Комаров К. Э. Трудные дети: Инструкция по взаимодействию. Отклоняющееся поведение несовершеннолетних

2.5 Аутоагрессия, депрессия несовершеннолетних и суицидальное поведение

Аутоагрессия. Теперь коротко остановимся на аутоагрессии — агрессивных действиях, направленных на самого себя, проявляющихся в самообвинениях, самоунижении, нанесении себе телесных повреждений вплоть до суицида. Начнем с характерного примера:

Олеся, 15 лет. Незавершенный суицид. Приняла большую дозу снотворного, которое нашла дома. Почувствовала себя плохо, испугалась, позвонила матери, которая вызвала скорую помощь.

Семья полная, замкнутая, с соседями общаются мало. Кроме Олеси, в семье сын Артем (11 лет). Мать не работает. Отец — водитель-дальнобойщик, жесткий и резкий человек. Внутрисемейные отношения сложные, с частыми конфликтами между родителями.

Олеся характеризуется ближайшим окружением как «незаметный» ребенок: «тихоня», малообщительна, мнительна, не уверенна в себе, с низкой самооценкой, развитой фантазией и постоянным чувством вины. В школе держится особняком, подруг и друзей не имеет. Свободное время проводит, сидя в своей комнате. По замечанию матери, с детства имеет привычку «…кусать губы и прикусывать внутреннюю сторону щек», отчего во рту образуются долго не заживающие раны.

Примерно за три месяца до случившегося мать обнаружила у Олеси следы порезов на руках, но большого значения этому не придала: «…Она сказала, что в школе стеклом порезалась…». Отмечала также в последнее время пониженное настроение дочери, слабость, плохой аппетит, нежелание разговаривать на какие-либо темы, жалобы на общее недомогание. Однако все это списала на подростковые капризы.

Ранее ни к врачам, ни к психологам по поводу поведения дочери родители не обращались, так как не видели причин для беспокойства.

В ходе беседы психолога детского центра с Олесей было выяснено, что девочка уже около четырех месяцев находится в депрессивном состоянии с соматическими симптомами в виде общего недомогания, расстройства пищеварения, нарушения аппетита и постоянными самообвинениями: «…Некрасивая, глупая, тупая, никому не нужна …».

Около полугода назад, находясь в плохом настроении, Олеся испытала чувство острой ненависти к себе, к своему телу. Почувствовала непреодолимое желание «…что-то с собой сделать…». Взяла осколок стекла и несколько раз ударила им по предплечью левой руки. Сперва боли почти не чувствовала, но когда пошла кровь — сильно испугалась. С тех пор мысль что-то сделать с собой ее посещала практически ежедневно. Поводом для суицидальной попытки послужили насмешки одноклассников над ней во время урока физкультуры. Таблетки начала глотать в состоянии отчаяния и безысходности.

Помимо обязательного в данном случае вмешательства психиатра, был проведен следующий комплекс мероприятий:

– проведено психологическое обследование суицидента;

– проведено изучение семьи несовершеннолетней с целью получение информации, которая позволила бы сделать вывод о степени суицидального риска;

– проведено психологическое консультирование девочки с целью предотвращения повторного факта, аутоагрессии, а также предупреждения развития посттравматических стрессовых расстройств по следующей схеме: установление контакта; поддержка в желании выговориться; установление причин инцидента; укрепление надежды на улучшение ситуации; обсуждение, чем подросток будет занят в ближайшие часы и дни, с кем и где проведет это время; создание основы для дальнейшего вывода несовершеннолетней из депрессивного состояния;

– проведено консультирование родителей по вопросам выстраивания взаимоотношений с дочерью, оказания ей психологической поддержки;

– проведена встреча с классным руководителем в целях организации поддержки несовершеннолетней одноклассниками;

– проведено информирование подростка и родителей обо всех формах необходимой и возможной помощи.

Аутоагрессивное и суицидальное поведение имеет в своей основе генетические и социальные причины. Но в подростковом возрасте оно встречается так часто, что специалисты называют его «типично подростковым» отклонением поведения. Всякий подросток имеет такие черты характера, которые самим фактом своего существования предрасполагают его к самоубийству. Это эмоциональная неустойчивость, нередко — пониженное настроение, сочетающееся с уменьшением психической и двигательной активности, неустойчивая самооценка, трудности самоидентификации, коммуникативные проблемы, эгоцентризм, словом все то, что делает подростка легко уязвимым, очень ранимым и совершенно невыносимым для окружающих. Дело в заострении этих черт, катализаторами которого выступают врожденные особенности психики, специфика воспитания и окружающая социальная среда.

Депрессия несовершеннолетних. Аутоагрессия и суицид часто связаны с подростковой депрессией либо имеющейся психологической травмой. Депрессивное состояние свойственно несовершеннолетним со слабым типом нервной системы, а также детям и подросткам с низкой самооценкой, неуверенным в себе, с несформированной эмоционально-волевой сферой и инфантилизмом. Несовершеннолетние с импульсивным (эмоциональным неконтролируемым) поведением склонны наносить себе повреждения, но, вопреки бытующему мнению «…Он что-нибудь сейчас с собой сделает…», обычно к суицидальным попыткам прибегают лишь в демонстративных целях и не доводят их до конца.

В приведенном примере несовершеннолетняя имела все признаки аутоагрессивного поведения с детства: кусание губ и внутренней стороны щек, а также соответствующие личностные черты: замкнутость, неразвитые коммуникативные качества, низкую самооценку, мнительность, высокую тревожность, проявляющуюся через постоянное чувство вины, сложную семейную обстановку — частые конфликты родителей и все признаки развивающейся депрессии: пониженное настроение, общая слабость, плохой аппетит, нежелание общаться, жалобы на общее недомогание.

Как уже отмечалось, депрессия — очень частый спутник аутоагрессивного поведения несовершеннолетних. При этом проявляться она может по-разному.

В возрасте до 12 лет это могут быть различные соматические симптомы в виде общего недомогания, разнообразных болевых ощущений, расстройств пищеварения, нарушений аппетита, повышенной утомляемости и раздражительности. Наряду с этим довольно явственно меняется и поведение подростков: прежде вполне общительные, живые и разговорчивые, они становятся одинокими, замкнутыми, теряют интерес к прежним увлечениям и играм, жалуются на скуку и усталость и крайне редко — на грусть или тоску.

В возрасте 11—15 лет, по мере продвижения из начальной в среднюю школу, где усложняется программа и, что значительно важнее, появляется большое количество учителей- предметников, приходится нередко наблюдать депрессии, замаскированные проявлениями школьной фобии. Здесь патологическое состояние определяется нарастающей общей заторможенностью, которая постепенно блокирует способность подростка осваивать новый учебный материал, создает впечатление нарушений памяти.

В возрасте 15—18 лет депрессия нередко оформляется проявлениями переживаний утраты смысла жизни. Депрессивный подросток склонен рассматривать эту вполне глобальную проблему как свою личную драму. Размышления о смысле жизни и смерти приобретают самодовлеющий характер, превращаются по сути дела в навязчивое и бесплодное мудрствование, лишают подростка способности к продуктивной интеллектуальной деятельности в тот жизненный период, когда это особенно важно и необходимо. Несовершеннолетний становится одиноким и отрешенным, дезадаптация постепенно нарастает, нередко приводя его к полному социальному краху.

Нужно сказать, что коммуникативные проблемы вообще свойственны подросткам. В этом возрасте всякий человек испытывает затруднения при попытке вербально выразить свои чувства и переживания, что практически не зависит от интеллектуального уровня и запаса активной лексики. Коммуникативные затруднения являются одной из ключевых проблем эмоциональной жизни подростка, проявлением тревоги и недостаточности самопринятия. У подростка 12—14 лет академическая неуспеваемость и нарушения школьной дисциплины нередко маскируют депрессивное состояние. Ответные меры школы и родителей убеждают подростка в его собственной никчемности и несостоятельности, вызывают и фиксируют у него страх порицания и зачастую приводят к тотальному отказу от школы и отклоняющемуся поведению.

Не менее часто приходится сталкиваться в этой же возрастной группе с отклоняющимся поведением, маскирующим депрессию у подростка. Это, пожалуй, наиболее сложная для своевременной диагностики «маска». Родители, учителя и даже врачи общей практики зачастую не сознают, что агрессивный, развязный, раздражительный до злобности, пропадающий по подвалам и подверженный всем уличным соблазнам подросток нуждается не в наказании, а в поддержке и в лечении, поскольку в основе его отклоняющегося поведения — депрессия, депрессия с рухнувшей самооценкой, ощущением одиночества и безысходности, тоской и тревогой, страхом наказания. Вот характерный пример:

Инга, 15 лет. Задержана сотрудниками ППС с группой несовершеннолетних за употребление алкогольных напитков в общественном месте и совершение хулиганских действий.

Родители Инги в разводе, развелись из-за алкоголизма матери, когда девочке было 10 лет. Дочь живет в новой семье отца. Отношение с новыми родственниками до последнего времени были нормальными, успеваемость и дисциплина в школе хорошими.

По отзывам отца, Инга тяжело пережила развод родителей, но справилась с этим. До последнего времени была доброжелательна, открыта, достаточно общительна, никогда не имела нареканий в школе. Но три месяца назад поведение девочки начало резко меняться. Она стала раздражительной, замкнутой, неразговорчивой, допоздна пропадает на улице, в компании сомнительных подростков. Приходит домой с запахом алкоголя. Разговоры об ее поведении приводят к сильным конфликтам, в результате одного из которых дочь убежала из дома и не пришла ночевать. Наказания не помогают.

Разговор с Ингой показал явные признаки наличия у нее подростковой депрессии. Девочка не могла внятно объяснить причин своего участия в групповых антиобщественных действиях, в начале разговора была раздражена и агрессивна, затем — подавлена. Выяснилось, что около пяти месяцев назад у нее случился серьезный конфликт со сводной сестрой (13 лет), которая сказала ей, что она «…алкоголичка, дура, как мать твоя…». После этого Ингу стали навязчиво преследовать мысли о судьбе матери (к этому времени она окончательно спилась, продала квартиру и пропала), появился страх о наследственной передаче алкоголизма, навалилось ощущение неизбежности трагической судьбы, безысходности и тоски. Приступами накатывалась тревога. Инга хотела поговорить с отцом, но разговора не получилось, так как он был все время занят на работе. В школе поговорить с кем-то о своем состоянии было стыдно и страшно. Возникло ощущение полного одиночества. Дальше появилось раздражение на всех — на учителей, одноклассников, родителей. Раздражало все, трудно было находиться дома, в школе, в транспорте. Она стала подолгу бесцельно ходить по улицам, и это как-то успокаивало. Во время одной из таких прогулок познакомилась с парнями, которые предложили попить пива и потом пригласили в подвал, где собиралась их компания. Последний месяц в этой компании Инга проводила почти все свободное время: «…Там я могла просто сидеть в углу и ни с кем не разговаривать. И никто не обращал на меня внимания. Там я была среди своих — будущих алкоголиков и бомжей…».

Сотрудником ПДН Инга была направлена в детский психологический центр по месту жительства. Психологами центра была проведена следующая работа:

– начат комплекс мероприятий по выводу несовершеннолетней из депрессивного состояния, параллельно ей проведено разъяснение вопроса формирования алкогольной зависимости;

– проведена консультация с родителями, которым было разъяснено состояние Инги и способы восстановления с ней нормальных взаимоотношений;

– проведена беседа с классным руководителем Инги о необходимых мерах по восстановлению статуса девочки у учителей-предметников.

Результатом принятых мер стала нормализация в течение месяца взаимоотношений в семье.

Необходимо помнить, что часто аутоагрессивное поведение с демонстративными самоповреждениями, особенно в состоянии опьянения, наблюдается при развитии таких психических расстройств, как параноидная шизофрения и истероидная психопатия. Психические расстройства у подростков встречаются в 15—20% случаев отклоняющегося поведения. При этом в двух случаях из пяти отмечаются эндогенные (обусловленные изменением гормонального баланса) расстройства, такие как тревога и депрессия; еще в двух случаях — внешние расстройства, как то: нарушения поведения и внимания; и лишь в одном случае из пяти встречается сочетание эмоциональных и поведенческих расстройств.

Суицидальное поведение. Суицид является крайней формой аутоагрессивного поведения. Суицидные мысли обусловлены депрессивным мироощущением несовершеннолетнего. Его составными компонентами, как указывалось выше, являются:

– чувства тоски и тревоги,

– ощущение беспомощности, бесперспективности, безрадостности, бессилия.

Относительный удельный вес этих компонентов определяет особенности суицидных переживаний. При преобладании безрадостности, бесперспективности подросток испытывает не столько стремление умереть, сколько нежелание жить. Ощущение беспомощности, бессилия порождает страх перед жизнью и ее проблемами и, соответственно, стремление уйти от них любой ценой, даже ценой смерти.

Вероятность реализации суицидных намерений зависит от взаимодействия трех факторов:

1) интенсивности суицидных побуждений;

2) психологического «антисуицидного барьера» — комплекса факторов, включающих в себя страх смерти, страх боли, боязнь неизвестного, инстинкт самосохранения, страх причинить боль близким, отрицательное отношение к самоубийству общества и др.;

3) различных влияний, ослабляющих, размывающих этот барьер.

Факторами суицидального риска являются:

– ощущение человеком безнадежности;

– душевные болезни, расстройства личности, а также злоупотребление психоактивными веществами;

– соматические болезни, особенно хронические;

– наличие предыдущих суицидальных попыток;

– наличие случаев суицида среди родственников;

– нарушение коммуникативных навыков и социальная изоляция индивида.

При наличии признаков депрессии у несовершеннолетнего необходимо выявить у него риск суицидальных попыток либо нанесения себе самоповреждений. Для этого следует помнить наиболее общие симптомы депрессии, которыми являются:

– всепоглощающее горе и глубокая печаль;

– отсутствие надежды на улучшение;

– мысли о причинении себе вреда;

– слезливость;

– постоянное беспокойство;

– тревога и напряжение;

– отсутствие радости жизни;

– недостаток энергии, быстрая утомляемость;

– физические жалобы (например, на непроходящие головные боли);

– плохой сон;

– потеря веса;

– проблемы с концентрацией внимания и памятью;

– ощущение себя плохим, никчемным, покинутым.

При выявлении явных признаков депрессии у несовершеннолетнего необходимо определить наличие у него суицидальных мыслей. Для этого необходимо установить достаточно глубокий и доверительный контакт с ребенком. Далее, внимательно наблюдая его внешние реакции и соблюдая большую осторожность, в контекст беседы можно встраивать следующие прямые вопросы:

– Ты думаешь, что жизнь не стоит того, чтобы жить?

– (при положительном ответе на предыдущий вопрос) — Ты предпочел бы умереть?

– (при положительном ответе на предыдущий вопрос) — Думаешь ли ты о самоубийстве?

– (при положительном ответе на предыдущий вопрос) — Пытался ли ты покончить с собой или намереваешься это сделать? Убежден ли ты в необходимости этого шага? Есть ли у тебя конкретный план?

В ходе беседы с несовершеннолетним необходимо обращать внимание на ряд моментов, наличие даже одного из которых резко повышает угрозу осуществления суицида.

Несовершеннолетний слышит, ощущает запахи или видит вещи, реально не существующие. Особенно опасно, когда слышатся голоса, приказывающие убить себя или других.
Несовершеннолетний по какой-то причине убежден, что скоро умрет (либо все умрут).
У несовершеннолетнего имеется детальный план самоубийства либо убийства какого-то другого человека.
У несовершеннолетнего были попытки покончить с собой, либо суицидальные попытки совершал кто-то из ближайшего окружения.
Несовершеннолетний страдает от неизлечимой болезни.
Несовершеннолетний большое количество времени находится один и не может быть защищен от нанесения самоповреждений.
Несовершеннолетний употребляет алкоголь или наркотики.
Несовершеннолетний имеет свободный доступ к средствам, которые могут быть использованы для самоубийства (лекарственные препараты, яды, оружие и др.).

В случае наличия у несовершеннолетнего явных признаков депрессии и хотя бы одного из перечисленных выше факторов, необходима немедленная консультация психолога либо психиатра.