Патопсихология невротических расстройств

Интеллект

На роль интеллекта в генезе невротических расстройств указывают многие авторы, в частности H.J. Eysenck и S. Rachman. Эти авторы на основании экспериментально-психологических исследований рассматривали вопрос о значении уровня интеллекта в развитии неврозов. Для больных неврозами кривая распределения интеллекта, по результатам исследований H.J. Eysenck и S. Rachman, оказалась более пологой, чем у здоровых. Иными словами, в группе больных неврозами было гораздо меньше лиц со средним интеллектом, чем в контрольной группе, и на оба крайних отрезка приходился больший процент лиц, страдавших неврозами, чем в контрольной группе. Эти важные данные позволили исследователям сделать вывод о том, что у людей со средним интеллектом невроз развивается реже, чем у отклоняющихся от среднего уровня в сторону более высокого и более низкого интеллекта.

Отечественные исследователи, занимавшиеся изучением значения уровня интеллекта и мыслительных способностей для возникновения невротических расстройств, отмечали важность когнитивных механизмов для неврозогенеза. Ф.Б. Березин (1988) писал о том, что повышение вероятности возникновения интрапсихических конфликтов при выраженных изменениях в системе человек-среда связано не только с мотивационными, но и с информационными процессами. По его мнению, в необычной среде важное значение приобретает когнитивная (познавательная, связанная с анализом и сопоставлением информации) оценка ситуации и реакция индивидуума на эту оценку. Установление роли когнитивных элементов в развитии стресса позволило утверждать, что истинный медиатор общего адаптационного синдрома по своей природе когнитивен: Несоответствие между когнитивными элементами (когнитивный диссонанс - по L. Festinger) влечет за собой возрастание напряженности тем большее, чем более значимо для индивидуума это несоответствие.

Квалификация роли интеллекта в психической травматизации представлена в работах Г. К. Ушакова (1987), который поддерживает точку зрения, что «принятое положение о том, что ведущим, а подчас и единственным дефектом психики лиц, у которых отмечается склонность к возникновению пограничных нервно-психических расстройств, является недостаточность их аффективно-волевой сферы, все больше и больше подвергается пересмотру».

Г.К. Ушаков выдвигал следующее теоретическое обоснование вышеприведенному мнению: «Если принять традиционную установку: психическая травма действует на эмоционально-волевую сферу, вызывая пограничное состояние, то необходимо, во-первых, занимать одностороннюю позицию в анализе психического и личности, а во-вторых, односторонне оценивать содержание и структуру составляющих элементов «ситуации» (обстоятельств жизни). Последняя никогда не адресуется к психике только по каналам, поставляющим эмоционально-волевую информацию. Ситуация всегда сложно преобразуется и в рассудочной деятельности человека. А в таком случае само содержание и качества целостной реакции на ситуацию во многом определяются возможностями полной и адекватной оценки ее индивидуумом».

По мнению S. Bach, интеллектуальная сфера и познавательные процессы невротиков характеризуются рядом особенностей, к которым можно отнести общую низкую способность к обучению и усвоению нового. Кроме вышеперечисленных позиций хорошо известно, что E. Bleuler в свое время воспользовался понятием «относительное слабоумие» для обозначения практической беспомощности невротиков и психопатов при формальном отсутствии у них расстройств мышления и интеллекта. При этом он подчеркивал контраст между формально высоким интеллектом и беспомощностью в решении практических жизненных задач, связанной с невозможностью всесторонней оценки обыденных явлений, т.е. можно говорить, что интеллектуальная деятельность в сфере обыденных отношений, основанная на здравом смысле и разуме, препятствует формированию невротических расстройств, тогда как противоположные ее основания способствуют возникновению неврозов.

Особо отметим роль антиципационных способностей, входящих в структуру т.н. коммуникативных способностей человека. Этиопатогенез невротических расстройств в соответствии с антиципационной концепцией неврозогенеза (В.Д. Менделевич) неразрывно связан с антиципационными процессами. Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика», условно названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из «ситуационного сценария» жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совладающего поведения.

И даже если система психологической компенсации у него функционировала нормально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, недоумения), связанных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать потенциальных возможностей к совладанию с ситуацией и заболеет неврозом. Адаптивное значение для преодоления трудных жизненных ситуаций имеют такие стратегии, как «антиципирующее совладание» и «предвосхищающая печаль», которым для большей продуктивности должен быть предоставлен определенный промежуток времени. По мнению А.В. Брушлинского, имеется отчетливая связь саморегуляции и предвосхищающих форм мышления.

Выделение антиципационных способностей в структуре интеллекта в приведенной выше интерпретации не является традиционным. Даже о прогностических способностях как психофизиологических характеристиках имеются в литературе лишь отдельные упоминания, что связано, в первую очередь, с рассмотрением процессов вероятностного прогнозирования, как правило, с позиций психофизиологии. Однако, клинические сравнения и результаты патопсихологических экспериментов больных неврозами и «неврозоустойчивых личностей» дают основание с большей уверенностью говорить о психосоциальных корнях антиципационных способностей коммуникативного уровня.

Известно, что на уровне животного мира прогрессивная эволюция возможна только в том случае, если животные имеют возможность подготовиться к предстоящим событиям.

Сходное предположение можно также признать верным и в случае с человеческой личностью: развитие в процессе социализации человека антиципационных способностей эволюционно обусловлено. Оно направлено на упреждение запредельных для психики переживаний, на более полноценную и качественную адаптацию личности к социуму.

Можно констатировать, что из индивидуально-типологических параметров наименее изучены для целей неврозологии оказались способности индивидуума, его интеллект. До настоящего времени не до конца ясна роль взаимоотношений составляющих личность параметров, таких, например, как способности и характер. По мнению К.К.Платонова (1986), противоречия между теми или иными способностями и неспособностями и различными чертами характера имеют немаловажное значение для становления личности и могут привести сами по себе к невротическим срывам.

С целью выяснения роли способностей человека, отражающей уровень развития ее интеллекта в функционировании выявленных и описанных выше психологических механизмов возникновения невротических расстройств (антиципации и психокоррекции), нами было предпринято клиническое и патопсихологическое изучение невротических симптомов, возникших у больных с умственной отсталостью. Проблема возможности формирования неврозов на базе умственной отсталости достаточно спорна. Некоторые авторы (Гуськов B.C., Ильясова Т.В., 1983) оценивают любые непсихотические нервно-психические расстройства у олигофренов как неврозоподобные. Другие придерживаются мнения о возможности невротического симптомообразования у лиц с умственной отсталостью (Гарбузов В.И., Захаров А.И., 1977). В связи с этим можно вспомнить высказывание, принадлежащее Г.Е. Сухаревой (1974), о том, что больные с интеллектуальной отсталостью и с остаточными явлениями после перенесенных черепно-мозговых травм и инфекций в большей степени восприимчивы к психическим травмам и, как следствие, склонны к формированию невротической симптоматики.

Наиболее серьезный аргумент психиатров, считающих невозможным возникновение неврозов у умственно отсталых, заключается в том, что, по праву считая невроз следствием неразрешенного мотивационного интрапсихического конфликта, они отвергают возможность его формирования вследствие ограниченности абстрактного мышления личности «олигофрена». Тем самым обедняется понятие умственной отсталости (олигофрении). Опровергая этот аргумент, надо обратиться к психиатрической практике, в которой типичная клиническая картина невротических расстройств у лиц с умственной отсталостью не является редкостью. Также следует иметь в виду, что, к сожалению, до настоящего времени не разработан вопрос о минимальном уровне развития интеллекта, необходимом для мотивационного конфликта, хотя ясно, что при тяжелой и глубокой умственной отсталости он вряд ли возможен. Таким образом, аргументы противников позиции о возможности возникновения неврозов у умственно отсталых лиц можно считать справедливыми лишь при более глубокой умственной отсталости, нежели олигофрения в степени легкой дебильности (в старом понимании термина). Целью нашего исследования явилось изучение психологических механизмов возникновения психогенных непсихотических расстройств, их связей с интеллектуальной недостаточностью. Для этого в круг обследования включались случаи, в которых невротические расстройства возникли на базе легкой умственной отсталости (олигофрении в степени легкой дебильности). Было обследовано 47 больных (38 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 16 до 29 лет, находившихся на стационарном психиатрическом обследовании для определения годности к службе в армии (мужчины) или на лечении в дневном стационаре (женщины). Причиной невротических симптомов у них явились разнообразные конфликты, связанные с их «особым положением» в стационаре. Испытуемые с иной нозологической спецификой (чаще с личностными расстройствами и делинквентные подростки), находившиеся на экспертизе в стационаре, старались создавать им «невыносимые условия», подшучивали над ними. Все испытуемые негативно реагировали на факт госпитализации, считали, что врачи их «забракуют» и признают негодными к службе в армии, что трактовалось ими как «позор», «клеймо». Часто таких испытуемых волновал вопрос о том, как отнесутся их знакомые к факту признания негодности к службе в армии («все смеяться будут»). В обследованной группе испытуемых на ВКК с олигофренией в степени легкой дебильности (легкой умственной отсталостью) выявлялась типичная невротическая симптоматика, чаще в форме раздражительной слабости, эмоциональной лабильности, бессонницы и других признаков неврастении. У 17 больных преобладало обсессивно-компульсивное расстройство.

Из анамнестических сведений обращал на себя внимание тот факт, что невротические симптомы в виде реакций появлялись у пациентов и до настоящего обследования. Болезненные невротические реакции часто возникали в ответ на однотипные конфликтные ситуации, которых можно было избежать, основываясь на опыте прошлых «ошибок». В начальных классах школы такие пациенты были объектами насмешек, которые могли ими прощаться в случае изменения к ним отношения. Больные с легкой умственной отсталостью с удовольствием выполняли простые задания, даваемые коллективом, не видя подвоха в подобной «игре». Они не были способны прогнозировать ситуацию и вновь раз за разом представали перед «бывшими друзьями» в невыгодном свете, осмеивались окружающими уже за выполнение поручений, что приводило к невротическим симптомам. Несмотря на это при изменении ситуации, лицемерном примирении с ними одноклассников вновь прощали им «издевательства». Это могло говорить о сниженной способности к вероятностному прогнозированию (антиципированию событий) у обследованных пациентов.

Для уточнения клинически определявшегося снижения способности больных с легкой умственной отсталостью к вероятностному прогнозированию проводилось патопсихологическое исследование с помощью модифицированного варианта теста фрустрационной толерантности Розенцвейга. Совместно с пациентами обсуждались представленные на рисунках-задачах конфликтные ситуации, просчитывались варианты их решения. Практически все пациенты оказались неспособными предложить набор вариантов. Их ответы были категоричными, ригидными и не давали возможности компромисса. Даже при настойчивой просьбе, разъяснениях экспериментатора, что выбранное ими решение вредно прежде всего им самим, испытуемые не отказывались о него, требуя действий других участников задачи-конфликта. У таких пациентов отмечалась нехватка «степеней свободы» (по Ю.А. Александровскому) для адекватного и целенаправленного реагирования в условиях психотравмирующей ситуации. Преобладающим типом использовавшегося пациентами вероятностного прогнозирования оказался моновариантный, выявившийся у всех обследованных. При сравнении с пациентами с шизофренией, алкоголизмом и личностными расстройствами оказалось, что столь явное преобладание моновариантного типа встречалось лишь при умственной отсталости (при шизофрении он определялся в 58% случаев, при личностных расстройствах - в 52%, при алкоголизме - в 44%). По результатам второй модификации теста Розенцвейга для оценки используемых методов психологической компенсации пациенты составили две группы. В одну вошли те, кто использовал в эксперименте «лимитированную психокоррекцию», во вторую - «дефицитарную».

При оценке уровня интеллектуального развития пациентов обеих групп выявились различия. Несмотря на то, что у всех испытуемых диагностировалась олигофрения в степени легкой дебильности, во второй группе можно было говорить об олигофрении, граничившей с нормой. Разделение умственной отсталости (олигофрении) по степеням в достаточной мере условно. Умственная отсталость (олигофрения) представляет собой спектр, континуум, включающий и переходные (от нормы к болезни) состояния интеллектуального недоразвития, и глубочайшее слабоумие.

Анализируя полученные данные, можно высказать несколько предположений, уточнению которых могут способствовать дальнейшие углубленные исследования неврозов на фоне умственной отсталости. Клинические исследования дают возможность констатировать, что у больных олигофренией в степени легкой дебильности (так же как, впрочем, и улиц без интеллектуальных нарушений) к невротическим симптомам чаще приводят не длительные хронические конфликтные ситуации, а остро возникающие психотравмы. Поэтому появляющиеся психогенные расстройства правомочнее обозначать невротическими реакциями. Невротические реакции у обследованных лиц с умственной отсталостью возникали в силу имевшихся у них интеллектуальных нарушений и проявлявшихся, как показало исследование, в снижении способности вероятностного прогнозирования и невозможности или неумения использовать методы психологической компенсации. Опираясь на концепцию об адаптивной функции поисковой активности (Ротенберг B.C., Аршавский В.В., 1984), можно сказать, что, с одной стороны, при умственной отсталости оперативный поиск решения конфликта затруднен в силу особенностей мышления больных (тугоподвижности и ригидности ассоциативных процессов), с другой - человек, способный «преднастроиться» к предстоящим событиям (вследствие правильно построенного вероятностного прогнозирования и антиципационной состоятельности), выигрывает время, необходимое для использования методов психологической компенсации в случаях, когда невротические симптомы еще не появились. Этот процесс, как показали исследования, отсутствует или заметно снижен при умственной отсталости.

Менделевич Владимир Давыдович

Патопсихология невротических расстройств

Интеллект