Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Каковы основные принципы лечения?

Хотя терапию нужно адаптировать для каждого пациента в индивидуальном порядке, существуют определенные принципы, которые лежат в основе когнитивно-поведенческой терапии всех пациентов, вне зависимости от индивидуальных особенностей. На протяжении всей книги я буду использовать пример своей пациентки с депрессией Салли — это поможет мне проиллюстрировать основную доктрину и показать, как понять пациента с помощью когнитивно-поведенческой теории и как использовать это понимание при планировании лечения и проведении терапевтических сессий. Салли — почти идеальный пациент; на ее примере можно отлично продемонстрировать когнитивно-поведенческий подход. Я также буду давать комментарии о том, как корректировать лечение, если пациент реагирует не так хорошо, как она, но читателю стоит обратиться и к другим источникам (например: J. S. Beck, 2005; Kuyken, Padesky & Dudley, 2009; Needleman, 1999), чтобы научиться формулировать концепцию и стратегию, а также применять техники для лечения пациентов с другими диагнозами или сложных пациентов.

Когда Салли обратилась ко мне, ей было 18 лет, она была не замужем и шел второй семестр ее обучения в колледже. Последние четыре месяца она ощущала подавленность и тревогу, ей было сложно справляться с повседневными делами. Ее состояние соответствовало критериям определения эпизода большого депрессивного расстройства средней тяжести согласно DSM-IV-TR (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание, пересмотренное.) Более полный портрет Салли можно найти в приложении А.

Основными принципами когнитивно-поведенческой терапии считаются:

Принцип 1. Когнитивно-поведенческая терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке проблемы пациента и индивидуальной концептуализации каждого пациента в рамках когнитивного подхода. Я рассматривала трудности Салли в трех временных перспективах. Во-первых, я определяла ее актуальный образ мыслей, который заставлял ее чувствовать грусть («Я неудачница, у меня ничего не получается, я никогда не буду счастливой»), и ее проблемное поведение (она сторонилась других, много времени проводила одна в своей комнате, ничем не занимаясь, избегала обращаться за помощью). Это проблемное поведение проистекало из дисфункционального образа мыслей Салли и, в свою очередь, подкрепляло его. Во-вторых, я выявила предрасполагающие факторы, которые повлияли на восприятие Салли еще в самом начале депрессии (например, она впервые оказалась так далеко от дома, и учеба давалась ей нелегко, что только подкрепляло ее убежденность в отсутствии способностей). В-третьих, я сформулировала гипотезу о формирующих событиях и стойких паттернах интерпретации этих событий пациенткой, которые могли предрасположить ее к депрессии (так, Салли всегда имела склонность списывать собственные достижения и проявления силы на удачное стечение обстоятельств, а слабости считала отражением «настоящей» себя).

Моя концептуализация ситуации Салли основывалась на представлениях о депрессии, сформировавшихся в рамках когнитивного подхода, а также на информации, которую сама пациентка предоставила о себе уже на первой сессии. Я продолжила дорабатывать эту концептуализацию на каждой сессии — по мере получения новой информации. В определенные стратегически важные моменты я рассказывала Салли о своей концептуализации, чтобы убедиться, что понимаю все правильно. Более того, на протяжении всей терапии я помогала Салли оценивать ее опыт через призму когнитивной модели. Например, она училась идентифицировать мысли, связанные со стрессовым аффектом, а также оценивать и формулировать более адаптивные реакции на эти мысли. Это привело к улучшению ее самочувствия, а также нередко помогало сменить поведение на более функциональное.

Принцип 2. Когнитивно-поведенческая терапия предполагает создание крепкого терапевтического союза. Как и многим пациентам с неосложненными депрессивными и тревожными расстройствами, Салли было нелегко довериться мне и включиться в работу. Я постаралась продемонстрировать все основные компоненты, необходимые в подобной консультирующей ситуации: тепло, эмпатию, заботу, неподдельное внимание и компетентность. Свое внимательное отношение к Салли я показывала, когда делала эмпатические замечания, внимательно слушала, точно обобщала ее мысли и чувства. Я обращала внимание на ее маленькие и крупные успехи, чтобы поддерживать в ней разумно оптимистичное отношение к процессу. Я также просила Салли давать обратную связь в конце каждой сессии, чтобы убедиться: она чувствует, что ее поняли, и позитивно воспринимает прошедшую сессию. Подробнее терапевтические отношения в когнитивно-поведенческой терапии описаны в главе 2.

Принцип 3. Особое внимание в когнитивно-поведенческой терапии уделяется сотрудничеству и активному участию. Я просила Салли рассматривать терапию как командную работу: вместе мы решали, что будем прорабатывать на каждой сессии, как часто нам нужно встречаться и что Салли может делать в перерывах между сессиями в качестве домашних заданий. Сначала я была более активна, предлагала возможные направления работы на терапевтических сессиях и подытоживала то, что мы обсуждали на них. Но по мере того как депрессия Салли становилась менее выраженной и она все лучше социализировалась в терапию, я помогала ей проявлять большую активность в ходе сессий: решать, о каких проблемах говорить, выявлять искажения мышления, делать важные выводы и продумывать домашние задания.

Принцип 4. Когнитивно-поведенческая терапия ориентирована на результат и сфокусирована на проблемах. На первой сессии я попросила Салли перечислить проблемы и сформулировать цели терапии, чтобы мы вместе могли понять, ради чего ведется работа. Так, в ходе нашей первой встречи Салли пожаловалась на ощущение социальной изоляции. С моей помощью она сформулировала цель в плоскости поведения: завязывать новые знакомства и проводить больше времени с друзьями, которые у нее уже есть. Позже, когда мы обсуждали, как можно улучшить ее повседневную жизнь, я помогла ей оценить мысли, противоречившие ее цели, например: «Мои друзья не захотят проводить со мной время. Я слишком устала, чтобы встречаться с ними», и правильно реагировать на них. Для начала я помогла Салли оценить обоснованность этих мыслей посредством изучения доказательств. Затем Салли выразила желание протестировать эти мысли с помощью поведенческих экспериментов (с. 228–230), в которых ей нужно было инициировать совместные планы с друзьями. Как только Салли осознала и исправила искажения мышления, она смогла перейти к решению проблем и выйти из состояния изоляции.

Принцип 5. В первую очередь в когнитивно-поведенческой терапии делается упор на настоящее. Лечение большинства пациентов предполагает фокус на актуальных проблемах и определенных ситуациях, которые их вызывают. Самочувствие Салли улучшилось, когда она научилась правильно реагировать на собственное негативное мышление и сделала шаги по улучшению своей жизни. Терапия всегда начинается с исследования проблем, существующих «здесь-и-сейчас», вне зависимости от поставленного диагноза. Внимание смещается в прошлое в двух случаях. Во-первых, когда пациент испытывает сильное желание это сделать, и отказ от обращения к прошлому ставит терапевтический союз под угрозу. Во-вторых, когда пациент «застревает» в дисфункциональных мыслях, и понимание идущих из детства корней его глубинных убеждений потенциально может помочь их изменить. («Неудивительно, что вы до сих пор не верите в свои способности. Вы же понимаете, что почти любой ребенок, который пережил бы то же, что и вы, вырос бы убежденным в отсутствии у себя способностей; однако это может быть неправдой или не быть полной правдой».)

Например, я на короткое время обращаюсь к прошлому опыту Салли в ходе терапии, чтобы помочь ей выявить набор убеждений, которые она усвоила в детстве: «Если я многого достигну, значит, я достойный человек» и «Если я не достигну многого, я неудачница». Я помогла ей оценить валидность этих убеждений — как в прошлом, так и в настоящем. Сделав это, Салли сформировала более функциональные и более рациональные убеждения. Если бы у Салли было расстройство личности, я бы посвятила больше времени обсуждению истории ее развития, детским корням убеждений и поведенческих копинг-стратегий.

Принцип 6. Когнитивно-поведенческая терапия — это образовательная терапия; ее цель — научить пациента быть терапевтом самому себе; поэтому отдельное внимание уделяется предупреждению рецидивов. На нашей первой сессии я рассказала Салли о природе и течении ее расстройства, о процессе когнитивно-поведенческой терапии и о когнитивной модели (например, о том, как ее мысли влияют на эмоции и поведение). Я не только помогала Салли сформулировать цели, выявить и оценить мысли и убеждения, запланировать поведенческие изменения — я также объясняла ей, как все это сделать. В ходе каждой сессии я предлагала Салли делать заметки — записывать важную информацию, которую она узнала, — чтобы она могла пользоваться этим новым пониманием проблемы уже после того, как терапия будет закончена.

Принцип 7. Когнитивно-поведенческая терапия должна быть ограничена по времени. Лечение многих пациентов с депрессивными или тревожными расстройствами состоит из 6–14 сессий. Перед терапевтом поставлены цели: смягчить симптоматику, способствовать ремиссии, помочь справиться с самыми остро стоящими проблемами, помочь освоить навыки, необходимые для предупреждения рецидива. Сначала Салли нужно было посещать терапевтические сессии раз в неделю (если бы ее депрессия проходила тяжелее и она думала о самоубийстве, возможно, я сократила бы перерыв между сессиями). Два месяца спустя мы вместе решили попробовать встречаться раз в две недели, а затем и раз в месяц. Даже после прекращения терапии мы запланировали периодические поддерживающие встречи раз в три месяца в течение года.

Не всем пациентам удается добиться успеха всего за несколько месяцев. На модификацию ригидных дисфункциональных убеждений и поведенческих схем, которые приводят к постоянным душевным страданиям, уходит один-два года или больше. Пациентам с тяжелыми психическими заболеваниями может требоваться периодическое лечение на протяжении длительного периода, чтобы поддерживать стабильный успех.

Принцип 8. Сессии когнитивно-поведенческой терапии структурированы. Вне зависимости от диагноза и стадии лечения эффективность каждой сессии максимизируется, если ее структурировать. Эта структура включает в себя вводную часть (проверку настроения, короткое обсуждение прошедшей недели, совместное построение плана сессии), среднюю часть (обсуждение домашнего задания, актуальных проблем по плану, постановку нового домашнего задания, подведение итогов) и завершающую часть (получение обратной связи). Этот формат делает терапевтический процесс более понятным для пациентов и увеличивает вероятность того, что они смогут заниматься самотерапией после завершения совместной работы.

Принцип 9. Когнитивно-поведенческая терапия учит пациентов выявлять, оценивать свои дисфункциональные мысли и убеждения и реагировать на них. Десятки и даже сотни автоматических мыслей в день могут влиять на настроение, поведение и/или физиологию пациента (последнее особенно характерно для тревожных расстройств). Терапевты помогают пациентам выявлять ключевые когниции и переходить к более реалистичной, адаптивной точке зрения — что помогает им чувствовать себя лучше эмоционально, применять более функциональные поведенческие стратегии и/или снижать физиологическое возбуждение. Это происходит в ходе направляемого открытия (guided discovery), когда с помощью вопросов (их еще к месту и не к месту называют сократовским диалогом) оценивается образ мыслей (при этом не используется переубеждение, спор и чтение лекций). Терапевты также помогают пациентам проводить опыты, которые принято называть поведенческими экспериментами, с помощью которых они могут проверить свои убеждения напрямую (например: «Если я даже посмотрю на фотографию паука, то почувствую тревогу и не смогу нормально думать»). Таким образом терапевты реализуют принцип совместного эмпиризма. Обычно терапевты не знают заранее, до какой степени верными или ошибочными окажутся мысли пациента — они исследуют их вместе и проверяют спорные убеждения, чтобы сформулировать продуктивные и правильные способы реагирования на них.

Когда Салли находилась в крайне подавленном состоянии, у нее возникало много автоматических мыслей в течение дня — о некоторых из них она рассказала сама, другие выявила я (спросив, о чем она думала, когда чувствовала себя расстроенной и действовала дисфункционально). Мы часто обнаруживали важные автоматические мысли по мере того, как погружались в обсуждение конкретных проблем Салли; вместе исследовали их валидность и полезность. Я просила ее обобщать новые взгляды, эти обобщения она затем записывала и могла перечитывать в течение недели, чтобы подготовиться к возникновению аналогичных автоматических мыслей. Я не предлагала ей более позитивно смотреть на вещи без обсуждения, не оспаривала достоверность автоматических мыслей и не пыталась убедить ее, что она рассуждает слишком пессимистично. Вместо этого мы занялись совместным исследованием доказательств.

Принцип 10. Когнитивно-поведенческая терапия использует ряд техник, которые помогают менять образ мыслей, настроение и поведение. Хотя когнитивные стратегии вроде сократовского диалога и направляемого поиска являются основополагающими для когнитивно-поведенческой терапии, поведенческие и направленные на решение проблем техники также очень важны. Наряду с ними используются и техники, взятые из других подходов и переосмысленные в рамках когнитивной теории. Например, я использовала техники гештальттерапии, чтобы помочь Салли понять, как полученный в семье опыт повлиял на развитие убеждения, что она ни на что не способна. Я использовала психодинамические техники с некоторыми пациентами с расстройствами второй оси, которые проецировали свои искаженные идеи о людях на терапевтические отношения. Выбор используемых техник зависит от концептуализации случая конкретного пациента, обсуждаемой проблемы и целей, которых вы хотите достичь на сессии.

Эти основополагающие принципы применимы в работе со всеми пациентами. При этом терапия может существенно различаться в зависимости от индивидуальной ситуации, характера возникших у пациентов трудностей, жизненного этапа, а также их уровня развития и интеллекта, пола и культурных особенностей. Лечение может различаться, если различаются поставленные пациентами цели, способность формировать крепкую терапевтическую связь, мотивация к изменениям, предыдущий опыт работы с психотерапевтами, предпочтения в лечении и другие факторы.

Акценты в лечении также зависят от конкретного расстройства (или расстройств) пациента. Когнитивно-поведенческая терапия панического расстройства предполагает проверку катастрофических интерпретаций (обычно это ошибочные предсказания, связанные с угрозой смерти или сумасшествия), а также телесными и психическими ощущениями (Clark, 1989). Если у пациента анорексия, нужно работать над изменениями его убеждений в отношении собственной ценности и контроля (Garner & Bemis, 1985). Лечение злоупотребления психоактивными веществами должно быть выстроено вокруг негативных убеждений пациента о себе и убеждений относительно допустимости употребления психоактивных веществ (Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993).

Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Когнитивно-поведенческая терапия является теоретической и практической базой для специалистов всех помогающих профессий. В этой книге раскрываются современные положения одного из самых эффективных направлений психотерапии. Первое издание стало ведущим учебником в мире и легло в основу большинства университетских программ по психологии, психиатрии, социальной работе и консультированию. В новое расширенное и переработанное издание включено множество ценных сведений по значимым процессам формирования терапевтических отношений, практикам осознанности и другим техникам современных форматов КПТ. Книга предназначена для психологов, психотерапевтов, студентов гуманитарных направлений.