Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

Невротические расстройства в пожилом возрасте

Старение населения является одной из важнейших проблем, которая приобретает в настоящее время огромное значение для экономической и социальной политики. В ближайшие годы предполагается дальнейшее постепенное постарение населения с преимущественным увеличением лиц старческого возраста (75 лет и старше) (Чеботарев Д.Ф., Фролькис В.В., 1990; Трифонов Е.Г., 1995; Чуркин А.А., 1995; Sanders P.A., 1993; Meuft G., 1992; Larkin B.A., 1992). В соответствии с классификацией ВОЗ, возраст 45-59 лет считается средним, 60-74 года, пожилым, людей в возрасте 75 лет и старше называют старыми, а свыше 90 лет - долгожителями. В предыдущем разделе внимание было сосредоточено на климактерическом периоде, который относится к среднему возрасту.

Известно, что распространенность психических расстройств среди лиц в возрасте старше 60 лет выше, чем среди общего населения. По данным эпидемиологических исследований, она составляет 27,4%.

Особенностью структуры психиатрической болезненности в старости является относительно высокая доля тяжелых психических расстройств у 6,7% лиц старше 60 лет. Распространенность более легких психических расстройств (пограничных, в том числе невротических) в этой возрастной категории еще выше - 20,8% (Вартанян М.Е., Тиганов А.С., Гаврилова С.И. и др., 1994). Старческий возраст можно рассматривать как следующую фазу развития в человеческой жизни - фазу развития в том отношении, что она не является статичной и защитные реакции на различные виды физического и психического дефицита могут быть как старыми, так и вновь приобретенными (Каплан Г.Н., Сэдок Б.Д., 1994).

Психическое старение - процесс возрастного изменения высших психических функций, характеризующий заключительный период человеческой жизни. Психическое старение представляет, по сути, содержание самой жизни в старости с ее новыми формами отношения к самому себе и к своему окружению. Психический упадок естественен и обязателен в старости так же, как естественны и обязательны возрастное снижение силы, ограничение физических возможностей. Первичными признаками психического упадка являются общее снижение психической энергии, ослабление витального и психического тонуса. Клинические проявления психического упадка как симптома или синдрома старения находят выражение в сужении круга интересов, пассивности, психической вялости, изменении силы и подвижности психических процессов при качественной неизменности самих процессов (Alpert J.E., Maddocks A.B. et al., 1996).

Суммируя разнообразные точки зрения, относящиеся к возрастной психологии, Э.Я.Штернберг (1997) делает вывод что основное, что характеризует старение, - это снижение психической активности, выражающееся в сужении объема восприятия, затруднении сосредоточения внимания, замедлении психомоторных реакций. Взаимодействие и взаимовлияние всех биосоциальных факторов старения существенно изменяют психический склад человека, его личность и все формы психической деятельности (Телешевская М.Э., 1988; Kempen G.L., Jelicic M., 1997; Nagatomo L., Kita L., 1997; Peterson S.A., Maiden R., 1992).

При переходе к пожилому и преклонному возрасту человек постепенно смиряется с той ролью и положением, которых он достиг в процессе жизни. Он нацеливается на достойное завершение жизни, ориентируется на собственное здоровье и общечеловеческие ценности.

Хотя старение и неизбежный биологический факт, тем не менее культурная среда, в которой оно происходит, оказывает на него влияние. И.В. Давыдовский (1996) писал, что история жизни старого человека подчас важнее истории болезни, важнее для самого понимания этой болезни, а следовательно, и ее преодоления.

Период принятия решения завершить общественную и трудовую деятельность и сам выход на пенсию оказывается наиболее трудным периодом для стареющего человека (Sussman N., 1987). Нерешительность, амбивалентность, тревожность в большей или меньшей степени типичны для всех пожилых людей в этой ситуации (Miller R.J., 1993). Считается, что выход на пенсию является как бы разделяющей чертой между возрастом активных действий, здоровья и бодрости и периодом старости, когда активность сменяется пассивностью, жизнь превращается в борьбу за здоровье, интересы становятся уже, жизнь течет по типу «семейно-бытовых картинок». Однако невротические нарушения возникают лишь в том случае, когда выход на пенсию имеет вынужденный для пожилого человека характер и происходит вопреки его личностным установкам. «Пенсионные неврозы» являются состояниями, возникающими в виде реакции в ответ на нежелательный или принудительный перевод на пенсию или же неприемлемые условия пенсионного обеспечения (Teusch L., 1984).

Обычно основными мотивами задержки с выходом на пенсию является боязнь потерять прежнее социальное положение, нежелание расстаться с привычками, а зачастую и с любимым делом. Удачные варианты жизненного устройства по выходе на пенсию определяются не только положительными внешними условиями, в которых оказывается пожилой человек, но в большей степени зависят от его личных установок, умения устроить свою жизнь. Пожилой человек, имеющий конкретные планы приятно использовать свободное время, легче принимает решение отказаться от прежней работы, чем лица, таких планов не имеющие (Халленд X., 1972; Vanden Heuvel N., Smits C.H., 1996). Вопрос, что же в действительности представляет собой выход на пенсию, испытывает ли человек при этом чувство освобождения или, наоборот, ущемление, не может быть решен однозначно. Для каждого этот непростой вопрос решается по-своему.

Среди основных факторов, обусловливающих те или иные особенности социологического статуса пожилого человека, одно из первых мест занимает фактор физического здоровья, физической активности. Его значение тем выше, чем старше возраст. Принято считать, что старости присущи болезни, так же как молодости - здоровье. Старение и старость сами по себе не являются патологией, болезнью, однако при этом происходят сложные изменения в строении и функциях всех систем организма. Преобладают регрессивные явления, ухудшающие приспособительные возможности человека.

Важнейшей из отличительных черт старости является множественность метаболических и регуляторных нарушений, снижения адаптации и полиморбидности как следствия этой множественности (Бутенко Г.М. и др., 1983). Имеют место выраженные изменения общей реактивности организма, отдельных его органов и систем; имеется не только снижение диапазона лабильностей гомеостатических систем, их структурное и функциональное снижение, но и уменьшение способностей преодоления вредных влияний внешней и внутренней среды (Авербух Е.С., 1976).

Характер соматических изменений, различных на каждом из этапов возраста обратного развития, соответствующим образом находит отражение и в психике пожилых (Шахматов Н.Ф., 1996).

В действительности старости присущ свой лик, роднящий доселе несхожих людей. Сюда относится и некоторая эксцентричность, и медлительность в принятии решений, ведущих за собой серьезные изменения в жизни, и особая недоверчивость. Все ярче выступают раздражительность, возбудимость, гневливость, угрюмость, эмоциональная неустойчивость, колебания настроения. Именно на этом фоне выявляются нерешительность, мнительность, неуверенность, тревожность (Ефименко В.П., 1975; Яцков П.П., 1991).

Изменяющаяся с возрастом психическая реактивность влияет на поведение, взаимоотношение с окружающими. Лишения и ограничения, ощутимое превосходство молодых, своих же родственников, и то, как это превосходство дает повод для обиды пожилым людям, - все это приводит к подавлению личностного чувства. Старость с ее потерями действует так же, как и дискредитация личностного чувства любого другого рода (Адлер А., 1994).

Из личностных качеств отмечается уменьшение с возрастом таких качеств, как честолюбие и тщеславие при одновременном снижении общительности и человеколюбия. В психическом и психологическом плане основной проблемой старости является одиночество и вследствие этого - утрата необходимых и желанных контактов, беззащитность перед окружением, несущим, как кажется пожилым, лишь угрозу их благосостоянию и здоровью.

Переживание одиночества представляет собой острый или затяжной эмоциональный стресс, сопровождающийся разрушительным и истощающим влиянием на личность (Полищук Ю.И., Голубцова Л.И., Гурвич В.Б. и др., 2000; Stuhlmann W, 1992).

Рассмотрение неврозов в позднем возрасте, особенностей их клинической симптомологии, течения, представляет большие трудности. По наблюдениям многих авторов, в позднем возрасте подчас трудно определить границы недугов. Критерии, определяющие границы и содержание психотических симптомов и синдромов, так же как и принципы их разграничения, не меняются в старости. Можно говорить лишь о специфических особенностях в проявлениях психотической симптоматики за счет того социально-регрессивного фона, на котором она развивается.

Старение и старость определенным образом сказываются на возникновении, течении и лечении неврозов (Телешевская М.Э., 1988). Основные вопросы, относящиеся к пограничным расстройствам в старости, группируются вокруг уже упомянутых проблем. Первая - это возрастные изменения присущих человеку личностных особенностей, возрастная динамика психопатических черт характера и неврозов, сформировавшихся в ранние периоды жизни. Вторая - первичное возникновение в старости тех аномалий характера, которые можно отнести к психопатическим.

Границы между психотическим, психопатическим и невротическим стираются, становятся нечеткими, поэтому неврозы позднего возраста протекают атипично, длительно и однообразно. Обычно четко очерченная, динамичная и яркая симптоматика, характерная для неврозов более раннего возраста, по мнению Н.Ф.Шахматова (1996), отсутствует.

Говоря о неврозах позднего возраста, необходимо в первую очередь учитывать значение сужения коммуникаций, изменение жизненной позиции и социальной значимости (Kempen G.L.,Van Sonderen E.,Ormel J., 1999; Stuhlmann W, 1992). Они влекут за собой изменения социальной жизни, в частности обеднение контактов с общественной средой, ограничение или полное отсутствие внутрисемейного общения или отгороженность от социального окружения в рамках семьи.

Синдромальный анализ психических расстройств у пожилых пациентов обнаружил (Ефименко В.П., 1975; Гаврилова С.И., Михайлова Н.М., 1986; Gould K.A., Ball S., Beck J.G., Stanley M.A., Fogel B.S., Westlake R., 1990; Zimmerman M., Mattia J.I., 1999; Comtois K.A., Gunderson J.G., 1991; Akiskal H.S., Judd L.L., 1997) значительное преобладание аффективной патологии, выступающей в рамках различных по клинической структуре и степени выраженности депрессивности состояний (38,2%).

И в инволюционном, и в старческом возрасте депрессивный невроз предпочтительно возникает при наличии ряда условий, первым из которых является воздействие объективно значимой и трудноразрешимой травмирующей ситуации, косвенно связанной с поздним возрастом, не выходящей за рамки естественных психологических проблем стареющей личности (Сергеев И.И., 1986; Allard С, Mishara B.L., 1995).

Основой депрессивных невротических расстройств при этом, у подавляющего большинства обследованных, являлись ситуации невосполнимой утраты (смерть близких, распад семьи, внезапно наступившее одиночество) или тяжелые конфликты с детьми, супругом (Вертоградова О.П., Войцех В.Ф. и др., 1986). К наиболее волнующим, значимым переживаниям как у женщин, так и у мужчин относятся страх собственной и близких людей болезни и смерти (Sauer H., Richter P., 1997).

В процессе систематизации полученных данных были выявлены основные психотравмирующие факторы, вызывающие развитие неврозов (Авербух Е.С. и др., 1976). Это были: 1) болезнь или смерть близких; 2) семейные конфликты; 3) влияние неприятных ощущений в теле; 4) актуализация прошлых переживаний, воспоминаний; 5) отрицательное влияние зрительных впечатлений; 6) действие устрашающих сновидений; 7) ломка привычного стереотипа; 8) влияние осознания старости и изменений, связанных с возрастом; 9) конфликты, переживания на работе; 10) сексуальные травмы.

Анализируя особенности ситуаций и структуру психогений при неврозах позднего возраста, необходимо отметить относительное значение смысловой стороны психотрамирующей ситуации. Не менее существенным является целый ряд других обстоятельств, таких, как подготовленность личности к неприятным событиям, или же их внезапность; длительность ожидания «кульминации» психогении, протяженность ее во времени; однократность или многократная повторяемость, значимость психотравмирующих факторов, отношение к ним и оценка их не только в момент переживания, но и в дальнейшем (Zauta A.J., Finch J.F., 1991).

Оценка и отношение к психотравмирующей ситуации в позднем возрасте изменяется с трудом из-за утраты гибкости и подвижности эмоций. Появляющаяся инертность, застойность, вязкость и «застревания» эмоций отражаются на оценке сегодняшних перспектив, самооценке и направленности личности. Поэтому на фоне эмоциональной неустойчивости и напряженности при обычных взаимоотношениях в семье и с окружающими усиливаются ранимость, ущемленное самолюбие. В результате пожилой человек находится в состоянии тревожного ожидания неприятностей, тоски.

Вследствие снижения реактивности, сопротивляемости и адаптации к стрессовым факторам порой даже незначительные физические и психические воздействия могут привести к декомпенсации. Определенную роль при этом играет нечеткость границ между психогенными и соматогенными воздействиями, частое их переплетение в клинической структуре невротических состояний.

При неврозах позднего возраста к психологическим факторам относятся оставшиеся в памяти зрительные впечатления. Даже через много лет они вновь «всплывают», или актуализируются, являясь важным элементом построения клинической симптоматики. Их актуализация и степень отрицательного воздействия на больных с невротическими расстройствами зависят от различных социально-психологических факторов в рамках данной индивидуальности, особенностей характера, семейного статуса, удовлетворенности жизнью и т.д.

Второе типичное условие манифестации депрессивного невроза в позднем возрасте - отсутствие грубых, достигающих степени психопатии, личности (Yashin A.I., Vaupel J.W., 1994; Sammallaht P., Aalberg V, 1995; Koga Y, 1993; Leichsenring F., 1991). Депрессивный невроз развивается на фоне разнообразных психологических качеств, относящихся к особенностям гармоничного душевного склада или к акцентуациям характера.

Третье условие - небольшая глубина собственно возрастных, церебрально-сосудистых, соматических сдвигов, которые к началу заболевания отмечаются у всех больных, но были компенсированными или субкомпенсированными. Различные факторы астенизации (лабильность вегетативно-висцеральной системы, вовлечение в патогенетический процесс нейровегетативных, нейрогуморальных и нейроэндокринных факторов) способствуют усилению стрессовых влияний и эмоциональной декомпенсации. Особенно часто наблюдаются страхи, тревога, беспокойство, растерянность (Семке В.Я., Нохрина Л .Я., 1986; Weaver T.L., Clum G.A., 1993; Scheidt C.E., Kaster В., 1996).

Важно отметить, что факторы среды (неблагоприятные внутрисемейные, межличностные, производственные взаимоотношения) играют существенную роль не только в возникновении психогенных депрессий, но и в психопатологическом их оформлении и особенностях течения заболевания (Rowe M.G., 1995; Prigerson H.G., Shear M.K., 1996). В частности, при сохраняющейся неразрешимой психотравмирующей ситуации обнаруживается тенденция фиксации ипохондрических образований, выявляются отдельные функционально-невротические и патохарактерологические нарушения (Noyes R., Happel R.L., 1999; Barsky A.J., Fama J.M., 1998).

У заболевших в инволюционном возрасте невроз развивается постепенно. Для депрессивного невроза старости еще более характерным является вялое, растянутое начало, бледность проявлений, еще большая рудиментарность, стереотипность и монотонность симптоматики, вегетативный компонент «теряется» среди проявлений возрастных физических недугов. Психологическое содержание невроза отличается элементарностью и однообразием вследствие сходных у разных больных представлений о негативных аспектах старческой жизни и приближающейся смерти (Duggan С, Sham P. et al., 1995; Beusterien K.M. et al., 1996).

Картине депрессивного невроза свойственны аморфность и одновременно незавершенность, парциальность проявлений (Rosowsky Е., Gurian В., 1991). Значительным в структуре депрессивного невроза является удельный вес астенических и ипохондрических расстройств. Диффузные ипохондрические опасения могут сочетаться с суицидальными мыслями, как правило, недифференцированными и без тенденции к их реализации (Altamura A.C., 1998; Bach M. et al., 1996).

Значительно чаще, чем у более молодых людей, наблюдаются тревожные опасения ипохондрического содержания, либо преобладают различные соматические жалобы с явной фиксацией на них (Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л., 1970; Gould R.A., Ball S., 1996; Kuhs H., 1990; Shear M.K., Reynolds C.F., 1996).

Депрессивно-ипохондрические синдромы достоверно чаще имеют место у больных депрессиями в пожилом, нежели в молодом возрасте (Ефименко В.П., 1975; Escobar J.I. et al., 1998; Wyshak G., Barsky A, 1995).

Сочетание астенических расстройств со снижением физического тонуса и телесными сенсациями образует еще одну важную особенность депрессий второй половины жизни (Вертоградова О.П. и др., 1986; Сукиасян С. Г., Мелик-Пашаян М.А., 1993). Астенические расстройства с почти постоянной частотой наблюдаются в структуре депрессий в виде психической и физической истощаемости, элементов гиперестезии, раздражительной слабости, склонности к дисфорическим и гневливым реакциям, слабодушию, неустойчивости настроения.

Ананкастно-депрессивный синдром у пожилых чаще развивается на органическом фоне, что обусловливает его своеобразную окраску рядом дополнительных симптомов: слабодушием, плаксивостью, выраженной вязкостью. В качестве наиболее существенного отличия от эндогенной депрессии выступает значительное преобладание тревожного аффекта по сравнению с тоскливым и апатическим. При относительно неглубоком уровне тревоги большей выраженностью характеризуются явления идеаторного и двигательного тревожного возбуждения, которые выступают в форме парциальных включений или фона, на котором эпизодически возникают более отчетливые проявления речевого и двигательного беспокойства. Сложность взаимоотношений элементов возбуждения и торможения в депрессивной триаде позволяет в большинстве наблюдений оценивать ее как дисгармоничную и рассматривать эту особенность в качестве одной из существенных характеристик депрессий позднего возраста (Телешевская М.Э., 1988).

Течение заболевания носит затяжной характер. Самой типичной оказывается затяжная динамика с тенденцией к прогрессированию и переходу в невротическое (депрессивное) развитие личности, что проявляется в усложнении и фиксации невротической симптоматики, формировании особого пессимистического мировосприятия и в возникновении или заострении личностных качеств тормозимого круга (Masse R., Tousigrant M., 1995; Leucht S., Wada M., Kurz A., 1997).

По мнению И.И.Сергеева (1986), психогенное патологическое развитие личности является сравнительно частым исходом неврозов позднего возраста, типичным из которым становится депрессивное развитие.

Для неврастении позднего возраста характерны комбинированные, смешанные многозвеньевые и однообразные клинические симптомы и синдромы: астенический, депрессивно-ипохондрический, тревожно-астенический, расстройства сна, соматические компоненты, раздражительность с элементами слабодушия, вегетативная лабильность, сенесто-ипохондрические переживания. Депрессивные состояния при неврастении не связаны с временем суток, а колебания настроения в течение дня зависят от соматического состояния и психологических факторов (социальный статус больного, семья, общения, среда и т.д.). Неврастения позднего возраста протекает без прежних красочных, многообразных и динамичных симптомов - исчезают широкий диапазон и многогранность субъективных переживаний больных и их переработка, жалобы становятся более односложными, нединамичными, застывшими по существу, сливаются с общими компонентами астении.

Особенности реактивных состояний, первично возникающих в позднем возрасте, определяются в первую очередь биологически - возрастным фоном, на котором они возникают, а также характером самого психического фактора. Клинические отличия этих реакций позднего возраста выражаются в фоновом снижении психического тонуса, замедлении скорости психических реакций с наклонностью к застыванию, малом объеме клинических проявлений.

В клинической картине соматизированных психических расстройств у лиц пожилого возраста различают собственно психические расстройства (астению, депрессию, ипохондрию) и расстройства «телесного чувства» - ощущения в виде вегетативно-сосудистых нарушений.

Расстройства «телесного чувства», обнаруживая патогенетическую связь с астеническими, депрессивными и ипохондрическими нарушениями, выполняют маскирующие функции, имитируя болезни различных органов и систем. Совокупность этих ощущений определяет индивидуальное оформление клинической картины заболевания.

У лиц пожилого возраста выявляются достаточно очерченные соматизированные психические расстройства, имитирующие нарушения многих органов и систем. В отличие от истинных соматических нарушений, отмеченные феномены проявлялись в структуре аффективных и невротических (неврозоподобных) нарушений, что указывает на их психопатологическую природу. Особенностью этих нарушений являются их преимущественно витальный характер, несоответствие между истинными соматическими проявлениями и их психопатологическими эквивалентами, между патологическими ощущениями и периферической иннервацией, а также полиморфностью картины, своеобразные особенности личности больных, проявляющиеся в невозможности или трудности описания своих соматических переживаний (алекситимия) (Сукиасян С.Г., Мелик-Пашаян М.А., 1993).

Следует подчеркнуть, что у больных позднего возраста почти не наблюдается яркая обсессивная симптоматика с многочисленными навязчивыми состояниями. С течением возраста все реже наблюдаются истерические расстройства. Они вытесняются астенической, неврастенической симптоматикой, сочетающейся с тревожно-фобической, депрессивной, ипохондрической и другой (Авербух Е.С., 1976; Телешевская М.Э., 1988; Шахматов Н.Ф., 1996; Hayashi N., 1992). Эгоцентрические установки, астенические и ипохондрические радикалы занимают очень большое место в структуре невроза, тогда как истерические и обсессивно-фобические включения являются редкими и скудными. Вегетативный компонент «теряется» среди проявлений возрастных физических недугов.

Таким образом, при неврозах позднего возраста обнаруживаются смешанные и даже множественные синдромы, составленные из элементов астении, тревоги, страхов, навязчивости, ипохондричности, депрессивных компонентов, тревожно-мнительных и других сочетаний. Взаимоотношение этих составных частей синдрома может сочетаться и изменяться под влиянием эмоциогенных воздействий и реакций личности. Характерна затяжная динамика неврозов, постепенно переходящих, в благоприятных случаях, в остаточные невротические состояния, при которых стираются различия между отдельными формами заболевания (Подкорытов Ю.С., 1984; Асатиани Н.М., Матвеева Е.С. и др., 1994; Quinton D., Gulliver L., 1995; Links P.S., Heslerrave R.J., 1995; Larkin B.A. et al., 1992).

Традиционно выделяют несколько вариантов исхода невроза вне зависимости от возрастных особенностей (Ковалев В.В., 1988): 1) выздоровление; 2) резидуальные невротические нарушения; 3) стабильное невротическое состояние; 4) невротическое развитие личности; 5) поглощение невротической симптоматики психическими расстройствами церебрально-органического, соматического и поздневозрастного генеза.

Таким образом, невротические расстройства в пожилом возрасте имеют свою специфику, отличаются от возникающих в иных возрастных периодах и требуют в связи с этим особого подхода к терапии.

Неврозология и психосоматическая медицина

В монографии представлены основные теории и концепции неврозогенеза, формирования психосоматических расстройств, описана феноменология и семиотика невротических и связанных со стрессом, соматоформных и психосоматических расстройств, анализируется структура личности потенциального невротика, неврозоустойчивой личности, характерные преморбидные особенности лиц, склонных к невротическому и псиохсоматическому типу реагирования. На основании собственных исследований описана антиципационная концепция неврозогенеза, специфика психопатологических и патопсихологических особенностей, приводятся методы и способы психотерапии и психофармакотерапии невротических и психосоматических расстройств. Монография ориентирована на психиатров, психотерапевтов, медицинских (клинических) и практически психологов, врачей различных специальностей, социальных работников, а также может использоваться студентами, изучающими клиническую (медицинскую) психологию и психиатрию.