Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

Особенности формирования невротических расстройств у детей в зависимости от антиципационных параметров психики

Учитывая разработанную при анализе формирования невротических расстройств у взрослых антиципационную концепцию неврозогенеза (Менделевич В.Д., 1988-2000), интерес представлял анализ антиципационных особенностей психической деятельности детей и подростков. Известно, что антиципация развивается и усложняется непрерывно в ходе онтогенеза ребенка, проявляясь в различных формах. «В жизни человека нет такого периода, когда бы он был полностью лишен предвосхищающих схем» (Сергиенко Е.А., 1992). На раннем этапе онтогенеза - до 2-месячного возраста - идет активизация врожденных программ поведения, анализа среды, предпочтение экологически значимых параметров окружения. Например, А. Филс (1991) отмечал способность младенцев (36 часов жизни) различать и имитировать выражение лица (счастья, печали, радости), Т. Бауэр, Д. Босутон (1992) обнаружили способность у 20-дневных младенцев к предвосхищению появления предмета на экране (реагировали усилением сердцебиения, если объект долго не появлялся). С возраста 2-х лет, в период становления представлений, ребенок способен вести поиск исчезнувшего объекта (Пиаже Ж., 1994). По мнению автора, антиципирующие образы ребенка содержат в себе уже знакомую ситуацию или предмет и с различной степенью точности предвосхищают непосредственно невоспринимаемые события или объекты.

Сама система воспитания, обучения ребенка должна быть построена по принципу предвосхищения развития его психики с учетом «зоны ближайшего развития» (Л.С. Выготский, 1997), необходимости формирования у ребенка еще отсутствующих психических возможностей (Давыдов В.В., 1992). С развитием психики ребенка предыдущие уровни антиципации не исчезают, а включаются в качественно новую интеграционную схему. Можно говорить об универсальности антиципационных механизмов, о том, что несостоятельность данных механизмов лежит в основе как невротических, так и двигательных расстройств у детей. О родстве механизмов двигательных и эмоциональных расстройств указывает B.A. Morrongiello, P.T. Rocca (1989). Л.О. Бадалян (1982) рассматривал нарушение моторных навыков у детей как следствие равномерного недоразвития целостной функциональной системы ЦНС или недоразвития связей между нервными центрами. Автор подчеркивал, что без каких либо анатомических нарушений двигательной функции могут развиваться неравномерно: неуклюжие в обиходной жизни дети могут хорошо рисовать, лепить, играть на музыкальных инструментах, и наоборот, дети ловкие в обычной игровой деятельности малоспособны к выполнению тонких движений. Как мы уже писали, представляет интерес замечание Н.А. Бернштейна (1991) о том, что двигательная неловкость «интеллектуальна». Он указывает на трудность проведения четкой грани между двигательной неловкостью и неловкостью в психологическом смысле (умственной ненаходчивостью). И в том и в другом случае очевидна несостоятельность механизмов антиципации, отличие состоит лишь в уровне нарушений: психологическом и психопатологическом при невротических симптомах и психофизиологическом - при двигательных отклонениях.

Нами (Менделевич В.Д., Мухаметзянова Д.А.) было проведено исследование, включавшее в себя анализ факторов, влияющих на формирование у ребенка способностей к вероятностному прогнозированию до возникновения клиники невротического заболевания, а также анализ влияния антиципационных способностей на этиопатогенез детских невротических расстройств.

Детские невротические расстройства в рамках проведенного исследования были представлены невротическими реакциями (44,7%), а также невротическими состояниями (24,8%), невротическими расстройствами на фоне резидуальной органической патологии, легкой интеллектуальной недостаточности, хронических соматических заболеваний (30,5%), в числе которых были: пороки сердца, тромбоцитопения, бронхиальная астма, инсулинозависимый диабет, гипоплазия суставов, ХНЗЛ. Как показали клинико-психологические исследования, клиническая картина невротических расстройств отличалась полиморфизмом и рудиментарностью, особенно среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. Среди детей этих групп преобладали невротические реакции без стойкой внутренней психологической переработки. В клинике преобладали фобические, тревожные расстройства, расстройства, связанные с внезапной разлукой с близкими, заикание, элективный мутизм, а также конверсионная симптоматика в виде астазии-абазии, затруднения глотания, функциональных парезов, амавроза. Возрастание частоты невротических расстройств наблюдалось в возрасте 7-11 лет (54,3%), так как в этот период отмечается неспецифическое повышение ранимости нервно-психической сферы ребенка.

В подавляющем большинстве случаев симптомы невротического расстройства возникали после острой стрессовой ситуации - внезапной смерти, болезни, отъезда близкого родственника или внезапного одиночества, конфликта с родителями, учителями или сверстниками, острой физической боли, падения, укуса собаки, перелома конечности и т.д. Фобические, тревожные расстройства наблюдались в виде страхов, включавших предметные, связанные с психотравмирующей ситуацией, страхи темноты, домашних животных, сказочных героев, пожара, посещения школы или детского сада, а также страх одиночества (такие пациенты не отпускали родителей: из дома, ложились спать только в присутствии взрослых). Страхи сопровождались чувством психоэмоционального напряжения, различными видами сенестопатий, вегетативной симптоматикой, двигательной расторможенностью, в ночное и вечернее время - сноговорениями.

Среди детей среднего школьного возраста в основном наблюдалась клиника затяжных невротических состояний (62,5%). Среди наиболее типичных психотравмирующих ситуаций можно было выделить семейные конфликты, алкоголизм или излишнюю требовательность родителей, ситуации эмоциональной депривации ребенка, длительную конфронтацию со сверстниками, собственную болезнь, физический дефект, школьные проблемы. В клинической картине преобладали неврастения, феноменологически выражавшаяся в непереносимости резких звуков, яркого света, плаксивости, вспышках раздражения в ответ на любое замечание родителей, педагогов, быстрой утомляемости, физической слабости, сонливости на последних уроках, нарушениях сна (трудности засыпания, кошмарные сновидения). Депрессивные невротические расстройства проявлялись в виде подавленного настроения, потери аппетита, ранних пробуждений, ипохондрии, идей малоценности, особенно при наличии у ребенка тяжелого физического (сахарный диабет, бронхиальная астма) или ортопедического (гипоплазия суставов) заболевания. Часто депрессивные расстройства сопровождались тревогой, снижением успеваемости в школе, снижением общей физической активности или наоборот - аффективной возбудимо-стью, делинквентным поведением: побегами, кражами, курением, алкоголизацией, реакциями протеста.

Часто у детей данной группы выявлялись и обсессивно-фобические расстройства, клинически проявляющиеся в виде различных навязчивых действий (миганий, покашливаний, наморщивании лба, подергиваний плечами), реже встречались навязчивые страхи заражения, болезни, смерти родственников и своей собственной, страх подавиться. Навязчивый страх речи встречался у 30,7% детей. У младших и средних школьников встречались двигательные нарушения в виде обводов и подчеркиваний букв при письме. Довольно часто наблюдались соматовегетативные расстройства и конверсионные (диссоциативные) нарушения. В частности психогенно обусловленные: например, при необходимости идти на контрольную, на урок к нелюбимому учителю и угрозе наказания за плохую отметку - появление болей в животе, в сердце, головные боли, рвота, задержка или учащенное мочеиспускание, длительный субфебрилитет. Симптоматика имела ремитирующее течение, исчезала при разрешении конфликтной ситуации.

В группе детей с резидуальной органической патологией, парциальными задержками психического развития, интеллектуальной недостаточностью наблюдались гиперкинетические расстройства с неустойчивым вниманием, тики, энурез, заикание, энкопрез, учащавшиеся при психотравмирующих обстоятельствах. Симптоматика сопровождалась астеническими проявлениями.

В целом же психопатологическая симптоматика при невротических расстройствах у детей и подростков может включать нижеследующие клинические феномены:

1. Нарушение способности к невербальным действиям (прямой взгляд в глаза, реакции посредством мимики, позы, жестов).

2. Невозможность установить соответствующие уровню развития больного отношения со сверстниками.

3. Невозможность разделять удовольствие, интерес или успех с другими людьми.

4. Отсутствие эмоциональной или социальной взаимности.

5. Задержка развития или полное отсутствие речи (не сопровождаются попыткой компенсировать этот недостаток путем альтернативных способов общения -  жестами или мимикой).

6. Выраженное нарушение способности начинать или поддерживать разговор с другими людьми.

7. Всепоглощающая озабоченность одной или несколькими моделями интересов, которые не соответствуют норме ни по интенсивности, ни по направленности.

8. Не поддающееся изменению строгое соблюдение специфических, не функциональных рутинных действий или ритуалов.

9. Устойчивая озабоченность деталями каких-либо предметов.

10. Нарушение координации походки или движений туловища.

11. Стереотипные, повторяющиеся ужимки.

12. Несоразмерность произвольных движений.

13. Бедность мимики.

14. Ребенок показывает языковые навыки в одних ситуациях и не в состоянии говорить в других ситуациях (элективный мутизм).

15. Фонографизм.

16. Эхолалия.

17. Склонность к составлению новых слов (неологизмов).

18. Склонность к рифмованию.

19. Недостаточность коммуникативной функции речи.

20. Сочетание примитивных форм (лепет, эхолалия) со сложными выражениями и оборотами.

21. Боязнь новизны.

22. Стремление к одиночеству.

23. Отсутствие комплекса оживления.

24. Задержка формирования элементарных навыков самообслуживания.

25. Выраженное ограничение словарного запаса, ошибки при использовании глаголов, трудности при вспоминании слов или произнесении длинных и сложных предложений, не соответствующие уровню развития больного.

26. Нарушение понимания обычных слов, предложений, специальных понятий, таких, как термины, относящиеся к пространству.

27. Невозможность употреблять звуки речи, соответствующие возрасту больного и его диалекту (такие ошибки в произнесении или организации звуков, которые приводят к замене одного звука другим или к пропуску звуков).

28. Сюсюканье.

29. Недостаточность развития навыков чтения.

30. Недостаточность развития навыков спеллингования (неумение правильно произнести слово по буквам и написать его).

31. Неумение производить основные арифметические действия сложения, вычитания, умножения, деления.

32. Расстройство приобретения учебных навыков.

33. Недостаточность развития экспрессивного письма.

34. Способность к успешным, требующим двигательной координации действиям в повседневной жизни значительно ниже ожидаемого уровня.

35. Диспраксия.

36. Отсутствие упорства в деятельности, требующей умственной сосредоточенности.

37. Склонность к перескакиванию с одних дел на другие без доведения их до конца.

38. Неспособность слушать собеседника.

39. Невозможность следовать указаниям, выполнять школьные задания, домашнюю работу или свои обязанности на рабочем месте.

40. Частые трудности в организации задания и своей деятельности.

41. Частые потери предметов, необходимых для выполнения заданий или иной деятельности.

42. Частая отвлекаемость под влиянием внешних стимулов.

43. Частая забывчивость в повседневных делах.

44. Частые беспокойные движения рук или ног.

45. Частые суетливые действия, не соответствующие ситуации.

46. Часто проявляющаяся невозможность играть или проводить свой досуг спокойно.

47. Частое пребывание в движении или в «заведенном состоянии».

48. Стремление часто и много говорить.

49. Частое проявление готовности ответить на вопрос, не дослушав его до конца.

50. Часто возникающее нетерпение при ожидании своей очереди.

51. Частое стремление перебивать или вторгаться в ситуации.

52. Неорганизованная, нерегулируемая и чрезмерная активность.

53. Проявление агрессии в отношении людей и животных.

54. Причинение имущественного ущерба (умышленное).

55. Лживость.

56. Воровство.

57. Возникающие до наступления 13-летнего возраста частые случаи ухода из дома по ночам, несмотря на запреты родителей.

58. Частое манкирование школой, начинающееся в возрасте до 13 лет.

59. Нарушение поведения в виде вызова, непослушания,

разрывающее отношения.

60. Чрезмерное страдание, потеря интереса и удовлетворения от обычной деятельности, самопорицание и безнадежность.

61. Одержимость или навязчивость.

62. Тревожность.

63. Рецидивирующий, чрезмерный дистресс при ожидаемой или реальной разлуке с домом или основными субъектами привязанности.

64. Устойчивое нежелание или отказ идти в школу или в другие места из-за страха разлуки.

65. Устойчивый и чрезмерный страх или нежелание оставаться в одиночестве в отсутствие дома основных субъектов привязанности или в других аналогичных ситуациях.

66. Устойчивое нежелание или отказ идти спать в отсутствии дома основных субъектов привязанности или нежелание спать вне дома.

67.  Повторяющиеся кошмарные сновидения, которые включают тему разлуки.

68. Повторяющиеся жалобы на соматические симптомы при ожидаемой или реальной разлуке с домом или основными субъектами привязанности.

69. Боязнь незнакомых лиц и социальная тревога и беспокойство при неожиданных новостях, странных или социально угрожающих ситуациях.

70.  Устойчивое отклонение модели детских социальных взаимоотношений, связанное с эмоциональным нарушением, и реактивности по отношению к изменениям окружающей обстановки (боязнь, сверхбдительность, бедность социальных взаимосвязей со сверстниками, агрессивность по отношению к себе и другим).

71. Диффузное, неизбирательно сфокусированное привязчивое поведение, требующее к себе внимания.

72. Неразборчиво дружественное поведение.

73. Плохо модулированные взаимодействия со сверстниками.

74. Деперсонализация или дереализация.

75. Длительное игровое перевоплощение.

76. Стереотипность игр, носящих сверхценный характер.

77. Яркое образное фантазирование.

78. Страхи, специфично характеризующие определенную стадию развития, но чрезмерные по степени выраженности.

79. Навязчивые страхи (фобии).

80. Страхи сверхценного содержания.

81. Бессодержательные страхи.

82. Ночные страхи.

83. Повышенная застенчивость.

84. Неустойчивость настроения.

85. Энурез неорганический.

86. Энкопрез неорганический.

87. Тики.

88. Заикание.

89. Речь взахлеб.

90. Аффект-респираторные припадки.

91. Сосание пальцев.

92. Мастурбация (онанизм).

93. Наличие черт сорванца у девочки.

94. Наличие девичьих черт у мальчика.

95. Ориентированность на некоторые неживые объекты как стимуляторы полового возбуждения и удовлетворения.

96. Повторная и устойчивая тенденция показывать свои половые органы посторонним лицам (обычно противоположного пола).

97. Подглядывание.

98. Яктация.

99. Онихофагия.

100. Выдергивание волос.

101. Отказ от еды.

102. Особая избирательность пищи.

103. Замедленное пережевывание пищи.

104. Поедание несъедобного.

105. Повторное отрыгивание пищи без тошноты и наличия какого-либо желудочно-кишечного заболевания.

106. Частые срыгивания неорганического генеза.

107. Рвота неорганического генеза.

108. Неустойчивость стула (запоры, поносы).

109. Снижение аппетита.

110. Повышенный аппетит.

111. Субфебрилитет, не связанный с соматическим заболеванием.

112. Вазомоторные расстройства (бледность и мраморность кожи, цианоз носогубного треугольника, неустойчивость пульса, дыхательная аритмия, беспокойство зрачков и др.).

113. Затрудненное засыпание.

114. Недостаточная глубина сна.

115. Сокращенная продолжительность сна.

116. Извращение формулы сна.

117. Общая гиперестезия (усиление двигательного беспокойства, аффективного возбуждения, плаксивости, резкая реакция на «чувство дискомфорта»).

118. Болезненно повышенный инстинкт самосохранения (боязнь и плохая переносимость всего нового - отказы от еды, падение веса, усиление капризности и плаксивости при любой перемене обстановки).

В работе, исходя из направленности на изучение антиципационных параметров психики, нами проводился анализ психотравмирующих ситуаций, которые привели к развитию невротической симптоматики. В первую очередь, анализ остроты возникновения психотравм. Данные анализа этого параметра представлены в таблице 10.

Таблица 10. Тип психотравмы при различных клинических формах невротических расстройств у детей

Как видно из проведенного анализа, острые психотравмы в большем количестве предшествовали клинике конверсионных, обсессивно-фобических расстройств, а также клинике заикания. Подострые и хронические психотравмирующие ситуации преобладали в группах детей с неврастенией, депрессивными, соматоформными, гиперкинетическими расстройствами, невротическим энурезом, энкопрезом. В группах детей с тревожными расстройствами, функциональными тиками количество острых и хронических психотравм было почти равным. Острой психотравмой принято считать жизненно важное событие, возникающее неожиданно и действующее от нескольких часов до нескольких суток (например смерть близких людей или домашнего животного, угроза собственной жизни и безопасности, жестокое наказание со стороны родителей). К подострым, длительность которых составляет несколько недель, и хроническим, длительностью более месяца, психотравмам в детском возрасте можно отнести неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия, несложившиеся отношения в коллективе, эмоциональную депривацию ребенка. В то же время можно отметить условность разграничения острых, подострых и хронических ситуаций в детском возрасте, сложность разграничения их этиологической роли, так как чаще всего речь идет о комплексном влиянии, о сочетании 2-х и более психотравмирующих факторов. Например, в данном исследовании выявлено сочетание острой и хронической психотравмы у 52,4% детей.

Известно, что у детей младшего и среднего школьного возраста по мере созревания личности формируется способность к формированию механизмов психологической защиты (Ковалев В.В., 1995). Однако у детей с невротической симптоматикой он, очевидно, недостаточен для преодоления психотравмирующих переживаний. Можно отметить этапность формирования психологических переживаний и клиники невроза, манифестирующихся, как правило, в первые же часы и дни после психотравмы. Фоном для развития невротической симптоматики практически во всех случаях являлось состояние психоэмоционального напряжения с целым комплексом реакций: обиды, разочарования, тревоги, неуверенности, которые в последующем сменялись чувством вины за собственное плохое поведение, «плохие мысли» - например, желание смерти, болезни младшей сестры или учителя, пессимизмом, неверием в свои силы, отказом от притязаний у детей с депрессивными, тревожными, астеническими расстройствами, или ребенок неосознанно «находил выход» в соматоформной, конверсионной симптоматике, в поведенческих расстройствах, например двигательной расторможенности, которые помогают справляться с внутренним эмоциональным напряжением. На следующем этапе формировалось состояние относительного психологического комфорта.

Таким образом, с точки зрения антиципационных параметров представляет интерес оценка периметра ожидаемости (экспектации) событий, в дальнейшем ставших психотравмирующими. Фоном для развития невротических расстройств практически во всех случаях являлось состояние психоэмоционального напряжения, а полученные клинические данные указывают на преобладание не хронических, а череды острых психотравм, сменяющихся периодами психологического комфорта. Оказалось, что для большинства больных детей (69,2%) события, вызвавшие невроз, оказались неожиданными, еще 21% предполагали, что такое может произойти, но не придавали этому должного значения - «гнали от себя эти мысли» или «старались застраховаться с помощью примет, талисманов», после чего считали, что «теперь ничего плохого не случится», и только 9,2% отметили, что реально взвешивали свои возможности и думали, что данное психотравмирующее событие «обязательно произойдет». Нужно отметить, что способность к осмыслению ситуации, ее прогнозу, самокритика наблюдались только среди детей среднего школьного возраста. В основном ожидали «плохого» события дети с клиникой обсессивно-фобического расстройства, функциональным энурезом, энкопрезом, тревожными расстройствами.

В работе был проведен анализ преморбидных факторов, влиявших на формирование психологических параметров экспектации и прогнозирования у детей. Отмечено, что достоверно чаще по сравнению с контрольной группой наблюдались невротические расстройства у родителей в виде неврастении, фобических расстройств, диссоциативных, тревожных расстройств, а также личностные расстройства: истерические, тревожные, обсессивно-фобические, зависимые. Нарушения общения, дружеских контактов отмечали 47,3% родителей, концентрацию интересов внутри семьи - 21,7%. Из наиболее значимых преморбидных факторов можно отметить: доминирующую роль матери в воспитании, которая отмечалось в 69,3%, злоупотребление алкоголем отцов - 37,1%, патология беременности и родов - 31,2%, ранняя неврологическая патология - 29,3%, неполная семья - 24,4%, напряженные внутрисемейные отношения - 76,2%, отсутствие свободного времени у родителей - 58%. 21,3% родителей отмечали противоречивость воспитания (например, то игнорирование школьных проблем ребенка, то жестокое наказание за неуспеваемость), нарушение адаптации ребенка в коллективе сверстников - 72,2%, неумение вести себя в различных конфликтных ситуациях, негибкость в контактах, ригидность психики, малообщительность (46,5%), неадекватную самооценку (72,1%), настороженность в отношении всего нового (64,3%), тревожность (79,2%), гиперсоциальность (52,1%), обидчивость (39,6%), агрессивность (11,7%), неусидчивость (14,1%), соматическую отягощенность (12,3%), задержку психического развития (19,3%), интеллектуальную недостаточность (2,3%), застенчивость (23,6%), неумение постоять за свои интересы (54,7%). Склонность избегать конфликтные ситуации, а не учиться на собственных ошибках наблюдалась у детей с тревожными, астеническими расстройствами. Инфантильная модель поведения (39,1%), капризы с целью добиться своего - у детей с конверсионными расстройствами. Снижение работоспособности, активности, целеустремленности отмечалось у 36% обследованных, т.е. у детей быстро пропадало желание делать «неинтересное дело». Снижение точности восприятия времени наблюдалось у 21,3% обследуемых (например, приходили в школу за 1 - 1,5 ч до уроков). Когнитивные нарушения наблюдались в той или иной мере практически при всех невротических расстройствах. Наиболее часто наблюдались затруднения в выборе решения и перехода к действию при обсессивно-фобических, тревожных расстройствах, трудности в вербализации, в совмещении различных предположений на абстрактном уровне при конверсионных (диссоциативных) расстройствах, трудности концентрации внимания при астенических расстройствах.

Учились ниже своих способностей 16,3%, учились на «отлично» ценой ограничения всех других сфер деятельности 5,9%. Отмечалось интеллектуальное развитие выше средневозрастного уровня у 27,6%. В целом выявлены следующие показатели интеллектуального развития, которые представлены в таблице 11.

Таблица 11. Оценка уровня интеллектуального развития детей с невротическими расстройствами

Подавляющее большинство детей предпочитали проводить свободное время у телевизора, с книгой, предпочитали спокойные игры, коллекционирование, не стремились выйти на улицу.

У 67,4% детей родители отмечали затруднения моторных двигательных навыков, в первую очередь «ручную неумелость» - трудности в обучении рисованию, лепке, письму, причем в 42% случаев данные жалобы были ведущими, так как мешали адаптации ребенка в детском коллективе, успеваемости в школе. У мальчиков преобладали: общая двигательная расторможенность, тики, заикание, трудности в формировании навыков самообслуживания, письма, рисования. У девочек - общая скованность, речевая расторможенность или элективный мутизм, нарушение крупных движений, неумение играть в подвижные игры, неровная походка, сутулость, что позволяет сделать вывод об общности механизма развития как невротических, так и двигательных расстройств, а именно механизма нарушения антиципационной деятельности; видимо, отличие состоит лишь в уровне нарушения: психологическом и психопатологическом при невротических расстройствах и психо-физиологическом при двигательных отклонениях.

В семьях больных детей с астеническими невротическими проявлениями в рамках воспитания по типу доминирующей гиперопеки родители всячески старались уберечь ребенка от истинной информации о возможных проблемах, заболеваниях, трагических событиях. Невротические симптомы появлялись тогда, когда сформированная родителями идеальная схема рушилась и ребенок сталкивался с угрожающей реальностью. Формировались такие черты характера, как: тревожность, пугливость, склонность к обращению к родителям и старшим за помощью. Подобная закономерность была выявлена и при преобладании в клинической картине диссоциативных (конверсионных) расстройств, при ведущем типе воспитания - «кумир семьи». У детей при завышенных самооценке и уровне притязаний отсутствовала реальная самостоятельность, подготовленность к жизненным трудностям. При тревожно-мнительном воспитании чрезмерно много внимания уделялось здоровью, благополучию ребенка и других членов семьи с тревожными опасениями, ожиданием несчастья без подсказки ребенку реальных выходов из них, что вело к формированию у ребенка тревожных, ипохондрических, соматоформных расстройств.

Немаловажным фактором являлось и то, что в большинстве семей обследуемых (68,2%) творческая активность, самостоятельность, уверенность ребенка в себе не поощрялась, а в отдельных случаях и жестоко наказывалась. Культивировались такие качества характера, как послушание, вежливость, уступчивость. У ребенка формировалась зависимость, инфантильный стиль поведения, которыми матери в какой то мере гордились, воспринимали это как проявление «любви», желания быть рядом. На соматические симптомы родители реагировали повышением заботливости, что способствовало рецидивам невротических расстройств.

Такие формы невротических расстройств, как функциональные тики, заикание и патологические привычные действия, как правило, появлялись вслед за неожиданными событиями на фоне испуга. При этом детьми прогнозировался желанный ход событий и исключался тот, который явился неожиданным (шутка или резкие действия клоуна в цирке, выходящий за рамки сценария поступок родственников на дне рождения, «немотивированная» агрессия со стороны собаки после ласкового обращения с ней, случайная тройка при отличной успеваемости). У детей с невротическими расстройствами, сочетавшимися с резидуальной органической патологией с преобладанием гиперкинетических расстройств, неусидчивости, отмечались недостаточность критики, неумение вырабатывать «выгодный» стиль поведения, импульсивность и раздражительность, неумение предвидеть конфликтную ситуацию. Данная категория больных также прогнозировала только желанный результат события, даже при повторных конфликтных ситуациях. Дети с депрессивными невротическими расстройствами с нарушениями общения, часть детей - с  диссоциативными  расстройствами,  были  изначально склонны (видимо, компенсаторно) к прогнозированию только желанного исхода, причем прогноз скорее носил «фантастический» характер, но воспринимался детьми как реальность - «придет белый колдун и вылечит меня», «скоро заберут родственники в другой город» и т.д.

Таким образом, клинические исследования позволяют констатировать, что у детей, страдающих неврозами, антиципационная деятельность имеет специфические особенности в виде преобладания моновариантного типа вероятностного прогнозирования. При этом в большинстве случаев отмечается нацеленность детей на традиционное, строго заданное осмысление событий, неизменность очередности действий окружающих, исключение из прогноза ситуаций, выходящих за рамки данной схемы, упор на прогнозирование желанного и исключение нежеланного. Становление описанных психологических свойств психической деятельности детей происходит в преморбиде заболевания, в процессе специфических форм воспитания, исключающих формирование «здравомыслия» и качеств психологической зрелости у ребенка.

С целью более точной оценки «ручных навыков» в группе детей 6 - 7 лет проводились тесты «готовности руки к письму» П. Венгера и тест зрительно-моторной координации Керна-Иерасека, традиционно используемые психологами для отбора детей в первый класс.

По результатам обследования детей с невротическими расстройствами и здоровых детей, не имевших невротических нарушений в анамнезе, выявлено преобладание средних и низких показателей готовности руки к письму. Неровный, слабый рисунок у детей с астеническими, тревожными расстройствами, излишне сильный нажим, увеличение букв при копировании у детей с гиперкинетическим расстройством, многократные обводы и подчеркивание букв у детей с обсессивно-фобическими расстройствами, уменьшение элементов рисунка, букв при копировании у детей с депрессивными расстройствами. В то время как в группе здоровых детей преобладали высокие и средние показатели готовности руки к письму, более точное копирование элементов рисунка, письменных букв.

С целью наиболее точной оценки антиципационных параметров психики на сенсомоторном и абстрактно-логическом уровнях применялись экспериментально-психологические методы, в частности тест определения точности реакции на движущийся объект (РДО). После предварительной беседы, разъяснений ребенку условий эксперимента и предварительного тренинга, во время которых ребенок видел результат собственных действий и прогнозов, тест РДО проводился в классическом и модифицированном (усложненном) вариантах. Такое же исследование проводилось в группе здоровых детей. По данным психофизиологического обследования 141 ребенка с невротическими расстройствами были получены следующие результаты: оказалось, что процент попадания в разработанный экспериментаторами доверительный интервал + 5 мсек (остановка движущейся точки в необходимом

месте круга) в среднем в первом варианте эксперимента составил (8), во втором (модифицированном) (4,4), соответственно у здоровых детей (12) и (8), при этом среднее отклонение от нуля (разброс данных) в первом эксперименте составил 172,7 мсек, во втором 236,4 мсек, соответственно у здоровых детей 58,7 мсек и 124,7 мсек.

Таким образом, выявлено существенное снижение точности реакции на движущийся объект у детей с невротическими расстройствами, особенно в модифицированном варианте РДО, изучающем непосредственно способность к прогнозированию, выявлено снижение обучаемости точности движений, так как здоровые дети в условиях тренинга, подготовки к эксперименту допустили не меньшее количество ошибок, но существенно улучшили результат на следующем этапе. При проведении обоих вариантов характерным было преобладание упреждающих попаданий, соответственно (53,2%) и (73,6%), над запаздывающими у детей с невротическими расстройствами в сравнении с контрольной группой. Таким образом, можно говорить об упреждающей тактике прогнозирования при невротических расстройствах.

В качестве адекватного патопсихологического эксперимента применялся детский вариант модифицированного теста фрустрационной толерантности Розенцвейга. Взрослый вариант показал свою диагностическую эффективность в оценке антиципационных особенностей психической деятельности в предыдущих исследованиях. Без учета типа и направленности психического реагирования на фрустрационные ситуации теста оценивались длительность подготовки и представления каждого ответа в условиях лимита времени (1 мин) и количество ответов на каждый рисунок, выявлялось среднее количество ответов. Как показали результаты патопсихологического исследования 141 ребенка, страдавшего невротическим расстройством, нормовариантный тип вероятностного прогнозирования (т.е. выбор 2-3 ответов на каждую из фрустрирующих рисуночных задач), считающийся адекватным и отражающим эффективное функционирование антиципации, был отмечен лишь у 17% обследованных, что достоверно отличалось от результатов контрольной группы. Моновариантный и поливариантный типы вероятностного прогнозирования среди детей с невротическими расстройствами в сумме составили 83%, причем преобладающим оказался моновариантный тип прогнозирования - 75,2%. Поливариантный тип реагирования наблюдался в основном у детей младшей и средней возрастной группы с гиперкинетическим синдромом, рудиментарной неврологической симптоматикой. При выборе тактики моновариантного реагирования пациенты, как правило, давали ответ через короткий промежуток времени после предъявления очередной рисуночной ситуации (исключение составлял лишь первый рисунок, над которым ребенок думал достаточно долго) и в дальнейшем не были способны предъявить какой-либо иной версии ответа. Часть детей (младшая возрастная группа) проявляли нетерпение, стремились отложить рисунок и взять следующий, не дожидаясь установленного лимита времени. Их попытки поиска иных ответов при настойчивых просьбах экспериментатора постоянно возвращали их к тому, который был ими уже предложен. При поливариантном типе вероятностного прогнозирования были отмечены другие сущностные и временные закономерности. Обычно испытуемые в течение первых 15-20 секунд выдвигали 2-3 версии решения фрустрирующей задачи, затем следовал 20-секундный период размышлений и предоставлялось еще 3-4 возможных ответа на ситуацию. В то же время как в психологических исследованиях контрольной группы детей было отмечено преобладание нормовариантного типа вероятностного прогнозирования, что отражалось в эксперименте выдвижением через равные промежутки времени 2-3 ответов на каждую фрустрирующую ситуацию.

В целом полученные экспериментально-психологические и психофизиологические данные позволяют отметить некоторые особенности антиципационной деятельности детей, страдающих неврозами, отличающиеся от результатов психически здоровых. Анализ сущностных психологических особенностей может указывать на тот факт, что вероятностное прогнозирование у детей с невротическими расстройствами имеет, с одной стороны, тенденцию к моновариантности прогнозирования в условиях неопределенной ситуации; с другой стороны, к тактике упреждения в ситуациях заданного прогноза, сопровождающегося повышением уровня психоэмоционального напряжения и тревоги. Анализ полученных результатов позволяет выдвинуть две версии возникновения выявленных психофизиологических коррелятов антиципационных феноменов. Первая базируется на известном факте влияния психоэмоционального напряжения на характер прогнозирования (В.С. Ротенберг, В.В. Аршавский, 1984; Д.А. Ширяев, 1988). Учитывая то, что в клинической картине невротических расстройств у обследованных симптомы тревожного ряда занимали особое место, можно предполагать, что зарегистрированная в психофизиологическом эксперименте упреждающая тактика прогнозирования являлась вторичной. Вторая версия основывается на предположении о преморбидном несовершенстве функционирования антиципации у детей, страдающих неврозами, что, впрочем, требует более полного клинического и экспериментального подтверждения.

Неврозология и психосоматическая медицина

В монографии представлены основные теории и концепции неврозогенеза, формирования психосоматических расстройств, описана феноменология и семиотика невротических и связанных со стрессом, соматоформных и психосоматических расстройств, анализируется структура личности потенциального невротика, неврозоустойчивой личности, характерные преморбидные особенности лиц, склонных к невротическому и псиохсоматическому типу реагирования. На основании собственных исследований описана антиципационная концепция неврозогенеза, специфика психопатологических и патопсихологических особенностей, приводятся методы и способы психотерапии и психофармакотерапии невротических и психосоматических расстройств. Монография ориентирована на психиатров, психотерапевтов, медицинских (клинических) и практически психологов, врачей различных специальностей, социальных работников, а также может использоваться студентами, изучающими клиническую (медицинскую) психологию и психиатрию.