Психосоматическая медицина

Глава 1. Введение

Пациент как человек со своими тревогами, страхами, надеждами и отчаянием, как единое целое, а не просто как носитель органов — больной печени или желудка — снова становится законным объектом медицинского интереса. В последние два десятилетия роли эмоциональных факторов в возникновении заболеваний уделяется все большее внимание. В среде врачей утверждается психологическая ориентация. Некоторые добропорядочные консервативные клиницисты рассматривают это как угрозу обретенным с таким трудом основам медицины, и раздаются влиятельные голоса, предупреждающие медиков о том, что новоявленный «психологизм» несовместим с медициной как естественной наукой. Они предпочли бы, чтобы медицинская психология оставалась ограничена областью медицинского искусства, тактом и интуицией в обращении с пациентом, отличными от строго научного метода терапии, основанной на физике, химии, анатомии и физиологии.

Однако в свете исторической перспективы данный психологический интерес является не чем иным, как возрождением прежних донаучных представлений в новой, научной форме. Забота о страдающем человеке не всегда разделялась между священником и врачом. Некогда целительские функции, душевные и физические, были объединены в одних руках. Каким бы ни было объяснение целительной силы знахаря, или евангелиста, или святой воды из Лурда, вряд ли есть какое-либо сомнение в том, что все они часто добивались поразительного лечебного эффекта, в определенном отношении даже более впечатляющего, чем многие из наших лекарств, которые мы можем анализировать химически, и фармакологические эффекты которых нам точно известны. Этот психологический аспект медицины уцелел лишь в рудиментарной форме как врачебное искусство и умение подойти к больному, тщательно отделенные от научного аспекта терапии и воспринимаемые главным образом как относящиеся к воздействию врача на пациента посредством утешения и внушения.

Современная научная медицинская психология представляет собой лишь попытку поставить врачебное искусство, психологическое воздействие врача на пациента, на научную основу и сделать его составной частью терапии. Вряд ли можно сомневаться в том, что большая доля терапевтического успеха в профессии целителя — знахаря и священника, а также современного практикующего врача — обусловлена неопределенной эмоциональной связью между целителем и его пациентом. Однако эта психологическая функция врача в значительной степени игнорировалась в прошлом столетии, когда медицина стала подлинно естественной наукой, основанной на применении принципов физики и химии к живому организму. Основной философский постулат современной медицины гласит, что тело и его функции могут быть поняты с позиции физической химии, что живые организмы — физико-химические механизмы, а идеал врача — стать инженером тела. Признание психологических сил, то есть психологический подход к проблемам жизни и болезни, представляется некоторым людям возвратом к невежеству средневековья, когда болезнь считалась деянием злого духа, а терапия заключалась в заклинании, изгнании нечистого духа из больного тела. Совершенно естественно, что новая медицина, основанная на лабораторных экспериментах, ревностно защищала свой недавно приобретенный научный ореол от таких устарелых мистических концепций, как концепции психологии. Медицина, этот новопришелец среди естественных наук, во многих отношениях заняла позицию, типичную для выскочки, который хочет заставить забыть о своем низком происхождении и становится более нетерпимым, надменным и консервативным, чем подлинный аристократ. Медицина стала нетерпимой ко всему, что напоминало о ее духовном и мистическом прошлом, тогда как ее старший брат, физика, аристократ естественных наук, произвел основательную ревизию своих фундаментальных концепций, подвергнув сомнению даже ключевой принцип науки, всеобщую пригодность детерминизма.

Эти замечания не имеют целью умалить достижения лабораторного периода в медицине, наиболее выдающейся фазы в ее истории. Физико-химическая ориентация, характеризующаяся точным исследованием тонких деталей, обусловила значительный прогресс медицины, примером чего служит современная бактериология, хирургия и фармакология. Один из парадоксов исторического развития состоит в том, что чем больше научная ценность метода или принципа, тем больше они будут тормозить последующее развитие. Инерция человеческого разума заставляет его цепляться за идеи и методы, которые доказали свою ценность в прошлом, даже если они уже выполнили свое предназначение. Многие примеры этого могут быть найдены в истории развития точных наук, таких, как физика. Эйнштейн утверждал, что идеи Аристотеля о движении затормозили развитие механики на две тысячи лет. Прогресс в каждой области требует переориентации при введении новых принципов. Хотя эти новые принципы могут и не противоречить старым, они часто отвергаются или принимаются лишь после тяжелой борьбы за признание.

Ученый в этом отношении столь же ограничен, как и человек с улицы. Та же самая физико-химическая ориентация, которой медицина обязана своими величайшими достижениями, стала по причине своей односторонности препятствием для дальнейшего развития. Лабораторная эра медицины характеризовалась аналитическим подходом. Типичным для этого периода являлся специализированный интерес к деталям механизмов, к пониманию частных процессов. Открытие более тонких методов наблюдения, в особенности наблюдения с использованием микроскопа, раскрыло новый микрокосм, предоставив беспрецедентную возможность изучать мельчайшие части тела. При рассмотрении случаев заболеваний главной целью стала локализация патологических процессов. В древней медицине преобладала гуморальная теория, утверждавшая, что флюиды тела являются носителями болезни. Постепенное развитие методов аутопсии в эпоху Возрождения сделало возможным точное исследование частей человеческого организма, и, таким образом, привело к развитию более реалистических, но в то же самое время более локализаторских этиологических концепций. Морганьи, в середине восемнадцатого столетия, утверждал, что многие болезни локализованы в определенных органах, таких, как сердце, почки, печень и т.д. С появлением микроскопа локализация заболевания еще больше ограничилась: местонахождением болезни стала клетка. Именно Вирхов, которому столь многим обязана патология, провозгласил, что нет системных заболеваний, а есть лишь заболевания органов и клеток. Его великие достижения в патологии и его авторитет установили догму в клеточной патологии, которая оказывает влияние на медицинское мышление по настоящее время. Влияние Вирхова на этиологическое мышление — классический пример исторического парадокса, что величайшие достижения прошлого становятся самыми большими препятствиями для дальнейшего развития. Наблюдение гистологических изменений в больных органах, ставшее возможным благодаря микроскопу и утонченной технике окраски тканей, определило схему этиологического мышления. Поиск причин заболевания долгое время оставался ограниченным поиском локальных морфологических изменений в тканях. Концепции о том, что такие локальные анатомические изменения сами могут возникать в результате более общих расстройств, которые развиваются как результат патологии функции, чрезмерного стресса или даже эмоциональных факторов, предстояло быть открытой много позже. Менее узкой гуморальной теории, которая была дискредитирована, когда Вирхов успешно победил ее последнего представителя, Рокитанского, пришлось ожидать своего возрождения в форме современной эндокринологии.

Не многие поняли смысл данной фазы медицинского развития лучше, чем немедик Стефан Цвейг. В своей книге «Исцеление духом» он пишет:

Теперь болезнь больше не означает того, что происходит со всем человеком, она означает лишь то, что происходит с его органами... Поэтому первоначальная и естественная миссия врача, подход к болезни как к целому, заменяется более мелкими задачами локализации болезни, ее идентификации и отнесения ее к уже установленной группе заболеваний... Эта неизбежная объектификация и техникализация терапии в девятнадцатом столетии дошла до крайности, потому что между врачом и пациентом стала помещаться третья целиком механическая вещь, аппарат. Проницательное, творчески синтезирующее понимание прирожденного врача становилось все менее и менее необходимым для диагноза...

Не менее впечатляет утверждение гуманитария Алана Грегга, рассматривающего прошлое и будущее медицины в широкой перспективе:

Единое целое, которым является человеческое бытие, было разделено для исследования на части и системы. Нельзя хулить этот метод, но никто не обязан удовлетворяться лишь его результатами. Что поддерживает различные наши органы и многочисленные функции в гармонии и союзе друг с другом? А что может сказать медицина о поспешном разделении «психики» и «тела»? Что делает индивидуума, как подразумевает само это слово, неделимым, целостным? Потребность более глубокого знания здесь мучительно очевидна. Но сильнее, чем просто потребность, предчувствие грядущих изменений. В движении психиатрия, развивается нейрофизиология, процветает нейрохирургия, и все еще горит звезда над колыбелью эндокринологии... Участия в разрешении проблемы дихотомии души и тела, оставленной нам Декартом, нужно добиваться от таких областей знания, как психология, культурная антропология, социология и философия, а также химия, физика и терапия.

Таким образом, современная клиническая медицина была разделена на две гетерогенные части — одну, считающуюся более передовой и научной и включающую в себя все расстройства, которые могут быть объяснены с позиции физиологии и общей патологии (например, органические болезни сердца, диабет, инфекционное заболевание и т.д.), и другую, считающуюся менее научной, которая включает в себя громадный конгломерат расстройств неясного, часто психического происхождения. Характерным для этого двойственного отношения — типичного проявления инертности человеческого разума — является тенденция втискивать все большее и большее число заболеваний в этиологическую схему инфекции, где связь между патогенной причиной и патологическим эффектом кажется сравнительно простой. Когда инфекционное или иное органическое объяснение не срабатывает, современный клиницист лишь тешит себя надеждой, что когда-нибудь в будущем, когда органические процессы будут изучены более детально, психический фактор, признаваемый с неохотой, будет в конечном счете устранен. Но вместе с тем все больше клиницистов постепенно приходит к пониманию того, что даже в расстройствах, имеющих удовлетворительное физиологическое объяснение, таких, как диабет или эссенциальная гипертензия, известны лишь последние связи в причинной цепи, а первичные этиологические факторы пока еще остаются невыясненными. В этих, как и в других хронических состояниях, накапливаемые наблюдения, по-видимому, указывают на «центральные» факторы, причем выражение «центральные», очевидно, является простым эвфемизмом для «психогенных» факторов. Таким положением вещей легко объясняется своеобразное несоответствие между официально-теоретической и реальной практической установками врача в его работе. В научных публикациях, в выступлениях перед медицинскими группами он будет подчеркивать потребность в знании все новых и новых деталей базисных физиологических и патологических процессов и будет отказываться принимать всерьез психогенную этиологию; однако в частной практике он без колебаний будет советовать пациенту, страдающему от гипертонической болезни, постараться расслабиться, принимать жизнь менее серьезно, избегать переутомления, и будет стараться убедить пациента, что его чересчур активное и амбициозное отношение к жизни и есть реальный источник высокого кровяного давления. Это «раздвоение личности» современного клинициста наиболее отчетливо выявляет слабое место современной медицины. Внутри медицинского сообщества практикующий врач может позволить себе изображать «научную» установку, которая, по сути, является исключительно догматической и антипсихологической. Поскольку ему не известно в точности, как действует психический элемент, столь противоречащий всему, что он узнал во время медицинского обучения, и поскольку признание психического фактора, по-видимому, разрушает согласованность физико-химической теории жизни, такой практикующий врач пытается, насколько это возможно, не принимать во внимание психический фактор. Однако как врач он не может полностью его игнорировать. Когда он сталкивается с пациентами, терапевтическая совесть вынуждает его уделять особое внимание этому ненавистному фактору, важность которого он инстинктивно чувствует. Ему приходится иметь с ним дело, но, поступая таким образом, он оправдывает себя фразой о том, что медицинское исцеление является не только наукой, но и искусством. Он не сознает, что - то, что он называет медицинским искусством, является не чем иным, как более глубоким, интуитивным, то есть невербализированным, знанием, которое он приобрел благодаря многолетнему клиническому опыту. Значение психиатрии, в особенности психоаналитического метода, для развития медицины заключается в том, что она предоставляет эффективные способы исследования психологических факторов заболеваний.

«Психосоматическая медицина»

Франц Александер признан одним из основателей психосоматической медицины (психосоматики). Именно его психоаналитические работы сыграли решающую роль в признании эмоционального напряжения значимым фактором возникновения и развития соматических заболеваний. Данное произведение является центральным в творчестве Ф. Александера. В нем обобщается опыт бурного развития психосоматики в первой половине 20 века и излагается методология нового, психоаналитического подхода к пониманию и лечению болезней.