблемами; возможно, что изменения в поведении и способность идти на риск могут постепенно проявляться в их отношениях вне группы, в то время как в группе они будут продолжать молчать и не будут производить впечатление изменившегося. Групповое исследование Либермана, Ялома и Майлза выявило, что некоторые из пациентов, которые претерпели наиболее значительные изменения, имели особые способности максимизировать свои возможности приобретения умений за время кратковременного курса групповой терапии (всего тридцать часов) путем присоединения к групповому опыту других участников. Хотя было получено доказательство того, что, в общем, чем более активен пациент и чем влиятельнее он в структуре группы, тем больше у него шансов выздороветь. Лундгрен и Миллер в Т-группах продемонстрировали, что, несмотря на то что говорят пациенты, чем больше они говорят, тем сильнее произошедшие в них положительные личностные изменения.

Клинические терапевты единодушны во мнении, что молчаливый пациент не получит пользы от групповой терапии. Чем больше доля речевого участия, тем сильнее ощущение вовлеченности и тем больше ценят пациента остальные члены группы, да и в конечном счете он сам. Поэтому я бы предложил не позволить неправдоподобной истории про исцеление молчаливого пациента усыпить нашу бдительность. Молчаливый пациент — проблемный пациент; крайне редко групповая терапия приносит ему пользу.

Пациенты могут иметь множество причин для того, чтобы молчать. Некоторые могут испытывать страх перед самораскрытием; каждое произнесенное слово кажется им шагом к дальнейшему раскрытию. Для других конфликтной является область агрессии, поэтому они не могут самоутверждаться за счет речи. Третьи слишком, до перфекционизма, требовательны к себе; они не открывают рот из боязни провала, в то время как кто-то еще сохраняет дистанцию между собой и группой или пытается управлять ей, сохраняя надменное высокомерное молчание. Некоторые пациенты боятся какого-то конкретного члена группы и обычно говорят только в его отсутствие. Кто - то принимает участие только в меньших собраниях или чередующихся (проходящих без руководителя) собраниях. Другие боятся проявить слабость и молчат, чтобы не впасть в истерику, не начать жаловаться, не расплакаться. Еще кто-то будет периодически дуться и обиженно замолкать, наказывая группу или пытаясь привлечь к себе ее внимание.

Важно, что молчание никогда не бывает безмолвным; эта манера поведения, и как все остальные способы поведения в группе, представляет собой одновременно структуру «здесь – и - сейчас» и показательный образец установления межличностных контактов. Таким образом, задача терапии заключается в том, чтобы не только изменить поведение (что необходимо, если пациент собирается остаться в группе), но и помочь пациенту понять себя через свое поведение.

Выбор адекватной терапии частично зависит от динамик молчания, которые терапевт может выявить индивидуально в процессе предгрупповых собеседований и анализируя невербалику пациента, так же как и его немногочисленные заявления. Необходимо найти золотую середину: нельзя оказывать чрезмерное давление на пациента и точно так же нельзя позволить ему постепенно полностью изолироваться. Терапевт при этом может позволять каждому пациенту самостоятельно определять долю своего участия в собраниях, но все же вовлекать молчаливого пациента в дискуссию, комментируя его невербальную активность, когда жестом или поведением он проявляет интерес, напряжение, грусть, скуку или заинтересованность. Хорошим способом для усиления его вовлеченности будет спровоцированный терапевтом анализ остальными членами группы их восприятия молчаливого пациента, а затем терапевт может поинтересоваться у него, насколько верны оценки. Даже если его нужно постоянно подгонять, льстить ему. приглашать вступить в разговор, можно избежать обращения с пациентом как с пассивным объектом воздействия, если постоянно контролировать процесс. «Ты хотел бы, чтобы мы подбодрили тебя именно на этой встрече? Как ты себя чувствовал, когда Майк разоблачал тебя? Он не слишком далеко зашел? Ты сообщишь нам, если мы поставим тебя в затруднительное положение? Какой вопрос нам лучше всего задать тебе сегодня, чтобы помочь тебе присоединиться к группе?» Так или иначе можно завербовать пациента в качестве активного союзника в кампании против его молчания. Если пациент, несмотря на все усилия, продолжает сопротивляться и его участие в работе группы остается минимальным через три месяца терапии, то, как подсказывает мой опыт, прогноз весьма неутешителен. Группа будет обескуражена и фрустрирована не приносящим результата упрашиванием, ободрением, провоцированием закрытого, молчаливого пациента. На фоне озадаченности и неодобрения остальных его позиция в группе становится еще более шаткой и вероятность участия все слабее. В это время могут принести пользу проведение одновременно и индивидуальных сеансов для молчаливого пациента; если же и это не помогает, терапевту следует серьезно рассмотреть возможность удаления его из группы.

Психотический пациент в группе

Большую угрозу для терапевтической группы представляет ситуация, вызванная развитием психоза у одного из пациентов во время курса терапии. Участь психотического пациента, реакция остальных членов группы, эффективность способов решения проблемы, доступных терапевту, во многом зависит от того, на каком этапе развития группы произошло возникновение психоза. В общем, чем старше группа и чем стабильнее личностная структура пострадавшего пациента, тем более терпимой будет группа и тем большего эффекта она добьется в разрешении кризиса.

Психотический пациент на ранних стадиях существования группы

В седьмой главе («Отбор пациентов») я особо подчеркнул, что психотический пациент должен быть исключен из амбулаторной интеракциональной групповой терапии в процессе первоначального отбора. Если настолько серьезно больной пациент случайно или преднамеренно оказался в составе группы, неизбежно пострадает и вся группа, и сам пациент. Мы приведем краткий пример того, какие препятствия встанут на пути прогресса группы; пациент в скором времени начнет демонстрировать девиантное поведение в группе и в конце концов прервет курс терапии, причем нередко этот опыт приносит ему только вред.

Иногда, несмотря на тщательный отбор, непредвиденные житейские обстоятельства или определенная ситуация в группе вызывают психоз у пациента на ранних стадиях терапии. В такой ситуации только что сформированная группа сталкивается с серьезными проблемами. В этой книге я не раз особо подчеркивал тот факт, что ранние стадии существования группы — это исключительно важный период постоянных изменений. Юная группа легко поддается влиянию, а нормы, установленные в это время, часто особенно долговечны. События развиваются с огромной скоростью, так как за несколько недель сборище напуганных, недоверчивых чужаков эволюционирует до тесно связанной, приветствующей взаимопомощь группы. Любое событие, которое на ранних стадиях требует больших затрат времени и тратит энергию, необходимую для решения задач развития группы, представляет собой потенциальную угрозу. Клинический пример наглядно продемонстрирует ряд соответствующих проблем:

Джоан, тридцатисемилетняя домохозяйка, которую несколько лет назад уже выводили из депрессии электросудорожной терапией, обратилась за групповой терапевтической помощью по настоянию своего личного терапевта, который полагал, что изучение ее межличностных отношений поможет ей наладить отношения с мужем. На первых собраниях она проявила себя в качестве активной участницы, стремящейся раскрыть намного больше сокровенных подробностей своего прошлого, чем все остальные члены группы. Она время от времени проявляла злость по отношению к другому члену группы, а затем долго вымаливала прощение, перемежая обильные извинения с самоуничижительными замечаниями. К шестому собранию ее поведение стало еще более неподобающим. Например, она пускалась в длительные рассуждения о проблемах с мочевыводящими путями у ее сына, подробно и путано описывая хирургическое вмешательство, которое потребовалось для их освобождения. На следующем собрании она заметила, что у их кота тоже началась закупорка мочевыводящих путей; затем заставила остальных членов группы описывать своих домашних животных. Джоан полностью сорвала восьмое собрание. Она вела себя эксцентрично, и ее поведение было полностью лишено здравого смысла; она оскорбляла остальных членов группы, откровенно флиртовала с мужчинами, поглаживая их, в конце концов начала каламбурить, кричать, смеяться и плакать без причины. Один из терапевтов вывел ее из комнаты, позвонил ее мужу и организовал немедленное помещение женщины в психиатрическую лечебницу. Джоан пребывала в состоянии умеренного психотического помешательства в течение месяца, затем постепенно поправилась.

Сильный дискомфорт, который испытывали члены группы на собрании, был очевиден, их чувства варьировались от расстройства и страха до раздражения. После ухода Джоан они выразили чувство вины за то, что неизвестно каким образом довели Джоан до такого состояния. Другие говорили о своем страхе, а один пациент вспомнил другого человека, кото-|рый вел себя подобным образом, но, в довершение всего, размахивал пистолетом.

Во время следующего собрания члены группы обсуждали вызванные инцидентом эмоции. Один пациент выразил свою уверенность в том, что никому нельзя доверять; хотя он был знаком с Джоан семь недель, ее поведение оказалось непредсказуемым. Другие высказывали облегчение, ведь по сравнению с Джоан они были психически здоровы; еще кто-то, боясь точно так же потерять над собой контроль, погрузился в отрицание и уводил дискуссию от этой темы. Некоторых пугала перспектива того, что Джоан вернется и устроит в группе бойню. Также пациенты выражали свою неуверенность в эффективности госпитализации. Они спрашивали, какую пользу может принести Джоан госпитализация. Некоторые пациенты отметили ослабление веры в групповую терапию; один из членов группы попросил применить гипноз, а другой принес на собрание статью из научного журнала, в которой утверждалось, что групповая терапия неэффективна. Потеря веры в терапевта получила отражение в сне одного из членов группы, в котором терапевт оказался в больнице и был спасен пациентом.

На последующих нескольких собраниях эти темы ушли в подполье; собрания проходили вяло и носили характер поверхностных философских рассуждений. Посещаемость ухудшилась и группа, казалось, смирилась со своим бессилием. На четырнадцатом собрании терапевт объявил, что Джоан выздоровела и вернется на следующей неделе. Это вызвало горячую эмоциональную дискуссию. Члены группы опасались, что:

1. Они расстроят ее, интенсивное обсуждение снова вызовет приступ, поэтому прогресс группы будет замедлен и собрания будут носить поверхностный характер.

2. Джоан непредсказуема; в любой момент она может потерять над собой контроль и стать опасной и пугающей.

3. Из-за того, что Джоан не может контролировать себя, ей нельзя будет доверять; в группе пропадет доверие.

В то же время члены группы выражали сильное беспокойство и чувство вины из-за желания исключить Джоан из группы, и вскоре воцарилась тяжелая напряженная тишина. Подобная реакция группы вынудила терапевта на несколько недель отложить возвращение Джоан (которая, между прочим, проходила в это время курс индивидуальной психотерапии).

Когда Джоан вернулась в группу, с ней обращались так, словно она была чем-то хрупким, и осторожность группы носила оборонительный характер. К двадцатому собранию пять из семи членов группы выбыли, оставив только Джоан и еще одного пациента.

Терапевт доукомплектовал группу пятью новыми участниками. Интересно отметить, что несмотря на то, что в группе осталось только два человека из исходного состава и терапевт продолжил занятия с вновь собранной группой, культура старой группы была сохранена: новые члены группы обращались с Джоан настолько бережно и аккуратно, что это замедлило продвижение вперед; группа запуталась в собственной вежливости и условностях. Только когда терапевт открыто выдвинул эту проблему и обсудил с группой их страхи расстроить Джоан и спровоцировать у нее возникновение еще одного психоза, члены группы смогли справиться со своими эмоциями и страхами по отношению к Джоан. С этого момента группа стала намного быстрее продвигаться вперед; Джоан оставалась в новой группе в течение года и значительно усовершенствовала свое умение общаться с окружающими и улучшила представления о себе.

Психотический пациент на более поздних стадиях существования группы

Совершенно иная ситуация складывается, когда клиническое состояние пациента, который зарекомендовал себя как вовлеченный, активный член группы, внезапно и серьезно ухудшается.

Остальные пациенты могут беспокоиться не столько за самих себя или за группу, сколько за пострадавшего. Так как они и до этого знали и понимали ставшего психотическим пациента как личность, они часто проявляют большую заботу и заинтересованность; вряд ли они будут рассматривать пациента как чуждый и пугающий объект, которого следует сторониться. Бытовой стереотип сумасшедшего сильно отличается от образа обычных людей; вид и поведение пациента кажутся абсолютно не похожими на то, что когда - либо замечал за собой наблюдатель.

Хотя осознание схожести может повысить способность остальных членов группы продолжать общаться с пострадавшим, оно может спровоцировать переворот в сознании некоторых пациентов, так как они начинают бояться точно так же потерять над собой контроль и скатиться в эту пропасть. Для терапевта очень важно предвидеть подобную реакцию, чтобы помочь остальным проработать свой страх.

Сталкиваясь с психотичным пациентом в группе, большинство психиатров рефлекторно возвращаются к своей предыдущей врачебной модели и символически «распускают» группу, переходя на работу с глазу на глаз. Фактически, они говорят группе: «Для вас это слишком серьезная проблема, вам с ней не справиться»; однако это антитерапевтический прием: пациенты напуганы, группа ослаблена.

На собственном опыте я убедился, что созревшая группа вполне способна оказать неотложную психиатрическую помощь, и, хотя некоторые попытки могут быть неудачными, группа сможет принять в расчет любые непредвиденные обстоятельства и поступать так, как следует терапевтам. Рассмотрим следующий клинический случай:

На сорок пятую встречу Рона, сорокатрехлетняя разведенная женщина, опоздала на несколько минут и появилась сильно взволнованная и в растрепанных чувствах. В течение предыдущих недель она постепенно впадала в депрессию, но процесс внезапно ускорился. Она плакала, была подавлена, были очевидны признаки психомоторного торможения. В начале собрания она постоянно плакала и говорила об ощущении полного одиночества, безнадежности, неспособности любить, ненавидеть и вообще — испытывать сильные эмоции; она описывала ощущение полной отчужденности от всех и каждого, в том числе и от группы, затем по подсказке начала обсуждать свои суицидальные мысли.

Члены группы проявили огромное сочувствие и заботу. Они расспросили о том, что произошло за последнюю неделю, и помогли ей рассказать о двух важных событиях, которые, судя по всему, и спровоцировали депрессивный кризис: она несколько месяцев откладывала деньги для запланированного на лето путешествия по Европе; ее семнадцатилетний сын за прошедшую неделю решил отклонить предложение о работе в летнем лагере и отказывался искать другой вариант работы на лето — такой поворот событий, по мнению Роны, ставил под вопрос ее путешествие; после нескольких месяцев нерешительности она решила сходить на танцы для разведенных «кому за...» людей, и это был провал: никто даже не пригласил ее танцевать, и она уехала домой с ощущением своей абсолютной никчемности.

Группа помогла ей рассмотреть отношения с сыном: она впервые выразила свою злость на него за недостаточную заботу о матери. С помощью группы она попыталась ограничить свою ответственность за него. Роне было трудно обсуждать танцы после того стыда и унижения, которые ей пришлось перенести. Две другие женщины в группе, одна разведенная, другая одинокая, проявили глубокое сочувствие и поделились своими переживаниями и способами борьбы с недостатком мужчин. Группа также напомнила Роне о том, что на собраниях она истолковывала малейшее проявление пренебрежения как полное отвержение и обвинение в свой адрес. В конце концов, после того, как Рона получила огромное количество внимания, заботы, тепла, один из членов группы указал ей на то, что опыт, полученный ею на танцах, был опровергнут прямо здесь, в группе: несколько человек, которые хорошо ее знали, были заинтересованы в ней и тесно с ней связаны. Рона отвергла этот аргумент, заявив, что группа, в отличие от танцев, представляла собой искусственно созданную, нереальную ситуацию, в которой люди придерживаются искусственных, неестественных правил поведения. Члены группы тут же ответили, что все с точностью да наоборот: танцы, запланированное скопление незнакомых людей, представляют собой искусственно созданную ситуацию, а группа реальна, так как именно члены группы смогли составить о ней истинное и наиболее полное представление.

Рона, поглощенная ощущением собственной абсолютной никчемности, начала ругать себя за неспособность ответить группе взаимностью на тепло и участие. Один из членов группы быстро пресек эту попытку, указав ей, что это был свойственный для нее образец поведения: чувства, которые она испытывала к остальным членам группы, выражались в ее позах, мимике, но ее позиция «я должна» преобладала в ней и мучила ее, утверждая, что она «должна» чувствовать больше тепла и больше любви, чем кто бы то ни было. Следствием этого было моментальное уничтожение ее истинных чувств ураганом ее невыполнимых требований к самой себе.

В сущности, Рона постепенно начала обнаруживать несоответствие того, с каким уважением относятся к ней окружающие, и того, как она оценивает себя сама (описание см. в третьей главе). В конце собрания Рона разрыдалась и плакала несколько минут. Члены группы не хотели расходиться, но разошлись, когда каждый убедился, что Рона больше не рассматривает всерьез вероятность самоубийства. На протяжении всей следующей недели члены группы поддерживали неформальную связь; каждый из них позвонил Роне как минимум один раз. Довольно быстро, еще в начале курса терапии, терапевт получил ясное представление о важной динамике, определяющей депрессию Роны, и, если бы он счел это нужным, мог бы дать соответствующие объяснения, что позволило бы пациентке и группе намного быстрее достигнуть когнитивного понимания проблемы — но за это пришлось расплачиваться тем, что собрания потеряли бы свой глубокий смысл и ценность как для героини, так и для группы в целом. С одной стороны, группа была бы лишена возможности испытать свою силу; любой успех работает на сплочение группы и повышает самоуважение каждого участника. Это представляет трудность для некоторых терапевтов, но все же терапевту необходимо учиться сдерживать свою мудрость. Иногда глупо быть мудрым, а мудро хранить молчание. Терапевту следует найти другие, более продуктивные способы удовлетворения своей потребности в шумном публичном одобрении.

Иногда, как и в этом клиническом эпизоде, группа выбирает правильную стратегию и предпринимает правильные действия; в других случаях группа может решить, что это работа для терапевта. Следует различать поспешное решение, основанное на инфантильной зависимости и переоценке возможностей терапевта, и, с другой стороны, решение, основанное на тщательном анализе ситуации и адекватной оценке искусства терапевта.

Эти замечания приводят нас к важному принципу групповой динамики, доказанному многочисленными исследованиями. Группа, которая приходит к самостоятельному решению, основанному на тщательном анализе существующих проблем, задействует все ресурсы для поддержания своего решения; группа, которую вынудили принять некое решение, скорее всего будет оказывать сопротивление его выполнению и будет менее эффективно принимать верные решения в будущем. (Это совсем не новость! Томас Джефферсон однажды сказал, что «правительство будет сильным, если каждый человек будет чувствовать себя его частью»)

Часто цитируемое исследование Коха и Френча уместно упомянуть и здесь. Авторы исследовали фабрику по производству пижам, где технический прогресс привел к необходимости периодических изменений в работе и заведенных порядках. Работники оказывали сопротивление этим изменениям в течение многих лет; с появлением каждого нововведения понижалась посещаемость, эффективность и производительность труда, зато повышалась текучесть рабочей силы и агрессия, направленная на руководство. Был проведен эксперимент, позволяющий испробовать различные способы преодоления сопротивления работников переменам. Критической переменной исследования выступал уровень участия членов группы (работников фабрики) в планировании перемен. Работники были разделены на три группы и были проверены три варианта: в первом случае работники не принимали никакого участия в планировании перемен, хотя им было дано объяснение; во втором случае работники принимали некоторое участие в разработке изменений через своих выборных представителей; третий вариант предусматривал полное участие всех членов группы в разработке изменений. Результаты убедительно продемонстрировали, что по всем исследуемым показателям (агрессия, направленная на руководство, прогулы, продуктивность, количество уволившихся) успешность изменений была прямо пропорциональна уровню участия членов группы.

Связь с групповой терапией очевидна: члены терапевтической группы, которые сами разрабатывали стратегию действий, будут более заинтересованы в выполнении плана. Они, например, полнее посвятят себя заботе о психотическом пациенте, если поймут, что это не только проблема терапевта, но и их собственная.

Иногда, как было и в вышеупомянутом клиническом примере, подобный опыт поразительно сплачивает группу; совместные интенсивные эмоциональные переживания обычно сильнее привязывают пациентов друг к другу. Опасность для группы возникает тогда, когда психотический пациент пожирает большое количество групповой энергии в течение долгого времени. В этом случае другие пациенты могут выбывать из группы; группа может осторожничать, проявлять скрытность в обращении с пострадавшим или пытаться игнорировать его; все это только лишь откладывает решение проблемы на более длительный срок. В такой критической ситуации у терапевта всегда есть выход: проведение индивидуальных сеансов для пострадавшего пациента на протяжении всего кризисного периода (с этим лучше сможет справиться параллельный групповому курс индивидуальной терапии). Однако и здесь группа должна тщательно исследовать происходящее и участвовать в принятии решений.

Едва ли не самое губительное бедствие, которое только может обрушиться на терапевтическую группу, это присутствие в группе маниакально-депрессивного пациента. Пациент на пике сильного обострения легкого маниакального помешательства представляет собой чуть ли не единственную угрозу группе. (И наоборот: полноценная мания представляет собой гораздо меньшую проблему, ибо решение ее очевидно: требуется госпитализация.)

Одной из моих терапевтических групп довелось в течение года иметь дело с маниакально - депрессивной пациенткой. Большую часть времени она была очень ценным членом группы; она была полностью предана группе, проницательна, восприимчива и обладала способностью побуждать других. Когда она впала в депрессию, группа очень заботилась о ней и, опасаясь самоубийства, посвятила много времени стараниям поддержать ее Я - концепцию и отговорить ее от совершения самоубийства. В приступе мании она доминировала в группе; она не могла удержаться, чтобы не отреагировать на каждую фразу, постоянно прерывала остальных членов группы, и некоторые пациенты были очень обеспокоены ее многочисленными неразумными и импульсивными решениями, касающимися финансовых дел и личной жизни. Постепенно депрессивные и маниакальные эпизоды становились все острее, а периоды просветления между ними — все короче. В конце концов, потребовалась госпитализация, и она покинула группу, не получив никакой пользы от пребывания в ней.

Этот клинический пример свидетельствует о том, что классический случай маниакально - депрессивного расстройства требует фармакологического лечения и, вероятно, невосприимчив к лечению на психологической основе, даже если терапию проводит самый опытный клиницист. Поэтому совершенно неразумно позволять группе посвящать так много времени лечению, которое почти наверняка не будет успешным. Иногда пациент, ради него самого и ради остальных членов группы, должен быть из группы удален. Конечно, сложно понять, когда именно наступает для этого время; в основном, уверенно мы можем оценивать ситуацию только постфактум. Однако маниакально-депрессивного пациента узнать довольно легко. Такое решение обязательно надо принимать в сотрудничестве с группой, но терапевт должен оставаться активным лидером. Терапевт должен договориться о дальнейшем лечении пациента, иначе остальные члены группы будут думать, что их тоже могут выгнать.

Самовлюбленный пациент

Здоровая любовь к себе необходима для становления самоуважения и уверенности в себе; чрезмерная самовлюбленность принимает форму любви к себе до полного пренебрежения остальными, потери из вида того факта, что они также являются чувствующими существами, имеющими право голоса личностями, каждая из которых создает и переживает свой собственный уникальный мир. Короче говоря, самовлюбленный человек представляет собой солипсиста, который уверен, что весь мир и люди, его населяющие, существуют исключительно для него.

Нарциссический образ поведения может принимать форму множества различных личностных стилей поэтому я не могу предложить универсальный подход групповой терапии к самовлюбленному пациенту. Однако существуют проблемы, вытекающие из сущности нарциссической позиции, которые принимают определенные формы в группе.

Самовлюбленный пациент обычно разворачивает в группе особо бурную деятельность по сравнению с индивидуальной терапией. Фактически, индивидуальная терапия приносит такое удовлетворение, что ключевая проблема проявляется не так сильно; пациент знает, что терапевт слышит каждое его слово, все чувства, фантазии, сны подвергаются тщательному исследованию, все для него, в то время как от него ничего не требуется. В свою очередь, в группе пациент вынужден давать время остальным, понимать, сочувствовать им, вступать в отношения, иметь дело с чужими переживаниями, получать обратную связь, преимущественно критику.

Одна пациентка, Хейзл, часто критиковала групповую терапию, говоря о своем предпочтении индивидуальной. Она часто подтверждала свою позицию, цитируя психоаналитическую литературу, критикующую групповой подход к психотерапии. Ей не хотелось уделять время остальным членам группы. Например, однажды, когда прошло уже три четверти собрания, терапевт отмстил, что, как ему кажется, Хейзл и Джона что-то гнетет. Они оба ответили, что нуждаются в помощи группы и хотят ее получить; после минутной заминки Джон уступил, сказав, что его проблема может подождать до следующего собрания. Хейзл заняла все оставшееся время и на следующем собрании продолжила с того момента, на котором закончила в прошлый раз. Когда стало ясно, что она собирается посвятить разбору своей проблемы все собрание, один из членов группы заметил, что Джон так и остался «в подвешенном состоянии» с прошлого собрания. Но перейти к проблеме Джона было нелегко, так как, по заявлению терапевта, только Хейзл могла освободить группу, а она, судя по всему, не собиралась делать такой широкий жест (Хейзл надулась и замолчала). Тем не менее группа переключилась на Джона, который пребывал на пике глобального жизненного кризиса. Джон рассказал о своем положении, но никакого решения найдено не было. В самом конце собрания Хейзл начала тихонько плакать, и группа, решив, что она плачет из - за Джона, обратила свое внимание к ней. Однако она заявила, что, наоборот, оплакивает время, потраченное на Джона, которое можно было бы посвятить ей. За год групповой терапии Хейзл не смогла понять, что подобный инцидент не являлся подтверждением того, что ей требовалась индивидуальная терапия; совсем наоборот: тот факт, что трудности такого плана возникают в группе, являлся точным показателем того, что ей предписана именно групповая терапия.

Другая самовлюбленная пациентка, Рут, которая нуждалась в терапии из-за своей неспособности к длительным отношениям, вела себя в группе весьма своеобразно: на каждом собрании она настойчиво посвящала членов группы в подробности своей жизни, особенно если они касались ее взаимоотношений с мужчинами — самой актуальной для нее проблемы. Многие детали не имели отношения к ее проблеме, но она была настойчива (что напоминало раннюю стадию детства: «смотри на меня»); помимо этого у группы, казалось, не было способа обращаться с Рут так, чтобы она не чувствовала себя глубоко отвергнутой. Она настаивала на том, что дружба должна заключаться в возможности поделиться с другим сокровенными подробностями своей жизни; к тому же какое - то время спустя из беседы с одной из пациенток мы узнали, что Рут часто приглашала ее на вечеринки, но она не могла больше выносить Рут из - за того, что она использовала друзей в качестве психоаналитиков: как безгранично терпеливое и внимательное, всегда готовое выслушать ухо.

Некоторые самовлюбленные пациенты, у которых сильно развито чувство собственной исключительности, уверены не только в том, что они заслуживают максимума внимания группы, но и в том, что сами они не обязаны затрачивать никаких усилий. Они ожидают, что группа будет заботиться о них, тянуться к ним, в то время как им самим ни до кого нет дела, они ждут сюрпризов, подарков, комплиментов, хотя сами они ничего подобного не делают, ждут заинтересованности, несмотря на то что сами ее не испытывают, хотят иметь возможность проявлять гнев и презрение, но оставаться неуязвимыми к ответным ударам, они хотят, чтобы их любили и ими восхищались просто за то, что они есть. По моим наблюдениям, такая позиция наиболее ярко выражена у красивых женщин, которые с детства были красивыми и их всегда превозносили до небес только за то, что они есть, и за их внешность.

Отсутствие сочувствия и заботы о других отчетливо видно в группе. После нескольких собраний члены группы начинают замечать, что, хотя пациент работает в группе над своими проблемами, он никогда не задает вопросов, не оказывает поддержки или помощи остальным. Один пациент без колебаний открыто попросил о своем переводе из группы. После восьми месяцев терапии он практически преодолел свою проблему — стеснительность, узнал мнение о себе остальных членов группы и теперь начал ощущать снижение эффективности группы: он уже получил от остальных фактически все, что мог. Тот же самый пациент фактически ничего не дал группе, даже не предоставил информацию о себе; члены группы говорили о его скупости; им казалось, что он не говорил с ними, а отбивал телеграммы, используя как можно меньше слов. Группа выражала недовольство этой его особенностью, заставляя пациента серьезно рассмотреть свою самовлюбленность и надменность. Группа поставила его перед фактом, что только мать может давать, не требуя ничего взамен; это глубоко тронуло пациента, и, соглашаясь с ними, хоть и в виде уступки, он заметил, что по привычке посылал матери несколько рассеянных строчек, а в ответ получал несколько щедрых страниц, причем на бумаге не оставалось пустого места. Эта особенность накладывала свой отпечаток и на его академические труды; он никогда не писал цветистые красочные очерки, вместо этого он вкратце обрисовывал контуры и был озадачен тем, что его руководитель не особо доволен его усилиями. В прошлой главе я представил подробный отчет о взаимоотношениях Билла и Джен, в том числе говорил и о некоторых нарциссических моделях отношений Билла с другими людьми. Его неспособность смотреть на вещи с позиции другого получила отражение в его высказывании, адресованном «другой женщине» в группе. Кэрри; к этому моменту они провели вместе шесть месяцев. Однажды он грустно сказал, что жалеет, что «так ничего по-настоящему и не произошло» между ними. Кэрри резко поправила его: «Ты имеешь в виду, ничего в сексуальном плане, но со мной случилось очень многое. Ты пытался соблазнить меня. На этот раз я отказала. Я не влюбилась в тебя и не легла с тобой в постель. Я не предала ни себя, ни своего мужа. Я смогла узнать тебя и очень к тебе привязалась, со всеми твоими достоинствами и недостатками. Неужели ничего не произошло?» Через несколько месяцев, после окончания терапии я попросил Билла в контрольной беседе вспомнить наиболее значительные события или поворотные моменты в курсе терапии. Он назвал одно из поздних собраний, на котором члены группы просматривали видеозапись предыдущего сеанса. Билл был ошеломлен тем, что он полностью забыл большую часть сеанса и помнил только те несколько моментов, в которых он принимал участие. Он ясно увидел свою эгоцентричность и получил подтверждение тому, что группа пыталась втолковать ему в течение многих месяцев.

Зануда

Едва ли кто - то обращается за помощью к терапевту, потому что он занудлив. Однако в плохо замаскированном виде эта жалоба встречается довольно часто. Пациенты жалуются на то, что им нечего сказать другим, что они всегда в одиночестве подпирают стены на вечеринках, что ни один представитель противоположного пола не возвращался к ним после первого свидания, что люди используют их только для секса, что они замкнутые, заторможенные, стеснительные, неуклюжие в общении, неинтересные и мягкие.

В социальном микрокосме психотерапевтической группы пациенты ведут себя точно так же, и остальные члены группы (и терапевты) находят их скучными. Доказательства этого очевидны: после первых слов, произнесенных ими, никто ими не заинтересовывается, терапевта пугает перспектива собрания, на котором одновременно будут присутствовать только два или три зануды; если бы они покинули группу, они бы просто исчезли, и никто даже не заметил бы их отсутствия. Скука — крайне индивидуальное переживание. На разных людей нагоняют скуку разные веши, и обобщения делать непросто. Но в общем, можно сказать, что зануда в терапевтической группе — это наиболее заторможенный пациент. Ему не достает спонтанности, он никогда не идет на риск, его высказывания всегда «несомненны» (и, увы, всегда предсказуемы), он подобострастен и тщательно избегает любого проявления агрессивности, он часто проявляет мазохистские наклонности (стремится поколотить себя сам, пока никто другой не попытался это сделать). Он говорит только то, что, по его мнению, диктует общество — он подвергает тщательному изучению свое окружение, чтобы определить, что ему следует сказать, и любое мнение, возникающее у него, но не соответствующее этому, в корне пресекается. Особенности поведения и общения таких людей весьма разнообразны: одни могут быть молчаливы, другие — напыщенны и гиперрациональны, третьи склонны к самоуничижению, остальные зависимы, требовательны или просто нытики.

Члены группы часто прилагают массу усилий, чтобы пробудить спонтанность в зануде. Они просят пациента поделиться с ними фантазиями, касающимися их, закричать, ругаться — все, что угодно, чтобы добиться от него чего-нибудь непредсказуемого.

Одна из моих пациенток. Нора, доводила группу до отчаяния своими вечными штампованными фразами и самоуничижительными замечаниями. После многих месяцев пребывания в группе ее жизнь начала меняться к лучшему, но каждое сообщение об успехе сопровождалось обязательным умаляющим его значение нейтрализатором. Она стала членом почетного профессионального общества (она сказала, что это очень хорошо, потому что это единственный клуб, который не мог ее отфутболить), она закончила высшее учебное заведение со степенью бакалавра (но ей следовало сделать это раньше), она получила все отличные отметки (но наивно было хвалиться этим перед группой), она стала лучше выглядеть (вот что может сотворить хороший солярий), ее пригласили на свидания несколько ее новых знакомых (ей просто повезло), она получила хорошую работу (это буквально свалилось ей в руки), она испытала первый в своей жизни вагинальный оргазм (скажите спасибо марихуане).

Группа пыталась обратить внимание на ее стремление держаться в тени; один инженер предложил принести в группу электрический звонок, который будет звенеть каждый раз, когда Нора будет придираться к себе. Другой пациент, пытаясь добиться от нее какого - нибудь спонтанного действия, отпустил комментарий по поводу ее бюстгальтера, который, по его мнению, нуждался в усовершенствовании. (Это был Эд, описанный во 2 главе, который обращал внимание только на женские прелести.) Он пообещал принести ей в подарок новый бюстгальтер на следующее собрание. И точно, на следующий сеанс он приехал с подарком, огромной коробкой; Нора сказала, что предпочла бы открыть ее дома. В итоге эта коробка маячила перед глазами пациентов, отвлекая от всех остальных тем. Нору попросили попытаться отгадать, что в ней, и она предположила: «Накладные груди». В конце концов, ее упросили открыть подарок, что она и сделала старательно и в сильнейшем смущении. В коробке не оказалось ничего, кроме стирофомного наполнителя. Эд объяснил, что так он представлял себе ее новый бюстгальтер: ей вообще не стоит его носить. Нора немедленно извинилась перед Эдом (за предположение о том, что он собирался подарить ей накладные груди) и поблагодарила его за беспокойство. Это событие оказалось весьма полезным для обоих участников. (Я не буду описывать то, что это дало Эду.) Группа обратила внимание Норы на то, что она была унижена и смущена, но она все равно извинилась перед Эдом. Она вежливо поблагодарила человека, который не преподнес ей в подарок абсолютно ничего! Этот случай вызвал первый проблеск здорового самонаблюдения у Норы. Следующее собрание она начала с такого сообщения: «Я только что установила мировой рекорд по очаровыванию. Прошлой ночью я получила непристойный телефонный звонок, и я извинилась перед этим мужчиной!» (Она сказала: «Извините, но вы ошиблись номером».)

Каждый пациент - зануда имеет свою базовую динамику. Позиция некоторых настолько зависима, и они настолько боятся отвержения и одиночества, что избегают любого агрессивного замечания, которое может повлечь за собой ответный удар. К сожалению, они путают здоровое самоутверждение с агрессией и, отказываясь развиваться, преподносить себя как полноценную, своеобразную личность со своими особыми желаниями, интересами и мнениями, вызывают (заставляя окружающих скучать) те самые отвержение и одиночество, которые они стремились предотвратить. Некоторые, кажется, вынуждены решать жизнеопределяюшую дилемму: с одной стороны, их страшит автономия с ее пугающим одиночеством и свободой; с другой стороны, их пугает зависимое положение с его стагнацией и постоянством.

Терапевт должен иметь в виду важный момент: подобно молчанию, самовлюбленному эгоизму и монополизации занудство требует к себе серьезного отношения. Оно представляет собой серьезную проблему для пациента независимо от того, считает он это своей проблемой или нет. Не стоит применять какую-либо «революционную» технику: у терапевта есть масса времени, так как зануду группа переносит гораздо легче, чем пациентов с раздражающими, монополистическими или нарциссическими склонностями. На самом деле, группа, узнав его поближе, находит его менее занудливым, чем его социальное окружение. Наконец, имейте в виду, что наша задача не воодушевление пациента, не впрыскивание в него живости, непосредственности, яркости; мы должны поинтересоваться, почему он уничтожает все творческие, энергичные, ребяческие части себя, и поощрять его позволять этим качествам, присущим всем нам, находить свое выражение.

Отвергающий помощь нытик

Отвергающий помощь нытик, разновидность монополиста, был впервые выделен и поименован Франком в 1952 году; с тех пор этот поведенческий паттерн был официально признан многими клиницистами, и это название часто появляется на страницах психиатрической литературы. Я буду говорить о редко встречающемся, полноценном отвергающем помощь нытике; однако этот клинический синдром редко достигает столь яркой крайней степени самовыражения. Пациентов к такому стилю взаимодействия могут приводить различные психодинамические пути, они могут настойчиво демонстрировать крайние степени такого поведения без какой-либо внешней причины; другие могут проявлять только отголоски такой модели поведения, в то время как остальные могут становиться отвергающими помощь нытиками только в моменты особого стресса.

Описание

Отвергающий помощь нытик (далее ОПН) имеет очень ярко выраженную модель поведения в группе: он прямо или косвенно просит помощи группы, рассказывая им о своих проблемах или жалуясь, а затем отвергает предложенную помощь. Он постоянно рассказывает группе о своих связанных с внешним миром или со здоровьем проблемах и часто описывает их так, что они кажутся непреодолимыми; на самом деле, ОПН, кажется, даже гордится неразрешимостью своих проблем. Порой он направляет все свое внимание на терапевта, организуя неутомимую кампанию, направленную на то, чтобы вытянуть из него лекарство или совет. Его поведение явно указывает не на потребность в одобрении и уважении, но в просьбе. Кажется, он не обращает внимания на то, как на него реагируют остальные члены группы, и явно собирается выглядеть нелепо ровно столько времени, сколько ему позволят использовать в поиске помощи. Он строит свои отношения с пациентами по тому же принципу: он нуждается в помощи сильнее, чем они. ОПН редко вступает в конкуренцию по какому - либо поводу, если, конечно, какой-нибудь другой пациент не начинает требовать внимания терапевта или группы, представляя на их суд свою проблему; при таком положении дел он часто пытается умалить значимость чужих проблем, сравнивая их со своими не в их пользу. Один такой пациент прямо заявил: «Я только теряю время, выслушивая тебя, ведь в моем случае стоит вопрос жизни и смерти, а твои проблемы так поверхностны». ОПН кажется настолько эгоцентричным, что говорит только о себе и о своих проблемах. Однако его проблемы не сформулированы четко ни для группы, ни для него самого; эта неясность объясняется его склонностью преувеличивать их и сваливать вину на окружающих, часто на авторитетных людей, от которых он каким - либо образом зависит.

Когда группа и терапевт реагируют на его мольбу, начинает происходить нечто еще более непонятное, так как пациент отвергает предложенную ему помощь. Отвержение несомненно, хотя оно может принимать разнообразные, порой едва узнаваемые формы; иногда совет отвергается прямо, иногда косвенно, иногда может на словах быть принят, но пациент не собирается так поступать, а если и поступает, то это нисколько не улучшит его положения.

Воздействие на группу

Воздействие на группу очевидно: ОПН утомляет и раздражает остальных пациентов, затем они начинают испытывать фрустрацию, замешательство. ОПН представляется им как ненасытный водоворот, высасывающий энергию из группы. Более того, требовательность ОПН не снижается. Вера в групповую терапию пошатывается, так как члены группы испытывают ощущение бессилия, а потом и отчаиваются получить от группы помощь в решении своих проблем. Сплоченность подорвана из - за прогулов и образования подгрупп в попытке исключить ОПН.

Динамика

Поведенческий паттерн ОПН оказывается попыткой разрешить глубокий эмоциональный конфликт в сфере зависимости. С одной стороны, пациент ощущает себя беззащитным и незначительным, переживает свою полную зависимость от окружающих, особенно от терапевта из-за чувства личностной значимости. Если терапевт замечает его и уделяет ему внимание, то его чувство собственной значимости и самооценка повышаются. Его идентичность оказывается тесно переплетена с требованием внимания, полагающегося ему по причине его страданий; он чувствует вкус к жизни и собственную значимость, только когда выступает в роли «создателя кризиса». Однако, с другой стороны, его зависимая позиция сильно подрывается всепроникающим недоверием и неприятием авторитетов. Порочный круг, определяющий всю жизнь пациента, замкнулся: поглощенный потребностями, он просит помощи у человека, который, по его сценарию, не хочет (или не может) помочь ему; его предчувствие отказа настолько определяет стиль просьбы о помощи, что его пророчество сбывается, и все дальнейшие события служат лишь дополнительным подкреплением его веры в недоброжелательность благодетеля.

Характерный поведенческий паттерн, действующий в группе, также направлен на разрешение этого затруднительного положения. ОПН проявляет и, в то же время, отрицает свое зависимое положение, преувеличивая собственную беспомощность и обвиняя других в своих трудностях; он просит помощи только косвенно, через бесконечные рассказы о своих проблемах, избегая при этом открытой мольбы о помощи. Поэтому он представляет эти проблемы таким образом, чтобы препятствовать эффективному оказанию помощи, отрицая свою зависимость через поражение потенциальных благодетелей. Это, конечно, Пиррова победа, так как, разрушая других, ОПН в первую очередь разрушает себя.

Бергер и Розенбаум, описавшие несколько случаев, особенно подчеркивали тот факт, что ОПН имеет скрытую мотивацию фрустрировать и нанести поражение противнику — терапевту и группе. Их выборка ОПН состояла из людей, испытывавших депривацию в раннем возрасте; родители либо отсутствовали, либо были сильно заняты. Часто отмечаемые очевидные депрессивные тенденции соседствовали с потребностью лишить других удовольствия, так как сами они были его лишены. Если же в состоянии ОПН произойдут какие-либо перемены к лучшему, он часто будет утаивать эту новость от группы на протяжении нескольких месяцев.

Методы работы

Ярко выраженный ОПН представляет собой исключительно сложный клинический случай, и многие подобные пациенты все - таки смогли одержать победу над группой и терапевтом, не позволив терапии принести результаты. Поэтому самонадеянная попытка прописать подробный терапевтический план будет обречена на провал; однако можно сделать некоторые обобщения. Безусловно, терапевт допускает грубую ошибку, путая просьбу о помощи с требованием о помощи. ОПН просит совета не потому, что он представляет потенциальную ценность, а для того, чтобы ему не последовать; в конечном счете совет, указание или лечебное средство, предложенные терапевтом, будут отвергнуты, забыты, а если и использованы, то неэффективно, а если эффективно, то это останется секретом. Также грубой ошибкой терапевта будет демонстрация пациенту своей фрустрации и негодования. Оплата той же монетой замкнет порочный круг; предсказание пациента относительно дурного обращения и недостаточного внимания в очередной раз сбывается, а сам он получает оправдание своей злости. Он в очередной раз получает возможность подтвердить, что никто не в состоянии его понять.

Как же в таком случае должен действовать терапевт? Один клиницист, скорее всего в отчаянии, предложил терапевту разорвать порочный круг, указав на то, что он не только понимает, но и разделяет испытываемое пациентом ощущение безнадежности ситуации, вследствие чего не желает затягивать поддержание бесполезных отношений. Хотя в описанном случае результатом подобной стратегии был уход пациента из группы, предполагалось, что пациент, пытаясь доказать неправоту терапевта, достигнет значительных улучшений.

В общем, терапевт должен мобилизовать все целительные факторы во благо пациента. Когда сформирована сплоченная группа, и пациент через универсальность, идентификацию и катарсис начинает ценить свою принадлежность к группе, терапевт может вдохновить межличностное познание, постоянно сосредоточивая внимание на обратной связи и действуя в основном так же, как и в случае с пациентом - монополистом. Если пациента волнует впечатление, которое он производит на окружающих, то ему необходимо помочь осознать характерный для него паттерн построения взаимоотношений. Один терапевт, однажды идентифицировав такой процесс, обращал на него внимание группы, напевая мелодию «Никто не знает, какая у меня проблема», когда ОПН начинал вести себя типичным для него образом. Эрик Берн, который считает паттерн ОПН наиболее распространенной из всех игр, в которые играют во всех общественных и психотерапевтических группах, назвал ее «Почему бы вам не — да, но». Использование подобных легко доступных описательных ярлыков часто делает процесс более понятным и доступным для членов терапевтических групп.

Пример критической ситуации, вызвавшей адаптационный виток, имел место на шестидесятом собрании терапевтической группы. Миссис Гол, отвергающий помощь нытик, была тучной, плохо одевающейся тридцатисемилетней домохозяйкой, которая сначала исполняла в группе роль монополиста, но постепенно изменила этот аспект своего поведения. Ее участие в деятельности группы, хотя и ставшее более конструктивным, все еще соответствовало стилю ОПН. В течение предыдущих собраний группы пациенты упорно работали с нежеланием миссис Гол принять помощь — обсуждение началось с того, что миссис Гол в резкой форме отказалась взять жевательную резинку, которой один из пациентов угощал остальных; после уговоров она согласилась принять угощение, но настаивала на том, что возьмет только половину пластинки. На описываемом собрании миссис Гол оседлала любимого конька, перечисляя злодеяния своего мужа (на тот момент он снова угрожал бросить ее) и описывая уникальную особенность своего обмена веществ, которая не позволяла ей ни сбросить лишний вес, ни удержаться от непреодолимой склонности есть по ночам. В конце концов, мистер Грейди, ее постоянный союзник и человек, вызывающий у нее уважение и симпатию, перебил ее, чтобы сообщить, что она вызвала в нем ощущение бесполезности и отчаяния. Он выпалил со своим ужасающим ирландским акцентом: «Вы, миссис Гол, всем своим поведением превращаете меня в импотента, и мне просто необходимо держаться от вас подальше!» С этими словами он вышел из комнаты, хотя собрание еще не закончилось. Впоследствии ее поведение, ее манеры, как и ее одежда, значительно изменились, и единственный инцидент, казалось, сразу проделал большую часть работы, проведенной в группе ранее. Концепция социального микрокосма стала абсолютно ясной; слишком очевидной была параллель между мистером Грейди и ее мужем, который тоже собирался ее бросить и кто, между прочим, тоже стал импотентом.

Однако в целом лечение пациента с ярко выраженным ОПН — поведением представляет собой чрезвычайно сложную и неблагодарную работу. По возможности, не стоит включать таких пациентов в терапевтические группы. Но, к несчастью, трудно предсказать подобный поведенческий паттерн с помощью стандартных предтерапевтических отборочных методик. Иногда их можно выявить по поведению во время ожидания группы, по записям их впечатлений о предыдущих курсах групповой терапии, и на этом основании их следует направить на индивидуальную терапию. Если ОПН - паттерн не устоялся и выражен не настолько сильно, пациент может быть восприимчив к групповой терапии, хотя, как предполагает Франк, его следует ввести в уже работающую, а не в только что сформированную терапевтическую группу; продвинутая группа будет в состоянии проявить больше понимания и принятия по отношению к пациенту, и в то же время проблем с ОПН у нее будет меньше, чем у молодой, развивающейся группы.

Самодовольный моралист

Самодовольный моралист (СМ), впервые описанный Розенталем, Франком и Нэшем, проявляет свой поведенческий паттерн с самых первых собраний группы. Самая яркая характеристика самодовольного моралиста — его потребность быть правым и доказать чужую неправоту, особенно если речь идет о какой-либо нравственной проблеме. Его социальные мотивы поведения отличны от мотивов тех пациентов, поведенческие паттерны которых мы уже обсуждали. Монополист по разным причинам желает контролировать других. Отвергающий помощь нытик хочет добиться помощи, а затем разгромить благодетеля. Самодовольный же моралист относительно не заинтересован в том, чтобы окружающие любили и уважали его; прежде всего, он хочет быть правым, хочет вызывать уважение своей нравственной чистотой и успешно навязывать свои ценности окружающим.

На первом собрании СМ обычно старается произвести впечатление спокойного и уверенного в себе человека. Он часто молчит до тех пор, пока не выяснит позицию группы или какого - нибудь ее участника. После этого он становится ключевой фигурой в обсуждении из-за глубины своей убежденности и склонности неутомимо вдалбливать остальным свою точку зрения. Для него характерно нежелание идти даже на незначительные уступки, признавать ошибки, вносить какие-либо изменения в свою первоначальную формулировку. Он принимает участие в обсуждении проблемы наряду с остальными для того, чтобы повысить свой статус. Он может указывать, что он перенес более сильный стресс, вызванный внешними обстоятельствами, что он продолжает преуспевать, несмотря на многочисленные помехи, а его решения должны служить примером для других. Хотя поначалу группа и сопереживает ему, когда он говорит о своих проблемах, это сопереживание вскоре уступает место раздражению, когда пациенты понимают, что он заинтересован преимущественно в том, чтобы утвердиться на позиции нравственного превосходства, а не в том, чтобы поделиться с другими своими переживаниями. Если кто - либо еще предпринимает попытки занять позицию превосходства в группе, самодовольный моралист считает, что ему брошен вызов, и справляется с конкурентом, доказывая его неправоту. Авторитет терапевта также ставится под вопрос, хотя зачастую только косвенно; пациент может высказывать сомнения относительно терапии, ссылаясь на мнения других экспертов в этой области или цитируя признанных авторитетов в других областях. Если он почувствует конкретную угрозу для себя, он может поставить под сомнение и раскритиковать нравственные ценности терапевта.

Пациенты с таким поведенческим паттерном мучаются сильными чувствами гнева и стыда. Розенталь с коллегами докладывают, что четверо их пациентов пережили в раннем возрасте потерю родителя противоположного пола, результатом чего стала депривация и потеря социального статуса. Вина за эти события была возложена на однополого родителя, но пациенты, боясь расплаты, не могли выражать свой гнев. Реакцией каждого из них была попытка разоблачить однополого родителя, принимая на себя и «правильно» исполняя родительскую роль. Однако вместо благодарности заинтересованных сторон пациенты сталкивались с безразличным и враждебным отношением. В процессе работы в терапевтической группе они постепенно стали воспринимать себя как оплеванных, жертвующих собой ради других. Это вечное самопожертвование объясняет, почему СМ не может достичь нужного статуса, и обусловливает особое понимание жизни. «Его позиция приобрела вид праведного негодования, у него появилось выражение лица человека, благородно переносящего страдания. Он требует признания благородства своего характера, а не своих достижений». Однако ожидаемое признание не приходит, и этот факт только укрепляет его представление о себе как о глубоко страдающем и не оцененном по достоинству человеке. Его гордость за собственное благородство, его единственную добродетель, усиливается и все ярче проявляется в его межличностных отношениях. Порочный круг замыкается.

Осознание роли, которую стыд и заниженное самоуважение играют в динамиках таких пациентов, исключительно важно для разработки терапевтического плана. Если терапевт не вмешается, самодовольный моралист вызовет такое негодование, что его скоро заставят покинуть группу. Нужно не только защитить пациента, но и помочь группе справляться с его провокационным поведением. Возможно, стыд является ключевым понятием эффективной терапии. Если помочь группе осознать стыд, лежащий в основе гневной полемики самодовольного моралиста, они будут конструктивно реагировать на него. Терапевт, однажды настроившийся на глубокое чувство стыда и несостоятельности, испытываемое пациентом, будет и реагировать соответствующим образом, а не окажется втянутым в катастрофическую круговерть, создаваемую привычными способами общения пациента с окружающим миром.

Однако часто случается так, что пагубный ход событий достигает необратимой стадии до того, как терапевт полностью опознает этот паттерн; группа сначала терпела самодовольного моралиста, затем он начал вызывать раздражение, деланное безразличие и, наконец, ярость. Пациент часто оправдывает себя и пытается объяснить тот факт, что он не получил желаемого уважения, занижая ценность группы и убеждая себя в том, что мнение группы не имеет для него особого значения.

Большинство перечисленных принципов представлены в данном клиническом примере.

Стюарт, двадцатидевятилетний мужчина, который обратился за терапевтической помощью из - за сильного сексуального влечения к девочкам-подросткам, в группе сразу принял модель поведения самодовольного моралиста. Он заявил о своем нравственном превосходстве бесхитростным способом: он подчеркивал свою способность вести благочестивую жизнь по христианским заповедям, несмотря на трудности, создаваемые чужеродными по отношению к его эго сексуальными импульсами. Его поведение в группе соответствовало поведенческому паттерну, описанному выше. Особенно сильной критике члены группы и терапевты подвергались за их пренебрежительное отношение к христианской морали. При этом он не обращал внимания на реакцию группы, в том числе и на их заявление о том, что его презрительное и пренебрежительное отношение к ним не только приводит их в бешенство, но и абсолютно не соответствует христианским нормам. Теперь он вызывал у остальных пациентов только отрицательные эмоции, и трое из них выразили глубокую, неконтролируемую ненависть.

Стюарта мало заботили мнения язычников, и к двадцатому собранию, когда ситуация стала невыносимой, он покинул группу. В глазах случайного наблюдателя его опыт в группе не только не был полезным, но оказался катастрофой. Однако он сразу же начал курс терапии в группе для супружеских пар и оказался намного более восприимчивым, получив такую же обратную связь от собственной жены и остальных пар. Контрольная беседа показала, что группа дала ему очень многое, но он рефлекторно установил такие отношения с группой, которые исключали возможность экспериментирования с новыми способами поведения. Однако его поведение во время первых собраний второй группы значительно отличалось от его поведения в первой.

Этот краткий очерк иллюстрирует утверждение, которое я сделал где-то на страницах этой книги: терапия не прекращается с прекращением терапии в группе. Успешный пациент продолжит развиваться и интегрировать свой опыт на протяжении всей своей жизни. Неуспешный пациент, который по причине «оков роли» занял нежизнеспособную позицию в группе и поэтому не смог достичь (или признать) перемен, тем не менее, может извлечь пользу из своего опыта и использовать последующую терапию более эффективно.

Гомосексуалист в группе

Есть определенное противоречие в том, что мы включаем раздел, посвященный гомосексуализму, в главу «Проблемные пациенты», так как я особенно хочу подчеркнуть тот факт, что гомосексуалист может успешно проходить курс групповой психотерапии только в том случае, когда он сам и вся группа не считают его особой проблемой. Когда человек не воспринимается как «гомосексуалист», особой проблемы не возникает. Однако существует такое количество стереотипов о гомосексуалистах, что такие пациенты наверняка столкнутся с определенными проблемами в терапевтической группе, являющимися следствием укоренившихся реакций остальных членов группы и сильно стилизованного образа «Я» самих пациентов.

Критерии включения в группу

В главе, посвященной отбору пациентов в терапевтическую группу, я отметил, что гомосексуализм не является критерием отсева пациента при наборе в терапевтическую группу; но это не является и критерием приема. Человек не может быть описан исключительно с точки зрения его сексуальных предпочтений, поэтому гомосексуалиста следует оценивать по тем же критериям, что и всех остальных претендентов: например, стиль межличностных отношений, психологическая чувствительность, причины обращения за терапевтической помощью. По собственному опыту я знаю, что для большого количества пациентов, чьи проблемы связаны с их гомосексуальными наклонностями, весьма эффективной может стать терапия в разнородной амбулаторной терапевтической группе. Хочет ли пациент, обращающийся за терапевтической помощью, сменить свою сексуальную ориентацию и «переключиться» на гетеросексуальность, не имеет отношения к процессу отбора. Людям, которым их гомосексуальные наклонности не причиняют неудобств, групповая терапия тем не менее может принести огромную пользу. На самом деле гомосексуалист с устоявшейся сексуальной ориентацией, но с явно выраженной симптоматикой — это намного более походящий пациент, чем весьма стабильный человек, желающий изменить свою сексуальную ориентацию из-за давления, оказываемого на него внешним миром. Некоторые терапевты не согласны с этим и редко рекомендуют включать гомосексуалистов в состав преимущественно гетеросексуально ориентированной терапевтической группы. Они считают, что группа будет постоянно, почти незаметно и часто нечаянно утверждать неполноценность пациента-гомосексуалиста, поэтому они предлагают пациенту в случае его работы в неразбавленной группе получение сильной гомосексуальной поддержки от параллельного членства в другой терапевтической или в родственной ему группе.

Особенно неподходящим претендентом является асимптоматичный индивид, чей гомосексуальный стиль жизни укрепляет его эго, является эго - созвучным и которому терапия нужна для подтверждения жизнеспособности собственных жизненных принципов, то есть он использует терапию для удовлетворения своего суперэго, ведь от его попытки приспособиться камня на камне не осталось. Такой пациент вполне удовлетворен своим стилем жизни, поэтому он будет мешать собственной терапии. Но, пожалуй, самым неподходящим кандидатом является человек, имевший неприятности с законом из - за какого - либо сексуального преступления, который обязан пройти курс психотерапии в качестве условия предоставления ему испытательного срока или условного освобождения под честное слово. За редким исключением, таким пациентам терапия в амбулаторной разнородной группе не приносит пользы.

Хотя люди с гомосексуальными наклонностями могут приходить в терапевтическую группу с тем же широким спектром жалоб и острых стрессов, что и гетеросексуальные пациенты, тем не менее, существуют определенные закономерности, которые вытекают из характерных особенностей их образа жизни. Наиболее часто такие пациенты испытывают беспокойство и подавленность в связи с конфронтацией между своей гомосексуальностью и социальной средой. Навязчивая тяга к «поискам партнера», настолько беспорядочным и скандальным, что это неизбежно подрывает и подвергает опасности профессиональную карьеру и общественную жизнь пациента, — одна из наиболее распространенных жалоб Другие нуждаются в помощи после того, как разоблачение разрушило их профессиональную карьеру и, если они женаты, их семейную жизнь. Третьи обращаются за терапевтической помощью в состоянии чрезвычайного смятения как следствия раскола или грозящего раскола их любовных отношений. Гомосексуалисты средних лет часто нуждаются в помощи из-за всепоглощающего ощущения пустоты и бесполезности. Самая ценная валюта гомосексуального мира — красота молодости, и когда она увядает, люди чувствуют себя банкротами, неспособными вновь накопить капитал для межличностных инвестиций. Иногда ощущение «последнего листика на дереве» одерживает верх; осознание пациентом своего физиологического бессилия приводит его в отчаяние.

Главное правило: чем острее наличествующие симптомы, чем сильнее стресс, чем сильнее вера пациента в то, что другие могут спасти его, тем менее подходящим кандидатом для вступление в терапевтическую группу он является. Острый стресс быстро исчезает: тревога, порожденная расколом любовных отношений рассеивается с возвращением былого возлюбленного или приобретением нового; унижение и боль, причиненные разоблачением, скоро утихают, ослабляется и давление со стороны семьи и общества, вызвавшее потребность в терапии. Как только обстоятельства, заставившие пациента обратиться за терапевтической помощью, потеряют свою актуальность, заинтересованность пациента в терапии уменьшается. Если же, с другой стороны, решение пациента пройти курс терапии было более обдуманным, если он ясно осознает свою личную ответственность за происхождение и решение своих жизненных трудностей, если он испытывает чувство вины, ненависть к самому себе и беспокойство по поводу того, что его жизнь вырвалась из - под контроля его сознания, перспектива выглядит намного более благоприятной.

Пациент в группе

Первой важной задачей для пациента - гомосексуалиста становится самораскрытие. Чтобы стать полноценным действующим членом терапевтической группы, он должен раскрывать себя перед остальными членами группы, причем, чем раньше он начнет, тем лучше. В противном случае велика вероятность того, что он покинет группу в первые же месяцы курса терапии, так как он будет только лишь перечислять непорядочные, не приносящие удовлетворения социальные отношения, которые связывают его с внешним миром.

Качественно проведенная работа с общественным мнением за последние несколько лет способствовала созданию более терпимого отношения к гомосексуальности. Несмотря на то, что общество стало относиться к гомосексуалистам спокойнее, они все равно остаются изгоями в «нормальном» мире. Поэтому мужчина может считать гомосексуальность матрицей своей идентичности и все же должен скрывать эту конкретную сторону своей индивидуальности от семьи, учителей, деловых партнеров и многих «нормальных» друзей и подруг. Следовательно, у него есть причины создавать фальшивое и лживое впечатление о себе; чтобы не допустить утечки информации о «себе настоящем», он должен постоянно хранить бдительность и подавлять непосредственность. Тайный гомосексуалист стоически переносит следующую из этого психическую усталость и напряжение до тех пор, пока это не достигает таких размеров, что приводит к возникновению симптоматики. Некоторые явные гомосексуалисты получают периодическое облегчение в компании других гомосексуалистов в мире геев. Термин гей (gay — веселый, беспечный, яркий, нарядный) выбран не зря, потому что это действительно такой мир, в котором путы условностей отбрасываются в духе безрассудной, беспечной непосредственности. Один из моих пациентов описал мир геев как «прекрасную сказочную страну, наполненную тайными записками, романами, свиданиями и интригами. Это похоже на то, будто постоянно ешь взбитые сливки с торта; только ни в коем случае нельзя замечать, что торта - то и нет».

Терапевтическая группа предоставляет таким пациентам возможность возобновить дружеские отношения с окружающим миром. Быть полностью познанным и принятым представителями не гомосексуального мира — уже это представляет собой огромную терапевтическую ценность для многих гомосексуалистов. Некоторые открыто признают свое презрение к не гомосексуальному миру, но желают быть принятым им. Часто принятие группой представляет собой совершенно новый тип принятия для гомосексуалиста, основанный не на его молодости, физических качествах и не на достижениях его фальшивого образа.

Терапевтическая группа предоставляет гомосексуальному пациенту ценную возможность, больше нигде ему не доступную, исследовать отношение к женщинам и свои отношения с ними. Нередко такие пациенты имеют настолько сильную фобию, что они всю свою взрослую жизнь избегали любых близких контактов с женщинами; на этой основе пациент может решить, что терапевтическая группа с ее преимущественно гетеросексуальными взаимодействиями изначально враждебна к нему. Сон, рассказанный пациентом-гомосексуалистом на двенадцатом собрании, ясно показывает этот конфликт:

Я ехал в автобусе дальнего следования с какими-то людьми. Я не знаю, кто они такие. Там были два симпатичных шофера - мужчины. Я не знаю, почему их было двое. Мы путешествовали. Сначала мы приехали в какое-то очень красивое место; по обе стороны был океан и красивые деревья, покрытые испанским бородатым мхом. А затем мы оказались на каком-то острове, на котором было много закованных людей. Там были какие-то вампиры — летучие мыши, мы должны были их прогнать. Мы их даже ногами давили — они так хрустели! Еще там была женщина, которая вязала, и у нее был ребенок, похожий на Энн (пациентку из группы). У нее была проказа, и я не мог к ней приближаться.

Этот сон был кладом для терапевта, и пациент привел несколько соответствующих ассоциаций: двоим водителям автобуса соответствовали двое мужчин - терапевтов, пассажиры автобуса — терапевтической группе, путешествию — курс терапии, который поначалу из-за сладостного ощущения одобрения и принятия казался идиллией, но теперь стал весьма угрожающим и в итоге напоминал жуткую ловушку на острове. Вяжущей женщине явно соответствовала пациентка, которая часто приносила вязание на собрания группы. (Вязание появилось по ассоциации с мадам Ла Фарж.) Кровососущие летучие мыши напомнили ему другую женщину из группы, которая казалась язвительной и навязчивой. Все эти примитивные фантомы — кровососущие летучие мыши, пораженная проказой, оскверненная, заразная ведьма, некрофилия и отрубание голов — являлись порождением фобического избегания женщин.

Часто геев приходится принуждать к тому, чтобы они обсудили свои чувства по отношению к женщинам в группе; обычно их страх перед ними поначалу неосознаваем; они могут испытывать отвращение, безразличие, легкое раздражение. Только когда гомосексуалист тесно общается с несколькими женщинами в группе, воспринимает их как личности, такие же, как и он сам, видит их стремление принять себя и быть принятым окружающими, тогда он сможет избавиться от этих неразумных стереотипов.

У некоторых неуравновешенных пациентов - гомосексуалистов в качестве реакции на периоды особого стресса может возникать непреодолимая тяга к беспорядочным сексуальным приключениям, поэтому они начинают искать партнеров в обычных местах, где обитают гомосексуалисты: в гей - барах, общественных туалетах или в некоторых общественных парках. После нескольких подобных циклов терапевт и группа постепенно начинают осознавать наличие стресса и последующий ход событий; часто энергичное вмешательство группы, открывающее пациенту глаза на его поведение, способно пресечь подобный цикл на самых ранних этапах. Обычно это бывает вызвано событием, которое порождает острое ощущение отчужденности, одиночества, ненависти к себе. Пациент реагирует поиском немедленного опровержения; он доказывает самому себе, что физически он любим, вызывает восхищение и «в контакте» с другими. Это утешение кратковременно, так как его поведение всего лишь пародирует близость и любовь; вскоре его захлестывает еще более сильное ощущение стыда и отчужденности, так как его критические способности к самонаблюдению не могут не продемонстрировать ему пропасть между его реальным и идеализированным поведением. Дополнительные стыд и ощущение отчужденности вновь вызывают ту же фиксированную реакцию, и порочный круг замыкается.

Джед, двадцатидвухлетний мужчина, который проходил терапию в группе уже в течение года и не занимался поисками партнеров несколько месяцев, посетил встречу выпускников колледжа вечером перед собранием группы. Весь вечер его не покидало всепоглощающее желание отправиться на поиск любовника, поэтому он покинул обед и кружил по городу в безумных, бесцельных поисках сексуального контакта. После того, как Джед описал эти все еще наполняющие его ощущения, группа помогла ему разобрать предшествующее событие — встречу выпускников. Он вспомнил свои ощущения полного одиночества и никчемности, которые были вызваны тем, что он видел «правильных людей» из своего класса, тепло между собой общающихся; он вспомнил о неиспользованных возможностях обретения близких отношений, и его охватило ощущение пропасти, которую он чувствовал между собой, изгоем, и своими бывшими одноклассниками. Группа помогла пациенту и в плане понимания, и в эмоциональной сфере. Они указали на то, что его неистовый поиск мужчины, любого мужчины, представлял собой попытку избавиться от ощущения исключенности и ненависти к себе; они вспомнили, что в группе с ним уже происходило нечто подобное ранее. Более того, представление Джеда о своем классе как о тесно связанном круге братства, куда не входил только он сам, было иллюзией; группа напомнила ему об универсальности его ощущений отчужденности и собственной уникальности. Проявление группой заинтересованности, любви и уважения к нему позволило ему избавиться от этих ощущений, что устранило и стремление найти любовника. Эффект собрания заключался в устранении компульсии, что позволило Джеду взять под контроль свое поведение.

Реакция группы

Пациенты с гомосексуальными проблемами также разнообразны в своих проявлениях, как и люди с гетеросексуальными предпочтениями, поэтому и реакция группы на таких пациентов может быть самой разнообразной. Однако можно выделить некоторые конкретные способы реагирования членов психотерапевтической группы на проблему гомосексуальности. Первоначальная реакция группы на признание одного из пациентов в гомосексуальных предпочтениях всегда сочувствующая и всегда это реакция принятия. Часто они пытаются избавить пациента от смущения, открывая свои собственные гомосексуальные фантазии и рассказывая о своих гомосексуальных опытах; фактически, члены группы часто приветствуют подобную возможность облегчить заодно и свою совесть.

Иногда за признанием следует деиндивидуализация пациента, так как члены группы начинают обсуждать своих друзей - гомосексуалистов и «проблему гомосексуализма» в обществе. Еще одной формой деиндивидуализации является вуайеризм, выражается это в том, что некоторые члены группы погружаются в изучение проблем пациента не потому, что они испытывают к нему интерес, а просто используют возможность подсмотреть за тем. как живут гомосексуалисты и как они устраивают свою сексуальную жизнь. На ранних стадиях развития группы присутствие гомосексуалиста среди ее членов часто вызывает у остальных желание «раскусить» его. Гомосексуальная динамика кажется настолько понятной и заманчивой, что члены группы могут углубиться в историческое изыскание касаемо ранних стадий ее психосексуального развития. Это исследование также не имеет никакого отношения к пациенту и часто представляет собой избегание более непосредственных эмоций части группы.

Терапевтические группы редко выражают моральное осуждение или пытаются применить по отношению к нему некие нормативные санкции, но им трудно отказаться от искушения «поменять» ориентацию пациента на гетеросексуальную. Хотя группа и принимает собственную цель пациента — урегулирование гомосексуальных проблем, даже месяцы спустя они все еще будут высказывать разочарование любым результатом, если это не была смена сексуальной ориентации.

У некоторых членов группы по причине наличия у них особой динамики пациент - гомосексуалист может вызывать диаметрально противоположную реакцию. Некоторые пациенты мужского пола, которых одолевают серьезные сомнения в собственной сексуальной адекватности, могут испытывать особый дискомфорт в присутствии гомосексуалиста. Они избегают взаимодействия с ним в группе, иначе им придется столкнуться со своими собственными страхами: «А вдруг я тоже гомосексуалист?» На самом деле мало кому из мужчин не доводилось переживать подобную неуверенность. (Овеси в своей работе, посвященной «псевдогомосексуальности», приводит причины распространенности таких сомнений: в нашей культуре мы слишком часто ошибочно приравниваем гомосексуальность к неагрессивному поведению, избеганию противоположного пола или использованию гениталий для удовлетворения не относящихся к сексуальной сфере потребностей, таких как потребность в подчинении или власти.) Одному из членов группы, неуверенному в своей сексуальной идентификации, пациент-гомосексуалист сказал, что его одежда и внешний вид несколько женственны. Этот мужчина несколько дней не мог выкинуть его слова из головы, а затем успокоился: «кто бы говорил». На последующих собраниях группы он ловил себя на том, что бормочет «чертов гомик» каждый раз, когда пациент - гомосексуалист брал слово. Это был мужчина с серьезными, до сих пор неосознанными конфликтами в области сексуальной идентичности; такие пациенты наиболее враждебно реагируют на открытого гомосексуалиста в группе. На самом деле, пациент - гомосексуалист в этом отношении может быть очень полезен для группы; он может помочь пациентам мужского пола осознать свою гомофобию — избегание ими положительных эмоций по отношению к представителям своего пола и физических контактов с ними — и справиться с ней.

Одной из основных задач терапевта является реиндивидуализация пациента с гомосексуальными предпочтениями. Пациенты обращаются за терапевтической помощью не потому, что они гомосексуалисты; они нуждаются в помощи из-за глубоких проблем в общении с окружающими людьми, которые частично обусловлены проблемами с их сексуальной ориентацией. В ходе курса терапии группа и сам пациент отказываются от ярлыка «гомосексуалист», что делает многочисленные проблемы пациента, касающиеся зависимости, понимания себя, страха соперничества, очевидными и доступными для терапевтического воздействия. Такой же тип схематизации имеет место, когда пациенты пускаются в долгие размышления о том, гомосексуалисты они сами или все - таки нет; когда они осознают распространенность так называемых извращений, они начинают понимать, что ярлыки неуместны, так как они обезличивают. Таким образом, пациент с гомосексуальной ориентацией может сделать собрания группы более интенсивными и глубокими.

Групповая психотерапия. Теория и практика

Книга Ирвина Ялома по праву считается классической работой. Здесь сконцентрирован наиболее ценный опыт, наработанный в области групповой психотерапии. В книге приводится наиболее полное описание группового процесса и даются примеры из терапевтической практики. Как опытный психотерапевт определяя лечебный характер групповой деятельности, Ялом подробно освещает работу терапевта с группой, его стратегию и тактику, дает характеристику динамики самой группы и поведения ее членов. Книга предназначена для специалистов в области психотерапии и для студентов означенной специальности. Она будет интересна также широкому кругу читателей, интересующихся проблемами психологии общения и саморазвития.