Психосоматическая медицина

Глава 5. Конверсионная истерия, вегетативный невроз и психогенное органическое нарушение

Применение этих положений к определенным видам соматической патологии постепенно привело к появлению нового направления в медицине — психосоматической медицины. Психосоматическая точка зрения означала новый подход к исследованию этиологии заболеваний. Как уже отмечалось, то, что сильные переживания оказывают воздействие на телесные функции, подтверждается повседневной практикой. Каждой эмоциональной ситуации соответствует специфический синдром физических изменений, психосоматических реакций, как-то: смех, плач, покраснение, изменения сердечного ритма, дыхания и т.д. Но поскольку эти психомоторные процессы принадлежат нашей повседневной жизни и не оказывают какого-либо вредного воздействия, медицина до недавнего времени уделяла мало внимания их детальному исследованию. Подобные телесные изменения, являясь реакциями на сильные эмоциональные переживания, имеют преходящий характер. С исчезновением эмоций исчезают также соответствующие физиологические процессы, плач или смех, учащенное сердцебиение или повышенное кровяное давление, и тело возвращается к состоянию равновесия.

Психоаналитическое исследование невротических пациентов показало, однако, что под воздействием продолжительных негативных эмоций могут развиваться хронические соматические расстройства. Такие хронические соматические изменения под влиянием эмоций впервые были обнаружены у истерических пациентов. Фрейд ввел понятие конверсионной истерии, при которой телесные симптомы развиваются в ответ на хронические эмоциональные конфликты. Эти изменения были отмечены в мышцах, контролируемых волей, и в чувственном восприятии. Одно из наиболее важных открытий Фрейда заключалось в том, что, если эмоция не может быть выражена и ослаблена через обычные каналы в результате произвольной активности, она способна стать источником хронических психических и физических расстройств. Всегда, когда эмоции вытесняются вследствие психических конфликтов, то есть исключаются из сознания и тем самым отсекаются от адекватной разрядки, они становятся источником хронического напряжения, приводящего к развитию истерических симптомов.

С физиологической точки зрения истерический конверсионный симптом схож по своей природе с любой обычной осознаваемой передачей возбуждения, экспрессивным движением или чувственным восприятием. Однако при истерии побудительный психологический импульс бессознателен. Если мы на кого-либо нападаем или идем в определенное место, наши руки и ноги приводятся в движение под воздействием сознательных мотивов и целей. Так называемые экспрессивные движения, например смех, плач, гримасы, жестикуляция, основаны на сходных физиологических процессах. Однако в этом случае определяющие их нервные импульсы возникают не под влиянием сознательных целей, а под воздействием стимула эмоционального напряжения, которое разряжается в сложном физиологическом паттерне. При конверсионном симптоме, например при истерическом параличе или контрактуре, «скачок от психического к соматическому» не отличается от подобного скачка, который имеет место при любых обычных моторных процессах, таких, как произвольные движения, смех, плач. Помимо того что побудительное психологическое содержание бессознательно, единственное отличие состоит в том, что истерические конверсионные симптомы являются в значительной степени индивидуальными, иногда уникальными, творениями пациента, изобретенными им для выражения присущего ему особого вытесненного психологического содержания. Экспрессивные движения, подобные смеху, являются, наоборот, стандартизированными и универсальными.

Принципиально иной является группа психогенных соматических расстройств, поражающих внутренние вегетативные органы. Ранее психоаналитические авторы неоднократно пытались распространить первоначальную концепцию истерической конверсии на все формы психогенных телесных расстройств, включая патологию внутренних органов. Согласно таким взглядам, повышение кровяного давления или желудочное кровотечение имеют символический смысл, подобно любому конверсионному симптому. Не уделялось никакого внимания тому, что вегетативные органы контролируются автономной нервной системой, которая не находится в прямой связи с идеационными процессами. Символическое выражение психологического содержания известно лишь в сфере сознательных психомоторных актов, например речи, или экспрессивных движений, таких, как гримасы, жестикуляция, смех, плач и т.д. Пожалуй, в эту группу можно включить также покраснение. Однако крайне маловероятно, что внутренние органы, как-то: печень или малые почечные артериолы, могут символически выражать идеи. Это не означает, что на них не может воздействовать эмоциональное напряжение, способное передаваться к любой части тела по кортикоталамическим и автономным путям. Достоверно установлено, что эмоциональные воздействия могут стимулировать или подавлять работу любого органа. После ослабления эмоционального напряжения соматические функции возвращаются к своему нормальному равновесию. Всегда, когда такая эмоциональная стимуляция или подавление вегетативной функции становится хронической и чрезмерной, мы говорим о «неврозе органов». Этот термин охватывает так называемые «функциональные» расстройства вегетативных органов, вызываемые, по крайней мере частично, нервными импульсами, первичными источниками которых являются эмоциональные процессы, происходящие где-то в кортикальной и субкортикальной областях мозга.

Концепция функциональных расстройств обязана своим происхождением не психиатрам, а специалистам в области внутренних болезней. Вначале невротические (или функциональные) расстройства желудка, пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой системы стали называть желудочным, кишечным, сердечным неврозами. Термин «функциональное расстройство» означает, что в таких случаях даже самое тщательное исследование тканей не обнаруживает каких-либо заметных морфологических изменений. Анатомическая структура органа не изменилась; нарушены лишь координация и интенсивность его функций. Такие расстройства более легко обратимы и считаются менее серьезными, чем болезни, при которых наблюдается явное морфологическое изменение ткани, часто означающее необратимое повреждение.

Мы можем теперь определить различие между конверсионным симптомом и вегетативным неврозом. Конверсионный симптом — это символическое выражение эмоционально заряженных компонентов психики: он представляет собой попытку разрядки эмоционального напряжения. Он протекает в произвольной нервно-мышечной или сенсорно-перцептивной системах, исходная функция которых заключается в выражении и ослаблении эмоционального напряжения. Вегетативный невроз не является попыткой выражения эмоций, он представляет собой физиологическую реакцию вегетативных органов на постоянные или периодически повторяющиеся эмоциональные состояния. Например, повышение кровяного давления под воздействием ярости не ослабляет ярость, но является физиологическим компонентом суммарного феномена ярости. Как будет показано позднее, оно представляет собой приспособление к состоянию, когда организм готовится к встрече с чрезвычайными обстоятельствами. Сходным образом усиление желудочной секреции под влиянием эмоционального стремления к пище не служит выражению или ослаблению этих эмоций; оно является адаптивной подготовкой желудка к принятию пищи.

Сходство между истерическими конверсионными симптомами и вегетативными реакциями на эмоции состоит лишь в том, что оба они являются реакциями на психологические стимулы. Однако они принципиально отличаются друг от друга с точки зрения психодинамики и физиологии.

С осознанием того, что в функциональных расстройствах эмоциональные факторы играют причинную роль, психотерапия получила законный доступ в собственно медицину и могла уже не ограничиваться областью психиатрии. Хронические эмоциональные конфликты пациента, первопричина расстройства, должны были разрешаться психологическим лечением. Так как эти эмоциональные конфликты возникали во взаимоотношениях пациента с другими людьми, объектом терапии стала личность пациента. Благодаря этому новому акценту эмоциональное воздействие врача на пациента — медицинское искусство — нашло свое место в научной медицине. Оно не могло более считаться придатком терапии, последним артистическим штрихом в терапевтическом искусстве. В случаях неврозов органов эмоциональное воздействие врача на пациента оказалось основным терапевтическим фактором.

Однако роль психотерапии в этой фазе развития оставалась ограничена функциональными случаями, обычно считавшимися более легкими нарушениями но сравнению с истинными органическими расстройствами, в основе которых лежат очевидные изменения тканей. В таких органических расстройствах эмоциональное состояние пациента также долгое время считалось важным моментом; тем не менее реальная причинная связь между психическими факторами и истинными органическими расстройствами не была общепризнанной.

Н o постепенно становилось все более очевидно, что природа не знает таких строгих разграничений, как «функциональное» в противоположность «органическому». Клиницисты стали подозревать, что стойкие функциональные расстройства могут постепенно приводить к серьезным органическим расстройствам, связанным с морфологическими изменениями. Несколько примеров такого рода были известны давно — например, то, что гиперактивность сердца может приводить к гипертрофии сердечной мышцы, или что истерический паралич конечности может вести к определенным дегенеративным изменениям в мышцах и суставах вследствие бездеятельности. Поэтому приходилось считаться с возможностью того, что длительное функциональное расстройство в любом органе может в конечном счете приводить к выраженным анатомическим изменениям и к клинической картине тяжелого органического заболевания. Интенсивные психологические и физиологические исследования случаев пептических язв убедительно подтвердили представление о том, что длительные эмоциональные конфликты могут вести вначале к неврозу желудка, который по прошествии некоторого времени приводит к развитию язвы. Имеются также свидетельства того, что эмоциональные конфликты могут вызывать постоянно повторяющиеся колебания кровяного давления, которые спустя некоторое время приводят к перенапряжению сосудистой системы. Эта функциональная фаза колеблющегося кровяного давления может со временем вызвать органические сосудистые изменения и, в конечном счете, может возникнуть необратимая злокачественная форма гипертонии.

Эти наблюдения выкристаллизовались в концепцию «психогенного органического расстройства». Такие расстройства, согласно данной точке зрения, имеют две фазы развития: в первой хроническое эмоциональное расстройство вызывает функциональное расстройство вегетативного органа; во второй хроническое функциональное расстройство постепенно приводит к изменениям ткани и к необратимому органическому заболеванию.

«Психосоматическая медицина»

Франц Александер признан одним из основателей психосоматической медицины (психосоматики). Именно его психоаналитические работы сыграли решающую роль в признании эмоционального напряжения значимым фактором возникновения и развития соматических заболеваний. Данное произведение является центральным в творчестве Ф. Александера. В нем обобщается опыт бурного развития психосоматики в первой половине 20 века и излагается методология нового, психоаналитического подхода к пониманию и лечению болезней.