Джозеф С. Рейнгольд - Мать, тревога и смерть

Психопатология и психотерапия

Поскольку воздействия и противодействия взаимосвязаны, можно рассматривать комплекс трагической смерти как ответ материнской разрушительности и тревоге. В этой главе я хотел бы изложить представления о том, как соотносится этот комплекс с развитием личности и с возникновением невротических тенденции, а также с психотерапией и первичными предупреждениями душевных расстройств. То, что тревога является сердцевиной проблемы неврозов, было провозглашено еще Freud много лет назад. Гипотеза о комплексе трагической смерти предлагает определенную интерпретацию значения тревоги, что, по моему убеждению, определяет практику психотерапии и формирует основу для программы первичного предупреждения.

Развитие личности

Материнско-детские взаимоотношения

Фундаментальная посылка заключается в том, что определяющие факторы личности возникают из первых взаимоотношений с объектом, взаимоотношений матери с плодом, младенцем и ребенком. Можно утверждать, что из-за воздействия врожденных, культурных и случайных факторов всеобъемлющее материнское влияние, не устанавливается. Однако, если подвергнуть эти факторы тщательному изучению, становится ясным, что они не являются независимыми от влияния со стороны матери. То, что было заложено генами, поддается изменению благодаря воздействию обстоятельств внутриутробной жизни. Признание существования исходной разницы в силе инстинктов дает возможность нового понимания невротических тенденций, а идея о филогенетическом инстинктивном страхе уступает место идее об осознании внешних запретов. Процесс созревания требует согласия с окружающей обстановкой. Смышленость не развивается без воздействия стимулов и этому развитию может помешать тревога. Превратности пренатального существования и появления на свет в значительной мере вызваны материнскими эмоциями и установками. Акушерские осложнения, вследствие которых могут произойти повреждения мозга у плода, тесно связаны с внутриличностными конфликтами со стороны матери. На темперамент новорожденного влияет его опыт пренатального существования. «Общество», в котором живет младенец, — это диада «мать — ребенок». Большинство болезней в младенчестве являются следствием пренебрежения, плохого обращения или враждебного отношения.

Тем не менее, еще остаются врожденные и случайные факторы, которые могут вызвать искаженное развитие Эго, и которые не зависят от матери. Однако, результат варьируется в зависимости от ситуации, в которой растет ребенок: в атмосфере отвержения даже незначительный недостаток или дефект могут увеличиться до серьезного порока, в то время как в поддерживающей обстановке серьезное нарушение не будет иметь значительных последствий для развития Эго и адаптации. Это иллюстрируют случаи детей с повреждениями мозга. Gesell и Amatruda (191) отмечают, что даже сравнительно незначительная травма мозга может нарушить развитие младенца, если она случается у чувствительного ребенка. Все совокупные данные, таким образом, показывают, что не будет преувеличением считать: материнское влияние — решающий фактор в формировании личности, по крайней мере, на ранних стадиях ее развития. Мне кажется ошибочным приписывать младенцу сложные психические функции, как это делает, например, М. Klein; но, с другой стороны, возможно, существует большая дифференциация, чем предполагает Spitz (393), утверждающий, что в довербальный период мы обладаем только физиологическими прототипами, из которых в дальнейшем возникает умственная деятельность. Материнское влияние начинает сказываться сразу же после зачатия и может неблагоприятно воздействовать на плод вне зависимости от точки зрения на генезис психических структур. Как подтверждает сам Spitz (300), новорожденный обладает способностью распознавать материнскую предрасположенность и реагировать на «психотравмируюшую» установку поведенческими и физиологическими расстройствами. Общение между матерью и младенцем существует с самого момента рождения, и именно в нем лежит начало дифференциации Эго. На самом деле, следует говорить об организме в целом, так как материнское влияние играет значительную роль не только в развитии Эго, но также и в физиологической интеграции и в развитии предрасположенности к психосоматическим и определенным органическим заболеваниям.

Комплекс катастрофической смерти варьирует в патогенности от человека к человеку, и более поздние переживания, особенно ассоциации с образом защищающего родителя, могут до некоторой степени его улучшить. Именно поэтому нестабильные материнско-детские взаимоотношения не обязательно ведут к неумению приспособиться к окружающей среде или нарушениям умственного развития, хотя некоторая форма и степень психопатологии, возможно, неизбежны. Если рассматривать в ретроспективе патогенез клинического синдрома, его почти всегда можно проследить до конфликта, берущего начало в самых первых взаимоотношениях с объектом.

Хотя я пытаюсь избежать деления всех матерей на «хороших» и «плохих», приходится разграничить «питающий» и «разрушающий» аспекты материнского влияния. Значение понятия «питание» считалось всегда само собой разумеющимся, но в настоящее время нам следует исследовать его, в основном, потому, что оно может рассматриваться как материнская любовь. Мы можем определить питающее воздействие как состоящее из того, что мать думает, чувствует и делает, чтобы обеспечить ребенку чувство безопасности, и что не препятствует его росту и развитию, или, по крайней мере, отсутствие того, что она может подумать, почувствовать и сделать, чтобы вызвать тревогу и помешать росту и развитию. Таким образом, мы сможем не упоминать понятие «любовь». Но этого спорного вопроса нельзя избежать потому, что существует предположение о том, что для матери нормально субъективное состояние, именуемое «любовью», «теплотой» или «нежностью», и о том, что последствия, возникающие из-за отсутствия этой эмоции, губительны. Подтверждается ли это предположение фактами, или это просто защита против признания существования материнской разрушительности?

Конечно, я провожу различие между невротической любовью и любовью изначальной, альтруистичной и безусловной. Существует ли последняя вообще? Freud вообще не приемлет аффективное изначальное расположение; для него любовь — это или генитальная зрелость, или сублимация, или реактивная формация против первичной тенденции к агрессии. В случае материнской любви нельзя говорить только об инстинктивной или физиологической основе, потому что даже в животном мире поведение матери не управляется только инстинктом (394). Материнская заботливость, тем не менее, хотя и не пробуждается автоматически, может быть или результатом процесса созревания (Bibring (255)), или трансформацией нарциссических и мазохистских элементов характера женщины с подавлением агрессии и сексуальной чувственности (Deutsch (46)). Но комплекс катастрофической смерти так часто подвергает риску потенциальные возможности материнской заботливости, что она обычно так и не реализуется. Как признала Deutsch (46), альтруистическая материнская любовь редка до такой степени, что ее можно считать гипотетической.

Мне трудно поверить, что материнская любовь всего лишь иллюзия. Возможно, мое «убеждение» отражает мой собственный комплекс смерти или нежелание встать на позицию, которая выглядит как крайняя. Мне доводилось наблюдать альтруистические чувства у некоторых матерей, хотя, должен признать, что их нелегко отличить от нарциссизма, мазохизма и невротических побуждений. Тем не менее, чисто теоретически можно предположить, что у всех нас есть изначальная тенденция к общественному поведению и взаимной защите. Кропоткин (395) пытался доказать, что в каждом живом существе есть неосознанная сила, выражающаяся в сотрудничестве, которая помогает выживать всем формам жизни. Montagu (396) развивает эту тему и отмечает, что учения христианской теологии, дарвиновской биологии и фрейдистской психологии заслонили собой представление о существовании этой силы, сыгравшей, возможно, большую роль в выживании видов, чем естественный отбор. Возможно, что, из-за беззащитности младенца, у матери возникает имеющий филогенетическое происхождение импульс приходить на помощь, и тогда у нас появляется первичный фактор материнской заботливости. Но, снова, необходимо сказать, что эта тенденция может быть уничтожена тревогой и потребностью в безопасности; а если она и существует, то она может быть выражена в заботливости без возникновения субъективного состояния, называемого любовью. В животном мире, матери в общем, и целом, обеспечивают своему потомству заботу и защиту, и мы не приписываем им чувство нежности.

Хотя материнская любовь может и не есть абсолютная фантазия, кажется очевидным, что нереалистично считать ее основой материнской заботливости и условием нормального развития личности. Само ожидание, обусловленное культурой, может нарушить отношения с ребенком потому, что многие матери не чувствуют любви и отвергают роль, которая разоблачает их «противоестественность». Или они могут использовать миф о матери для того, чтобы завуалировать свои мотивы и отрицать, что они могут причинить своему ребенку какой-нибудь вред. Я убежден, что было бы лучше для детей, если бы мы упразднили концепцию родительской любви, а говорили бы о восприимчивости к нуждам, о заботливости, доброте, уважении к личности и достоинству ребенка, о благоговении перед жизнью.

Более того, следует разграничить аффект материнской любви и ту пользу, которую ребенок из него извлекает. Принимается без доказательств, что материнская привязанность для младенца то же самое, что солнечный свет для растений, и что без нее ребенок зачахнет, остановится в развитии или умрет. Вопрос в том, получает ли ребенок выгоду, просто греясь в лучах материнских эмоций, или он развивается благодаря ее поведению, и возможно ли такое поведение без осознания любви, — то есть, является ли материнская забота всего лишь хорошим исполнением определенной роли, без наличия определенного чувства. Я знал матерей, (не тех матерей, чьи действия обнаруживают отвращение к роли матери), которые признавались в отсутствии чувства нежности, но чьи дети были цветущими и счастливыми. В чем действительно нуждается ребенок, так это в освобождении от угрозы, в адекватной физической заботе, в защите, ласке и стимуляции. Suttie (397) говорит о существовании специфической врожденной «потребности в общении», которую он ставит на место либидо Freud; он убежден, что отсутствие материнского отклика на эту потребность может быть источником тревоги и гнева. О важности поддерживающего контакта между матерью и ребенком говорят эксперименты с животными, проведенные Harlow (398). Adler выразил мнение, что контакт с матерью имеет чрезвычайно большое значение для развития у человека общественного чувства и продолжения развития цивилизации.

Мать, которая обеспечивает удовлетворение этих разнообразных потребностей, вне зависимости от того «любит» ли она ребенка или нет, может быть названа питающей матерью. Если бы только ребенок не реагировал на то, что у нее в подсознании! Именно из-за ее импульсов, направленных на убийство и причинение вреда своему потомству, нельзя провести четкое разграничение между гармоничными и деструктивными матерями, и именно из-за этого материнское влияние всегда пробуждает тревогу и комплекс трагической смерти. Результат может быть различным; можно представить одну цепь последствий, которая ведет к благополучию и хорошей адаптации, и другую, ведущую к болезни и плохой адаптации, или представить единый континуум с преобладанием той или иной склонности. К сожалению, во многих случаях эффект действия разрушительности превосходит эффектом действия воспитания.

Мы привыкли считать, что самые ранние тенденции проистекают из базовой тревоги.

Хотя тревога создает тенденцию к подавлению и мазохистскому подчинению, первичными реакциями является гнев и агрессия. (Естественно, мы различаем агрессию ненависти и агрессию самоутверждения, или то, что Silverberg (400) называет «эффективной агрессией».) И базовая тревога, и базовая враждебность возникают в тесной связи друг с другом, как отметила Ноrnеу. Ребенок может быть эмоционально заражен материнской враждебностью, или, по убеждению Sattie (397), ненависть может быть самым последним из доступных ребенку, призывом к матери, который ей труднее всего проигнорировать. Я убежден, что агрессивные импульсы представляют собой сопротивление угрозе и отрицание чувства беспомощности. На протяжении всей жизни тревога и враждебность остаются динамически взаимосвязанными, одно чувство пробуждает другое, и эта взаимосвязь существует из-за опасности смерти — материнской угрозы, реакции на нее ребенка и ответных мер со стороны матери. Враждебные импульсы не всегда пробуждают тревогу; они могут быть довольно легко разряжены, если нет опасности возмездия (как, например, в детско-родительских отношениях). Для многих людей проблемой является не подавленное чувство враждебности, а подавленное чувство нежности потому, что нежность означает беззащитность перед вредоносным воздействием.

Другие всеобъемлющие аффекты раннего происхождения могут также вытекать из материнского влияния. Депрессивные чувства могут усиливаться, или сопровождать тревогу или тенденцию к покорности или могут быть следствием необходимости контролировать агрессию, направляя ее на себя самого. Чувство одиночества или отчуждения очень болезненно потому, что оно содержит в себе значение бессилия и униженности. На самом деле, Blau (338) убежден, что тревога является источником всех эмоций неудовольствия. С его точки зрения, вторичные аффекты состоят из гнева (модель агрессии), страха (модель бегства), и депрессии (модель покорности), а третичные аффекты неудовольствия включают в себя вину, стыд и отвращение.

Я не думаю, что вина является третичным образованием из тревоги. Изначально она является эмоциональным заражением, впитыванием младенцем материнского чувства вины. Матери начинают проецировать вину во время беременности, и новорожденный младенец также восприимчив к этому чувству, как и к другим материнским аффектам. Вина может также внедряться намеренно или скрытым образом. Ребенка заставляют почувствовать, что поступки, вызывающие неодобрение, например, агрессивные или связанные с сексуальностью, наносят вред матери. Идея о неправильном поведении и необходимом заглаживании вины укореняется и становится интернализованной. Чувство вины не является «естественным» аффектом, как тревога или враждебность, но чем-то навязанным: подобно боли, оно носит чужеродный характер. По существу, человек испытывает чувство тревоги, когда у него появляется желание или импульс совершить нечто, что может вызвать материнское неодобрение. Вина не возникает из-за конфликта между любовью к матери и ненавистью к ней, как это обычно предполагается — ребенок страшится последствий нелюбви к матери или боится выдержать ее враждебное отношение. В таком случае, вина является аспектом разрушительного материнского воздействия, и связана с тревогой, а, возможно, является ее проявлением. Lowe (401) обнаружил, что в тестах-самоотчетах шкалы, требующие клинического толкования вины и тревоги, измеряют одну и ту же психологическую сущность. Возможно, вины бы не существовало, если бы индивид мог бы быть уверенным в том, что ему удастся избежать материнского возмездия, но ему всегда приходится иметь дело с чем-то, замещающим мать, с суперэго. Также открыто признается или подразумевается, что вина является своеобразной защитой для смягчения наказания.

Из стремления к жизни, из ужаса и боли, ярости, мазохизма, одиночества, депрессии, вины и из материнского обольщения рождается привязанность к матери, которая носит имя — любовь. Она подразумевает многое, но не подразумевает одного — нежности. Возможно, младенец демонстрирует архаичную любовь, или то, что Balint (402) называет «любовью ид», и, возможно, он впитывает материнскую притворную, или эгоистичную, или мазохистскую любовь, но на самых ранних этапах «любовь» становится невротическим образованием, служащим различным целям. От ребенка требуется демонстрировать любовь к матери, и неудача в этом ведет за собой угрозу, так как ребенок должен помешать матери и другим осознать отсутствие у нее материнских чувств и наличие враждебных импульсов. Человек должен любить свою мать, или страдать, или, по крайней мере, испытывать чувство вины. Любовь также становится способом смягчения чувства беспомощности и одиночества и поиском гарантии защиты. С увеличением фрустрации, любовь становится прикрытием для импульсов мстительности и защитой от них. Что поражает при анализе чувства, которое многие считают «любовью», это то, что оно оказывается самообманом и оборачивается ненавистью. И наоборот, особенно для женщин, любовь означает страдание, но в этой мазохистской любви скрываются и садистические мотивы.

Защитные механизмы против комплекса трагической смерти

Безжизненность — естественное состояние вселенной. Жизнь — это случайное, необъяснимое явление, аномалия неорганического бытия, «краткая вспышка в межзвездном пространстве» (403). Смерть имманентна жизни, если не в форме инстинкта, то, как неизбежное прекращение процесса существования. Сопротивление смерти — характерная черта жизни. Образ жизни живых существ, говорит Bichat (62), таков, что все то, что их окружает, служит их уничтожению, и они скоро бы непременно исчезли, если бы не обладали принципом реагирования. Только простейшие формы жизни противостоят смерти, используя свои внутренние ресурсы. Чем более высокоорганизованным является животное, тем больше оно становится зависимым. У человека как у вида «не существует такого создания, как младенец», отмечает Winnicott (404), так как без материнской заботы этого младенца просто бы не было. Материнское вскармливание (не любовь!) таким образом, является средством сохранения, как особи, так и вида в целом. Это основной принцип морали: «Добро состоит в том, чтобы поддерживать жизнь, способствовать ей и приумножать ее», говорит Schweitzer (406), а «уничтожать жизнь, препятствовать или вредить ей есть зло». Материнское вскармливание содействует жизни в ее борьбе против смерти.

Основной дилеммой человеческого существования является то, что материнское влияние также содействует смерти. Базовая тревога, имеющая биологические корни, но актуализированная разрушительными материнскими импульсами, является неотъемлемой частью существования. В базовой тревоге берут свое начало покорность смерти (подавление, задержка, мазохизм, неуспех в достижении индивидуальности, тенденция к самоубийству) и неповиновение смерти (гнев, агрессия, ненависть, садизм, мстительность). Депрессия и одиночество несут в себе значение смерти. А «любовь» является стремлением к защите от смерти и прикрытием для враждебности. Это аффекты комплекса трагической смерти. Именно в нем берут начало как личные, так и социальные патологические последствия. В этом «процессе улучшения», которому мы подвергались, будучи младенцами и детьми, говорит Montagu (396), «мы были созданы нашим западным миром, и стали разобщенными, беспорядочными, враждебными, эгоцентричными существами. Мы идем вразрез с нашим эволюционным предназначением, которое заключается в интеграции и сотрудничестве, а не в дезинтеграции и разобщенности». Угроза жестокого уничтожения, нависшая сейчас над нами, в конечном итоге восходит к разрушительному материнскому влиянию.

Тенденция к разрушительности и саморазрушению является универсальной потому, что материнские импульсы, направленные на убийство своего потомства (а, возможно, также и на нанесение ему увечий), тоже универсальны. Следует еще раз подчеркнуть, что в самом начале комплекс трагической смерти означает ответную реакцию очень молодого организма на акцентированную угрозу в мозгу матери. Очень часто мы имеем со стороны матери нечто большее, чем просто неосознанные импульсы. В своей зачаточной форме комплекс смерти является реалистичной реакцией страха на реальную угрозу, или то, что организм «воспринимает» как реальную угрозу. Из-за своего очень раннего происхождения и подавления составляющих его компонентов на более поздних этапах, комплекс сохраняет свою патогенную силу на протяжении всей жизни. Через много лет после периода младенчества мы страшимся (подсознательно) того, что в любой момент мы можем быть подвергнуты уничтожающему или калечащему нападению, перед которым будем совершенно беспомощны. Однако даже если мать и была по-настоящему злобной и в настоящее время продолжает оказывать губительное влияние, человек уже не младенец и ему не нужно бояться жестокой смерти от ее руки. Именно нереалистическая природа постмладенческой ситуации угрозы навсегда сохраняет губительный эффект младенческого комплекса. Защиты, которые мы создаем, это защиты от чего-то, что пробуждает базовую тревогу, которые, в дальнейшем, распространяются на все, что может служить угрозой. Не важно, насколько изменилось отношение матери и ее поведение в направлении большей доброжелательности, первоначальную ответную реакцию ребенка нельзя изменить полностью, хотя ее не в коей мере нельзя считать не восприимчивой к такой перемене. Этим можно объяснить и эффективность психотерапевтического воздействия.

Я полагаю, что для того чтобы понять развитие личности и ее психопатологию, нужно начать с комплекса трагической смерти или, что равнозначно, с взаимоотношений индивида со своей матерью, восходящих к его внутриутробному существованию. Важные образования, возникшие после периода младенчества, представляют собой борьбу за безопасность, что, в основном, означает борьбу за поддержание жизни и целостность тела и личности. Можно начать с младенческой тревоги и проследить путь развития к «конечному состоянию» душевного расстройства, или, наоборот, можно начать с клинического синдрома или индивидуального случая и проследить патогенез до ранних отношений с матерью. Подобная документация находится за пределами содержания данной книги. Здесь будет уместным ограничиться кратким обсуждением некоторых из базовых защит или основных направлений патологии, в соответствии с гипотезой о том, что психопатология берет свое начало в комплексе смерти.

Мы стремимся защититься не от тревоги, которая, как оказалось, служит предупреждающим сигналом опасности, а от самой опасности, или от знания об этой опасности. До известной степени, все защитные механизмы предполагают невыносимость осознания правды, правды о комплексе смерти, который первоначально, а позднее — в подсознании, означает возможность намеренного, безжалостного насилия со стороны матери. По мере развития комплекса, его компоненты подвергаются замещению, и защиты распространяются как на внешнюю угрозу, так и на внутренние импульсы, которые могут ее пробудить. Даже само это распространение есть ничто иное, как защита, так как оно «призвано» помешать распознаванию ситуации первичной угрозы. Переработанные объекты и ситуации запускают тревогу, но преимущество состоит в том, что из всего этого исключается мать, и приходиться иметь дело с чем-то менее ужасным, чем затруднительная ситуация в младенчестве.

Избегание. Избегание служит для того, чтобы быть защитой от людей, ситуаций и такого рода обязательств, которые могут вызвать тревогу, а также от высвобождения импульсов, которые содержат опасность неодобрения или возмездия. Внутренние ограничения различны; особенно часто подавляются враждебные и сексуальные импульсы, и, у многих, потребность в зависимости или мазохистская пассивность, и наоборот, тенденция к самоутверждению или к нежности. Масштаб избегания зависит от интенсивности угрозы смерти, а также от толерантности к угрозе. Когда угроза значительна, а толерантность низка, избегание приводит к тому, что жизнь низводится до уровня, который лишь не намного выше грани, за которой Эго престает функционировать. Это, как я полагаю, и есть механизм развития шизофрении. Но и многие непсихотические личности влачат удивительно ограниченное существование, являясь, по всей видимости, неспособными к проявлению интересов, эмоций или человеческой привязанности. Еще большее количество людей страдает от не столь сильных ограничений.

На самом деле, только личность, сформировавшаяся благодаря совершенному воспитывающему влиянию матери, смогла бы полностью реализовать свой потенциал. Как указывает May (286), общим знаменателем всех негативных способов обращения с тревогой является сужение области осведомленности и деятельности, что равнозначно ограничению личной свободы. Кьеркегор писал, что отказ от возможностей как самореализации, так и общения с другими людьми, является обязательным эффектом попытки избежать тревоги. Негативные способы (как противоположные тем, когда тревоге противостоят) обязательно предполагают принесение в жертву возможностей, как саморазвития, так и взаимодействия с обществом. Я убежден, что не может быть плодотворного обсуждения свободы и самоактуализации без обращения к комплексу трагической смерти. Мы боимся умереть, и поэтому боимся жить, или, как формулирует Тиллих (Tillich) (25), мы избегаем небытия путем избегания бытия. Избегание тревоги, таким образом, означает в некотором роде смерть при жизни; и мы можем искать небытие для того, чтобы избежать трагической смерти. Понимание этого позволяет осознать насколько неразделимы материнское влияние, тревога и смерть.

Отрицание. Отрицание похоже на избегание, но оно, возможно, является более примитивным, так как оно делает «несуществующими» угрозы, которые избегание старается не замечать. При отрицании в обязательном порядке формируются заблуждения, которые могут принимать как негативную, так и позитивную формы: подавление того, что известно человеку, и нереалистические убеждения. Миф о матери, например, является позитивной и неотделимой частью отрицания материнской разрушительности. Его защитная ценность заключается в следующем: если все матери хорошие, то и моя не может быть плохой, и, значит, я в безопасности.

В своем негативном аспекте, отрицание означает не только отказ признать какую-то идею, но и сокращение способов ее постижения заново, а также сопротивление любой попытке преодолеть это ограничение, например, при помощи психотерапии. Масштаб пожертвования функциями зависит от степени нетолерантности к угрозе. Человек сталкивается не только с диссоциацией первоначальных и расширенных идей комплекса смерти, но и с подавлением и искажением восприятия, и, следовательно, реальности, появлением психического дефекта или настоящей ретардацией познавательных процессов, неспособностью реагировать эмпатически. Sullivan говорит о тревоге как о «великой разъединяющей силе»; но не тревога разъединяет, а последствия воздействия на личность защитных механизмов, направленных против ощущения тревоги.

Отрицание проникает в наши мысли, чувства и поведение в гораздо большей степени, чем мы знаем или хотим признать. Лучшим примером служит отрицание смерти: по-видимому, каждый таит в себе идею о собственном бессмертии или, по крайней мере, сохранении своего «Я» после смерти. Ощущение бессмертия может возникнуть из источника более глубокого, чем потребность в защите, и я был бы более склонен признать существующее в онтогенезе чувство непрерывности жизни, чем существование тревоги по поводу небытия, но вера в бессмертие поддерживается защитным механизмом. Это означает: «даже если моя мать и хочет меня истребить, я не могу быть уничтожен, или после физической смерти я буду продолжать свое существование в форме, которая сохранит мою идентичность, и, возможно, даже получу компенсацию за всю ту несправедливость, которую я претерпел». Эта защита в коллективной форме становится «массовым неврозом», как Freud называл религию. Она же служит мотивационной силой определенных философских систем, если не матерью всего философствования.

Эти иллюзорные убеждения так необходимы для психической интеграции, что Masserman (407) делает предположение, что определенные базовые убеждения (пра-защиты) в ходе психотерапевтического воздействия следует скорее поддерживать, чем избавляться от них. Одной из пра-защит является иллюзия неуязвимости и бессмертия: она категорически отрицает опасность и смерть, провозглашая триумф человека над ними обеими. Для меня это означает отрицание возможности быть травмированным или уничтоженным своей матерью. Другие пра-защиты являются производными: заблуждение о всемогущем слуге или об обладании всемогуществом, что призвано поддерживать иллюзию собственной неуязвимости, а также вера в человеческую доброту, в то, что в трудную минуту можно получить помощь от другого человека.

Этот список всеобщих «заблуждений» можно продолжить, но их все можно рассматривать как следствие отрицания трагической смерти.

Навязчивые параноидальные идеи можно также рассматривать как форму отрицания. В качестве преследующего объекта они идентифицируют кого угодно, кроме матери, и позволяют проецировать собственные враждебные импульсы на источник угрозы, который с ней не связан.

Отрицание обычно является первым механизмом самозащиты, который мобилизуется во время кризиса. Опасность еще не существует или ее значение сильно искажено. Появление этой реакции поразительным образом связано с тяжелой болезнью либо с кончиной или с угрозой смерти человека, от которого индивид зависит и к которому относится враждебно.

Фобия и противофобия. Предполагается, что тревога стремится превратиться в страх с целью встретить конкретную опасность лицом к лицу и не страдать от беспомощности, которую человек испытывает, будучи охваченным беспредметным ужасом. Это было бы правдой, если бы тревога была экзистенциальной. На самом деле, я полагаю, образование фобии служит для того, чтобы заменить реальную, но отрицаемую, угрозу посторонним объектом. По словам Arieti (408), одной из характеристик фобий является утрата источником угрозы человеческих черт. Параноидальный страх — это страх перед объектом, имеющим человеческий облик, но не относящемся к матери; при фобии индивид испытывает страх перед объектом, который не имеет ничего человеческого. Отрицание матери как источника угрозы равноценно отрицанию комплекса трагической смерти в целом. Фобия может иметь вид иррационального или преувеличенного страха, но может выглядеть и как уместная или нормальная реакция. Это справедливо по отношению к страху смерти. Танатофобия может вызвать душевные страдания либо вспышки деморализующей тревоги, или выражаться в тревожных хронических состояниях, но ее преимущество состоит в возможности противостоять естественному страху, а не ужасающей садистической силе матери. Хотя и не ярко выражено, фобия влияет на характер, образ мыслей, и жизненный опыт многих пациентов. Это было открыто в ходе психотерапевтического лечения определенных пациентов, и подтверждено документально жизнеописаниями некоторых исторических личностей.

В качестве аргумента может быть приведено то, что человек не знает источник катастрофической угрозы потому, что базовая тревога и комплекс смерти берут начало в младенчестве и представляют собой биологические ответные реакции. Лично я убежден, что младенец знает эту действующую силу по причине повторяющейся ассоциации тревоги при контакте с матерью, а позднее — более отчетливо воспринимая источник угрозы во взаимоотношениях с ней.

Противофобия может быть ограниченной в объеме, реакцией на фобию, но также может быть общей тенденцией в поведении, выражаясь в подверженности риску, отважных поступках и агрессивных драйвах. Чувство бессилия, которое сопровождает тревогу, может быть облегчено только действием. Это действие может быть беспорядочным или сфокусированным, спорадическим или непрерывным, социально полезным или антиобщественным, но оно никогда не является рациональным потому, что его движущей силой является скрытый мотив. У многих людей многое в динамике личности может быть интерпретировано языком фобических и противофобных механизмов, изначально происходящих от чувства уязвимости и потребности его отрицать. Обсессии и компульсии, как и фобии, представляют собой отклонения составляющих комплекса трагической смерти, но если фобия является отдушиной для страха, навязчивые мысли или компульсивные действия, избавляют от страха. Для того, чтобы отвлечь человека от осознания реального объекта, они концентрируют его внимание на чем-то, не относящемуся к этому объекту, хотя и родственном ему. Непреодолимая тяга к чему-то также служит как магическое предотвращение опасности. Freud писал, что если компульсивные действия и не обладают чудодейственными свойствами, они являются своего рода магическими действиями, направленными на то, чтобы отогнать ожидание несчастья, с которого обычно и начинается невроз навязчивых состояний. Он подчеркивает, что ожидаемым несчастьем всегда является смерть или, точнее, трагическая гибель. В проявленном субъектом сопротивлении навязчивой идее или непреодолимому желанию также кроется жест отрицания беспомощности.

Чувство неполноценности. У ощущения собственной некомпетентности или незначительной ценности имеется как активное, так и пассивное происхождение. Самоуничижение сопровождает чувство беспомощности и ощущение «небезопасности» в любом возрасте. В детстве оно также отражает суждение матери или то, что подразумевает ее отвергающее отношение, и является ролью, приписываемой ребенку для того, чтобы оправдать подобное отношение. Но «комплекс неполноценности» или ощущение собственной греховности может быть и защитным образованием. Оно заставляет материнское поведение казаться зависящим от обстоятельств, и таким образом обеспечивает возможность для улучшения взаимоотношений. Suttie (397) делает наблюдение, что одним из способов сохранения идеи о способности матери к вскармливанию, что для ребенка составляет вопрос жизни или смерти, является принятие вины на себя. Ребенок обычно обнаруживает, что его отвержение не связано с обстоятельствами, и после этого начинает реагировать с мстительностью, или, нанося вред самому себе или двигаясь в направлении некоторого рода превосходства, которое служит доказательством его невиновности. Suttie убежден, что чувство неполноценности стимулирует появление идеализма и желания стать «таким, каким хочет мама». Движение может происходить в обоих направлениях, и этот конфликт между самоуничижением и неудачливостью с одной стороны, и самоутверждением и обычно нереалистичными стандартами с другой, характеризует большую часть человеческого замешательства. Любая из этих тенденций влечет за собой угрозу и, следовательно, тревогу. Путаница в ценностях и ролях в большей степени является результатом этой амбивалентности, чем отражением культурных противоречий.

Садизм — мазохизм. Агрессия, как таковая, является выражением стремления к жизни и потребности в самозащите, но она неотделима от садизма — стремления разрушать ради самого разрушения. Ответная агрессия или контр-агрессия, порожденная материнскими импульсами, направленными на убийство и калечение своего потомства, является нескрываемо садистической. На протяжении всей жизни ненависть и жестокость следуют за ощущением того, что тебя несправедливо обвинили, и, таким образом, кажутся оправданными и даже выглядят признаком силы и храбрости. Садизм может проявляться самым жестоким образом, но в то же время он остается одним из самых трудно различимых элементов человеческих взаимоотношений, часто маскирующимся под «любовь». Жертва является заменителем объекта, то есть матери, и в этом кроется причина длительного сохранения ненависти. Я убежден, что, в конечном итоге, все «противоестественное» поведение человека — война, геноцид, расизм, эксплуатация людей, жестокие преступления — происходят из материнских «противоестественных» садистских импульсов по отношению к ребенку. Suttie считает, что источником умения властвовать является чувство ненадежности, испытываемое ребенком, в результате лишения любви. Это чувство способствует тенденции к делинквентности, и опора на силу вместо любви характеризует и, возможно, искажает всю нашу культуру и традиции. Человеку от рождения присуща способность к сотрудничеству, и, если прекратить передачу разрушительности от матери к дочери, будет меньше противоестественного поведения. Единственным реальным средством сдерживания проявлений садизма является страх возмездия. Вина — эвфемизм этого страха. Если чувство тревоги очень сильно, жестокость может прорваться внезапно, но обычно враждебность находит выход, когда существует небольшая вероятность обнаружения ее мотива или последующего наказания. В материнско-младенческих взаимоотношениях мы видим прекрасный пример «защищенного» садизма: враждебные импульсы и настоящая жестокость без перспективы возмездия со стороны ребенка или общества, по причине материнской «неприкосновенности», с одной стороны, и максимальная беспомощность — с другой. У ребенка развиваются ответные садистические импульсы, но поскольку их высвобождение против матери чрезвычайно опасно, они направляются на животных, сиблингов, других детей, возможно, на отца, а со временем, на любые другие объекты.

Склонность к мазохизму может происходить из подражания мазохистской матери, но, как защита, она представляет собой инверсию садистической тенденции. Она служит для того, чтобы умилостивить мать, избежать провокационных действий и удовлетворить ее желание того, чтобы ребенок был пассивным и уступчивым. Для многих людей безопасность лежит в наказании самих себя, а удовольствие и удача являются для них угрозой. Но так как мазохизм сам по себе является угрозой существованию и ценностям, ему противостоит противофобический садизм. Таким образом, у нас имеется балансирующий механизм, но не разрешение конфликта.

У некоторых людей доминирует садистское направление, у других — мазохистское, но всегда эти два направления сосуществуют. Подобная двойная ориентация создает два важных ряда последствий: в одном направлении — разрушающее поведение человека, а в другом — саморазрушение через покорность и боязнь самоутверждения. Комплекс трагической смерти охватывает обе тенденции, желание смерти для других и активные импульсы ранить и уничтожать, и желание умереть либо быть раненым или уничтоженным. Именно поэтому у смерти много обличий.

Амбивалентность в человеческих взаимоотношениях. Из младенческой ситуации и защитных операций возникает конфликт, затрагивающий человеческую близость. Появляется потребность вступать в межличностные отношения и, одновременно, потребность избегать их. Самоизоляция защищает от попадания в травмирующую ситуацию, но провоцирует тревогу потому, что обладает смыслом смерти — как отделения и лишения. Конфликт может привести к доминированию одного или другого направления, но он всегда неразрешим. Та же самая дилемма наблюдается в тенденциях к зависимости и к независимости. Существует потребность оставаться зависимым для того, чтобы добиться удовлетворения потребностей, в которых было отказано в младенчестве, найти доказательства добрых намерений со стороны матери, или, по крайней мере, отсутствия враждебных, продолжать служить ее целям и искупить враждебность по отношению к ней. Чем более деструктивной является мать, тем тяжелее ребенку расти вдали от нее. С другой стороны, тревога подстегивает независимость как попытку к эмансипации. Но индивидуализация и самоутверждение, в свою очередь, продуцируют тревогу потому, что они аннулируют цели зависимости и им противостоит мать. Этот центральный предмет разногласий, — между зависимостью от матери и возвращением к ней, с их обещанием удовлетворения и угрозой потери своего Я, и независимостью, с ее обещанием самореализации и угрозой изоляции, — интерпретировался различными путями. Однако, все авторы, писавшие на эту тему, полагают, что конфликт зависимости/независимости берет свое начало во взаимоотношениях ребенка с матерью или родителями.

Психосексуальные защиты. Психосексуальное развитие начинается с конфликта, конфликта между спонтанным выражением сексуального инстинкта и поведения, спровоцированного материнским обольщением, с одной стороны и страхом быть наказанным матерью — с другой. В этот конфликт просачиваются другие конфликты и защитные механизмы. Сексуальность избегается или отрицается, становится объектом фобий и противофобий, порождает чувство неполноценности и греховности, делает опасными взаимоотношения между полами и, как «любовь», является по своей сути садистско—мазохистской. Трудно сказать каким бы мог быть нормальный путь психосексуального развития потому, что его никогда не наблюдали в неизвращенной или неискаженной форме. У многих женщин анализ их сексуальной жизни вскрывает разные мотивы, но не эротизм. Как я везде подчеркиваю, сексуальные девиации у женщин, — фригидность, гомосексуализм, беспорядочность в половых связях, проституция, — могут быть прослежены до защитных механизмов, возникших из материнско-дочерних отношений. То же самое верно в отношении сексуальных отклонений у мужчин и материнско-сыновних отношений. Отец и другие люди для сексуального развития имеют лишь второстепенное значение.

Каким бы не полным и поверхностным не был бы обзор, представленный выше, он иллюстрирует предположение, что основные человеческие конфликты берут свое начало в комплексе трагической смерти. Полностью проработанный комплекс, возможно, предоставил бы объединяющую концепцию для развития такой системы психопатологии, которая была бы функционально уместна как для психотерапевтического воздействия, так и для понимания социальных беспорядков и контроля над ними. Более того, я убежден, что этот комплекс в значительной степени определяет некоторые характеристики личности, такие как самоидентичность, восприятие реальности и система ценностей. «Нормальное» развитие личности — это лишь концепция идеала, в реальности же существуют только виды и степени «искаженного» развития и адаптации.

Психотерапия и первичная профилактика

В связи с тем, что тревога является ядром проблемы в психопатологии, она является центральной проблемой в психотерапии и профилактике психических расстройств. Если бы можно было контролировать тревогу, как заявляют Hoch & Zubin (410), «последовали бы фундаментальные перемены в организации нашей цивилизации, вероятность личного счастья для каждого значительно бы увеличилась». Контроль означает не только облегчение тревоги, но и устранение причин ее возникновения. Я рассматриваю психотерапию как всегда стремящуюся к этиологическому результату. Это не зависит от времени или техники, а диктуется определенными взаимоотношений между двумя человеческими существами и совместного мужества встретить комплекс трагической смерти лицом к лицу.

Во-первых, существует вопрос, можно ли устранить «лишнюю», чрезмерную тревогу, поскольку экзистенциальная тревога неискоренима. Tillich заявляет, что в то время как патологическая тревога является объектом медицинского лечения, экзистенциальная тревога — объект для помощи со стороны священнослужителей; медицинская профессия, как он утверждает, не может помочь человеку без сотрудничества с другими профессиями, целью которых является помощь человеку как субъекту Бытия. Но если тревога присуща бытию, то что могут сделать с ней священники, философы или кто-либо еще? Предложить формулы утешения? Призвать к мужеству «вопреки» или к «аутентичному» существованию через отчаяние? Я ничего не знаю про онтологический анализ, но я знаю, что и психотерапия и психоанализ придерживаются твердой позиции, что тревога имеет межличностное происхождение и может быть излечена, исключая, возможно, легкую и клинически не значимую тревогу. На самом деле, я убежден, что сама концепция экзистенциальной тревоги является своего рода уловкой, продиктованной комплексом трагической смерти. Если у нас будет надежда улучшить человеческую природу, то, возможно, нам не нужно будет воспринимать мучения как неизменное условие существования человека, или конфронтацию с небытием смерти как проявление мужества. Не конечность человека пробуждает угрозу, но бесчеловечное отношение одного субъекта к другому.

Еще один возникающий вопрос — нужно ли снижать интенсивность тревоги до самого низкого уровня, который только возможен? Есть данные о том, что тревога оказывает содействующее и конструктивное влияние на побуждение к учению, независимости и индивидуализации, также как и на творческие усилия. «Если тревога вызывается спонтанно и проявляется конструктивно, — говорит Newburger (412), — то результатом будет эффективно действующая личность». Таким образом, устранение тревоги означает вмешательство в процесс личностной дифференциации, адаптации и креативных достижений.

Мнение Cattell (328) расходится с этой общепринятой точкой зрения. На основе факторного анализа он характеризует тревогу как недостаток уверенности, чувство вины и никчемности, нежелание рисковать, зависимость, готовность к утомляемости, раздражительности и трусости, сомнение в себе самом, подозрительность к другим и общую напряженность. «Сразу видно», говорит он, «что эта печальная картина очень сильно отличается от концепции, которой придерживаются некоторые школы... рассматривающие тревогу как движущую силу или даже как мотивацию к достижению... Истинная мотивация мотивирует; тревога или дезорганизует, или является симптомом дезорганизации». Я полагаю, что хотя тревога вовсе не обязательно дезорганизует и может служить в качестве мотивационной силы, самоутверждение и продуктивность, спровоцированные тревогой, в свою очередь влекут за собой тревогу или, по крайней мере, терпят поражение в попытке удовлетворить те потребности, которые и вызвали их появление. Они являются защитным образованием, и их следует отличать от спонтанного проявления активности, которое возникает под эгидой материнского воздействия. Как бы ни были социально полезны невротически мотивированные достижения, для личности они являются психопатологией, и не способствуют внутреннему спокойствию или конструктивным человеческим взаимоотношениям. Как свидетельствуют клинические результаты, уменьшение тревоги не снижает мотивацию, но делает возможными не невротические достижения.

Нижеприведенное обсуждение исходит из предположения, что тревога по своей сути является патологией и неблагоприятно воздействует на личность.

Облегчение тревожного состояния

Страх смерти. Предварительно мы рассматривали некоторые из «ответов на смерть». Религия обещает воскрешение или бессмертие души. Философы выдвигают аргументы или доктрины: намеренное отвлечение от мыслей о смерти, «близкое знакомство» со смертью, «минимизация» смерти благодаря неким философским доводам. Ни один из методов не обладает подлинной эффективностью. Даже искренняя вера не успокаивает страх перед смертью; человек верит потому, что он боится. От страха невозможно отговориться, как утверждает Tillich. (Я бы добавил, что его нельзя и подчинить, «приняв на себя тревогу» и провозглашая «смелость существовать»). Объясняется это тем, что за «нормальным» страхом смерти кроется страх перед трагической гибелью, и никакое обещание, лозунг или увещевание, которые подразумевают естественное угасание жизни, неуместны по отношению к комплексу трагической смерти. По утверждению Smite (413), никакая философия не сможет научить смелости тревогу; когда приходит ужас, все наши стоические сентенции теряют силу. Если же рассматривать страх смерти как замещение фобией, то тогда все утешения не только некстати, но и противопоставляются потребности, выраженной в фобии; быть освобожденным от страха смерти в этом случае означает возвращение к беспредметной тревоге.

Танатическая тревога. Строго говоря, «танатическая тревога» не совсем верный термин, так как когда у тревоги имеется объект, она становится страхом. Тем не менее, существуют тревожные состояния, при которых чувство надвигающегося бедствия чрезвычайно сильное, или предчувствие смерти (или желание умереть) прослеживается без особого труда, хотя пациент может попытаться скрыть его, заявляя о других страхах. Лечение, направленное конкретно на танатическую тревогу, может обеспечить облегчение симптомов. Choron (28) сообщает о работе русского психиатра Платонова, который получил устойчивые благоприятные результаты в случаях «болезненного страха смерти» используя гипносуггестивную терапию.

Пациент с фобией относится к этой категории. Стратегией психотерапии будет в этом случае приведение клиента к тому, чтобы он увидел, что его симптом является объективацией внутренней угрозы смерти. Williams (179) убежден, что целью лечения является работа через тайное желание умереть, и что контртрансфер имеет решающее значение потому, что страх, пробужденный у пациента, может быть таким огромным, что вызовет тревогу и у психотерапевта. Loeser & Bry (5) используют фронтальный подход для того, чтобы выявить танатическую тревогу, и они обнаружили, что во многих случаях симптомы улучшаются и даже исчезают за сравнительно короткое время.

Было выдвинуто предложение, что озабоченность смертью должна стать фокусом лечения не только у пациентов с фобиями, но и у остальных. Feifel & Heller (86) полагают, что основная задача психотерапии — помочь подавить страх, ощущение неудачи и желание наказания, ассоциирующиеся со смертью. Rosenthal (414) считает, что психотерапевт в обязательном порядке должен признавать универсальность танатической тревоги. Смыслы, которыми пациент наделяет смерть, должны быть исследованы и сделаны неотъемлемой частью процесса лечения.

Тревога. Вне зависимости от того, рассматривается ли тревога как ответ на угрозу смерти или нет, она обычно считается основным определяющим фактором анормальных психических состояний. Здесь нас интересует контроль над тревогой как над симптомом самим по себе — «свободной» тревогой. Человеком вырабатывается огромное количество повседневных действий, которые из-за потребности смягчить тревогу или избежать ее, имеют тенденцию к тому, чтобы стать компульсивными: еда, курение, употребление алкоголя, секс, интеллектуальные занятия и социальная жизнь. Используемые формы лечения тревоги включают в себя гипноз, релаксацию, десенсибилизацию, трудотерапию, гидротерапию, шокотерапию, нейрохирургию и медикаменты. Все эти процедуры можно подвергнуть критике в связи с тем, то они достигают только «избегания», то есть, являются всего лишь облегчающими. Некоторые из них не обходятся без осложнений — медикаментозное лечение, например, сопровождается риском побочных эффектов или привыкания. Снижение уровня тревоги впоследствии может ослабить побуждение пациента подвергнуться лечебному воздействию. В тщательно подобранных случаях, тем не менее, может не возникнуть вопроса о том, использовать или нет какой-либо из перечисленных способов. Это может быть единственным способом справиться с тревогой, обладающей интенсивным дезинтегративным воздействием, или заставить пациента начать психотерапию. Медикаменты могут помочь человеку в преодолении кризиса в его жизни, а также в курсе раскрывающей терапии.

Важно также знать то, что, вне зависимости от используемого облегчающего метода, в некоторых случаях эффект может не только быть длительным, но, помимо освобождения от тревоги, вызывать изменения личности. Когда бы два человека ни взаимодействовали существует вероятность влияния на состояние одного из них, даже если взаимодействие было коротким и не имело целью достижение «личностного эффекта». Именно этот феномен, как я полагаю, важен не только в индивидуальной психотерапии, но и в первичной профилактике душевных расстройств.

Психотерапия

Лечебная психиатрия является целенаправленной попыткой достичь реинтеграции Эго, а не только снизить уровень тревоги во всех ее формах. Говоря языком комплекса трагической смерти, это попытка воскресить взаимоотношения пациента с матерью на ранних этапах и обнажить компоненты этого комплекса. Для того, чтобы достичь этого результата необходимо, чтобы между пациентом и врачом установился определенный раппорт, характеризуемый со стороны психотерапевта относительной свободой от тревоги и благоприятствующим отношением, а со стороны пациента — определенной степенью силы духа и способностью к самоутверждающей смелости.

Психотерапевт. Анализ психотерапевтической эффективности прошел в научной литературе путь от обсуждения техники психотерапии до рассмотрения характера психотерапевта и природы его участия в терапевтической трансакции. Связано это с тем, что психотерапевт может защищаться, так же как и пациент, или даже еще больше. Как указывает Suttie (397), он является продуктом нашей культуры, и таким образом, закрыт от своей собственной потребности в любви, тревоги и ненависти запретом на уязвимость. Когда при трансфере психотерапевту требуется признать, что его мать и мать пациента похожи, он использует собственные защитные механизмы, или, по меньшей мере, демонстрирует обманчивую невосприимчивость к эмоциям, или даже диссоциирует себя от пациента, употребляя ультра-пассивную, ультра-объективную технику. Терапевт не осмеливается демонстрировать сострадание, и именно это является причиной неспособности обнаружить или признать, что именно любовь является эффективной действующей силой в психотерапии, а также причиной замены этих простых взаимоотношений стремлением к различным техникам.

«Любовь» сама по себе может быть невротическим проявлением у психотерапевта. Как замечает Rank, она может активизировать страх смерти у невротичных субъектов, для которых контакт с другими людьми несет значение самоуничтожения в слишком тесном союзе. «Сострадание» — более подходящее слово, но оно также означает субъективный аффект без необходимого благотворного эффекта. Suttie ближе подходит к межличностному значению, когда говорит, что фактором, общим для всех терапевтических процедур, является поиск основы для товарищеских отношений с пациентом. Терапевт играет роль матери в установлении точки отсчета для расширяющегося круга взаимоотношений, свободных от тревоги, который возвращает пациента к полноценному участию в жизни общества. Этого нельзя достичь просто дружеским согласием, которое не может в большей степени благоприятствовать становлению свободного от тревоги эго и социализации личности, чем любящая, понимающая и дружелюбная мать.

Как мне представляется, функцией психотерапевта является защита, и он не сможет выполнять эту функцию до тех пор, пока не постигнет собственный комплекс трагической смерти и не преодолеет собственную танатическую тревогу. Именно эта функция делает терапевта противоположностью матери пациента (воспринимаемой как действующая сила комплекса), а также противоядием от ее влияния. Как только пациент будет уверен в благоприятствующем влиянии, не на словах, а в процессе взаимодействия, откроются возможности для реорганизации эго. Он уже не чувствует себя одиноким и беспомощным. Его затруднениям и страданиям не просто посочувствовали, а они на самом деле поняты другим человеком, который способен защитить, и не имеет других мотивов, кроме желания помочь. Пациент уже может вступить в конфронтацию со своим комплексом смерти — или своей матерью, — и тогда его тревога превращается в страх, который можно с мужеством встретить.

Но если пациент чувствует тревогу терапевта, он реагирует болезненно и с враждебностью, как будто бы его обманули. «Негативный трансфер» является не просто замещением, но ответной реакцией на отсутствие чувства безопасности, характеризующее данные взаимоотношения.

Любой, кто внушает веру, веру в свою безусловную и неизменную защиту, может оказывать целительное воздействие. Эффект от этого воздействия может быть глубоким и продолжительным. Страдания и ограничения вызываются не самим по себе конфликтом, но невыносимостью тревоги, которая может быть уменьшена благодаря благотворному влиянию. Именно поэтому у «поверхностной» терапии иногда может быть заметный целительный результат. Вклад психотерапевта заключается не только в поддержке Эго, но и в том, что он помогает пациенту понять его конфликты и противостоять им.

Если принять этот взгляд на эффективность психотерапии, то из этого следует, что при подготовке психотерапевтов следует ориентироваться на инсайт его собственной танатической тревоги и умение ее контролировать. Как я уже отмечал, у врачей уровень страха смерти выше среднего значения (86 — 89), а на основе проведенного опроса Burton (417) обнаружил, что психоаналитики в качестве защиты от собственного страха смерти используют отрицание, замещение и компенсацию. Обычно дидактический анализ и супервизия наставником не исследуют материнскую разрушительность и комплекс смерти. Это упущение защищено приверженностью к доктрине. Мы здесь имеем классический пример того, как, «слепой ведет слепого» (или боящийся ведет боящегося). Но я соглашусь с мнением Wolstein (384), что аналитики-экзистенциалисты являются заложниками «постулата непосредственности», поставив себя в позицию попытки достичь «результата с нуля». Истина кроется ни во фрейдистском, ни в экзистенциальном анализе, но в самом терапевте как источнике благотворного влияния на другого человека.

Пациент. Ответной динамикой со стороны пациента является сила Эго, которую можно определить как смелость. Возможно, более подходящим является выражение «сила духа», обозначающее способность переносить чувство тревоги. Есть люди, которые, будучи слишком «измотанными» жизнью, не обладают устойчивостью по отношению к тревоге и стремятся только защитить себя. Эти чрезвычайно уязвимые личности не прибегают к реконструктивной психотерапии. Но у большинства людей имеется достаточно ресурсов силы духа для того, чтобы ее начать; способность к не психотическому существованию есть проявление силы Эго. Можно ли будет «поддержать» пациента, то есть, помочь ему в обретении еще большей силы духа, зависит от способности терапевта к благотворному воздействию (а также от его навыков, направляемых эмпатией). На самом деле, если пациент подавит комплекс трагической смерти, отпадет необходимость и в самой смелости; тем не менее, эта возможность чисто теоретическая, так как комплекс нельзя искоренить полностью, и как смелость, так и самоутверждение существуют только в определенной степени. Лечение может только превратить тревогу, ведущую к формированию невротической защиты, в страх, который позволяет создать рациональную защиту.

Трудно объяснить происхождение и развитие чувства смелости. Возможно, она является желанием жить даже перед лицом угрозы. Мать, обладающая абсолютно благоприятствующим влиянием, сделала бы смелость ненужной, а полностью деструктивная мать сделала бы смелость (и жизнь) невозможной. Ребенок, находящийся под угрозой, может проявить силу духа только в форме аутизма, а смелость — в форме агрессии. Эти проявления могут сохраняться в виде ухода в себя, мазохизма или стоицизма, или в форме противофобного садизма, но настоящая смелость может появиться только с усилением Эго. И она может стать отличительной чертой человеческого существования, его моральной силой. Но смелость всегда относительна, так как она направлена против угрозы — она изменяется в зависимости от интенсивности угрозы и ресурсов личности в данный момент, включая его веру в защиту, исходящую из какого-то внешнего источника. Я был свидетелем того, как состояние больных, страдающих от гинекологических и акушерских недомоганий, улучшалось только благодаря мягкой поддержке. Подобный эффект во время беременности и родов очень важен для предотвращения психических расстройств у следующего поколения.

Реконструкция материнско-детских взаимоотношений. Опыт безопасной зависимости от другого человека может оказывать продолжительное корригирующее действие. Но обычно этого недостаточно, так как тревога может вновь заявить о себе, а смелость может оставить человека. «Трансферное лечение» может восприниматься только как дополнительное, но, говорят, что не существует «средства», излечивающего полностью и навсегда. Выявление компонентов комплекса трагической смерти является процессом лечения, но этот процесс никогда нельзя довести до полного раскрытия и полного разрешения конфликта. Анализ комплекса требует реконструкции взаимоотношений с матерью, начиная со дня рождения, а самый ранний опыт слишком устарел и слишком ужасающ, чтобы допустить его воскрешение в памяти. Некоторые пациенты могут вернуться в период своего младенчества, по крайней мере, на какие-то мгновения. В самом начале своей психотерапевтической практики я пытался побуждать пациентов зайти как можно глубже, вступая в конфронтацию с угрозой трагической смерти в ее самой примитивной форме. Сейчас я уверен, что очень хорошего результата можно достичь и без глубокого проникновения. Достаточно того, чтобы пациент пришел к пониманию источника своей базовой тревоги и того, каким анахронизмом он является, и смог противостоять своей тревоге большей смелостью.

Важной частью процесса лечения является переосмысление роли матери. В комплексе смерти, в подсознании, она является пожирающим зверем, дьявольским врагом, уничтожающей силой. Как только пациент способен увидеть ее подобным образом, он также может воспринимать ее реалистически и объективно. Она становится таким же человеком, который борется со своим собственным комплексом смерти, и ее деструктивное влияние видится как результат ее собственной тревоги, а не специфическое предубеждение против ребенка, отражающее ее злобную натуру. У пациента может появиться сочувствующее к ней отношение, и его взаимоотношения с ней на современном этапе могут стать более гармоничными. Подобная перемена происходит только после восприятия «дьявольской» матери. Если же терапевт пытается убедить пациента в том, что его мать была не такой плохой, как он думает, то это отражает защитную позицию самого терапевта и наносит ущерб процессу лечения.

Первичная профилактика

Предупреждение нарушений развития личности предполагает устранение нарушенных материнско-детских отношений и минимальное пробуждение комплекса трагической смерти. Как только комплекс установился, профилактика может быть только вторичной, сменой обстановки или лечением на достаточно ранних стадиях процесса развития, чтобы избежать серьезных деформаций эго и душевного заболевания.

Передача материнской разрушительности. Надеяться на первичное предупреждение можно, только если прервать передачу деструктивного влияния от матери к дочери. Как лицо, пользующееся благотворным влиянием своей матери, женщина оказывает благотворное влияние на свою дочь, как жертва материнской разрушительности, она является врагом своей дочери. Сыновья тоже жертвы, но они не становятся матерями. В случае с девочкой враждебные материнские импульсы обычно сфокусированы на женской природе ребенка, и именно по этой причине комплекс трагической смерти у женщин характеризуется страхом быть женщиной. Самоутверждение в женских ролях влечет за собой тревогу потому, что оно активизирует угрозу уничтожения или увечья. Существуют женщины, которые отвергают не только женские роли, но и биологические функции, присущие женскому полу, а также сам факт своей принадлежности к нему. Конфликт между стремлением к исполнению своего женского предназначения и страх перед материнским возмездием оказывает значительное влияние на развитие личности женщины, а также на ее поведение как жены и матери. Он демонстрирует в чистом виде борьбу между силами жизни — стремлением создавать и питать жизнь, и силами смерти — катастрофическим наказанием.

Нет женщины, которая бы не жаждала забеременеть, и, возможно, нет ни одной женщины, которая бы не страшилась последствий, вне зависимости от того, осознает она их, или нет. Женщина может испытывать чувство глубокого удовлетворения от своей беременности, но тревога вызывает желание прекратить беременность, уничтожив плод. Я уже упоминал ранее об эффекте, который оказывает на плод тревога беременной, и о возможности передачи враждебного отношения. Осложнения в ходе беременности и родов, которые могут нанести плоду реальный или потенциальный ущерб, в основном возникают из-за отвержения материнства. Даже если тревога во время беременности находилась под контролем, а сама беременность и роды протекали без осложнений, кризис может наступить в послеродовом периоде. На самом деле, большую угрозу может представлять собой не сама беременность, а становление матерью. Конфликт, так сильно поражающий самую раннюю фазу материнства, лежит между стремлением быть хорошей матерью, ласковой и оберегающей, и защитной потребностью уничтожить ребенка, чтобы прервать состояние материнства. Интенсивность тревоги объясняет садистическую природу детоубийственных импульсов. Существуют также другие механизмы отрицания материнства, но большинство из них являются вторичными по отношению к факту катастрофического наказания. Женщина может диссоциировать осознание отрицания или враждебного отношения, но младенец «понимает» это и реагирует тревогой. Если младенец девочка, то она в свою очередь будет испытывать подобный конфликт по поводу своей женской сущности и оказывать деструктивное влияние на своих детей.

Беременность. Из самого определения происхождения и передачи материнской разрушительности следует, что первичное предупреждение психических расстройств состоит из психотерапевтического воздействия на женщину до беременности. Это воздействие на женщину сугубо индивидуально как коррекция психиатрической проблемы или как вторичная профилактика, но в перспективе оно также является и первичной профилактикой. Подобная программа невозможна в крупномасштабном объеме, так как слишком много будущих мам и слишком мало психиатров, а также потому, что психотерапия обычно не ориентируется на страх быть женщиной и комплекс трагической смерти. По практическим причинам необходимо сфокусировать внимание на периоде беременности, что является нашим последним шансом прервать порочное влияние, переходящее из поколения в поколение. И это означает, что бремя ответственности ложится на дородовое наблюдение и акушерство. Здесь мы сталкиваемся с проблемой изолированности научных дисциплин и разграничения сферы интересов. Коррекция и предупреждение психических расстройств считается областью психиатрии, тогда как акушерство — это медицинская специальность, охватывающая наблюдение за ходом беременности и родов. Кажется, что сферы интересов у этих специальностей не пересекаются, нет возможностей для сотрудничества. Однако, если разделять положения теории о комплексе трагической смерти, то тогда психотерапевт, наблюдающий женщину во время беременности, становится наиболее значимой фигурой в программе первичной профилактики.

У меня сложилось впечатление, что в настоящее время больше акушеров, чем психиатров пытаются сблизить эти области. В акушерстве и гинекологии все больше осознают не только значение влияния эмоциональных конфликтов на заболевания тазовых органов и ход беременности и родов, но также и на значение событий, происходящих во время беременности родов, влияющих на психическое развитие ребенка. Например, Jackobson и Reid (422) заявляют: «Конечно, полное развитие человеческого потенциала может быть приостановлено или замедлено на любой из стадий роста и развития. Период внутриутробного существования, а также события, сопутствующие родам, могут быть решающими». Возрастает также понимание важной роли самоотрицания себя как женщины в возникновении конфликта. В некоторых новейших книгах по акушерству акцент делается не на хирургическую технику, а на психофизиологию женщин (423). Врачей-акушеров, наблюдающих за ходом беременности, призывают рассматривать пациентку как личность и проявлять «сострадающее понимание» (424).

Однако существует глубокая пропасть между этим направлением и его применением на практике, по крайней мере, для значительной части населения, и именно той, где наблюдается самая высокая пропорция беременностей с «высокой долей риска» (а также матерей с «высокой долей риска»). Jacobson и Reid уверены, что главное несоответствие требованиям в вопросах заботы о материнстве лежит именно в области дородового наблюдения. Участники Президентского Круглого стола по вопросам задержки умственного развития в 1962 году (425) отметили, что «в Соединенных Штатах, как в городах, так и в сельской местности, большое количество женщин, готовящихся стать матерями (особенно среди малообеспеченных слоев населения), страдает от чрезвычайно низкого качества медицинского обслуживания во время постнатального периода. Это становится серьезной проблемой». Более того, количество посещений в клиниках пренатального наблюдения снизилось до такой степени, что Eastman (426) полагает, что «дородовое наблюдение, самое главное достижение акушерской науки этого века, вскоре исчезнет для большей части нашего населения».

Объяснение этому кроется не в том, что женщины не понимают всю важность медицинского контроля в этот период, а, по словам Eastman, «в печальном факте, ... что посещение многих клиник дородового наблюдения настолько неприятный опыт, что огромное количество женщин просто отказываются от него». Принимая во внимание то, что «основные проблемы здоровья в современном мире берут начало в недостатках в заботе о материнстве и детстве» (422), сложившаяся ситуация может служить обвинением всей медицине, включая психиатрию.

Я бы сделал упор не на количественную недостаточность, а на качество этой заботы. Капе (427), изучив более чем 400000 случаев, установил, что определенный стандарт дородового наблюдения оказывает благотворный эффект, но увеличение количества медицинских услуг выше этого уровня ощутимо на результат не влияет. По его мнению, у нас отсутствует основное знание о профилактике акушерских осложнений; он рассматривает факторы, не включенные в сферу дородового наблюдения, но затем отвергает их, как не имеющие медицинского происхождения. Следует ли рассматривать социальные и психологические факторы как область, не имеющую отношения к медицине? В докладе, представленном на заседании Экспертной комиссии Всемирной Организации Здравоохранения по состоянию здоровья матери и ребенка в 1963 году Rice (428) описывает главные социальные и эмоциональные проблемы женщин во время периода материнства, подчеркнув, что на каждой стадии легко возникают новые проблемы или новые акценты. Она утверждает, что этот период является критическим в ведении матерей. McDonald (429) заявляет, что в постоянной борьбе за хорошее физическое состояние беременных женщин их эмоциональные потребности в значительной степени игнорируются. Он обращается с предложением ввести определенные принципы программ подготовки к рождению ребенка в повседневную, дородовую практику.

Дородовое наблюдение должно рассматриваться как забота о плоде точно так же как руководство беременностью. Prystowsky (430) убежден, что исследования и практика в акушерстве в большей степени будут сфокусированы на превратностях существования плода. Чтобы достичь благополучия плода, необходимо, чтобы акушер разбирался в психологии женщин и их эмоциональном конфликте по поводу беременности, а также, чтобы он умел облегчить их состояние тревоги. Если бы это было делом формального обучения психиатрии и овладения техниками, отнимающими много времени, то тогда бы эта проблема была бы очень серьезной. К счастью, ни то, ни другое не требуется. Необходимым является: 1) понимание того, что какое бы самообладание не демонстрировала беременная и рожающая женщина, она чувствует угрозу и испугана, и 2) поддерживающее воздействие, или, по крайней мере, доброе отношение. Женщина находится в состоянии кризиса, и, таким образом, более восприимчива к психотерапевтическому воздействию, чем в другое время. Всего лишь чувство защищенности, ощущение пребывания под доброй опекой врача может оказать поразительное воздействие на тревогу. Подобная уверенность имеет большее влияние на ход беременности и родов и на будущие материнско-детские отношения, чем мы склонны думать. Следует, по крайней мере, сделать попытку обнаружить на ранних стадиях беременности женщин, относящихся к высокой группе риска, и обеспечить им специальное внимание. Возможно, следует организовать психиатрическое дородовое наблюдение как службу, параллельную акушерскому дородовому наблюдению, или сделать доступными консультации психиатра в акушерских клиниках. Если бы специалисты психиатры провели, скажем, год, наблюдая и леча женщин во время беременности и родов, они бы не только узнали что-либо о базовой динамике материнско-детских взаимоотношений, но также внесли бы вклад в профилактику психических расстройств (как у матери, так, со временем, и у ребенка). Тем не менее, главную роль играет акушер потому, что именно ему женщина доверяет свою защиту во время тяжелого для нее испытания — родов.

Послеродовой период. Период первичной профилактики охватывает и самую раннюю стадию материнско-детского взаимодействия. Материнская тревога может не проявлять себя до тех пор, пока не родится ребенок, или тревога во время родов не окажет пагубное влияние на плод. Какое бы влияние не смягчило действие тревоги, у женщины в послеродовом периоде, оно минимизирует настойчивость деструктивных импульсов. У нее нет поддержки, которая есть у беременной и рожающей женщины. По этой самой причине в книге «Страх быть женщиной», я предлагаю, чтобы и акушер, наблюдающий женщину после родов, и педиатр, обращали внимание на эмоциональное состояние женщины и ее адаптацию к материнству. Также важно присутствие дома другого человека, присутствие которого эффективно в предотвращении появления у матери более интенсивных проявлений тревоги, которые могут привести к пренебрежительному отношению к младенцу или даже плохому обращению с ним. Этим другим человеком не должна быть мать женщины потому, что, даже если она стремится оказать помощь и поддержку, она может активизировать угрозу интернализованной матери. Я также предлагаю создать корпус помощников матерям для того, чтобы помогать женщинам на первых неделях материнства.

Резюме

Loeser и Вгу (5) делают наблюдение, что в «литературе отсутствует интеграция страха смерти в теорию психодинамических процессов. Она не принимается во внимание ни при объяснении психопатологических синдромов, ни в лечебной практике». В этой главе я попытался связать страх смерти, как с психопатологией, так и психотерапией. Но «страх смерти» интерпретируется мной не как реакция на небытие, а на некий комплекс угроз, инфантильных ответных реакций. Психопатологические симптомы являются результатом страха не перед чем-то, а перед «безобъектной» тревогой, а тревога является не прямой причиной, но, скорее, реакцией на ситуацию опасности и сопротивлением ее узнаванию.

Опасная ситуация создается материнским разрушающим влиянием. Сам по себе результат подобного влияния передается из поколения в поколение. Реакцией младенца является тревога, и, почти как часть этой реакции, с одной стороны находятся гнев и агрессия, а с другой — подавление и мазохизм. Одиночество, депрессия и вина как возникают из тревоги, так и защищают от нее. Из зависимости и потребности в защите вытекает привязанность к матери, которую можно охарактеризовать как враждебную зависимость, мазохистскую связь или невротическую любовь. Доброжелательное влияние матери, с другой стороны, чувствуется в защите с ее стороны, или, по крайней мере, отсутствии угрозы, провоцирующей появление тревоги. Оно не является выражением «материнской любви», но, обусловлено, скорее, процессом созревания или филогенетической тенденцией к сотрудничеству как средству выживания вида. Значением питающего воздействия является не альтруистичная любовь, которая, даже если и существует, то встречается очень редко, а опека и поощрение стремления к жизни. Материнское влияние состоит как из пагубного, так и поддерживающего элементов, но первостепенная потребность в безопасности часто нейтрализует благоприятный эффект. Во всяком случае, комплекс трагической смерти, по-видимому, универсален.

Понятие о комплексе уместно не только для понимания психопатологии, но и развития личности. «Душевная болезнь» является аналогом физической болезни и представляет собой не процесс развития недомогания, но вид поведения, который служит определенной цели, какой бы неадекватной и разрушительной для человека она ни была. Механизмы, лежащие в основе невроза, являются теми же, которые лежат в основе развития Эго. Некоторые наиболее важные из этих механизмов — это избегание, отрицание, фобия и противофобия, обсессия и компульсия, чувство неполноценности, садизм-мазохизм, амбивалентность в человеческих взаимоотношениях, и психосексуальные защиты. Они обладают проникающим влиянием в формировании характера, жизненной ориентации и адаптации, и в значительной степени входят в повседневную деятельность и межличностные отношения.

Я убежден, что тревога не имеет онтологического источника и в значительной степени ее можно успокоить. Уменьшение тревоги не ослабляет креативный драйв; наоборот, оно может обеспечить условия для его выражения. Лечение «танатической тревоги» — это лечение тревоги вообще. Тревогу можно контролировать различными способами ухода от нее и специальными техниками.

Комплекс трагической смерти помогает объяснить механизм изменения Эго при психотерапевтическом воздействии. Пациент бессилен справляться с защитами, которые сужают и деформируют его жизнь потому, что он не осмеливается вступить в конфронтацию с угрозой, которая поддерживает его комплекс. Нет более сильной корректирующей силы психотерапевта, чем предоставление им защиты, подобной той, которая исходит от «хорошей матери». Ответной динамикой со стороны пациента является доверие и способность в конечном итоге проявить мужество в самоутверждении без поддержки другого человека. Если и у терапевта, и у его пациента отсутствует мужество, терапия сама по себе является невротизирующей. Такие слова как «доверие» и «мужество» не соотносятся в должной мере с научными определениями, но я убежден, что они являются подлинными ключами к анализу результатов терапии.

Уязвимость и разрушительность передаются от матери к дочери. Остановка этой передачи и представляет собой первичную профилактику нарушенного развития личности. Последняя возможность для этого предоставляется во время беременности и послеродового периода. Смягчение тревоги не только сокращает сферу действия акушерских и послеродовых психических расстройств, но и имеет тенденцию ослаблять материнские деструктивные импульсы и, следовательно, развитие комплекса трагической смерти у ребенка.

Наше исследование комплекса трагической смерти приводит нас к первичной этической дихотомии — добро и зло. Добро возможно не благодаря знаниям, как учил Платон, и не связано аутентичным существованием, как провозглашают экзистенциалисты, но существует только в связи со свободой, свободой от страха. В своей «Этике» Спиноза говорит, что свободный человек — «это человек, который живет, руководствуясь разумом, которого ведет не страх, а желание добра». Для того, чтобы жить, руководствуясь разумом, и желать добра, необходимо, чтобы человек не боялся. Значение и источник добра в человеческих отношениях — это поддерживающее воздействие матери, в то время как зло является результатом ее разрушительного влияния, или страха, который из него возникает. Небытие не проникает в бытие, как убежден Heidegger, но в него проникает угроза трагической смерти. Наша задача не в том, чтобы поддерживать добро, а в том, чтобы контролировать зло. А это может произойти только в результате понимания психологии женщины и матери, а также попытки освободить ее от страха быть женщиной.

Джозеф С. Рейнгольд(Joseph С. Rheingold)

Мать, тревога и смерть

Психопатология и психотерапия

Развитие личности

Защитные механизмы против комплекса трагической смерти

Психотерапия и первичная профилактика

Резюме

Джозеф С. Рейнгольд
(Joseph С. Rheingold)