Александер Ф. - Психосоматическая медицина

Глава 8. Фундаментальные принципы психосоматического подхода

1. Психогенез

Проблема психогенеза связана с древней дихотомией души и тела. Психологические и соматические феномены относятся к одному и тому же организму, являясь просто двумя сторонами одного процесса. Определенные физиологические процессы, происходящие в живом организме, субъективно воспринимаются как чувства, идеи и стремления. Как отмечалось ранее, психологические методы, связанные с передачей субъективно воспринимаемых физиологических процессов посредством речи, — наилучшее средство исследования таких процессов. Поэтому объект исследования у психологии и физиологии в сущности один и тот же; различие заключается лишь в подходе.

Важно, что именно понимается под «психогенезом». Для начала рассмотрим пример. В случае эмоционально обусловленного повышения кровяного давления психогенез не означает, что сужение кровеносных сосудов осуществляется неким несоматическим механизмом. Гнев составляют соматические процессы, протекающие где-то в центральной нервной системе. Физиологическое: воздействие гнева состоит из цепи событий, в которой каждое звено может быть описано, по крайней мере теоретически, на языке физиологии. Отличительной чертой психогенных факторов, таких, как эмоции, идеи и фантазии, является то, что они могут исследоваться также психологически, с помощью интроспекции или вербальных сообщений от тех, у кого протекают эти физиологические процессы. Вербальная коммуникация является поэтому одним из наиболее мощных инструментов психологии, а вместе с тем и психосоматического исследования. Говоря о психогенезе, мы имеем в виду физиологические процессы, состоящие из возбуждений в центральной нервной системе, которые могут исследоваться психологическими методами, потому что они субъективно воспринимаются в виде эмоций, идей или желаний. Психосоматическое исследование имеет дело с процессами, в которых определенные связи в причинной цепи на данной стадии наших знаний проще поддаются изучению психологическими, нежели физиологическими методами, поскольку детальное исследование эмоций как протекающих в мозгу процессов еще недостаточно развито. Даже в тех случаях, когда физиологическая основа психологических феноменов известна более или менее хорошо, вряд ли можно обойтись без их психологического исследования. Трудно представить, что те или иные ходы двух шахматистов легче понять в биохимических или нейрофизиологических, нежели в психологических терминах.

2. Физиологические функции, затрагиваемые психологическими воздействиями

Их можно разделить на три основные категории:

а) произвольное поведение;
б) экспрессивные иннервации;
в) вегетативные реакции на эмоциональные состояния.

Скоординированное произвольное поведение

Произвольное поведение осуществляется под воздействием психологических мотиваций. Так, если ощущается голод, то предпринимаются определенные скоординированные действия, служащие добыванию пищи и ослаблению голода. На каждое из них влияют определенные психологические процессы. Например, человек вспоминает, где хранилась пища, или место, где расположен ресторан, и т.д. Эти вспомогательные психологические связи могут быть простыми, как при припоминании, что в холодильнике есть еда. Или они могут быть достаточно сложными: бродяга просыпается утром, ощущая голод и без гроша в кармане. Вначале он должен предложить свои услуги кому-то, кто их примет, и лишь после оплаты сможет утолить голод. В нашей сложной культуре огромная часть жизни уходит на подготовку к тому, чтобы стать экономически продуктивным членом общества с целью обеспечения базальных биологических потребностей в пище, крове и т.д. Поэтому историю жизни каждого человека можно рассматривать как сложный психосоматический процесс, как целенаправленное произвольное поведение, осуществляемое под руководством определенных психологических воздействий (мотиваций).

Динамическая система психологических сил, задачей которых является выполнение сложной задачи координации, называется Эго. Невыполнение им своих функций дает начало различным формам психоневрозов и психозов. Данные расстройства относятся к сфере психиатрии в узком смысле слова.

Экспрессивные иннервации

Под экспрессивными иннервациями понимаются физиологические процессы, такие, как плач, вздох, смех, покраснение, жестикуляция и гримасничанье, которые осуществляются под влиянием специфического эмоционального напряжения. Все эти сложные проявления выражают определенные эмоции и в то же время снимают специфическое эмоциональное напряжение, печаль, жалость к себе, веселое настроение и т.д. Эти экспрессивные иннервации не преследуют каких-либо утилитарных целей; они не служат удовлетворению той или иной базальной биологической потребности; их единственная функция — разрядка эмоционального напряжения. Смех, например, возникает под воздействием определенных эмоциональных ситуаций, обладающих комическим эффектом. Некоторые из самых проницательных умов — упомянем хотя бы Бергсона, Липпса и Фрейда — пытались определить, что вызывает комический эффект, подыскивая общий знаменатель для межличностных ситуаций, универсальной реакцией на которые служит смех. Верзила и коротышка идут рядом друг с другом. Внезапно верзила спотыкается и падает. Эффект будет весьма комическим. Чем более надменно вел себя верзила, тем большим будет комический эффект его внезапного падения. Здесь легко понять, что зритель дает в смехе выход некоторой сдерживаемой злобе; он смеется над верзилой. Каждый из нас в детстве иногда завидовал взрослым и обижался на них, когда с трудом пытался держаться на улице вровень с ними, семеня рядом. Они были гигантами, которые при желании могли бы нас столкнуть, мы же были абсолютно беспомощны перед ними. Каждый зритель бессознательно отождествляет себя с коротышкой, невозмутимо следующим дальше, когда его долговязый компаньон неожиданно оказывается распростертым по земле. Фрейд мастерски показал, что скрытые враждебные тенденции составляют один из аспектов комического эффекта.

Чтобы возник смех — крайне сложный феномен, состоящий из спазматических сокращений диафрагмы и лицевых мышц, — должны присутствовать и другие тонкие психологические факторы. Подробный анализ таких психологических деталей не входит в мои задачи. Я выбрал смех в качестве примера для демонстрации двух важных фактов: во-первых, сложной и специфической природы психологических стимулов, которые вызывают такие экспрессивные движения, как смех, и, во-вторых, особой природы этого вида иннервации, которая служит не какой-либо утилитарной цели, а разрядке. Во время урока о лысину учителя ударяется муха. Некоторое время мальчики контролируют побуждение смеяться. Затем один из них начинает тихо давиться от смеха, и в следующий момент весь класс разражается неконтролируемым смехом. Очевидно, агрессивные импульсы против учителя, сдерживаемые каждым школьником, находят внезапное вулканическое высвобождение. Смех следует своим путем; некоторое количество мышечной энергии идет на ослабление психического напряжения. Сходным образом плач, вздохи и неодобрительный взгляд не имеют практического значения; они служат лишь для разрядки специфического эмоционального напряжения.

С точки зрения физиологии, сексуальные феномены относятся к этой категории. Они также являются феноменами разрядки, служащими ослаблению специфического напряжения, вызванного влечением.

Патологические изменения, затрагивающие подобные экспрессивные процессы, обычно относят к области психиатрии. Эмоции, вытесненные из-за конфликта с нормами личности, не могут разряжаться по обычным каналам экспрессивных иннерваций. Больному приходится изобретать индивидуальные экспрессивные иннервации в форме конверсионных симптомов, которые частично служат разрядке вытесненных эмоций, а частично — защите от их прямого выражения. Иногда разрядка происходит с помощью обычных подходящих для этого экспрессивных процессов, например в случае истерического плача или смеха. Здесь лежащие в их основе эмоции вытеснены, и пациент не знает, почему он плачет или смеется. Из-за отделения экспрессивных движений от эмоций они не могут ослабить напряжение. Этим объясняется неконтролируемый и затяжной характер истерического смеха или плача.

Вегетативные реакции на эмоциональные состояния

Эту группу составляют висцеральные реакции на эмоциональные стимулы, и она имеет особое значение для терапии внутренних болезней и для других медицинских специальностей. Психосоматический подход в медицине зародился в ходе исследования вегетативных расстройств, развивающихся при определенных эмоциональных состояниях. Но прежде чем начать обсуждение вегетативных расстройств, нам следует описать нормальные реакции организма на эмоции; они выступают в качестве физиологических основ разнообразных расстройств, затрагивающих различные вегетативные органы.

Функционирование нервной системы в целом может быть понято как направленное на сохранение условий внутри организма в неизменном состоянии (гомеостаз). Нервная система обеспечивает выполнение этой задачи по принципу разделения труда. Если в обязанности центральной нервной системы вменяется регуляция отношений с внешним миром, то вегетативная нервная система управляет внутренними делами организма, то есть внутренними вегетативными процессами. Парасимпатический отдел автономной нервной системы занят прежде всего вопросами сохранения и строительства, то есть анаболическими процессами. Его анаболическое влияние проявляется в таких функциях, как стимуляция желудочно-кишечной деятельности и накопление сахара в печени. Его сохраняющая и защищающая функции выражаются, например, в сокращении зрачка для защиты от света, или в спазме бронхиолы для защиты от раздражающих веществ.

По утверждению Кэннона , основная функция симпатического отдела вегетативной нервной системы состоит в регуляции внутренних вегетативных функций в связи с внешней деятельностью, особенно в экстремальных ситуациях. Другими словами, симпатическая нервная система участвует в подготовке организма к борьбе и бегству, воздействуя на вегетативные процессы так, чтобы они были максимально полезны в экстремальной ситуации. При подготовке к борьбе и бегству, а также при совершении самих этих действий, она тормозит все анаболические процессы. Поэтому она становится ингибитором желудочно-кишечной деятельности. Однако она стимулирует деятельность сердца и легких и перераспределяет кровь, отводя ее от висцеральной области и подводя к мышцам, легким и к головному мозгу, где требуется дополнительная энергия для их интенсивной деятельности. Одновременно повышается кровяное давление, углеводы выводятся из депо, стимулируется мозговое вещество надпочечника. Симпатические и парасимпатические воздействия в высшей степени антагонистичны.

Обобщая, можно сказать, что парасимпатическое доминирование уводит индивида от внешних проблем в простое вегетативное существование, тогда как при симпатической стимуляции он бросает мирные функции строительства и роста, целиком направляя внимание на противостояние внешним проблемам.

При напряжении и релаксации «экономика» организма ведет себя так же, как экономика государства в военное и мирное время. Военная экономика означает приоритет военного производства и запрет на определенную продукцию мирного времени. Вместо легковых автомобилей выпускаются танки, вместо предметов роскоши производится военное снаряжение. В организме эмоциональное состояние готовности соответствует военной экономике, а релаксация — мирной: в экстремальной ситуации активируются системы органов, в которых есть необходимость, тогда как другие тормозятся.

В случае невротических расстройств вегетативных функций эта гармония между внешней ситуацией и внутренними вегетативными процессами нарушается. Нарушение может принимать различные формы.

Лишь ограниченное число состояний тщательно исследовано с психодинамической точки зрения. В целом, эмоциональные расстройства вегетативных функций можно разделить на две основные категории. Они соответствуют двум описанным выше основным эмоциональным установкам:

(1) подготовке к борьбе или бегству в экстремальной ситуации;
(2) уходу от активности, направленной вовне.

(1) Расстройства, относящиеся к первой группе, являются результатом торможения или вытеснения импульсов враждебности, агрессивного самоутверждения. Поскольку эти импульсы вытесняются или тормозятся, соответствующее поведение (борьба или бегство) никогда не доводится до завершения. Тем не менее, физиологически организм находится в состоянии постоянной готовности. Другими словами, хотя вегетативные процессы были активированы для агрессии, они не переходят в завершенное действие. Результатом будет поддержание хронического состояния готовности в организме наряду с физиологическими реакциями, которые обычно требуются в чрезвычайной ситуации, такими, как учащение сердцебиения и рост кровяного давления, или расширение кровеносных сосудов в скелетных мышцах, возросшая мобилизация углеводов и усиленный обмен веществ.

У обычного человека такие физиологические изменения сохраняются лишь при необходимости в дополнительных усилиях. После борьбы или бегства, или всякий раз, когда выполнена задача, требующая усилий, организм отдыхает, а физиологические процессы возвращаются к норме. Однако этого не происходит, когда за активацией вегетативных процессов, связанных с подготовкой к действию, не следует никакого действия. Если это случается неоднократно, некоторые из вышеописанных адаптивных физиологических реакций становятся хроническими. Иллюстрацией этих феноменов служат различные формы кардиальных симптомов. Эти симптомы являются реакциями на невротическую тревогу и вытесненный или подавленный гнев. При гипертонической болезни хронически повышенное кровяное давление поддерживается под влиянием сдержанных и никогда полностью не проявляемых эмоций, в точности так, как оно временно поднимается под воздействием свободно выражаемого гнева у здоровых людей. Эмоциональные воздействия на регуляторные механизмы углеводного обмена, вероятно, играют существенную роль при сахарном диабете. Хронически повышенное мышечное напряжение, вызванное постоянными агрессивными импульсами, по-видимому, является патогенным фактором при ревматоидном артрите. Влияние такого рода эмоций на эндокринные функции может наблюдаться при тиреотоксикозе. Сосудистые реакции на эмоциональное напряжение играют важную роль при определенных формах головной боли. Во всех этих примерах определенные фазы вегетативной подготовки к активным действиям переходят в хроническое состояние, так как лежащие в их основе мотивационные силы невротически заторможены и не высвобождаются в соответствующем действии.

(2) Вторая группа невротиков реагирует на необходимость жесткого самоутверждения эмоциональным уходом от действия в состояние зависимости. Вместо противостояния опасности их первый Импульс — обратиться за помощью, то есть сделать так, как они поступали будучи беспомощными детьми. Такой уход от действия к состоянию, свойственному организму во время релаксации, может быть назван «вегетативным отступлением». Общераспространенным примером этого феномена является человек, у которого при опасности вместо необходимых действий развивается понос. У него «кишка тонка». Вместо того чтобы действовать в соответствии с ситуацией, он демонстрирует вегетативное достижение, за которое получал похвалу от матери в раннем детстве. Этот тип невротических вегетативных реакций представляет более полный уход от действия, чем в первой группе. Первая группа проявляла необходимые адаптивные вегетативные реакции; их нарушение состояло лишь в том, что вегетативная готовность к действию под влиянием симпатической или гуморальной стимуляции стала хронической. Вторая группа пациентов реагирует парадоксальным образом: вместо подготовки к направленному вовне действию они уходят в вегетативное состояние, которое прямо противоположно требуемой реакции.

Этот психологический процесс можно проиллюстрировать наблюдениями, проведенными мною над пациентом, страдавшим неврозом желудка, который был связан с хронической повышенной кислотностью желудочного сока. При виде на экране героя, сражающегося с врагами или совершающего агрессивные, рискованные действия, этот пациент всегда реагировал острой изжогой. В фантазии он отождествлял себя с героем. Однако это порождало тревогу, и он отказывался от борьбы, ища безопасности и помощи. Как будет видно позднее, такое выражающее зависимость стремление к безопасности и помощи тесно связано с желанием быть накормленным и поэтому вызывает усиленную деятельность желудка. Что касается вегетативных реакций, данный пациент вел себя парадоксально: именно тогда, когда нужно было сражаться, его желудок начинал работать чересчур активно, готовясь к принятию пищи. Даже в животном мире прежде чем съесть врага, его надо сначала победить.

Сюда же относится большая группа так называемых функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Их примерами служат все формы нервной диспепсии, нервного поноса, кардиоспазма, различные формы колита и определенные формы запора. Эти желудочно-кишечные реакции на эмоциональный стресс можно рассматривать как основанные на «регрессивных паттернах», поскольку они представляют собой возрожденные реакции организма на эмоциональное напряжение, характерное для ребенка. Одной из первых форм эмоционального напряжения, осознаваемого ребенком, является голод, ослабляемый оральным путем, за которым наступает чувство насыщения. Тем самым оральное поглощение становится ранним паттерном ослабления неприятного напряжения, вызванного неудовлетворенной потребностью. Этот ранний способ разрешения болезненного напряжения может снова возникнуть у взрослых людей в невротическом состоянии или под влиянием острого эмоционального стресса. Замужняя женщина рассказывала, что всякий раз, когда она чувствовала, что муж не соглашается с ней или ее отвергает, она обнаруживала, что сосет большой палец руки. Воистину, этот феномен заслуживает названия «регрессии»! Нервная привычка курить или жевать в состоянии неопределенного или нетерпеливого ожидания основана на регрессивном паттерне того же самого типа. Ускорение работы кишечника — сходный регрессивный феномен, который под воздействием эмоционального стресса может иметь место даже у людей, здоровых в других отношениях.

Кроме того, данная разновидность эмоционального механизма имеет этиологическое значение для состояний, при которых развиваются обширные морфологические изменения, такие, как пептическая язва и язвенный колит. Помимо желудочно-кишечных расстройств к этой группе невротических реакций организма относятся определенные типы состояний усталости, связанные с нарушением углеводного обмена. Сходным образом психологический компонент бронхиальной астмы представляет собой уход от действия в состояние зависимости, поиска помощи. Все нарушенные функции в этой группе стимулируются парасимпатической нервной системой и тормозятся симпатическими импульсами.

Напрашивается предположение, что в первой категории вегетативных реакций имеет место симпатическое, а во второй — парасимпатическое доминирование в вегетативном балансе. Это предположение, однако, не учитывает тот факт, что каждое нарушение вегетативного равновесия порождает немедленные компенсаторные реакции. В начальной стадии нарушение вполне может быть обусловлено избытком симпатической или парасимпатической стимуляции. Вскоре, однако, картина осложняется механизмами обратной связи, стремящимися восстановить гомеостатическое равновесие. Во всех вегетативных функциях участвуют оба отдела вегетативной нервной системы, и с появлением расстройства уже невозможно приписать возникающие симптомы исключительно либо симпатическим, либо парасимпатическим влияниям. Лишь вначале стимул, вызывающий расстройство, может быть соотнесен с тем или другим отделом вегетативной нервной системы. Следует также иметь в виду, что гомеостатические реакции часто бьют выше своей цели, и сверхкомпенсаторная реакция может затмить первоначальный возмущающий стимул. Эти две части вегетативной нервной системы функционально антагонистичны, однако в каждом вегетативном процессе они сотрудничают, так же как мышцы-сгибатели и разгибатели, выполняющие антагонистичные функции, совместно обеспечивают каждое движение конечностей.

Резюме

Сопоставляя обсуждаемые здесь физиологические явления с психоаналитической теорией неврозов в целом и с ранее высказанными взглядами на вегетативный невроз в частности, мы приходим к следующим заключениям. Каждый невроз в определенной степени состоит в уходе от действия, в замене действия аутопластическими процессами (Фрейд). При психоневрозах без физических симптомов моторная активность заменяется психологической, действием в фантазии вместо реальности. Тем не менее, разделение труда в центральной нервной системе не нарушается. Психоневротические симптомы обусловливаются деятельностью центральной нервной системы, функция которой состоит в контроле над внешними взаимоотношениями. Это относится также и к конверсионной истерии. Здесь тоже симптомы локализованы в произвольной моторной и сенсорно - перцептивной системах, которые занимаются направленной вовне деятельностью организма. Однако каждое невротическое расстройство вегетативной функции состоит в нарушении разделения труда внутри нервной системы. При этом направленное вовне действие отсутствует, и невысвобождаемое эмоциональное напряжение индуцирует хронические внутренние вегетативные изменения. Если патология обусловлена симпатическим, а не парасимпатическим доминированием, такое нарушение разделения труда приводит к не столь тяжелым последствиям. Симпатические функции, как было показано, занимают промежуточное положение между внутренними вегетативными функциями и действием, направленным вовне; они настраивают и изменяют вегетативные функции для поддержки действий, нацеленных на решение внешних проблем. При расстройствах, где наблюдается симпатическая гиперактивность, организм не совершает действия, хотя и проходит через все подготовительные изменения, способствующие совершению действия и необходимые для него. Если бы за ними последовало действие, процесс был бы нормальным. Невротический характер данного состояния заключается в том, что весь физиологический процесс никогда не приходит к завершению.

Более полный уход от решения внешних проблем мы наблюдаем в случае расстройств, развивающихся под влиянием парасимпатического доминирования. Здесь бессознательный связанный с симптомом психологический материал соответствует уходу к более ранней вегетативной зависимости от материнского организма. Пациент, страдающий желудочно-кишечными симптомами, отвечает на необходимость действия парадоксальными вегетативными реакциями: например, вместо подготовки к борьбе готовится к принятию пищи.

Разделение вегетативных симптомов на эти две группы — лишь предварительный шаг к решению проблемы эмоциональной специфичности при неврозах органов. Следующая проблема заключается в том, чтобы понять специфические факторы, которые могут отвечать за выбор органической функции в пределах обширной области парасимпатического или симпатического доминирования, и объяснить, почему бессознательные агрессивные тенденции при вытеснении в одних случаях приводят к хронической гипертонии, а в других — к учащенному сердцебиению, расстройству углеводного обмена или хроническому запору, и почему пассивные регрессивные тенденции ведут к желудочным симптомам в одних случаях, а к поносу и астме — в других.

Психодинамически два этих невротических вегетативных реакций могут быть представлены диаграммой, показанной на рисунке:

Эта диаграмма демонстрирует две разновидности вегетативных реакций на эмоциональные состояния. В правой части диаграммы показаны состояния, которые могут развиться, когда проявление враждебных агрессивных импульсов (борьбы или бегства) блокировано и отсутствует в явном поведении; слева представлены состояния, которые развиваются, когда заблокированы тенденции к поиску помощи.

Всякий раз, когда в сознательном поведении подавлены проявления установок соперничества, агрессивности и враждебности, симпатическая система оказывается в состоянии постоянного возбуждения. Симпатическое возбуждение, сохраняющееся из-за того, что в согласованном произвольном поведении реакция борьбы или бегства не достигает завершения, приводит к развитию вегетативных симптомов. Это видно на примере пациента, страдающего гипертонической болезнью: его внешнее поведение выглядит заторможенным, чрезмерно контролируемым. Точно так же при мигрени приступ головной боли может прекратиться в течение нескольких минут после осознания пациентом своей ярости и открытого ее выражения.

В тех случаях, когда удовлетворение регрессивных тенденций к поиску помощи не достигается в открытом поведении, либо из-за внутреннего неприятия их, либо в силу внешних причин, вегетативные реакции часто проявляются в дисфункциях, возникающих вследствие усиления парасимпатической активности. В качестве примера можно привести внешне гиперактивного, энергичного пациента с пептической язвой, не допускающего удовлетворения своих потребностей в зависимости, и пациента, у которого развивается хроническая усталость, которая делает его нетрудоспособным при осуществлении той или иной деятельности, требующей сконцентрированных усилий. Другими словами, эти вегетативные симптомы порождаются длительным возбуждением парасимпатической ветви вегетативной нервной системы, вызванным продолжительным эмоциональным напряжением, которое не находит выхода во внешнем скоординированном произвольном поведении.

Эти корреляции между симптомами и бессознательными установками нельзя распространять на корреляцию между явными чертами личности и симптомами.

Кроме того, сочетание обоих типов реагирования может наблюдаться у одного и того же человека в разные периоды жизни, а в некоторых случаях даже одновременно.

3. Проблема специфичности эмоциональных факторов в возникновении соматических расстройств

Изложенные на предыдущих страницах взгляды основаны на теории специфичности, согласно которой, физиологические реакции на эмоциональные стимулы, как нормальные, так и патологические, зависят от природы эмоционального состояния. Смех — реакция на веселье, плач — на горе; вздох выражает облегчение или отчаяние, а покраснение — смущение. Вегетативные реакции на различные эмоциональные стимулы также зависят от типа эмоций. Каждому эмоциональному состоянию присущ свой физиологический синдром. Возросшее кровяное давление и учащенное сердцебиение — компоненты ярости и страха. Усиленная желудочная секреция может быть регрессивной реакцией на чрезвычайную ситуацию. Приступы астмы связаны с вытесненным бессознательным импульсом — криком звать мать на помощь.

Насколько специфичны физиологические реакции на различные эмоциональные стимулы — вопрос до сих пор открытый. Предлагаемая теория проводит принципиальное различие между двумя установками: (1) подготовкой к активному действию в ситуации, вызывающей тревогу, и (2) бегством от нее в возрастающую зависимость, подобно маленькому ребенку, который обращается за помощью к матери вместо того, чтобы попытаться самому встретить лицом к лицу чрезвычайную ситуацию. Согласно Кэннону, первый тип эмоциональной установки сопровождается повышенным симпатическим, а второй — повышенным парасимпатическим возбуждением. Внутри двух этих основных категорий можно выделить специфические реакции на различные эмоции. Они будут обсуждаться в следующих главах.

Прежняя точка зрения, а именно, что специфической корреляции между характером эмоционального стресса и его физическими последствиями не существует, до сих пор имеет своих сторонников. Согласно этой концепции, любая эмоция может содействовать любому органическому расстройству, а за локализацию заболевания отвечает локальная уязвимость пораженного органа. В то же время теория эмоциональной специфичности не пренебрегает другими неэмоциональными факторами, которые могут определять тип физиологической реакции. Конституция и предыстория соответствующей системы органов также играют важную роль и влияют на специфическую восприимчивость организма к эмоциональным стимулам.

Полемика по поводу специфичности психодинамических факторов, действующих при вегетативных расстройствах, осложнена тем, что важные психологические факторы, такие, как тревожность, вытесненные враждебные и эротические импульсы, фрустрация, стремление к зависимости, чувства неполноценности и вины, присутствуют во всех этих расстройствах. Специфическим является не наличие какого-либо или нескольких из этих психологических факторов, а та динамическая конфигурация, в которой они проявляются. Подобного рода специфичность напоминает специфичность в стереохимии. Компонентами различных органических соединений являются одни и те же атомы: углерод, водород, кислород и азот; однако они образуют огромное число комбинаций с разными структурными паттернами, и каждая комбинация дает вещество с высоко специфичными свойствами. Кроме того, специфичен способ, которым проявляет себя психологическая побудительная сила. Враждебность может выражаться в физическом нападении, принимая либо крайние формы, либо в пачкании, плевках и т.д., либо в словесных оскорблениях, деструктивных фантазиях, либо в других непрямых способах нападения. Соответственно варьируют и физиологические реакции. Желание быть опекаемым, как это видно при вегетативном отступлении, может проявляться в виде желания быть накормленным, приласканным, ублаженным, получить похвалу, ободрение или помощь любым другим способом. Как будет детально показано при обсуждении различных вегетативных расстройств, психологическое содержание вместе с динамической конфигурацией побудительных сил определяет физиологические функции, которые будут активированы или заторможены. Ценный подход к исследованию специфических физиологических реакций на психологические стимулы использовался Френчем. Поскольку «любая интегрированная деятельность предполагает функциональное возбуждение то одного органа, то другого, сообразно специфическому паттерну деятельности», вытесненные побуждения в сновидениях могут выражаться посредством соматических функций, соответствующих психологическим стимулам.

Точная реконструкция специфических психодинамических конфигураций, характерных для различных вегетативных расстройств, является крайне сложной и требует кропотливого сравнительного анамнестического исследования большого числа пациентов, страдающих от одного и того же типа расстройства. Данные, полученные в ходе таких исследований, должны затем сравниваться с детальными психоаналитическими наблюдениями над меньшим числом случаев. Некоторые из специфических психодинамических паттернов, характерных для различных заболеваний, представлены в конце глав во второй части этой книги.

4. Тип личности и болезнь

Представление о предрасположенности определенных типов личности к тем или иным болезням всегда присутствовало в медицинском мышлении. Еще в то время, когда медицина основывалась исключительно на клиническом опыте, внимательные врачи отмечали распространенность определенных болезней у лиц с определенным физическим или психическим складом. Однако насколько важен этот факт, им было совершенно неизвестно. Хороший врач гордился знанием подобных корреляций, почерпнутым из его богатого опыта. Он знал, что худой, высокий человек с впалой грудью более склонен к туберкулезу, чем полный, коренастый тип, и что последний более склонен к внутримозговому кровоизлиянию. Наряду с такого рода корреляциями между болезнью и строением тела обнаруживались корреляции между чертами личности и определенными болезнями. Выражения типа «меланхолия» отражают интуитивное знание о большой распространенности депрессивных черт среди лиц, страдающих расстройством желчного пузыря (melas = черный, chole = желчь). Бальзак в своей книге «Cousin Pons», одним из первых когда-либо написанных психосоматических романов, дает мастерское описание холостяка, у которого вначале развилась меланхолия, а позднее — болезнь желчного пузыря. Склонность диабетиков к кулинарным излишествам и связь сердечных расстройств с тревогой общеизвестны. В Америке такие клиницисты, как Альварес, Джордж Дрэйпер, Эли Мошкович и другие, сделали ценные наблюдения подобного рода, которые более детально будут обсуждаться в последующих главах. Альварес разработал концепцию о пептически-язвенной личности — жестком, энергичном, предприимчивом типе. Дрэйпер обнаружил, что за этим у многих пациентов, страдающих язвенной болезнью, стоят зависимые и, как он их назвал, женские черты личности.

Эндокринные заболевания, такие, как гипер- и гипотиреоз — еще одна благодатная область для выявления корреляций черт личности с картиной болезни. Крайне нервный, чувствительный пациент, страдающий базедовой болезнью, резко контрастирует с медлительным, флегматичным, вялым человеком, страдающим гипотиреозом.

Большинство этих наблюдений носили более или менее эпизодический характер, пока Данбар не применила к этому плодородному полю современные методы психодинамической диагностики. В своих «исследованиях профилей» она описывает определенные статистические корреляции между болезнью и типом личности. Паттерны внешней личности, которые могут быть описаны ее методом, столь сильно варьируют среди пациентов с одним и тем же заболеванием, что в лучшем случае можно говорить лишь о некоторых более или менее значимых статистических закономерностях. Столь многочисленные исключения сами по себе свидетельствуют о том, что большинство из этих корреляций не отражает настоящие причинные связи.

Возможно, наиболее обоснованным из ее профилей можно считать профиль больного, страдающего ишемической болезнью сердца. Согласно Данбар, это человек, все время пребывающий в борьбе, очень упорный и сдержанный, нацеленный на успех и достижения. Он строит долгосрочные планы; часто придает себе представительный вид. Он демонстрирует высокую степень того, что Фрейд называл «принципом реальности» — способностью к откладыванию своих действий и подчинению их долгосрочным целям. Данбар убедительным образом продемонстрировала их отличие от пациентов с переломами — лиц, склонных к несчастным случаям. Это импульсивные, неорганизованные, склонные к риску люди, живущие для настоящего, а не для будущего. Они склонны действовать под влиянием момента и часто проявляют плохо контролируемую враждебность к людям, облеченным властью; в то же время их поведение мотивируется чувствами вины, и в нем видна тенденция к самонаказанию и неудачам. Такие лица обычно встречаются среди типичных бродяг, беспечных людей, не терпящих дисциплину — ни внешнее руководство, ни внутреннее регулирующее воздействие разума.

Корреляция между склонностью к импульсивным действиям и отсутствию терпимости к внешней или внутренней дисциплине, с одной стороны, и склонностью к несчастным случаям — с другой, по-видимому, имеет определенную причинную связь. Очевидно, что импульсивный человек, исполненный враждебностью и чувством вины, будет предрасположен к несчастным случаям. Его действия безрассудны, и в то же время он склонен также к самонаказанию и страданию. Он неосмотрителен и вместе с тем стремится расплачиваться физическими травмами за свою агрессивность.

Взаимосвязь между определенными типами личности и ишемической болезнью сердца представляется гораздо более сложной. Врачам-клиницистам хорошо известна распространенность инфаркта миокарда среди пациентов в таких профессиональных группах, как врачи, священники, адвокаты, администраторы, и среди лиц, несущих большую ответственность. В этом смысле ишемическая болезнь оказывается едва ли не профессиональным заболеванием. Вполне возможно, что определенный образ жизни, особенности психического напряжения порождают соматические условия, которые способствуют прогрессирующим изменениям в сосудистой системе и в конечном счете приводят к ишемической болезни. На самом деле взаимосвязаны могут быть не характер человека и ишемическая болезнь, а образ жизни и болезнь. Таким образом, факты, обнаруженные Данбар, следовало бы объяснять склонностью лиц с определенным типом личности заниматься деятельностью, сопряженной с высокой ответственностью. То есть это вторичная, а не непосредственно каузальная корреляция. Псевдокорреляцией такого рода является утверждение Данбар, что больные ишемической болезнью сердца часто выглядят представительно. Представительный вид, очевидно, обусловлен тем, что эти люди часто являются высококвалифицированными специалистами. Внешность же, пожалуй, мало связана с ишемической болезнью как таковой.

Подобную псевдокорреляцию можно проиллюстрировать следующим примером. С определенной долей вероятности можно предсказать, что в Италии среди промышленных рабочих больше людей со светлой кожей, чем среди работников сельского хозяйства. Эта корреляция показывает лишь то, что индустриальная область Италии находится на севере, где живет больше людей со светлой кожей, чем в южной Италии, где люди смуглолицы и в основном заняты сельскохозяйственным трудом. Данная корреляция не обнаруживает никакой мистической связи или родства между работой в промышленности и светлой кожей. До тех пор пока механизмы взаимосвязи между эмоциональными факторами и органическими болезнями не станут известны более детально, выявление тех или иных внешних корреляций между лежащими на поверхности чертами личности и болезнями имеет ограниченное значение.

Другой вид корреляции между личностными факторами и болезнью более значим. Тщательные психодинамические исследования показали, что определенные расстройства вегетативных функций скорее связаны со специфическими эмоциональными состояниями, чем с внешними личностными паттернами, описанными в профилях личности. Например, постоянно испытываемые враждебные импульсы могут коррелировать с хроническим повышением кровяного давления, а стремление к зависимости и поиск помощи — с усиленной желудочной секрецией. Однако эти эмоциональные состояния могут встречаться у лиц с совершенно разным типом личности. Действительно, предприимчивый тип, который вытесняет и сверхкомпенсирует наклонности к зависимости, обычно встречается среди больных язвой. Некоторые из них, однако, вовсе не демонстрируют такую структуру личности; они не вытесняют свои установки, связанные с потребностью в помощи, но ее удовлетворение постоянно наталкивается на фрустрацию в силу внешних причин. Эти пациенты не являются жесткими людьми, любящими ответственность; они открыто проявляют зависимость или ждут помощи. Теперь мы знаем: то, чем сдерживается их наклонность к зависимости — внутренними факторами, такими, как гордость, или внешними, такими, как холодная, отвергающая жена, — имеет лишь второстепенное значение. Важна корреляция между желанием получать любовь и помощь и активностью желудка, безотносительно к тому, что препятствует исполнению этого желания: внешние обстоятельства или гордость, которая не позволяет человеку принимать постороннюю помощь. Точно так же основной конфликт в случае астмы вполне ясен и очевиден: страх отделения от матери или того, кто ее заменяет. Однако внешние свойства личности могут заметно варьировать. Характерный эмоциональный паттерн астматика можно выявить у лиц с совершенно противоположными типами личности, защищающих себя от страха отделения с помощью различных эмоциональных механизмов.

Не существует неопределенной и таинственной корреляции между личностью и болезнью; есть четкая корреляция между определенными эмоциональными констелляциями и определенными вегетативными иннервациями. Какие бы корреляции ни обнаруживались между типом личности и соматической болезнью, их статистическая достоверность является лишь относительной, и зачастую они случайны. В данных культурных условиях определенные защиты от эмоциональных конфликтов проявляются более часто, чем другие. Например, наша культура придает огромное значение независимости и личным достижениям; отсюда большая распространенность гиперактивного предприимчивого типа среди больных язвой. Эта поверхностная картина есть лишь защита (сверхкомпенсация) от глубоко укоренившегося стремления к зависимости, и она не находится в прямой связи с образованием язвы. Истинные психосоматические корреляции наблюдаются между эмоциональными констелляциями и вегетативными реакциями.

5. Соотношение нервных и гормональных механизмов

Как отмечалось выше, участие двух отделов вегетативной нервной системы в формировании различных симптомов не может быть полностью изолированным, так как, хотя их воздействие и антагонистично, они сотрудничают в регуляции каждой вегетативной функции. Кроме того, механизмы поддержания гомеостатического равновесия могут сверхкомпенсировать в противоположном направлении первоначальный сдвиг в симпатической или парасимпатической стимуляции. Чем дольше сохраняется расстройство, тем более сложным становится участие вегетативной нервной системы. Картина еще более осложняется тем, что при хронических состояниях значение нейрогенных механизмов снижается, и на передний план выходит гормональная регуляция. Например, подавленные агрессивные импульсы могут первоначально активировать симпатико – медулло - адреналовую систему, однако последующие события, в ходе которых возросшая секреция кортикостероидов вызывает почечную патологию и ведет к развитию хронической гипертонии, маскируют эту картину. В этом случае первоначальная роль симпатической нервной системы затушевывается вторичными феноменами. Теория специфичности применима лишь к тем факторам, которые инициируют нарушение равновесия, а не к их вторичным результатам.

Точное соотношение нейрогенной и гормональной регуляции в нормальных и патологических состояниях все еще остается загадкой. Исследования Селье, Лонга и других — определенные шаги на пути к прояснению таких механизмов. В «Адаптационном синдроме» Селье постулирует, что воздействие любого неспецифического вредного раздражителя достаточной интенсивности приводит к высвобождению в тканях продуктов распада и к развитию первой стадии синдрома — «реакции тревоги». Эту стадию можно разделить на две отдельные фазы. Первая фаза, или «фаза шока», характеризуется тахикардией, снижением мышечного тонуса и температуры тела, образованием язв в желудке и кишечнике, сгущением крови, анурией, отеками, гипохлоргидрией, лейкопенией с последующим лейкоцитозом, ацидозом, временной гипергликемией и, наконец, уменьшением сахара в крови и выбросом адреналина из мозгового вещества надпочечников. Селье постулировал, что если повреждения не слишком велики, продукты распада стимулируют переднюю долю гипофиза, выбрасывающего в ответ адренокортикотропный гормон, который в свою очередь стимулирует секрецию избыточного количества адренокортикальных гормонов, повышающих сопротивляемость организма. Это — вторая фаза реакции тревоги, которая носит название «фазы противошока». Она характеризуется гипертрофией и гиперактивностью коркового вещества надпочечников, быстрой инволюцией тимуса и других лимфатических органов, а также обратной динамикой большей части признаков, характерных для шоковой фазы. Если вредоносный раздражитель продолжает действовать, фаза противошока уступает место второй стадии общего адаптационного синдрома, «стадии резистентности». Теперь большая часть морфологических патологических изменений, наблюдаемых на первой стадии, исчезает, и сопротивление продолжающемуся воздействию стимула достигает максимума, что объясняется действием кортикальных гормонов. Третья и последняя стадия синдрома — «стадия истощения» — возникает после длительного воздействия вредоносного раздражителя и связывается с износом адаптивных механизмов. Когда это происходит, вновь появляются патологические изменения, характерные для реакции тревоги, и наступает смерть. В экспериментальных условиях воздействие неспецифических вредоносных факторов может вызывать гипертензию, нефросклероз, патологические изменения миокарда и артрит, которые Селье приписывает избыточному количеству гормонов аденогипофиза и коры надпочечников, исходно вырабатываемых для увеличения сопротивляемости. Поэтому такие расстройства называют «болезнями адаптации». В целом, концепция Селье заключается в том, что организм реагирует на самые разнообразные стрессы физиологическими защитными механизмами, которые по существу зависят от целостности коркового вещества надпочечника, и что избыточная активность этой железы ответственна за болезни адаптации. Вред организму наносит избыток его собственных защитных мер.

Лонг и его коллеги обогатили наблюдения Селье, показав, что увеличение секреции кортикального гормона зависит от предваряющей его активности передней доли гипофиза, которая в свою очередь предварительно стимулируется адреналином, выделяемым мозговым веществом надпочечников. Согласно данным Лонга, активация гипоталамуса, чем бы она ни была вызвана, приводит в результате к цепной реакции. Первое звено в этой цепи — стимуляция гипоталамуса, приводящая к стимуляции симпатической нервной системы, за которой следует усиление секреции адреналина, что в свою очередь побуждает к секреции тропных гормонов передней доли гипофиза. Последнее звено этой цепной реакции — стимуляция тропными гормонами передней доли гипофиза выделения гормонов щитовидной железой и корковым веществом надпочечника. Другими словами, конечный результат возбуждения гипоталамуса при стрессе представляет собой прямое воздействие со стороны адренокортикальных, гиреоидных и других гормонов на клеточный обмен веществ.

Недавние наблюдения Сойера и его коллег предполагают возможность более прямого воздействия гипоталамуса на переднюю долю гипофиза посредством гуморальных агентов, порождаемых тканями гипоталамуса при стимуляции их нервными импульсами. Эти исследования показали, что овуляция, происходящая у кролика в течение одного часа после полового акта, может быть предотвращена дибенамином — препаратом, который подавляет эффект адреналина, если принимается в течение трех минут после полового акта. Достоверно установлено, что половой акт у кролика стимулирует секрецию гипофизарного гонадотропного гормона и последующую овуляцию лишь при неповрежденной симпатической цепи. Внутривенная или внутрикаротидная инъекция адреналина неэффективна в отношении овуляции, тогда как прямое введение этого гормона в переднюю долю гипофиза вызывает овуляцию. Это наводит на мысль о том, что в результате симпатической стимуляции в тканях гипоталамуса локально вырабатывается и переносится в гипофиз потоком крови адреналиноподобное вещество (см. рисунок).

Схематическая иллюстрация механизмов формирования адаптационного синдрома Селье, модифицированная в соответствии с данными Лонга и Сойера и др. Стресс органического или психического происхождения стимулирует гипоталамус, в результате чего (1) активируется симпатическая нервная система, мозговое вещество надпочечника выбрасывает адреналин, а (2) гипоталамус выделяет нейрогуморальное вещество. В результате происходит стимуляция передней доли гипофиза, приводящая к усилению секреции тропных гормонов.

Эти исследования дают нам представление о сложном взаимодействии нервных и гормональных механизмов, посредством которых организм адаптируется к стрессу и в целом реагирует на внешние стимулы. По всей видимости, нервные механизмы имеют первостепенное значение в критических ситуациях, тогда как при хроническом стрессе в общей картине постепенно начинают преобладать гуморальные реакции.

Несмотря на эти дополнительные детали, предложенная выше дифференциация между двумя типами основных реакций остается в силе: (1) организм либо готовится к встрече со стрессовой ситуацией, мобилизуя все свои ресурсы, что означает вегетативную подготовку за счет активации симпатико – медулло – гипофизо - адреналовой системы; (2) либо он может уходить от ситуации стресса, обращаясь за помощью к другим людям, или, так сказать, отказываясь от попыток самоутвердиться, что влечет за собой стимуляцию физиологических функций, регулируемых парасимпатической нервной системой. Обе реакции свидетельствуют о нарушении вегетативного баланса, включающем контррегуляторные механизмы, которые могут затушевывать исходное расстройство. Только психодинамические исследования могут установить природу первоначального нарушения и дать объяснение различиям в реакциях людей на превратности жизни. По сути, что представляет собой концепцию специфичности.

Франц Александер(Franz Alexander)

Психосоматическая медицина