Менделевич В.Д. - Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

Невротические расстройства в период климакса

Вопросы геронтологии и гериатрии с каждым годом привлекают все большее внимание специалистов разных отраслей знаний. Вызвано это характерными для нашей эпохи демографическими процессами, увеличением численности той части населения, которая подвержена риску заболевания (в том числе психического) в пожилом возрасте (Штернберг Э.Я., 1979). В общем комплексе изучения старости немаловажное значение придается психиатрическому аспекту геронтологии и гериатрии. Закономерными особенностями психических проявлений в пожилом возрасте считаются возрастание числа симптомов психических нарушений с возрастом и уменьшение размаха самих психических расстройств (Шахматов Н.Ф., 1981). Учитывая, что сам возраст может накладывать на психопатологическую картину определенный отпечаток, отметим, что нередко различные по своей природе заболевания во второй половине жизни имеют ряд общих клинических черт.

Известный отечественный психиатр С.Г. Жислин (1956) писал, что «вряд ли имеется другая отрасль клинической медицины, в которой возрастные закономерности имели бы такое значение, как в психиатрии». Эти закономерности выражаются в общих чертах и симптомах, не зависящих от нозологической принадлежности заболевания.

Современные исследования в области геронтопсихиатрии показывают, что происходит перемещение центра тяжести психических нарушений с грубоорганических и психотических форм на невротические, неврозоподобные состояния, часто представленные в стертой, субклинической форме (Штернберг Э.Я., 1979; Тибилова А.У, 1981 и др.).

В свете современных представлений климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности (Баранов В.Г., 1957, 1961, 1965; Зильберман С.С., 1961; Кватер Е.И., 1961; Мандельштам А.Э., 1961; Гращенков Н.И., 1964; Коган А.А., Гершкарон С.И., Захарова В.А., 1965; Вихляева Е.М., 1966; Вихляева Е.М., Змановский Ю.Ф., 1967; Макарченко А.Ф., Свечникова Н.В., Саенко-Любарская В.Ф. и др., 1967; Курышева К.А., 1968; Нетреба Т.Н., Кременцов Ю.Г., 1971; Алешин Б.В., 1973; Стаускене А.Г., 1973; Денисенко Т.Н., 1973; Давыдов С.Н., 1974; Соскин Л.С., 1976; Жаркин А.Ф., 1977; Крымская М.Л., Сметник В.П., 1978; Бескровная Н.И., Алинов В.И., Стома Т.И., 1981; Wolny H., Kowalski M., Sliwa P., 1978).

По мнению В.М. Дильмана (1982), климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме - явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма. В основе возрастного выключения репродуктивной функции лежит не что иное, как повышение гипоталамического порога чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов. Тот же самый процесс компенсации, который является неотъемлемой частью механизма развития, со временем вызывает патологические изменения или болезнь. На основании механизма возникновения такие болезни, связанные с процессом развития, логично назвать болезнями компенсации. Действуя в одной упряжке единства, противоположности не теряют своей сути: увеличение длительности детородного периода одновременно создает условия, ведущие к более раннему прекращению жизни за счет болезней старения. Связь климакса с климактерическими кровотечениями и с нарастанием частоты опухолей в репродуктивной системе вполне рельефно отражает двуликий образ климакса.

Два лика климакса - и нормы, и болезни - характеризуют отсутствие грани между возрастом и болезнью, между нормой и патологией, обнажая еще раз сущность единства противоположностей, скрытых в каждом явлении природы (Дильман В.М., 1982).

Таким образом, критериями физиологичности (нормальности) протекания климакса следует признать адаптационные процессы как на уровне сомы, так и психики. Понятие патологического климактерия в свою очередь включает в себя различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье.

Для оценки причин и особенностей течения и тяжести климакса наряду с биологическими и психическими факторами изучаются и социально-культуральные параметры. Как показывают исследования, проведенные в разных странах мира на разных континентах, существуют значительное сходство и одновременно разительные отличия клиники, возраста наступления, длительности и некоторых иных феноменов климакса. В докладе научной группы Всемирной организации здравоохранения «Менопауза» (1984), в котором обобщены данные многочисленных и многолетних исследований проблемы климакса, выявились небезынтересные закономерности.

Средний возраст наступления менопаузы в развитых странах (Австралии, Англии, Финляндии, Германии, Израиле, Нидерландах, Новой Зеландии, Шотландии, Южно-Африканской Республике, Швеции, Швейцарии и США) равен приблизительно 50 годам для женщин европейского происхождения. Что касается других расовых групп, то исследования проводились только среди племен банту в Южно-Африканской Республике, пенджабцев в Индии и бунди в Папуа - Новой Гвинее. Из-за скупости данных и методологических различий строгая оценка возможных этнических особенностей нереальна, но имеющиеся сведения (Manon M., 1966; Тгеloar A., 1974) все же позволяют говорить о несколько более молодом возрасте наступления менопаузы у этих групп.

По данным отечественных исследований, средний возраст наступления климакса у женщин соответствует 45-47 годам и зависит от наличия или отсутствия в преморбиде профессиональных вредностей, перенесенных заболеваний, условий жизни и т.д. (Шустова В.И., 1962, Чакветадзе П.В., 1967; Мелкумян-Нерсисян Ш.М., 1970; Шахновская В.Ф., 1971; Серова А.Н., 1973; Гончарова В.Г., 1974; Матвеева П.Ф., 1974; Змановский Ю.Ф., 1975; Верулашвили И.В., 1977; Сотникова Л.Г., Серова А.Н., 1977). В работах отечественных ученых имеются указания на тот факт, что продолжительность нор-

мального и патологического климактерического периода в значительной мере вариабельна. Одни авторы (Калиниченко Т.Я., 1948; Вихляева Е.М., 1966, 1980) полагают, что климакс продолжается от 1 до 2 лет и лишь при осложнении другими заболеваниями затягивается, другие (Ильина В.Н., 1982) описывают возможность длительного течения (иногда до 10-12 лет) климактерического периода.

Неоднократно отмечалось, что возраст наступления менопаузы за последние 100 лет увеличился, но, по-видимому, нет надежных доказательств однозначных вековых изменений, которые свидетельствовали бы об увеличении этого возраста среди европейских групп населения (Gray R.H., 1976). Однако имеются признаки определенных колебаний показателей во времени (Bengtsson С. et al., 1979). Некоторые исследователи (McKinlay S.M. et al., 1972; Brand P., Lehert P., 1978) отмечали, что у незамужних и/или работающих женщин медиана наступления менопаузы приходится на несколько более ранний возраст, причем это нельзя отнести на счет, например, фактора деторождения или возраста первой беременности.

Мнения относительно наличия связи между деторождением и возрастом наступления менопаузы весьма противоречивы (Judd H., Yen S.S., 1973; McKinlay S.M. et al, 1972; Flint M., 1976). По данным одних исследователей, частое деторождение задерживает наступление менопаузы у женщин - представительниц обеспеченных классов в отличие от женщин, занимающих низкое социально-экономическое положение (McKinlay S.M. et al., 1972; Soberon J. et al., 1966). В других исследованиях такая связь обнаружена не была (McMahon Bet al., 1966; Frommer D.J., 1964).

Предполагалось, что подавление овуляции с помощью комбинированных пероральных контрацептивов может несколько отодвинуть возраст наступления менопаузы. И хотя такая зависимость могла бы иметь серьезное клиническое, социальное и даже биологическое значение, группа экспертов ВОЗ не сумела обнаружить достоверных доказательств.

В ряде исследований было показано, что у курящих женщин естественная менопауза наступает раньше, чем у некурящих, причем в двух независимых исследованиях содержится обзор более ранней литературы по этому вопросу с указанием на наличие такой связи (Lindquist О., Bengtsson С, 1979; Kaufman D.W. et al., 1980). При опросе группы женщин в больницах 9 столичных районов развитых стран была выявлена разница в 1,8 года в возрасте наступления менопаузы между теми, кто никогда не курил (в среднем 49,4 года), и теми, кто выкуривал по крайней мере по 15 сигарет в день (в среднем 47,6; Р<0,02) (Kaufman D.W. et al., 1980).

Влияние климата и высоты на возраст наступления менопаузы изучалось недостаточно. Относительно влияния климата мнения расходятся. Имеются единичные сообщения (Flint M., 1976), свидетельствующие о том, что у женщин, живущих в условиях высокогорья (более 2000-3000 м над уровнем моря), менопауза наступает примерно на 1-1,5 года раньше, чем у тех, кто живет ниже 1000 м над уровнем моря. Полагают, что колебания возраста при появлении первой менструации (существует тенденция к изменению этого возраста) связаны в основном с социально-экономическими факторами, главным образом теми из них, которые отражают различия в состоянии питания. Что же касается возраста наступления менопаузы, то ни доход (McMahon В. et al., 1966), ни образование (Jaszmann L. et al., 1969), ни род занятий мужа (McKinlay S.M. et al., 1972) не обнаруживают связи с этим показателем, хотя имеются сообщения, согласно которым он связан с ростом (Brand P. et al., 1978) и массой тела (McMahon В. et al, 1966) женщин. Прежние указания на фактор расы могли иметь своей основой различия в состоянии питания.

Приведенные результаты широкомасштабных социологических исследований показывают, что существует масса разнообразных факторов, влияющих на количественные показатели (к примеру, возраст наступления менопаузы), однако большую значимость для теории и практики неврозологии и психосоматической медицины имеет выявление факторов, воздействующих на качественные параметры климактерия и способных привести к развитию патологического симптомокомплекса. Как показывают международные исследования, на частоту и выраженность симптомов климакса могут существенно влиять культурные и социально-экономические факторы. К ним относятся: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придают менструации и освобождению от стигмы менструации по наступлении менопаузы, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как к сексуальному партнеру); д) степень социально-экономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины в этот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функций; ж) доступность медицинской помощи в связи с симптомами перименопаузы.

До настоящего времени проведено очень мало сравнительных исследований с целью изучения отношения и реакций на состояние менопаузы в разных этнических группах. Полученные результаты указывают на резкие различия, обусловленные сложными причинами. Так, женщины, принадлежащие к определенной (и относительно богатой) индийской касте, в период климакса предъявляли меньше жалоб, чем женщины США (Flint M., 1976). Автор исследования отнес эту разницу за счет различий в положении таких женщин: индийские женщины освобождаются от гнета многих ограничений и приобретают более высокий статус, тогда как американские женщины предвидят потерю своего положения в «ориентированном на молодость» обществе. Отмечены также (Flint M., Garcia M., 1979) различия между принадлежащими к среднему классу женщинами еврейского и кубинского происхождения в США: последние испытывают большие трудности в связи с менопаузой. Более того, социальная интеграция таких женщин значительно ниже, и причины этих очевидных этнических различий могут быть весьма сложными. Были выявлены также и различия в отношении к состоянию менопаузы при обследовании 5 этнических групп женщин в Израиле (4 - еврейских, соответственно центрально-европейского, иранского, турецкого и североафриканского происхождения и 1 - арабского), причем регистрировались аналогичные жалобы соматического характера, включая приливы и потливость (Maoz В. et al., 1977). Арабские женщины занимали наиболее положительную позицию по отношению к «климактерическому кризису», европейские - испытывали по этому поводу наибольшее беспокойство, тогда как иранские - стояли на наиболее отрицательных позициях и предъявляли множество жалоб. Наиболее существенные различия имелись в области оценки супружеских отношений. При этом арабские женщины надеялись, что их мужья будут проявлять к ним после наступления менопаузы больше интереса, тогда как еврейки иранского происхождения были настроены весьма пессимистично. Авторы этого исследования заключили, что их данные отчетливо демонстрируют значение этнических особенностей в формировании психической и психосоматической симптоматики и в восприятии климактерия.

Вариабельность проблем периода климакса в определенных этнических группах зависит от социально-экономического положения женщин. Швейцарские женщины из низших социальных классов хуже справлялись с проблемами, обусловленными этим периодом, чем представительницы более высоких социальных групп (Van-Keep P., Kellerhals J.M., 1974). Среди шведских женщин снижение сексуальности было более выраженным у представительниц низших социальных классов.

Перед совещанием Научной группы клинических специалистов высшего звена из сотрудничающих центров ВОЗ по научным исследованиям в области воспроизводства населения в Аргентине, Бразилии, Чили, на Кубе, в Египте, Венгрии, Индии, Кении, Нигерии, на Филиппинах, в Сингапуре и Таиланде просили заполнить вопросник относительно клинического значения проблем климакса. Ответы подтвердили впечатление о крайней скудности надежных данных в области характера и распространенности связанных с менопаузой проблем вне Европы и США. Неоднократно отмечалось, что среди госпитализированных женщин весьма низок процент (1-5%) тех, кто предъявляет соответствующие жалобы, и что это более характерно для представительниц обеспеченных групп населения. В некоторых центрах существует мнение, что вероятность обращения большего числа женщин как из высших, так и из низших социальных слоев за соответствующей помощью будет выше, если возможность ее получения станет широко известной.

Приведенные данные позволяют констатировать, что в происхождении психопатологических (невротических, соматоформных) симптомов климакса могут иметь значение некоторые социальные и культуральные особенности. Однако следует заметить, что перечисленные факторы в свете патогенеза климактерических нарушений способны лишь создать нюансировку клинической картины, т.е. играть патопластическую роль.

Кардинальным для неврозологии и психосоматической медицины является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса. Одним из первых авторов, пытавшихся конкретизировать понятие физиологического климакса, являлся G. Maranon, который изложил свою точку зрения в книге, вышедшей в 1934 году. Автор к категории физиологического климакса относил случаи, при которых женщина испытывает в течение короткого времени приливы, повышенную раздражительность, небольшую утомляемость, то есть симптомы, которые по своей интенсивности или продолжительности могли бы рассматриваться лишь как временные. Тем самым G. Maranon сводил различие физиологически и патологически текущего климактерического периода к количественной оценке разных симптомов. У Р.А. Вартапетова (1941) мы находим еще более краткое и расплывчатое определение физиологического климакса. Автор пишет, что нормальным следует считать такой климакс, который наступает «естественным путем». Какой-либо расшифровки этого положения Р.А. Вартапетов не приводит.

Большинство авторов (Вихляева Е.М., 1966; Шахновская В.Ф., 1971, Свешникова Н.В., 1973; Змановский Ю.Ф., 1975; Бескровная Н.И., Алипов В.И., Стома Т.И., 1981; Ки Н.Т., 1981 и др.) физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, которые, однако, не вызывают симптомов болезни. В понятие же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода - дисфункциональные маточные кровотечения и климактерический синдром.

Основной упор при клинической диагностике физиологического течения климакса некоторые авторы (Зудиков С.И., Дороднова Н.С., 1980) делают на отсутствии падения работоспособности женщины, что кажется нам недостаточно убедительным доказательством нормы, так как работоспособность зависит не только от тяжести заболевания (если оно имеется), но и от структуры личности, способности ее преодолевать трудности, считаться с необходимостью выполнять ту или иную работу иногда даже во вред своему здоровью. Другими словами, одного человека (в силу особенностей характера) даже незначительные боли и неприятные ощущения приведут на прием к врачу, в то время как другой будет считать себя здоровым и работоспособным при наличии тяжелых, объективно диагностируемых симптомов заболевания.

Патологические проявления климактерического периода привлекают внимание психиатров тем, что часто клиническая картина заболевания, связанного с климаксом, исчерпывается психопатологическими симптомами и синдромами. Совершенно закономерно, что патологическим проявлениям климакса уделено значительно больше внимания и посвящено больше клинических и экспериментальных исследований в сравнении с физиологическим.

За последние годы частота патологического климакса с комплексом невротических и соматоформных расстройств достигла довольно внушительных цифр. По статистическим данным, этот процент колеблется от 10 до 84. Так, по данным И.Ф. Жорданиа (1964), патологическое течение климакса в форме климактерического синдрома у женщин наблюдалось в 10% случаев, С.Н.Давыдов (1964) считает, что таких женщин около 14%, H.Wagner (1959) - 15%, А.Н.Серова (1975) - 18%, Е.М. Вихляева (1980) - 39%, В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин (1980) - 40%, S. Kruschwitz, R.Kramer, I. Vess (1978) - 40%, В.Г.Баранов с соавт. (1965) - 40-50%, G. Hammer, H. Muller, F. Flucmann (1957) - 60-90%. По нашему мнению, столь большой разброс данных о частоте патологического климакса связан с недостаточно разработанными критериями отграничения физиологического и патологического течения климактерия, о чем упоминалось выше.

Мы уже писали о климактерическом синдроме как о наиболее частом проявлении патологического климакса. Нам кажется уместным привести здесь мнения специалистов, занимавшихся проблемой терминологии. В.Г. Баранов (1972) пишет о том, что «климактерический невроз» является настоящим неврозом, но с характерной для него вегетативной симптоматикой. Хотя несколько ранее (1965) этот же автор указывал, что психические травмы играют второстепенную роль в развитии подобного состояния, а основным патогенетическим звеном являются возрастные изменения гипоталамической области. Е.М. Вихляева (1966, 1980) придерживается определения «климактерический синдром», В.Л. Богданович и Р.Г.Лурье (1974) называют подобное состояние «климактерической болезнью», А.Ф. Макарченко с соавторами (1967) используют определение «климактерический диэнцефальный синдром», а Е.С. Авербух (1974) - «инволюционный невроз».

Существующая терминологическая путаница вокруг определения патологических проявлений климакса связана, по нашему мнению, с тем, что врачи разных специальностей вкладывают различный смысл в понятие «невроз», смешивая его с т.н. неврозоподобной симптоматикой органического, соматического генеза. В период климакса различные определения расстройств инволюционного генеза возникают и в связи с неодинаковыми путями формирования этих расстройств. С одной стороны, истинный невроз может «завести» весь механизм болезни, с другой - не редки случаи возникновения климактерических симптомов вскоре после соматической болезни. Развившись после психотравмы, климактерический синдром в дальнейшем протекает с характерными для него психопатологическими расстройствами невротического уровня независимо от изменения степени актуальности психогении и даже ее исчезновения (С.А. Пуцай, 1981). Небезынтересно высказывание Е.С. Авербуха (1974) о том, что у многих больных в климактерическом периоде так тесно переплетаются характерные соматогенные и психогенные факторы, настолько типичны и своеобразны наблюдаемые клинические симптомокомплексы, что можно говорить об «инволюционном неврозе».

Все вышесказанное приводит к мысли о том, что, обозначая патологические климактерические нервно-психические симптомы, важно определять непосредственную причину возникновения этого состояния. Этого требует и международная классификация болезней, в которой непсихотические психические расстройства, обусловленные климаксом, до сих пор не нашли своего постоянного места.

Классифицируя патологические проявления климакса, большинство авторов (Вихляева Е.М., 1966, 1980; Шахновская В.Ф., 1971; Соскин Л.С., 1976; Крымская М.Л., Сметник В.П., 1978; Цагопова Л.И., Нурмамедова З.М., 1978; Тхань Ки Н., 1981 и др.) сходятся на том, что клиническая картина заболевания складывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. Р.А. Вартапетов (1941), Е.И. Кватер (1957, 1961), В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин (1980), И.Эрнст (1957) разделяют климактерический синдром на три группы нарушений: 1) нервно-психические, 2) сердечно-сосудистые, 3) эндокринные. Исследовав 400 больных с патологическим климаксом, Р.Г. Лурье (1966) пришел к заключению о наличии 4-х вариантов его течения: невротического, сосудисто-вегетативного, кардиального и артроневралгического. А.Ф. Макарченко с соавт. (1967) относят расстройства у женщин с патологическим климаксом к вегетативно-сосудистому диэнцефальному, вегетативно-астеническому и вегетативно-эндокринному синдромам. Выделяя различные формы климактерического синдрома, все авторы едины в том, что наиболее частой из них является форма, образованная психопатологическими симптомами.

Характерными и специфическими для климактерического синдрома считаются так называемые приливы жара к голове и верхней половине туловища (вегетативные пароксизмы), встречающиеся, по мнению исследователей, у всех пациентов. А.Ф. Макарченко с соавт. (1967) определил приливы у 86% обследованных больных, И.В. Верулашвили (1977) - у 90%, П.Ф.Матвеева (1974) - у 92,6%, Е.М. Вихляева (1966) - у 96%, Т.М. Картозия (1969) - у 96,9%, Ш.М. Мелкумян-Нерсисян (1971) - у 100% пациентов.

В ряде исследований приводятся сведения о частоте обращений в поликлинические учреждения женщин в период климакса (Utian W.H., 1972; Moore В. et al., 1975; Jones M. et al., 1977). Эти сведения представляют известный интерес. Ряд таких обследований проведен в Австралии (Wood К., 1979), Германии (Prill H., 1964), Нидерландах (Jaszmann L. et al., 1969), Швеции (Hallstrom Т., 1973), Швейцарии (Van-Keep P. et al, 1974), Соединенном Королевстве Великобритании, Северной Ирландии (B. Tompson et al., 1973; McKinly C. et al., 1974; Ballinger C, 1975; Bungay G.T. et al., 1980) и США (Neugarten B.L., Kraines R.J., 1965). Сопоставимость результатов этих исследований ограничивается различием методических моментов, особенно широким разнообразием подходов к выявлению симптомов. Однако отдельные данные отличаются достаточным постоянством и комментируются ниже. Так, все исследования демонстрируют нарастание таких вазомоторных симптомов, как приливы и ночная потливость к времени наступления менопаузы. В некоторых исследованиях делается вывод, что эти расстройства представляют собой единственную характерную особенность периода климакса. Зависимость этих симптомов от момента наступления менопаузы варьирует: по данным нидерландского исследования (Jaszmann L. et al., 1969), 17% женщин в возрасте 42-62 лет, у которых сохраняются регулярные менструальные циклы, уже испытывают ощущения приливов; эта цифра возрастает до 40% среди женщин с нерегулярными циклами и через 5-10 лет после наступления менопаузы все еще составляет 35%. Степень тяжести этого симптома трудно определить, однако в одном из исследований 21% женщин, опрошенных относительно частоты приливов (Tompson В. et al., 1973), испытывали их через промежутки в несколько часов, а в другом исследовании (McKinly С. et al., 1972) почти половина женщин ощущала «острый физический дискомфорт». Вазомоторная лабильность, или приливы, связанные с менопаузой, характеризуются повышением кожной температуры, расширением периферических сосудов, транзиторным учащением сердцебиений и изменением электрокожной активности (Molnar G.W, 1975; Stardee D.W. et al., 1979; Meldrum D.R., 1979; Tatarin I.V. et al., 1980). Этот симптомокомплекс может включать потливость, ознобы, нервозность, раздражительность и головную боль.

Считают, что прилив обусловлен повышением активности симпатической нервной системы, но его гормональная основа остается неясной. Прилив происходит синхронно с волной секреции ЛГ из гипофиза (Tatarin I.V. et al., 1980; Casper К. et al., 1979), но, по-видимому, не является следствием повышения уровня ЛГ (Mulley G. et al., 1977; J.B. Spooner, 1977). Так, приливы могут иметь место после гипофизэктомии (Mulley G. et al., 1977) или после приема даназола, который снижает уровень гонадотропинов (Spooner J.B., 1977). Отправным толчком служит, вероятно, центральный гипоталамический разряд, связанный с пульсирующим выбросом рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (РГЛГ), но не сам этот выброс (Tatarin I.V. et al., 1979). В эксперименте после кастрации наблюдался ряд изменений уровня аминов и простагландинов в гипоталамусе (Donoso A. etal., 1967; Fuxe K. et al., 1969;Anton-Tay F., Wortman R.J., 1968; Bapna J. et al., 1971; Beattie C.W. et al., 1972; Brody A., Kadowitz P.J., 1974), но точные механизмы, определяющие возникновение приливов, не выяснены. Интересно, что введение вещества, являющегося центральным альфа-адренергическим агонистом (клонидина), значительно снижает частоту приливов по сравнению с эффектом плацебо (Clayden J.R. et al., 1974). Приливы редко возникают у лиц, кастрированных в препубертатном возрасте, или у больных с первичной недостаточностью гонад, но они наблюдаются у таких больных после отмены длительной эстрогенотерапии.

Приливы имеют также и психосоматический аспект. Они могут провоцироваться эмоциональными переживаниями и, по данным некоторых исследований, в определенной степени поддаются лечению плацебо. Тем не менее в ряде исследований продемонстрировано лучшее воздействие на приливы эстрогенов или прогестинов по сравнению с плацебо (Utian W.H., 1972; Martin P. et al., 1971; Bullock J.L. et al., 1975; Coope J. et al., 1975; Campbell S., Whitehead M., 1977; Poller L. et al., 1980), причем эстрогены могут быть более эффективными, чем прогестины (Dennerstein L., 1978). Лишь в одном исследовании не было установлено существенной разницы между эстрогенами и плацебо в этом отношении (Tompson J. et al., 1977). Терапевтический эффект половых стероидов представляется опосредованным, реализуясь через промежуточные гипоталамические механизмы. Отсутствуют данные об обусловленности вазомоторных симптомов дефицитом эстрогенов как таковых (Hutton J.D. et al., 1978). Однако интересно, что кломифен - антиэстрогенный препарат, оказывающий прямое действие на гипоталамические рецепторы эстрадиола, вызывает приливы, исчезающие при отмене этого лекарственного средства (Kato J., 1971).

Учеными описаны разнообразные жалобы психического и психосоматического порядка в период климакса, но их взаимосвязи уделялось недостаточное внимание. Так, неясно, в какой степени эти «описательные симптомы» отражают некий общий параметр «самочувствия» и в какой - более конкретные психические состояния типа депрессии, усталости или раздражительности. С учетом такой концептуальной неопределенности в ряде исследований обнаружено увеличение числа жалоб «психического» порядка в период, предшествующий прекращению менструаций; через 1-2 г. после наступления менопаузы частота жалоб снижается (Hallstrom Т., 1973; Juszman L.et al., 1969; Ballinger C., 1975; Bungay G. et al, 1980). По мнению ряда зарубежных исследователей, частота психических отклонений приближается к максимуму в пременопаузе, а частота вазомоторных расстройств - после прекращения менструаций. Такое распределение психических нарушений, по-видимому, не связано с увеличением частоты серьезных психических расстройств (Hallstrom Т., 1973; Winokur G., 1973; Weissman M.M., Klermann G.L., 1977). Однако существуют и другие данные, согласно которым в климаксе и ранней постменопаузе возрастает обращаемость женщин по поводу эмоциональных расстройств и увеличивается число рецептов на применение психотропных средств (Shepherd M. et al., 1966; Skegg D.C. et al., 1977).

По данным L. Juszman (1969), тот факт, что большинство симптомов со стороны психики возникает в период, предшествующий прекращению менструаций, когда менструальные циклы становятся нерегулярными и аномальными, указывает скорее на роль колебаний гормонального уровня, чем на дефицит гормонов в патогенезе этих симптомов. Такая ситуация имеет много общего с предменструальным синдромом, гормональная основа которого все еще является предметом дискуссий и который не реагирует сколько-нибудь предсказуемым образом на любую специфическую гормональную терапию («Менопауза», 1984).

Некоторые исследователи полагают, что женщины, предъявляющие в период климакса жалобы со стороны психики, страдали психическими расстройствами и в более молодом возрасте. На этом основании жалобы со стороны психики в период перименопаузы относят на счет «невротического склада» женщины. Систематические попытки выяснить вопрос о том, возрастает ли риск проблем климакса у женщин, имевших в анамнезе предменструальный синдром, обычно утяжеляющийся с возрастом (Rouse P., 1978), не предпринимались.

Считается, что после наступления менопаузы колебания уровней стероидных гормонов прекращаются и превалирует более стабильное состояние, характеризующееся низким уровнем эстрогенов. Если с ухудшением настроения каким-то образом связаны именно колебания уровней стероидов, то можно было бы ожидать, что в этой последней стадии характер симптомов со стороны психики должен измениться. К сожалению, во многих исследованиях, посвященных результатам терапии, женщины этих двух эндокринных категорий разделялись недостаточно четко, и поэтому не удивительно, что данные о положительном влиянии эстрогенов на настроение столь неоднородны.

Хирургическая менопауза, хотя она в некоторых отношениях, возможно, и существенно отличается от естественной, обеспечивает более однородную эндокринологическую картину. Опубликовано несколько материалов о результатах лечения женщин после овариоэктомии (Utian W.H., 1972; Dennerstein L. et al., 1979). В первом из них (Utian W.H., 1972) был обнаружен «тонизирующий психику» эффект эстрогенов (по сравнению с плацебо), хотя исследование проводилось только слепым методом. Во втором из исследований, проведенном той же группой авторов (Gones G. et al., 1973), был применен «двойной слепой метод», и «тонизирующий психику» эффект уже не проявлялся. Однако число обследованных женщин было очень мало. В третьем исследовании (Dennerstein L. et al., 1979) был выявлен положительный эффект эстрогенов и в меньшей степени прогестинов на настроение. Отчасти (но не целиком) это положительное влияние было, вероятно, вторичным по отношению к ликвидации приливов; до начала исследования у этих женщин не наблюдалось клинических признаков депрессии.

Как считают авторитетные эксперты ВОЗ, улучшающий настроение эффект эстрогенов в период постменопаузы еще предстоит подтвердить, и поэтому, прежде чем можно будет рекомендовать гормонотерапию, необходимо продолжить исследования. Полагают, что дефицит эстрогенов приводит к снижению уровня свободного триптофана в крови с последующим торможением синтеза 5-окситриптамина (5-ОТ) (Coppen A. et al., 1972). Нарушение синтеза 5-ОТ может обусловить депрессию. Отсюда терапевтическое влияние эстрогенов при угнетенном состоянии связывают с вызванным ими повышением уровня триптофана в плазме (Aylward M., 1976). Показано, что сам по себе триптофан обладает антидепрессантными свойствами (Ashcroft G., 1973), но прежние данные о связи между уровнем свободного триптофана в плазме и угнетенным состоянием (A. Coppen et al., 1972) не были подтверждены (Peet M. et al., 1976; Niskanen P. et al., 1976). Таким образом, значение этой биохимической гипотезы для объяснения депрессии у женщин в период постменопаузы остается весьма неопределенным.

Вопросу сексуальности в литературе о климаксе посвящено очень мало обзоров. Наиболее информативные данные содержит шведское исследование (Hallstrom Т., 1973), показавшее падение полового влечения среди женщин после наступления менопаузы, что нельзя было отнести только за счет эффекта возраста или считать следствием снижения заинтересованности мужей. Сообщались и другие аналогичные сведения (Pfeiffer E. et al., 1972). Женщины, обращающиеся за помощью в периоды климакса и постменопаузы, часто говорят о «сухости влагалища и связанных с этим нарушениях полового сношения» (Utian W.H. et al., 1972). Это может обусловить вторичное снижение полового влечения и удовлетворения от полового акта. В одном исследовании было установлено, что такого рода расстройства часто встречаются у 3% и изредка у 5% женщин, причем, судя по данным контроля за этой переменной, постепенное снижение полового влечения в период постменопаузы сохраняется. Хотя имеющиеся данные указывают на снижение полового влечения в период климакса (например, по данным шведского исследования, 72% 54-летних женщин свидетельствовали о некотором или даже значительном снижении полового влечения), женщины могут регистрировать и заметное повышение полового влечения и удовлетворения от полового сношения (по крайней мере, временно) после наступления менопаузы (Kinsey A.C. et al., 1953; Caplan H., 1974). Очевидно, значительную роль в этом могут играть такие факторы негормональной природы, как освобождение от страха забеременеть. Но изучение возможной роли гормональных факторов свидетельствует о сложном характере изменения сексуальности женщин в это время. Угнетенное состояние отрицательно влияет на половое влечение или готовность ответить на инициативу партнера как у мужчин, так и у женщин. Если женщина в период климакса испытывает состояние угнетенности, то улучшение настроения по вступлении в более стабильную фазу постменопаузы может сопровождаться некоторым повышением ее сексуальности. Имеются некоторые основания считать, что прогестерон может оказывать на сексуальность угнетающий эффект (Udry A. et al., 1973). Прогестины применялись как у мужчин, так и у женщин для подавления полового влечения. Если нормальный для лютеиновой фазы цикла уровень прогестерона действительно оказывает отрицательное влияние на сексуальность, то тогда женщина в период постменопаузы должна быть свободной от такого влияния. Роль эстрогенов в сексуальности женщин также остается неуточненной. Эти гормоны, несомненно, играют существенную роль в поддержании нормального состояния влагалищного эпителия (Studd J. et al., 1977). У женщин в периоды климакса и иногда - перименопаузы нередко отмечается сухость влагалища. Пока не ясно, является ли это результатом нарушения механизма транссудации в ответ на эротическую стимуляцию или следствием более общего расстройства - недостаточной васкуляризации стенок влагалища, но с такой сухостью можно бороться с помощью системного или местного применения эстрогенов (Utian W.H. et al., 1972; Campbell S., Whitehead M., 1977). При более продолжительной эстрогенной недостаточности влагалищный эпителий атрофируется и меняется его клеточный характер. Это может привести к сужению или даже фиброзу и укорочению полости влагалища, причем истонченный эпителий особенно восприимчив к травме и последующему фиброзу (Gardner H., Kaufman R.H., 1969; T.H. Parmley, J.D. Woodruff, 1975). Все эти изменения обратимы под действием эстрогенов (W.H. Utian et al., 1972). Жалобы на сухость влагалища и снижение полового влечения коррелируют с уровнем эстрадиола в крови (Hutton J.D. et al., 1978; Chakravarti S. et al., 1979). Таким образом, значение эстрогенов для нормального функционирования влагалища у женщин в период постменопаузы бесспорно, хотя следует подчеркнуть, что, вероятно, у большинства (75-80%) таких женщин уровень циркулирующих эстрогенов достаточен для обеспечения данной конкретной функции (В. Moore et al., 1975).

Роль эстрогенов в других аспектах женской сексуальности еще менее ясна. У женщин в период нормальных менструальных циклов до настоящего времени не была обнаружена корреляция между уровнем эстрадиола и половым влечением или готовностью ответить на инициативу партнера (Persky H. et al., 1978). Однако у самок обезьян-резусов (Baum M. et al., 1977) небольшие количества эстрогенов могут быть необходимыми для обеспечения нормального полового влечения и готовности. Контролируемые исследования влияния эстрогенов у женщин в период перименопаузы до сих пор не сумели выявить какого-либо значительного сексуального эффекта, за исключением действия на сухость влагалища (Campbell S., Whitehead М., 1977); однако неоднородность эндокринологического состояния женщин, подвергавшихся таким обследованиям, могла «замаскировать» этот эффект. Два исследования, проведенные среди женщин, прошедших овариоэктомию, дали в этом отношении противоречивые результаты. В одном из них (Utian W.H. et al, 1972) не было выявлено влияния эстрогенов на «либидо», тогда как в другом (Dennerstien L. et al., 1981) было показано, что эстрогены повышают половое влечение и удовлетворение от полового сношения у женщин. Этот эффект несколько уменьшается при комбинации эстрогенов с прогестинами. Эксперты ВОЗ считают, что, возможно в результате эстрогенной недостаточности, некоторые женщины в период постменопаузы должны испытывать снижение полового влечения, а также влагалищной реакции.

Широко распространено мнение, что тестостерон является «гормоном либидо» как у женщин, так и у мужчин, хотя до настоящего времени доказательств этой точки зрения почти нет (Garney A. et al., 1978). После наступления менопаузы происходит умеренное снижение уровня тестостерона в крови, и это могло бы играть роль в снижении сексуальности. До сих пор данные о благоприятном терапевтическом влиянии тестостерона на женщин в период постменопаузы очень скудны (Persky H. et al., 1978).

Клиническая картина климактерического синдрома многообразна и представлена различными симптомами, среди которых чаще других (вслед за приливами) встречаются такие, как эмоциональная лабильность, нарушения сна и бодрствования, головная боль, общий гипергидроз, ознобы (Борисова Н.Ф., 1970; Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., 1980; Dapunt О., 1967; Vara Р., 1970; Jaszman L., 1972; Van-Keep P., Jaszman L., 1973). Как и в вопросе о клинических критериях физиологического течения климакса, нет единства во взглядах и в определении тяжести климактерического синдрома. Так, Е.М. Вихляева (1966) предлагает для оценки тяжести основываться на количестве приливов в сутки. Автор относит к легкой форме климактерический синдром с количеством приливов до 10 в сутки, к средней - от 10 до 20, к тяжелой -более 20. Таким образом, все многообразие патологических проявлений этого состояния сводится лишь к одномерному арифметическому параметру. Не представляется успешной попытка С.Н. Хейфеца (1981) использовать для оценки тяжести климактерического синдрома квантификационную шкалу, основанную на «менопаузальном индексе» (Куперман X., Вешлер Б., Блатт X., 1959 - цит. по С.Н. Хейфецу (1981). При этом, с точки зрения автора, решается вопрос и об определении физиологического климакса на основании полученных при исследовании баллов.

С психиатрической точки зрения квантификационная шкала не выдерживает критики, так как учитывает лишь субъективное отношение больных к проявлениям болезни, что приводит к неточным в методическом плане результатам. По нашему мнению, использование предложенной шкалы оправдано лишь для оценки эффективности терапии климактерического синдрома, но не для определения степени его тяжести.

Разнообразие психических нарушений в инволюционном (климактерическом) периоде с давних времен привлекало внимание психиатров. Было замечено, что некоторые заболевания имеют связь с расстройствами менструального цикла у женщин. П. Бутковский в учебнике душевных болезней, изданном в 1834 г., указывал на связь между развитием психоза и «неблаговременным прекращением месячного очищения». «Девицы, вдовы, а иногда и замужние женщины в климактерических летах подвергаются любовной задумчивости», - писал он, подчеркивая особую роль семейной неустроенности и одиночества женщин в генезе психических нарушений переходного возраста. Указывая на значение психогенных факторов и поведения в целом в развитии заболевания, П. Бутковский далее писал: «Впрочем расположение к меланхолии приобретают наипаче те женщины, кои предавались суетности света и занимались кокетством в прежней их фривольной жизни». Этим он как бы продолжает мысль старых исследователей о том, что женщина, которая не хочет иметь каких-либо трудностей в связи с переходным возрастом, не будет их иметь.

На связь психических нарушений с климаксом указывал также П. Малиновский (1855): «В то время, когда женщина делается уже не способной быть матерью, в теле ее совершается переворот - прекращение месячного очищения, - и в этот период женской жизни бывает немало случаев, где дело не обходится без помешательств». П. Малиновский придавал также большое значение психогенным и соматогенным факторам в развитии психических нарушений в пожилом возрасте: «Когда человек передвинулся за 40 лет, когда он увидел, как разлетелись мыльные пузыри им созданные, когда достаточно испил из чаши жизни и узнал, что нектаром были обмазаны только края, когда в самом себе сказал «суета сует», и особенно если ко всему этому присоединяются уже укоренившиеся беспорядки в отправлениях печени и воротной вены или завалы в других брюшных внутренностях, то весьма естественно, что после этого чаще развивается помешательство уже не бешенное, но ограниченное, мрачное».

Инволюционный период, по мнению П.Б. Ганнушкина (1933), характеризуется главным образом оскудением эмоциональной жизни, сужением интересов, развитием пессимизма, скупости и подозрительности. В руководстве «Клиническая психиатрия» (1955) В. Майер-Гросс, Е. Слейтер, М. Рот пишут о том, что «чрезвычайно характерным для климактерического периода женщины является наличие ажитации, напряженности и тревоги, которые и в дальнейшем не имеют тенденции к снижению».

Психические нарушения, манифестирующие в этом периоде жизни, разительно отличаются от возникающих в любом другом возрасте. Все это определяет подход к изучению так называемых инволюционных или климактерических форм психической патологии. Занимавшиеся этой проблемой отмечают, что в этиологии и патогенезе психических нарушений в период климакса, кроме различного рода экзогенных, эндогенных и психогенных моментов, важным является фактор «почвы», на которую они попадают (Жислин С.Г., 1956; Ковалев В.В., 1982 и др.).

Рассматривая психическое состояние больных женщин с позиции учения В.Н. Мясищева, М.Э. Телешевская (1966) описала своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными, тревожными, легкоранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем. Особенно значительно изменяется система отношений личности в направлении занижения собственных возможностей, исчезновения жизненных перспектив, связанного с преувеличением тяжести болезненных ощущений. В климактерическом возрасте у женщины появляется множество дополнительных психогенных факторов, которые до этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые условно-патогенные психические травмы, связанные именно с изменением системы отношения личности (Лурье Р.Г., 1966; Телешевская М.Э., 1966; Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я., 1974; Протасевич Н.И., Таранская А.Д., 1974; Авербух Е.С., Телешевская М.Э., 1976; Ильина В.Н., 1982; Ковалев В.В., 1982).

Условно-патогенными психотравмами становятся такие проявления климакса, как изменение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, значимость которых в этом возрасте резко возрастает.

Все это происходит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, «застреваемости» на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному «сужению личности» (Телешевская М.Э., 1972). Н.И. Погибко и М.Э. Телешевская (1967) определили состояние, развивающееся в связи с патологически текущим климаксом, как изменение личности, приводящее в конечном итоге к своеобразному «дефекту», проявляющемуся патологией эмоций и побуждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.

Рассматривая причины возникновения невротических симптомов у женщин в климактерическом периоде, В.Н. Мясищев и Е.К. Яковлева (1962) установили, что они, в первую очередь, зависят от преморбидных особенностей личности больных. Подобной точки зрения придерживаются многие авторы (Островский А.М., 1966; Невзорова Т.А., 1971; Сергеев И.И., 1977, 1980;Магурдумова О.Г., 1981; Пуцай С.А., 1981; Ballinger С, 1976; Garrity Т., Somes G., Marx M., 1977), считающие, что появления климактерических форм неврозов имеют сходство с преморбидными чертами характера, причем чаще форму невротических расстройств определяет характер преморбида. Среди пациенток, страдающих климактерическим синдромом, значительно чаще по сравнению со здоровыми встречаются одинокие и вдовы (Змановский Ю.Ф., 1975).

По данным С.А. Пуцая (1981), в 84% случаев у больных климактерическим синдромом до климакса выявлялись характерологические особенности (чаще тревожная мнительность, сенситивность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, реже стеничность, ригидность или демонстративность), которые на протяжении многих лет не мешали женщинам адаптироваться, и лишь с наступлением переходного периода стали отчетливо обнаруживаться признаки болезни в структуре личности и в поведении в целом. Н. Prill (1964) считает, что в тех случаях, в которых у женщины к инволюционному возрасту остаются нерешенные проблемы (среди которых на первом месте стоит одиночество), климакс воспринимается как катастрофа, как событие, рушащее остатки надежд на благоприятное разрешение жизненной ситуации. При этом автор выделяет различные варианты поведения женщины, связанные с климаксом: 1) безразличное (аперсональное) поведение; 2) приспособление; 3) развитие невротического поведения; 4) активное преодоление. В этой классификации нам видится попытка разрешения коренной проблемы - дифференциации физиологического и патологического течения климакса как психобиологического явления с позиции нарушения не только биологической, но и психической адаптации.

Т.А. Невзорова (1971) упоминает о многообразии расстройств психики, связанных с климаксом. По ее мнению, они зависят от ряда причин, среди которых необходимыми являются преморбидные характерологические свойства личности, особое функциональное состояние церебральной и соматической систем организма, а также наличие психотравмирующих обстоятельств. На повышенную значимость психотравм в генезе климактерических психических расстройств указывает также М.И. Раенко (1967). И. Харди (1972) среди причин, приводящих к психогенным заболеваниям в период инволюции, называет значение самого климакса, так как при восприятии регулярных менструаций как естественных, нормальных, свидетельствующих о возможности материнства, климакс представляется большинству женщин угрозой женственности и привлекательности. Так же как и многие другие авторы, И. Харди особо выделяет тех женщин, которые привыкли пользоваться повышенным вниманием мужчин, и поэтому начавшийся климакс расценивается ими как крушение жизненных планов.

Т. Добржански (1973) подтверждает, что самочувствие и поведение женщины в период климакса зависит не только от гормональной перестройки, но в значительной степени от структуры ее личности, от социального положения и культуры ее быта. У женщин, старающихся защититься от старения, по наблюдениям автора, чаще развиваются реакции, вытекающие из «протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внешности, повышенный интерес к косметике).

По мнению А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарева (1980), немаловажным в период климакса является изменение структуры соматонозогнозий в связи с биологическим увяданием и социальной перестройкой. Особую значимость начинают приобретать профессионально-трудовой и интимный компоненты психологической картины климакса как болезни.

Наиболее характерными признаками психогений в инволюционный период, по данным В.Н. Мясищева и Е.К. Яковлевой (1962), являются переживания личности, связанные с патогенным противоречием неотвратимой утраты витальных возможностей при еще сохранившихся жизненных потребностях. В патогенезе прослеживается роль семейного неблагополучия (измены мужа, его намерение развода, страх перед распадом семьи в связи с отсутствием детей, реакции на снижение потенции у мужа). Следует отметить, что на последнюю причину (сексуальную неудовлетворенность женщины в период климакса) указывают многие отечественные и зарубежные исследователи, при этом большинство иностранных психиатров в данном вопросе стоит на психоаналитических позициях.

И.Б. Цветкова (1965) среди причин, вызывающих реакции женщины на ослабление жизненного тонуса, снижение работоспособности, изменение внешнего облика, особо выделяет значение измененного полового влечения, причем реакция на угасание жизни пола, по ее мнению, тем больше, чем более была выражена половая доминанта до этого возраста. Г.А. Обухов (1969) также проводит параллель между развитием климактерических нервно-психических расстройств и «моральным угнетением, вызываемым сознанием полового и общего увядания женщины». При этом автор считает, что психические потрясения, исходящие извне, единичны, носят бытовой характер и чаще всего связаны с распадом привычного семейного очага. Подобной точки зрения придерживается и Р.Г. Илешева (1979), которая в качестве психогенного фактора в период климакса выделяет личностно-сексуальные взаимоотношения супругов, причем одним из ключевых моментов сексуального конфликта, по ее мнению, является несоответствие между нарастанием с возрастом полового чувства у женщины и убыванием потенции у мужчин. Таким образом, одним из моментов, способствующим актуализации негативных сексуально-личностных взаимоотношений супругов в период, когда женщина перешагивает сорокалетний рубеж, является высвобождение незанятого времени за счет повзрослевших детей и уменьшения бытовых забот.

Приведенные выше мнения авторов о характере психотравмирующих факторов в период климакса у женщин затрагивают большей частью условно-патогенные психические переживания, являющиеся, по данным их исследований, основными. Другой точки зрения придерживается И.И. Сергеев (1980), считающий, что психогенные расстройства в пресениуме значительно чаще связаны с объективно значимыми психотравмами. Наиболее актуальными автор считает конфликты с родственниками, смерть близких, одиночество, собственно соматические болезни, причем особенно тяжело воспринимаются те стороны травмирующих событий, которые «угрожают личному материально-бытовому благополучию и здоровью пожилых людей». Наряду с этим И.И. Сергеев указывает на тот факт, что естественные психологические проблемы инволюционного возраста (факт старения, уход на пенсию и др.) часто лишь усложняют картину психогенного заболевания и только в отдельных случаях являются его основной причиной. В работе, посвященной влиянию возрастной «почвы» на манифестацию психогенных заболеваний в инволюционном периоде, И.И. Сергеев (1982) пишет, что грубые возрастные изменения биологического порядка (в том числе патологический климакс) препятствуют возникновению психогенных заболеваний, причем при наличии таких изменений под влиянием психотравмирующих ситуаций развиваются не реактивные заболевания, а дальнейшие декомпенсации возрастных биологических сдвигов. Вследствие вышеперечисленных причин возникает настоятельная необходимость разделять непсихотические психические расстройства, возникающие в климаксе и обусловленные им, на невротические и т.н. неврозоподобные, учитывая, что возможны их сочетания и переходы одного состояния в другое, их взаимозависимость и взаимообусловленность (Пуцай С.А., 1981; Ильина В.Н., 1982; Dominian Т., 1977; Greene J., Cooke D., 1980).

М.Э. Телешевская (1966) выделяет четыре источника возникновения неврозов при патологическом климаксе: во-первых, обычный путь, связанный с психотравмирующей ситуацией в семье, на службе; во-вторых, изменение системы отношений личности в климактерическом периоде, в связи с чем психогенными становятся в большей степени условно-патогенные переживания; в-третьих, психотравмирующее влияние вегето-диэнцефальных сенсаций; в-четвертых, трансформация в невроз неврозоподобных симптомов.

А.М. Островский (1966), исследуя особенности течения нервно-психических нарушений в климактерическом периоде, предлагает разделять их на три группы: 1) патологический климакс, проявляющийся астеническими и вегетативными симптомами, 2) реактивные неврозы (неврастения, истерия), наслаивающиеся на патологический климакс; 3) тревожно-депрессивный синдром в периоде инволюции, являющийся чаще началом пресенильного психоза. Проведенный автором анализ представляется нам до некоторой степени условным, так как выделенные группы расстройств могут одновременно сосуществовать в клинической картине болезни, и их дифференциальная диагностика затруднена.

Позицию о сравнительно неясной нозологической принадлежности психопатологических синдромов в инволюционном возрасте поддерживает много авторов. Так, И.М. Виш и В.Я. Романюк (1980) описывают «климактерические псевдоневрозы» более сложными по генезу, чем просто неврозы, считая, что псевдоневрозы включают в себя экзо-, эндо- и психогенные моменты, отличающиеся полиморфизмом симптомокомплексов и сочетающие депрессивно-дисфорический аффект, церебрастению и сенесто-ипохондрические образования.

Я.Л. Шрайбе (1963) также упоминал о том, что истинные неврозы в климактерическом периоде встречаются значительно реже, чем неврозы, сочетающиеся с той или иной соматической отягощенностью или микроочаговой неврологической симптоматикой.

Иными словами, в генезе и клинической картине многих заболеваний в позднем возрасте тесно переплетаются псевдоневротическое и невротическое, при этом «климактерический невроз» - недифференцированное понятие, включающее обе группы нарушений (Авербух Е.С., 1970; Абашев-Константиновский А.Л., Бердичевская А.Б., 1972). Традиционной нозоцентристской точки зрения придерживается С.А. Пуцай (1981), который считает, что, проявляясь в неврозоподобной форме, климактерический синдром требует строгого отграничения от неврозов и неврозоподобных состояний органического происхождения (нейроинфекционного или сосудистого). Мы согласны, что дифференциальная диагностика любого состояния необходима, но в данном случае, по нашему мнению, не имеет смысла исключать из клинических проявлений климактерического синдрома случаи возникновения его, например, на фоне начальных признаков атеросклероза сосудов головного мозга, так как нет данных, отрицающих тот факт, что характерные для патологического климакса изменения гипоталамической области в некоторой степени связаны с патологией церебральных сосудов, а наоборот, имеются сведения об обнаружении на реоэнцефалограммах больных с климактерическим синдромом отклонений от нормы.

Авторы, изучавшие клинические проявления климактерических психических расстройств, старались выделить их наиболее характерные стороны. Так, Г.Л. Обухов (1968, 1969) считает облигатным ипохондрический синдром, а астенический, депрессивный и истерический - факультативными. А.Л. Абашев-Константиновский и А.Б. Бердичевская (1972) также считают главенствующим ипохондрический синдром, но лишь в качестве элементов, вкраплений в структуру депрессивного синдрома. Ю.И. Леонова (1966) отмечает, что наиболее характерны для психических расстройств в период климакса депрессивный фон настроения и тревожная неуверенность.

С.А. Пуцай (1968) ставит на первое место по частоте астеническую симптоматику, а среди синдромов отдает предпочтение астено-сенестопатическому При этом ипохондрический синдром не включается им ни в один из вариантов течения климактерических психических нарушений. Исследуя истерические симптомы в период климакса, С.А. Пуцай (1981) определил их неоднородность. При патологическом климаксе в большинстве случаев истерической симптоматики речь шла об истероформных реакциях, реже наблюдаемые расстройства возникали в связи с декомпенсацией психопатии истерического круга. Об этом же упоминает и В.Я. Семке (1965), наблюдавший больных с различными формами психопатий и обнаруживший, что именно у истероидных психопатов значение климакса является непосильным стимулом для компенсации, ведущим к срыву установившегося способа поведения и высвобождению прежних психопатических механизмов. В.М. Новиков (1981) характерной особенностью истерической симптоматики у женщин в пресениуме считает ее грубую выраженность и яркость по сравнению с другими возрастными периодами. Д.Л. Буртянский (1971) описал 28 больных женщин с истероформным синдромом, развившимся в связи с патологическим климаксом. Характерным автор считает резкое несоответствие между степенью выраженности аффективных реакций и характером предшествующего им раздражителя. Обращается внимание и на отсутствие звучания исходящих извне психотравмирующих факторов, на основании чего автор предлагает отграничивать эти состояния от неврозов. Истоки истероформного синдрома, обусловленного патологическим климаксом, видятся ему в тревожной ипохондризации больных. Мы не считаем бесспорной позицию автора в вопросе о происхождении подобных состояний, так как их трудно не назвать психогенными.

Некоторыми авторами (Протасевич Н.И., Таранская А.Д., 1974) описывается возможность сосуществования невротических и т.н. неврозоподобных симптомов в период климакса, наслоение невротической симптоматики на климактерические изменения с формированием тревожно-депрессивного, депрессивно-ипохондрического, депрессивно-истерического синдромов. А.А. Игнатович (1977, 1978), П.Г. Сметанников, А.А. Игнатович (1980) выделяют следующие синдромы, характерные для психических нарушений у женщин в раннем периоде климакса: неврастеноподобный, обсессивно-фобический, депрессивно-ипохондрический и тревожно-депрессивный. Рассматривая подробнее психопатологическую симптоматику, свойственную раннему периоду климакса, авторы подчеркивают, что неврастеноподобные явления наблюдаются у всех больных и значительно чаще являются фоном для наслоения на них других расстройств, чем занимают доминирующее место в клинической картине болезни. В возникновении навязчивых расстройств, по наблюдениям П.Г. Сметанникова и А.А. Игнатовича, важную роль играют вегетативно-дистонические сдвиги и в целом разнообразные интероцептивные расстройства, столь свойственные климаксу.

В.Н. Ильина (1966, 1982) характерными для декомпенсированного течения климакса считает синдромы, свойственные проявлениям диэнцефальной патологии: циклотимный, ипохондрический и неврозоподобный, включающий истероидный, фобический и астенический. А.Г. Амбрумова и Л.Я. Жезлова (1974), изучавшие ипохондрические реакции женщин в инволюционном периоде, приходят к выводу, что эти реакции настолько глубоки, что нередко приводят к суицидальным тенденциям. В своей работе они приводят своеобразную классификацию ипохондрических реакций в период климактерических расстройств: 1) астено-ипохондрические, 2) депрессивно-ипохондрические, 3) обсессивно-ипохондрические. Делается вывод, что вариант реакции зависит от выраженности климактерических нарушений.

Н.И. Погибко и М.Э. Телешевская (1973) отмечают в большинстве случаев неврозоподобного синдрома при патологическом климаксе его пестроту, многообразие сочетания астено-тревожно-депрессивно-фобически-ипохондрических, депрессивно-неврастенических, истеро-ипохондрических, обсессивно-тревожно-фобических компонентов, причем развитие болезни, по мнению авторов, идет от неврозоподобной к невротической, а иногда и далее - к психотической симптоматике.

Мы согласны с мнением большинства авторов в том, что проявления климактерических психических расстройств часто полисиндромальны, но считаем, что это возможно лишь на ранних этапах становления различных симптомокомплексов, обусловленных климаксом, тогда как в дальнейшем в большинстве случаев дифференциация структуры синдрома не представляется сложной.

Интересен взгляд разных авторов на возможность возникновения в период климакса обсессивно-фобических нарушений. Одни авторы (И.И. Сергеев, 1978; П.Г. Сметанников, А.А. Игнатович, 1980) придерживаются мнения, что этот синдром часто встречается и обладает относительной яркостью, особой контрастностью, частотой истерических включений. Другие (Авербух Е.С., Телешевская М.Э., 1976; Пуцай С.А, 1981) считают появление обсессивно-фобических симптомов в инволюционном периоде не типичным явлением, относя их лишь к тревожным опасениям в структуре тревожного синдрома.

В целом психопатология психических расстройств в период климакса у женщин представлена широким спектром симптомов: от субклинических расстройств (признаков «нарушения адаптационных механизмов», ситуационных психологических реакций личности и невротических реакций), собственно неврозов до выраженных неврозоподобных состояний с возможностью развития синдромов, переходных от невротического к психотическому уровню (Ильина В.Н., 1982).

Значительное место среди исследований, посвященных проблеме патологически текущего климакса, занимают наблюдения за путями дальнейшего развития его психопатологических проявлений. М.Э. Телешевская (1964) выделяет следующие возможности трансформации климактерического синдрома: выздоровление, формирование патологической личности, преобразование в пресенильный психоз.

Е.М. Вихляева (1966) также указывает на возможность полного обратного развития психических расстройств климактерического происхождения, отмечая в некоторых случаях трансформацию в стойкое невротическое состояние или пресенильный психоз с последующей деградацией личности.

Еще В.Н. Мясищев (1935), исходя из закономерностей формирования личности, упоминал, что в инволюционном возрасте часто может возникать патологическое развитие личности. В работах В.В. Ковалева (1982) также имеются указания на тот факт, что психогенные патологические развития личности, как правило, возникают на патологически измененной почве, к которой автор относит и дисгармонически протекающий климакс. Ряд психиатров (Мизрухин И.А., Мизрухин А.И., 1973; Бобров А.С., 1975; Виш И.М., Романюк В.Я., 1980 и др.) на основании своих исследований подтверждают мнение, что патологический климакс с богатой вегетативной стигматизацией в сочетании с наличием в преморбиде травм головного мозга или хронического нейроинфекционного процесса способен формировать тяжелое и длительное патологическое ипохондрическое развитие личности. При этом частое повторение вегетативно-сосудистых кризов на фоне возрастных биологических и социально-психологических изменений также способствует фиксации, протрагации и переходу психических нарушений в невротическое и патологическое развитие личности.

Интересен, с нашей точки зрения, взгляд на этот вопрос К. Хока (1967). Автор, разделяя развитие личности на первичное (невротическое) и вторичное, в основе последнего видит взаимовлияние биологических и социальных перемен, причем климактерические нейроэндокринные сдвиги определяются им как наиболее патогномоничные для подобной формы развития. Г.К.Ушаков (1978), разбирая вышеприведенное высказывание К. Хока, считает, что вторичные развития можно отнести к психосоматическим или психоорганическим развитиям в общепринятом понимании, либо не к развитиям, а к психопатизации на соматически (психобиологически) измененной почве.

С нашей точки зрения, наиболее важным в работе К. Хока является не то, как обозначить подобное состояние, а то, что в прямую зависимость от биологических и социальных аспектов климакса ставится появление не свойственных ранее больным черт характера, начинающих на определенном этапе формировать новый патологический стереотип поведения.

Большое значение придается патологическому климаксу и психическим расстройствам этого периода в возникновении пресенильных психозов (Вольф М.Ш., 1963; Козлов Ю.Г., 1967; Ильина В.Н., 1968, 1976; Плотников СМ., 1972; Кудлаев В.Р, 1977; Виш И.М., Романюк В.Я., 1979). В частности, В.Н.Ильина (1976), занимающаяся инволюционными изменениями и их связью с нарушениями психики, пишет, что для инволюционных психозов типичен дебют на фоне патологического климактерия. Ранее В.Н. Ильина описывала состояния, обусловленные патологическим климаксом и занимавшие промежуточное положение между климактерическими неврозоподобными состояниями и инволюционными психозами, причем, по ее мнению, возможно перерастание климактерической ипохондрической депрессии в инволюционную. В.Р. Кудлаев (1974, 1977) придерживается мнения, что климактерический невроз в большинстве случаев является предстадией инволюционных психозов, хотя возможно одновременное сосуществование неврозоподобных и психотических нарушений, когда первые маскируют последние.

Психопатологические расстройства, возникающие у женщин в период климакса, трудно поддаются не только клинической идентификации (поскольку чаще носят полисиндромальный характер), но и оценке патогенетических и патопластических механизмов. Мнения исследователей по этому вопросу разнятся. Как было сказано выше, одни видят в происхождении психических расстройств биологическую (эндокринологическую) основу, вторые - психическую (реактивно-невротическую), третьи - нарушения социальной адаптации.

С нашей точки зрения, климактерические психические расстройства невротического уровня могут проявляться в четырех вариантах: астеническом, сенестопатически-ипохондрическом, тревожно-депрессивном и истерическом.

Менделевич Владимир Давыдович

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

Невротические расстройства в период климакса