Психосоматическая медицина

Глава 2. Роль современной психиатрии в развитии медицины

Психиатрии, наиболее пренебрегаемой и наименее разработанной медицинской специальности, было предназначено ввести в медицину новый синтетический подход. В период преимущественно лабораторной медицины психиатрия оставалась довольно изолированной областью, мало соприкасавшейся с другими дисциплинами. Психиатрия занималась психическими заболеваниями, той областью, в которой общепринятые методы лечения были наименее эффективными. Симптоматология расстройств психики отличалась в худшую сторону от симптоматологии телесных расстройств. Психиатрия имела дело с бредовыми идеями, галлюцинациями и расстройствами эмоциональной жизни, симптомы которых не могли быть описаны с помощью обычной медицинской терминологии. Воспаление можно описать в таких физических терминах, как опухание, повышение температуры и определенные микроскопические изменения в клетках. Туберкулез диагностируется по специфическим изменениям в пораженных тканях и наличием легко определимых микроорганизмов. Однако патологические психические функции приходилось описывать психологическими терминами, и, следовательно, этиологическое понимание, основанное на существующих медицинских концепциях, вряд ли было применимо к психическим расстройствам. Это различие отделило психиатрию от остальной медицины. Стремясь преодолеть этот разрыв, некоторые психиатры пытались, без достаточного обоснования, объяснять психические симптомы через гипотетические расстройства телесных функций — отчасти эта тенденция сохранилась и до наших дней.

Более научным подходом к поиску выхода из создавшегося тупика стала попытка более точного и систематического описания психических болезней. Если психиатр не мог объяснить психические отклонения, используя методы других медицинских дисциплин, он, по крайней мере, пытался подробно и систематически излагать свои наблюдения. Эта тенденция была характерна для периода описательной психиатрии, ведущими представителями которой были такие ученые, как Кальбаум, Вернике, Бабинский и, наконец, Крепелин, давшие современной психиатрии первую всеобъемлющую и заслуживающую доверия описательную систему форм психических заболеваний.

В то же самое время упорные попытки применить к психиатрии принципы локализации болезни, как они истолковывались Морганьи и Вирховом, предпринимали светила медицинской науки девятнадцатого столетия. То, что психологические функции локализованы в мозге, было известно, по крайней мере в общих чертах, еще врачам Древней Греции. С накоплением знаний по физиологии и анатомии мозга стало возможно локализовать отдельные перцептивные и моторные системы в различных кортикальных и субкортикальных областях мозга. Это, вместе с развитием гистологических методов, породило надежду на то, что к пониманию психических функций и заболеваний можно прийти от знания сложной клеточной структуры мозга (цитоархитектоники). В этом отношении показательны исследования Кайяла, Гольджи, Ниссля, Альцгеймера, Апати, фон Ленхошшека и многих других ученых, благодаря которым была получена детальнейшая информация о гистологической структуре мозга. Эти исследования носили преимущественно описательный характер, функциональное же значение анатомических структур, в особенности высших мозговых центров, оставалось относительно неизвестным. Ни в какой другой медицинской дисциплине не было столь выраженной дихотомии между морфологическим и функциональным знанием, как в области исследования мозга. Где в мозгу протекают мыслительные процессы и эмоции, и как память, воля и разум связаны со структурой мозга — все это было практически неизвестно и даже в настоящее время остается малоизученным.

Именно поэтому многие великие психиатры той эпохи были в первую очередь анатомами мозга, а клиницистами — лишь вторично. В их научной и медицинской деятельности присутствовало тягостное чувство того, что они не могут объединить свои клинические наблюдения со знаниями по анатомии и физиологии мозга. Некоторые из них пытались заполнить этот пробел спекуляциями о психологической значимости структуры мозга — спекуляциями, которые немецкий физиолог Макс Ферворн назвал «мифологией мозга». Дихотомию между морфологическим и физиологическим знанием мозга хорошо иллюстрирует замечание одного физиолога, который, прослушав тщательно подготовленный доклад по гистологической работе Карла Шаффера, знаменитого анатома мозга и психиатра, сказал: «Вы, анатомы мозга, напоминаете почтальона, который знает адреса и фамилии людей, но не имеет представления о том, чем эти люди занимаются».

В начале нашего века этот разрыв между анатомическим и функциональным знанием характеризовал состояние дел в психиатрии. С одной стороны, имелись хорошо разработанные науки — нейроанатомия и патология, а с другой — достоверное описание психических заболеваний, изолированных друг от друга. Однако в той мере, в какой речь могла идти о чисто «органическом» понимании нервной системы, положение вещей являлось иным. Неврологии, родственной ветви психиатрии, удалось объединить анатомическое знание с представлениями о функциях органов. Была тщательно разработана локализация механизмов координации свободных и рефлекторных движений. Расстройства таких высоко скоординированных движений, как речь, хватание и ходьба, часто удавалось связать либо с повреждением частей нервной системы, которые отвечают за координацию соответствующих возбуждений, либо с повреждением периферических нервных связей между центральными координирующими отделами нервной системы и органами движения. Тем самым неврология осуществила принцип Морганьи и Вирхова и стала уважаемой точной медицинской дисциплиной, тогда как психиатрия оставалась малопонятным полем деятельности.

В то же самое время мечта ученого, изучающего нейроанатомию, соорудить мост между мозгом и разумом, между психиатрией и анатомией и физиологией мозга оставалась утопией и продолжает оставаться таковой по сегодняшний день.

Принцип Вирхова не оказался столь же эффективен в области психических заболеваний, как в других областях медицины. Общераспространенные глубинные расстройства личности — шизофренические и маниакально-депрессивные психозы, — которые были описаны Кальбаумом, Крепелином, Блейлером и другими великими клиницистами, не могли быть определены с помощью микроскопа. Тщательные гистологические исследования мозга умерших психотиков не обнаружили каких-либо существенных микроскопических изменений. Медицинские работники столкнулись, таким образом, с загадкой. Почему мозг пациента, чье внешнее поведение и эмоциональные реакции столь заметно отличаются от поведения и реакций здорового человека, не обнаруживает каких-либо соответствующих гистологических отклонений даже при самом тщательном исследовании? Тот же самый вопрос возникал в отношении многих других психиатрических состояний, таких, как психоневрозы и поведенческие расстройства. Первый луч надежды связать знание структуры мозга и психических расстройств сверкнул, когда было открыто, что прогрессивный паралич, в качестве причины которого давно уже подозревался сифилис, может быть прослежен до повреждения ткани в центральной нервной системе. Когда, наконец, Ногучи и Мур убедительно доказали сифилитическое происхождение прогрессивного паралича, вновь возникла надежда, что психиатрия в конце концов окажется в одном ряду с другими медицинскими специальностями. Хотя существование структурных изменений в мозговой ткани при старческом слабоумии и болезни Альцгеймера было известно уже в течение многих лет, обнаружение Ногучи микроорганизма Treponema pallidum в мозгу человека, страдающего прогрессивным параличом, впервые открыло путь к этиологически ориентированной терапии.

В этиологии используется общепринятая классическая схема: синдром болезни обусловлен нарушением функционирования некоторого органа; это нарушение в свою очередь является результатом повреждения клеточных структур, которое можно обнаружить с помощью микроскопа. Повреждение приписывается различным причинам, наиболее важной из которых является инфекция, то есть вторжение в орган микроорганизмов, например при туберкулезе, Действие химических веществ, например при отравлении, и воздействие механического повреждения, например при переломах и контузиях. Кроме того, старение — неизбежный процесс разрушения всякого живого организма — также рассматривалось в качестве важного причинного фактора заболевания.

В начале этого века подобные этиологические взгляды преобладали и в психиатрии. Сотрясения мозга и кровоизлияния, вызывающие сдавливание ткани, были примерами механической обусловленности нарушений психической функции; алкоголизм и другие токсические психозы иллюстрировали химическую этиологию, а старческое слабоумие, вполне определенное состояние, в основе которого лежит прогрессивная дегенерация ткани мозга, являлось результатом старения. Наконец, когда в 1913 году Ногучи объявил о своем открытии, сифилитические состояния нервной системы, в особенности прогрессивный паралич, отличающийся глубокими изменениями личности, могли служить прототипом бактериальных поражений других органов, таких, как туберкулез легких.

Теперь психиатр мог воспрянуть духом: наконец он смог подойти к пациенту с лабораторными методами диагностики и лечения. До предложенной Эрлихом химиотерапии постсифилитических болезней роль психиатра сводилась к простой попечительской заботе и, самое большее, к тщательному наблюдению за пациентом. Какой бы ни была терапия, она либо основывалась на магии, как при изгнании нечистых духов в донаучную эру, либо была абсолютно неэффективной, как электро- и водотерапия, столь популярные в конце прошлого и начале нынешнего столетий. Открытие Эрлихом сальварсана в значительной мере способствовало повышению престижа психиатрии. В качестве подлинно каузальной терапии оно удовлетворяло всем требованиям современной медицинской философии. Оно было направлено на устранение установленной специфической причины заболевания, патогенного микроорганизма. Оно следовало методу применения обладающего мощным воздействием химического вещества, предназначенного для того, чтобы оставить организм неповрежденным и уничтожить патогенный фактор. Это открытие пробудило большие надежды, что вскоре вся область психиатрии будет доступна методам, используемым в других областях медицинского исследования и терапии. (Терапевтические результаты химиотерапии прогрессивного паралича оказались намного менее удовлетворительными, чем предполагалось вначале. Эта терапия затем была заменена более эффективным гипертермическим лечением, а еще позднее — лечением пенициллином.)

Другие впечатляющие открытия также открывали радужные перспективы. Объяснение симптомов задержки умственного развития при микседеме последствиями ослабленного функционирования щитовидной железы и замечательный метод лечения Хорсли, заключающийся в трансплантации щитовидной железы (позднее вытесненный пероральным лечением экстрактом щитовидной железы) — еще один классический пример каузального органического лечения психиатрического состояния.

При гипертиреозе также можно воздействовать на психические симптомы химическими и хирургическими методами. Оба этих заболевания убедительно показали, что эндокринные железы оказывают определенное воздействие на психические процессы. Поэтому разумно было предположить, что с развитием биохимии, в особенности благодаря хорошему знанию сложного взаимодействия эндокринных желез, физиологические причины психозов и психоневрозов будут поняты и станут доступными для эффективной терапии.

Если не принимать во внимание важную группу шизофренических расстройств, в которых имеет место глубокая дезинтеграция личности без какого-либо заметного органического изменения, и еще большую группу психоневрозов, психиатрия во втором десятилетии нашего века могла бы стать отраслью медицины, подобной медицине внутренних органов, основанной на патологической анатомии и физиологии и использующей традиционные методы лечения. Мы увидим, однако, что развитие психиатрии пошло иным путем. Психиатрия не обратилась к исключительно органической точке зрения. Скорее наоборот, общая медицина начала принимать ориентацию, которая берет свое начало в психиатрии. Такая ориентация называется психосоматической и знаменует собой новую эпоху медицины: психосоматическую эпоху. То, как все это происходило, представляет особый интерес для понимания современной тенденции в эволюции медицины.

«Психосоматическая медицина»

Франц Александер признан одним из основателей психосоматической медицины (психосоматики). Именно его психоаналитические работы сыграли решающую роль в признании эмоционального напряжения значимым фактором возникновения и развития соматических заболеваний. Данное произведение является центральным в творчестве Ф. Александера. В нем обобщается опыт бурного развития психосоматики в первой половине 20 века и излагается методология нового, психоаналитического подхода к пониманию и лечению болезней.