Психосоматическая медицина

Глава 9. Роль эмоциональных факторов в возникновении желудочно-кишечных расстройств

Процесс питания — центральная ось эмоциональной жизни в раннем детском возрасте. Вселенная ребенка сосредоточена на питании, и наиболее сильные эмоции, неудовольствие и удовлетворение, начинают ассоциироваться с различными аспектами этой функции. Даже в последующей жизни многие фазы пищеварительного процесса остаются соединены с определенными эмоциональными установками. С питанием связаны многие ранние паттерны реакций, такие, как выделение слюны и желудочного сока при виде и запахе пищи. Отвращение — чувство, выражающее общее отвержение определенных объектов внешнего мира, — берет начало в отвержении определенной пищи и связано с рефлекторными феноменами в пищеводе и желудке.

В целом, экстравертированные устремления, особенно сильный гнев или страх, подавляют функции пищеварительного тракта — секрецию в желудке и кишечнике, а также перистальтику. Это тормозное воздействие обусловлено возбуждением симпатоадреналовой системы, в противоположность возбуждению парасимпатической системы, усиливающей работу желудка и кишечника. Голод, вид и запах пиши, желание быть накормленным и менее конкретное желание получить помощь и передохнуть обычно стимулируют работу желудочно-кишечного тракта. При желудочно-кишечных расстройствах гармоничная адаптация желудочно-кишечной деятельности к общему состоянию организма нарушается. Понимание психодинамической основы данных расстройств требует детального рассмотрения психологии пищевого процесса в норме и патологии.

1. Расстройства аппетита и процесса приема пищи

Психология процесса питания

В ранний период жизни ни одна физиологическая функция не играет столь важной роли в эмоциональной экономике организма, как прием пищи. Ребенок испытывает первое облегчение от физического дискомфорта во время кормления; поэтому насыщение становится тесно связанным с чувством благополучия и безопасности. Страх голода остается ядром чувства небезопасности (страха перед будущим), несмотря на то, что настоящий голод редко встречается в нашей цивилизации. При тяжелой депрессии страх голода часто открыто выражается пациентом; он встречается при многих психоневрозах, хотя пациент может оказаться не в состоянии свободно его выразить. В дополнение к чувству безопасности, питание глубоко связано с ощущением себя любимым. Для ребенка быть накормленным равносильно тому, чтобы быть любимым. На этом эмоциональном уравнении, в сущности, основано чувство безопасности, ассоциирующееся с насыщением (оральная восприимчивость).

Другой фундаментальной по своему значению эмоциональной установкой, которая в раннем детстве становится связанной с. едой и голодом, является желание обладать со всеми вытекающими отсюда последствиями — жадностью, ревностью и завистью. Для ребенка обладание равносильно телесному (оральному) поглощению. Противодействие этой тенденции обладать и желанию получать ведет к агрессивным импульсам — взять насильно то, что не дается. Таким образом, кусание становится первым проявлением враждебности (оральной агрессии). Естественно, эти собственнические агрессивные импульсы, центром которых является оральное поглощение, должны стать источниками первых чувств вины, как только развивается совесть. Именно поэтому при психоанализе невротиков, страдающих от различных форм расстройств, связанных с едой, в качестве главной эмоциональной проблемы обычно обнаруживаются лежащие в их основе чувства вины.

Другая важная эмоциональная связь — связь между сосанием и приятными ощущениями, локализованными в слизистой оболочке рта, тубах и языке, которые младенец пытается воспроизвести, сося большой палец руки. Эти ранние оральные ощущения удовольствия могут рассматриваться как предшественники более поздних генитальных возбуждений. Ранняя либидинозная роль рта сохраняется во взрослой жизни в поцелуе.

Данные соображения объясняют роль желания обладать, жадности, ревности, зависти и стремления к безопасности в расстройствах пищеварительных функций. Если эти эмоции вытесняются и тем самым блокируется их выражение через произвольное поведение, они вызывают постоянное напряжение и могут через вегетативные пути оказывать хроническое негативное воздействие на различные фазы пищеварительного процесса. В силу асоциальной, агрессивной природы этих эмоций они особенно склонны порождать конфликт с внешним миром, а потому и к вытеснению. Приятные физические ощущения, связанные с ранними формами питания (сосания), объясняют распространенность эмоциональных расстройств функций питания, при которых зрелые генитальные функции заторможены конфликтами. Эти вытесненные сексуальные стремления регрессивно выражаются в процессе питания, а их отвержение проявляется в нарушениях этого процесса.

Знание данных фундаментальных психологических фактов необходимо для понимания эмоциональной основы невротических нарушений питания. Однако сложность психической жизни не допускает жестких схематических обобщений; каждый случай следует понимать индивидуально. Исходя из практических соображений, при обсуждении различных нозологических единиц будет использоваться общепринятая клиническая классификация.

Нарушения аппетита

Нервная анорексия

Периодическая или хроническая потеря аппетита — обычное явление при психоневрозах и психозах, особенно при реактивной депрессии, в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и при шизофрении. Когда потеря аппетита является главным симптомом и нет признаков выраженного психоза, часто ставится диагноз нервная анорексия, хотя данный симптом — лишь одно из проявлений невротического расстройства всей личности. При тяжелой анорексии может наблюдаться значительная потеря веса и сильнейшее истощение. У женщин, особенно у девушек после пубертата, этот симптом встречается чаще, чем у мужчин. Дифференциальная диагностика болезни Симмондса, где расстройство аппетита — вторичный результат гипофизарного нарушения, важна, но не всегда возможна.

Какими бы ни были детали механизма, определяющего утрату аппетита у данного индивида, уменьшение количества потребляемой пищи приводит в результате к заметной потере веса, а иногда к тяжелому истощению. Одновременно с потерей аппетита, иногда предшествуя ей, могут наблюдаться остановка роста, прекращение менструаций, повышенная утомляемость, облысение, утрата сексуального желания и другие проявления эндокринных нарушений. Из-за этого бывает трудно отделить последствия голодания, с одной стороны, от последствий ослабления деятельности передней доли гипофиза — с другой.

Передняя доля гипофиза вырабатывает гормоны, отвечающие за стимуляцию общего роста, тела, половых желез и щитовидной железы. При отсутствии этих гормонов прекращается рост, деятельность гонад и щитовидной железы. В результате у женщин прерывается менструальный цикл, а у мужчин развивается импотенция. Ослабленная активность щитовидной железы приводит к ослаблению метаболической активности и к снижению аппетита. Так как активность всех клеток, включая эндокринные клетки передней доли гипофиза, в большой степени зависит от ввода в организм адекватного количества калорий, витаминов и минеральных веществ, развивающееся голодание может вызвать ослабление секреторной активности передней доли гипофиза. Это было показано в экспериментах на животных, которых заставляли в различной степени голодать, и подтверждается данными о частом прекращении менструации у женщин и возникновении импотенции у мужчин из-за недостаточного питания в периоды голода.

При исследовании карликовости у детей Талбот со своими коллегами наблюдал замедление роста как результат отсутствия аппетита, вызванного эмоциональными расстройствами. За коррекцией эмоциональных расстройств в некоторых случаях следовало улучшение аппетита и даже существенное ускорение роста. Некоторые дети не реагировали на улучшенный режим питания, пока не был назначен гормон роста. Данные наблюдения показывают, что ослабление эндокринной деятельности передней доли гипофиза может возникать из-за снижения потребления калорий. Этим объясняются трудности дифференциации первичной недостаточности передней доли гипофиза от вторичной, обусловленной голоданием.

Голодание может вызывать нарушения поведения, напоминающие типичные симптомы, которые наблюдаются у пациентов с нервной анорексией. Иллюстрацией этого являются исследования Шиля и Брозека, которые наблюдали у голодающих и плохо питающихся людей заметные психологические расстройства, сходные с теми, которые наблюдаются при нервной анорексии. Вероятно, когда вследствие некоторого психологического расстройства развивается анорексия, возникает порочный круг, который может привести к ослаблению активности различных эндокринных желез.

Отсюда следует, что из-за наличия тонкого комплексного взаимодействия между психическими и эндокринными функциями нет возможности однозначно определить «первичный» фактор. У 28-летней женщины с тяжелой нервной анорексией, которую я недавно обследовал, в результате голодания развилась аменорея, но менструации вновь появились после выздоровления. Однако гинекологическое обследование выявило инфантильную матку. Раман, Ричардсон и Рипли при обследовании двенадцати пациенток у четырех из них обнаружили недоразвитую, а у пяти — атрофированную матку. Возможно, гипогонадные типы более склонны к этому состоянию.

Упорный отказ некоторых младенцев от груди сразу после рождения, пожалуй, можно рассматривать как самый ранний прототип анорексии. В таких случаях мы имеем дело с сопротивлением организма новой адаптации, которую требуют изменившиеся после рождения условия. Некоторые организмы менее пластичны в процессе перехода от внутриутробного существования к постнатальному, и как результат замедленной адаптации у них проявляются различные физиологические дисфункции. Неонатальная желтуха, при которой печень продолжает функционировать но внутриутробному типу, является еще одной иллюстрацией такого замедленного приспособления.

Тщательное психиатрическое обследование взрослых и детей старшего возраста, у которых потеря аппетита не обусловлена дисфункцией гипофиза, обнаруживает лежащие в ее основе эмоциональные факторы. Даже поверхностное психиатрическое исследование может выявить огромное разнообразие невротических наклонностей. Раман, Ричардсон и Рипли отметили обсессивные, депрессивные, шизоидные черты и определенные компульсивные черты характера, такие, как перфекционизм, упрямство, чрезмерная совестливость, чистоплотность, чувствительность и чрезмерная амбициозность. Ричардсон и Фаркуарсон в качестве первичной причины указывали также на психоневроз. Ранее такие авторы, как Галл и Ласеж, отмечали этиологическое значение психологических воздействий. Соответствующие психодинамические факторы становятся очевидными лишь после применения психоаналитического метода.

Психоаналитическое наблюдение показывает, что особыми факторами при анорексии являются бессознательные агрессивные импульсы к обладанию, такие, как зависть и ревность. Эти импульсы, если они подавляются совестью, могут вести к тяжелым нарушениям аппетита. Вполне понятно, что, поскольку еда служит средством удовлетворения, виновная совесть может вызывать расстройства аппетита, и пациент не будет получать удовольствия от насыщения. Иллюстрацией этого принципа служит пост, который представляет собой публичную форму покаяния. Кроме того, нервной анорексии может предшествовать крайний интерес к пище, доходящий даже до булемии.

Другой широко распространенный психологический фактор, характерный для больных анорексией, — бессознательная реакция злости. Своим симптомом пациент ведет себя подобно недовольному ребенку, отказывающемуся есть, чтобы принудить родителей уделить ему особое внимание и заставить их волноваться. Следующий случай демонстрирует наиболее общие эмоциональные факторы, лежащие в основе нервной анорексии.

У восьмилетней девочки во время летних каникул развилась тяжелая форма анорексии. Девочка отказывалась практически от любой пищи, и каждый раз еда становилась поводом для бурных сцен, когда девочку заставляли проглотить несколько кусочков. Она потеряла вес, и вскоре появились клинические симптомы истощения. Врач-педиатр прописал ей обычные укрепляющие средства и полностью проигнорировал эмоциональные факторы. После того как психиатру удалось расположить к себе ребенка, открыть эмоциональную подоплеку ее состояния оказалось нетрудно. У девочки была младшая сестра двухлетнего возраста. Ее, как правило, в присутствии матери кормила няня в то же самое время, когда питалась и сама пациентка. Психиатрическая беседа выявила, что девочка испытывала сильную ревность к младшей сестре. Этот маленький захватчик поглотил все внимание родителей. Стало очевидно, что отказ ребенка питаться мотивировался прежде всего желанием завладеть вниманием няни и матери и отвлечь их от младшей сестры. Благодаря своему стойкому симптому она в этом преуспела. Вторым мотивом была реакция вины. Девочка хотела получить всю любовь, отнять все у младшей сестры, и ей пришлось понести наказание за свою зависть в виде отказа от пищи. Третьим фактором развития анорексии явилась злость на родителей, месть им за все внимание, которое они уделяли младшей сестре. Несколько психиатрических интервью, в ходе которых драматически выплеснулись эти эмоции, и изменения в распорядке дня быстро устранили опасный симптом. Родители отводили больную в ресторан, и там они все вместе обедали. Тем самым она получила премию за свой старший возраст, и это помогло ей терпимо относиться к тому вниманию, которое уделялось младшей сестре. Наслаждаясь преимуществами старшего ребенка в семье, она смогла с большей готовностью отказаться от привилегий маленького ребенка.

Аналогичные эмоциональные факторы можно обнаружить у большинства взрослых людей, хотя они могут присутствовать в более сложной комбинации. Оральные агрессивные и рецептивные наклонности часто становятся эротизированными и связанными с. фантазиями о таких сексуальных действиях, как фелляция и куннилингус. Связь стремления к голоду с такими чуждыми Эго сексуальными импульсами также может вызывать проблемы, относящиеся к приему пищи. Для детства и ранней юности типична фантазия, что оплодотворение совершается оральным путем. Бессознательное желание беременности и исполненное страхом отвержение такого желания являются обычными для молодых девушек эмоционально заряженными фантазиями, которые вызывают проблемы с приемом пищи. В других случаях могут иметь место копрофилические тенденции.

Другие формы нарушения аппетита

Некоторые пациенты не теряют аппетит, однако смущаются и затрудняются принимать пищу в присутствии определенных лиц. Довольно часто молодые девушки не могут есть в присутствии мужчин, к которым испытывают эмоциональную привязанность. В таких случаях расстройства, связанные с приемом пищи, менее генерализированы; они проявляются лишь в строго определенных условиях и не связаны с отсутствием аппетита. Несмотря на чувство голода, пациент не может есть и ощущает крайнее смущение и страх. У таких пациентов важную роль обычно играют бессознательные сексуальные фантазии с агрессивным оттенком (орально - кастрационные желания).

Следующий пример — история болезни пациентки, лечившейся в Чикагском институте психоанализа у Соула.

Привлекательная двадцатишестилетняя девушка жаловалась на то, что в течение последних шести лет не могла есть в обществе из-за смущения, чувства тревоги, тошноты и головокружения. Все это серьезно мешало ее социальной жизни и отношениям с мужчинами. Она была старшей из семи детей в семье. Когда дети были еще маленькими, отец отказался от всяких попыток содержать семью, которая впала в нищету. Внешне пациентка оставалась жизнерадостной и щедрой и вскоре стала зарабатывать деньги, но бессознательно негодовала из-за постоянных беременностей матери от ленивого, зависимого отца. Каждый новый ребенок все больше лишал ее материнской заботы и обременял, становясь еще одним ртом, который нужно было кормить. Она выражала свои чувства через отношение к еде и пище. Наиболее трогательным выражением любви был для нее подарок в виде пищи, а когда в сновидениях она нападала на людей, то их кусала. Вытесненное недовольство матерью вызвало в результате глубокое чувство вины. В силу определенных причин эта вина связалась с едой и сексуальностью, и поэтому на них был наложен запрет. Пищевая фобия возникла после приглашения отобедать с парнем, который, как она считала, не нравился ее матери. Она могла свободно есть лишь то, что готовила дома мать, ибо в этом случае она не шла наперекор ей; тогда она ощущала одобрение и любовь матери, а обида и чувство вины ослаблялись.

При более генерализированной анорексии и при более специфических нарушениях аппетита их причины может раскрыть психоанализ. Здесь нельзя обойтись без специалиста. Неподходящие психотерапевтические меры, такие, как агрессивное принуждение пациента к еде, могут быть столь же опасны, как и искусственное кормление. Налагаемый на себя пациентом пост есть способ облегчить глубоко укоренившееся чувство вины, а разрушение этого симптома без систематической психотерапии может спровоцировать еще более интенсивные самодеструктивные тенденции, такие, как попытки самоубийства. Использование лекарственных средств или инсулиновых инъекций можно расценивать лишь как симптоматическое лечение.

Булимия

Если у пациентов с анорексией из-за воздействия бессознательных эмоциональных факторов аппетит снижен, то у пациентов с булимией он чрезмерен. Органические факторы играют роль при булимии лишь в редких случаях, например при гипертиреозе, когда аппетит возрастает вследствие ускорения обмена веществ. При психогенной булимии голод не является выражением возросшей потребности организма в пище; еда становится эрзац - удовлетворением фрустрированных эмоциональных тенденций, которые по сути не имеют ничего общего с процессом питания. Психоаналитики - Вульф, Шмид, Кориат, Бенедек и другие — описали множество различных эмоциональных факторов. Все они едины в том, что данное расстройство является, как правило, реакцией на эмоциональную фрустрацию. Страстное желание любви и агрессивные тенденции поглощать или обладать образуют бессознательную основу патологически повышенного аппетита. Бессознательные женские сексуальные наклонности, фантазии о беременности и кастрационные желания также могут играть важную роль. Возникающее в результате ожирение часто служит защитой от женской роли, отвергаемой больными из-за ее связи с мазохизмом. Распространенность нервной анорексии у больных, страдавших от булимии, показывает тесную взаимосвязь между двумя этими состояниями.

Как и в случае других психогенных расстройств аппетита, выявить причины данного нарушения может только психотерапия. Цель терапии - осознание вытесненного эмоционального напряжения, которое тем самым находит адекватное и приемлемое выражение в человеческих взаимоотношениях. Как и все остальные психогенные нарушения процесса питания, булимия является лишь симптомом невротического расстройства всей личности.

Нервная рвота

Если при анорексии функция поглощения подавлена, то у пациентов с нервной рвотой поглощенная пища выбрасывается вследствие некоторого эмоционального конфликта. Как правило, психоаналитическая техника позволяет выявить интенсивное чувство вины, обусловленное тенденциями к агрессии, присвоению и поглощению. Нервная рвота является выражением чувства вины, вызванного этими желаниями. Она выражает тенденцию вернуть то, что поглощает пациент в своих бессознательных фантазиях. Если пациент с диагнозом нервная анорексия, не может принимать пищу из-за чувства вины, то пациент, страдающий рвотой, вынужден возвращать уже поглощенную пищу из-за агрессивного символического значения акта еды. Данный механизм был ясно продемонстрирован Ливайном у больного с хронической рвотой. Сходным образом Бонд наблюдал невротическую рвоту, при которой главной особенностью была нечистая совесть. Еще один обычно отмечаемый фактор — отвержение бессознательных желаний беременности. Показательна история пациентки, проанализированной Массерманом:

Интеллигентная тридцатилетняя женщина из средних слоев обратилась к аналитику с жалобами на то, что в последние двенадцать лет каждый раз, когда она пыталась встречаться с мужчинами вне своего дома, страдала от менструальных расстройств, чувствительности к пище, анорексии и особенно от тошноты и рвоты. Болезнь вынудила ее отказаться от многих желанных развлечений и занятий, и она почти совсем потеряла надежду на брак. Психоанализ выявил, что пациентка находилась под влиянием честолюбивой, властной и порой тиранической матери, благосклонность которой она пыталась обрести личной преданностью, хорошей учебой и успехами в музыке, а позднее — финансовой поддержкой семьи. Эта надежда на безопасность подверглась угрозе. В позднем детстве, когда мать, ревнуя к доброму, но неудачливому отцу из-за предпочтения, которое оказывала ему пациентка, начала открыто ее отвергать и демонстрировать расположение к трем ее старшим сестрам. К несчастью, на эту травму пациентка отреагировала еще большей фиксацией на оральной зависимости от матери и подавлением всех сексуальных стремлений, которые, как она опасалась, могли усилить враждебность матери. Такое подавление, в совокупности с инфантильной фиксацией пациентки на матери, приняло форму расстройства питания. Поскольку мать являлась человеком, кормившим ее с самого начала, чувства вины и страха перед ней привели к отторжению поглощаемой пищи. Например, пациентка вспомнила, что однажды ее вырвало еще в десятилетнем возрасте, когда мальчик принес ей еду на вечеринку. Одновременно у пациентки начались неудачи в школьных и музыкальных занятиях, в социальной адаптации; тем самым она отыгрывала амбивалентное отношение к матери, отказываясь от своих честолюбивых стремлений. За пять лет до анализа, когда за ней стал ухаживать молодой человек и, как следствие, чувство вины и тревожность пациентки усилились, менструальные расстройства, анорексия, тошнота, чувствительность к пище и рвота достигли такой степени, что за несколько месяцев она потеряла 28 фунтов веса и ее заставили обратиться в диагностическую клинику. Результаты лабораторного и рентгеновского исследования оказались в пределах нормы, и пациентке посоветовали прервать медикаментозное лечение и вести более активную жизнь. Существенно то, что пациентка превратно истолковала этот совет как сексуальную индульгенцию, и поэтому, получив согласие и активную поддержку со стороны матери, вступила в связь с сыном своего работодателя. За семь месяцев, пока длилась эта связь, симптомы пациентки ослабли, хотя она оставалась до некоторой степени фригидной, и ей было трудно есть в присутствии любовника. Но, в конце концов, когда он отказался на ней жениться, невротические симптомы вернулись, и пациентка, отказавшись от дальнейших попыток гетеросексуального приспособления, возвратилась жить к матери. После года психоаналитического лечения пациентка с большим трудом достигла некоторого понимания своей чрезмерной зависимости от матери и продиктованного тревогой отказа от оральных инкорпоративных, агрессивных и генитальных желаний. Позднее пациентка расширила внесемейные, социальные и гетеросексуальные контакты и с тех пор лишь временами испытывала прежние симптомы в мягкой форме.

Нервная рвота, как и все невротические симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом, должна рассматриваться лишь как проявление общего психоневротического расстройства. В ее основе лежат те же эмоциональные конфликты, что и при других невротических расстройствах питания, и терапевтический подход к ним одинаков. Данный симптом, но не невротическое расстройство личности, часто удается побороть внушением или гипнозом, убеждением, отдыхом и применением седативных препаратов. Поскольку такие терапевтические меры не устраняют причину, их можно рекомендовать только в том случае, если хроническая рвота настолько упорна, что необходима немедленная помощь. Однако само по себе устранение симптома не свидетельствует об излечении невроза, который после избавления от рвоты может проявиться в менее очевидных, но столь же существенных симптомах или в некотором аномальном поведении в жизни.

2. Нарушения акта глотания

Эзофагические неврозы

Если при анорексии и других расстройствах питания подавлен сам акт приема пищи, а при нервной рвоте поглощенная пища не может удерживаться, то при эзофагических неврозах нарушен акт глотания. Больной давится пищей и не может ее проглотить. У некоторых больных независимо от вида пищи возникает субъективное ощущение инородного тела, обычно в верхней части пищевода.

Кронфельд, основываясь на данных систематического психиатрического исследования, выделил две формы эзофагического невроза — сенсорную гиперальгетическую и рефлекторно спастическую. Сенсорная гиперальгетическая форма часто накладывается на локальное нарушение, тогда как при спастической форме этого не происходит. Эмоциональная основа данных симптомов — бессознательное отвержение инкорпорации, обусловленное агрессивными импульсами, часто сексуальной природы (кастрационные желания), связанными с едой и глотанием. Кронфельд пытался дифференцировать эмоциональную основу анорексии, эзофагических неврозов и истерической рвоты. Он сравнивал эзофагического невротика с азартным игроком, поскольку тот и другой отваживаются поглощать или брать вещи и подвергаться воображаемой опасности. Пациент с анорексией просто отказывается есть, а при истерической рвоте реакция наступает лишь после того, как преступление, символизируемое едой, уже совершено. Кронфельд обнаружил, что в данном расстройстве существенную роль играет отвращение. Он определяет отвращение как сочетание искушения и отвержения с амбивалентным отношением к поглощению. Наблюдения Кронфельда еще нуждаются в подтверждении, хотя они согласуются с общими психологическими данными, касающимися акта еды и глотания.

Кронфельд подчеркивал необходимость быстрого облегчения состояния при тяжелых эзофагических неврозах и поэтому рекомендовал использовать для устранения данного симптома любые методы, например спазмолитическую лекарственную терапию, диатермию и быстро действующие формы психотерапии.

Как и при других расстройствах, даже если симптом устранен, для разрешения более глубоких эмоциональных расстройств личности, среди которых эзофагический симптом выступает лишь как одно из их проявлений, необходим психоаналитический подход.

Кардиоспазм

Кардиоспазм — характерное нарушение глотательной функции, состоящее в сжатии нижнего конца пищевода и ведущее к расширению его проксимальной части. Термин «кардиоспазм» был введен фон Микуличем в девятнадцатом веке. В результате психосоматического исследования девяти пациентов Эдвард Вейсс пришел к заключению, что в этиологическом отношении кардиоспазм представляет собой расстройство с соматической предрасположенностью и эмоциональными наслоениями. По внешним проявлениям он классифицировал кардиоспазм как одну из форм конверсионной истерии и утверждал, что бессознательный символический смысл, выражаемый этим симптомом, к сущности можно сформулировать как «я не могу этого проглотить». Симптом возникает, когда внешняя ситуация заводит пациента в эмоциональный тупик. На более глубоком уровне этиологическое значение имеют сексуальные и враждебные импульсы, а также тенденции к самонаказанию. Вейсс рекомендовал комбинированный подход, сочетание механического расширения пищевода и психотерапии.

Он подчеркивал, что не следует пренебрегать работой с эмоциональными факторами. Вейсс наблюдал пациента, у которого непосредственно после механического расширения пищевода развилась депрессия.

3. Нарушения пищеварительных функций

Неврозы желудка

Неврозы желудка демонстрируют колоссальное разнообразие симптомов, в основе которых лежат расстройства секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Зачастую трудно провести различие между нейрогенными (центральными) и органическими (локальными) факторами. Многие функциональные желудочные симптомы — вторичные последствия нарушения правил приема пищи. Недостаточное пережевывание пищи, поспешность в еде, заглатывание воздуха, неумеренность и неразумный выбор пищи часто являются выражениями эмоциональных конфликтов, а потому такие расстройства также могут считаться психогенными. Продолжительное перенапряжение желудка вследствие неправильного питания может приводить к локальным нарушениям (гастритам). Крайнее разнообразие и сложность симптомов делают невозможной жесткую дифференциацию между психогенными (функциональными) и локальными (органическими) факторами. Нервные расстройства желудка могут варьировать от легкого дискомфорта после еды, изжоги, потери аппетита и срыгивания или отрыжки до тяжелой гастралгии и трудноизлечимой рвоты. Физиологическая основа различных симптомов столь же многообразна, как и сами симптомы. Пониженная кислотность желудочного сока, по-видимому, часто возникает в период депрессии и в связи с утомлением. Не раз отмечалось, что хроническая пониженная кислотность с сопутствующими симптомами имеет примерно такую же психологическую основу, что и при язвенной болезни. Сравнительные клинические исследования, проведенные в Чикагском институте психоанализа, показали, что у всех пациентов, страдающих психогенными желудочными расстройствами, главную роль играют вытесненные тенденции к поиску помощи. Выраженная фиксация на ситуации зависимости в раннем детстве вступает в конфликт со взрослым Эго, в результате чего страдает уважение к себе пациента; а так как установка на зависимость противоречит желанию независимости и самоутверждения, она должна быть вытеснена. Этот конфликт наиболее заметен у больных язвой.

То, что все функциональные желудочные симптомы могут вызываться тревогами, страхом, семейными ссорами и неудачами в работе, хорошо известно из общей практики. Обширный опыт последней войны показал, что длительное перенапряжение и опасности также являются причинными факторами. Общий знаменатель этих форм эмоционального напряжения — сильнейшее желание отдыха, безопасности и помощи. Соответственно, улучшение при нервных желудочных симптомах успешнее всего достигается благодаря отдыху, изменению обстановки и освобождению от эмоционально тяжелых жизненных ситуаций. Пока больной подвержен стрессам повседневной жизни, симптомы могут сопротивляться всем формам лекарственной терапии. Находясь в отпуске или в санатории, тот же самый пациент демонстрирует быстрое выздоровление и может совершенно безболезненно обходиться без каких-либо ограничений в диете. Тем не менее лечение отдыхом или изменением жизненной ситуации следует считать лишь симптоматической мерой, так как при этом не разрешаются патогенные эмоциональные конфликты, лежащие в основе заболевания. Большинству пациентов приходится продолжать свою профессиональную и социальную деятельность, и они не могут постоянно оставаться изолированными от реальностей повседневной жизни. Поэтому во всех серьезных случаях рекомендуется систематическая психотерапия, направленная на фундаментальные проблемы личности. Желудочные симптомы надо рассматривать лишь как индикаторы лежащих в их основе личностных расстройств. Чрезмерное внимание, уделяемое желудочным симптомам, лишь содействует уклонению пациента от эмоциональных проблем, лежащих в основе симптомов и, таким образом, содействует превращению расстройства в хроническое. В таких случаях врач обязан обратить внимание пациента на вторичную природу его физических симптомов и противодействовать бегству пациента в органическую болезнь, побуждая его к полному раскрытию карт, то есть к прохождению психотерапии, которая может помочь ему разрешить эмоциональные проблемы. Определенные случаи, когда такая стратегия нежелательна, будут обсуждаться в главе о терапии.

Пептические язвы

Эмоциональным факторам в этиологии пептических язв придается все большее значение. Современные исследования являются лишь подтверждением в систематической форме разрозненных наблюдений многих клиницистов, которые давно уже подозревали важность психогенных факторов в этиологии данного расстройства. Фон Бергманн и Вестфаль пришли к заключению, что большинство пептических язв можно рассматривать как «наиболее неприятные осложнения», вызванные стойкими функциональными неврозами желудка.

То, что функциональное расстройство органа может со временем приводить к структурным (органическим) изменениям тканей — этиологический факт первостепенного значения, который, возможно, разрешит многие этиологические загадки современной медицины. Это подробно обсуждалось в главе 6.

Используя гастроскоп Вольфа-Шиндлера, Тэйлор заметил, что пептические язвы могут развиваться в желудке, который уже является местом диффузных гиперпластических изменений в слизистой оболочке (гиперпластический гастрит). Однако вполне вероятно, что такие гиперпластические изменения сами являются результатом длительного функционального расстройства (повышенной кислотности). Поэтому этиологическая проблема заключается в том, чтобы установить первичную причину данного хронического функционального нарушения.

Различными авторами было показано, что определенные типы людей более склонны к пептическим язвам, чем другие. Альварес пишет об умелом, активном, предприимчивом еврейском бизнесмене как об особенно предрасположенном к ним типе. Гартманн характеризует пептически-язвенный тип личности как человека, который, «сталкиваясь с препятствиями, оказывающимися для него испытанием и помехой, должен в силу своего характера попытаться их преодолеть». Он утверждает, что китайские кули и латиноамериканские индейцы никогда не имеют язв, и объясняет это стоическим, почти безразличным отношением к жизни и отсутствием напряженности и честолюбия, характерными для этих рас. Согласно Гартманну, язвы — это болезни цивилизованного мира, поражающие главным образом людей западной цивилизации, живущих стремлениями и амбициями. Дрэйпер и Тюрень выявили в качестве типичной особенности своих пациентов отвержение бессознательных женских тенденций — тех самых тенденций, которые в психоаналитической теории определяются как орально-рецептивные или орально-агрессивные импульсы. Авторы дополняют свои психологические исследования антропологическими измерениями и пытаются описать пептически-язвенный тип как тип, характеризуемый психологически наличием мужского протеста и отвержением женских тенденций, а анатомически — как астенический или продольный.

Исследования, проведенные в Чикагском институте психоанализа, указывают на то, что желудочные симптомы и даже пептические язвы могут развиваться с большей вероятностью у одного типа личности, чем у других, но те исключения, с которыми мы столкнулись на ранней стадии исследования, не позволяют нам считать такое обобщение обоснованным. Оказалось, что язвенного больного характеризует не столько тип личности, сколько типичная конфликтная ситуация, которая может развиваться у разных типов личности. Было замечено, что желание оставаться в ситуации инфантильной зависимости — быть любимым и опекаемым — находилось в конфликте с гордостью взрослого Эго и со стремлением к независимости, достижению и самодостаточности. Эти две конфликтующие наклонности усиливают друг друга характерным образом. Внешне многие язвенные больные весьма агрессивны, честолюбивы и независимы. Они не любят принимать помощь и перегружают себя всевозможными обязанностями — тип, так часто встречающийся среди преуспевающих бизнесменов. Это реакция на их чрезмерную, но бессознательную зависимость. Постоянная борьба и чрезмерная ответственность усиливают стремление к зависимости. В глубине души язвенный больной испытывает бессознательное стремление к защищенному существованию маленького ребенка. Однако он тщательно скрывает эту свою установку от самого себя и вытесняет ее, чтобы она не могла найти выражения во внешнем поведении и в личных взаимоотношениях.

Вытесненное стремление к любви является бессознательным психологическим стимулом, непосредственно связанным с физиологическими процессами, приводящими в конечном счете к образованию язвы. Это стремление — причина благотворного воздействия лечения отдыхом, во время которого больной освобождается от постоянной ответственности и ежедневной борьбы. После того как симптомы становятся тяжелыми или угрожающими, или после острого кровотечения больной может открыто уступить своему желанию уйти от тяжелого груза ответственности и более не нуждается в его вытеснении. Тяжелое органическое заболевание оправдывает тогда такой уход.

Не все пациенты, страдающие пептической язвой, сверхкомпенсируют свои желания зависимости демонстрацией активной деятельности и принятием лидерства и ответственности. Многие из них открыто зависимы, склонны предъявлять претензии и выказывать недовольство. У таких людей склонность к зависимости фрустрирована не внутренним отвержением, а внешними обстоятельствами. Представляется, что решающим фактором в патогенезе язвы является фрустрация желаний зависимости, помощи и любви. Когда они не могут найти удовлетворения в человеческих взаимоотношениях, формируется хронический эмоциональный стимул, который оказывает специфическое воздействие на функции желудка.

Эта точка зрения, сформулированная в первых исследованиях желудочно-кишечных заболеваний, проведенных в Чикагском институте психоанализа, была подтверждена в последующих исследованиях. На значительном числе язвенных больных, проанализированных в Институте, было показано особое значение фрустрированных оральных стремлений. Ван дер Гейде опубликовал подробное описание двух таких случаев; еще один подобный случай, кратко изложенный здесь, был описан Александером. Капп, Розенбаум и Романо провели тщательное психоаналитическое исследование двадцати мужчин, страдавших язвенной болезнью. Они обнаружили, что все их пациенты были эмоционально незрелыми мужчинами, проявлявшими выраженное стремление к зависимости, которое возникло в результате того, что в детстве их либо отвергали, либо баловали. Симптомы язвы развились как реакция на фрустрацию стремления к зависимости. Некоторые из этих пациентов сверхкомпенсировали свои стремления и производили впечатление чрезмерно занятых и честолюбивых людей. Большинство из них, однако, являлись пассивными и женственными и открыто выражали оральные желания. Авторы заключили, что «хотя конфликтная ситуация у всех людей с пептической язвой является сходной, формирующийся под ее воздействием фасад личности может варьировать от гипертрофированной независимости до паразитической зависимости».

Фрустрация зависимой рецептивной наклонности часто провоцирует агрессивную, требовательную установку, которая отличается от орально-рецептивной установки и представляет собой орально-агрессивный импульс. Недавно Сас и др. показали воздействие таких агрессивных импульсов к инкорпорации на желудочные функции у пациента, у которого фрустрация потребности в зависимости также являлась детерминирующим фактором.

Психосоматические соображения

Если желание получать, быть любимым, зависеть от других отвергается взрослым Эго или фрустрируется внешними обстоятельствами и поэтому не может быть удовлетворено в личных контактах, то нередко тогда используется регрессивный путь: желание быть любимым превращается в желание быть накормленным. Вытесненное стремление получать любовь и помощь мобилизует иннервации желудка, которые с начала внеутробной жизни были тесно связаны с наиболее элементарной формой получения чего-либо, а именно с процессом получения пищи. Активация этих процессов служит привычным стимулом для функционирования желудка. Поскольку подобная стимуляция желудка не зависит от нормальных физиологических стимулов, таких, как потребность в пище, но порождается эмоциональными конфликтами, совершенно не зависящими от физиологического состояния голода, это может стать причиной нарушения функций желудка. В таких ситуациях желудок непрерывно реагирует, как во время приема или непосредственно перед приемом пищи. Чем больше отвержение какого бы то ни было рецептивного удовлетворения, тем сильнее бессознательный «голод» в отношении любви и помощи. Больному нужна пища скорее как символ любви и помощи, нежели для удовлетворения физиологической потребности (см. рисунок).

Предполагается, что эта непрерывная хроническая эмоциональная стимуляция желудка сходна с временной эмоциональной стимуляцией при приеме пищи. В результате возникают хроническая гиперкинезия и повышенная секреция. Пустой желудок, таким образом, постоянно подвергается тем же самым физиологическим стимулам, которые в обычных условиях воздействуют на него лишь периодически, когда он содержит или готовится принять пищу. Симптомы «нервного желудка», а именно желудочный дискомфорт, изжога и отрыжка, вероятно, представляют собой проявления этой хронической стимуляции, которая в некоторых случаях может вести к образованию язвы.

Тот факт, что язвы развиваются не у всех больных с неврозом желудка или хронической функциональной гиперсекрецией, указывает на то, что в процессе образования язвы большое значение может иметь конституциональная или приобретенная слабость желудка.

Обоснованность описанного выше психосоматического подхода постоянно подтверждается клиническими и экспериментальными данными. Среди врачей-терапевтов хроническую стимуляцию пустого желудка в качестве одного из этиологических факторов пептической язвы рассматривает Альварес. Эту точку зрения подкрепляют эксперименты Зильберманна с ложным кормлением собак. В пищевод вставлялась искусственная фистула, и проглатываемая собакой пища падала на пол. Собака снова заглатывала ее, повторяя эту процедуру иногда в течение трех четвертей часа, но пища никогда не достигала желудка. Такая интенсивная стимуляция секреции пустого желудка, согласно Зильберманну, обычно приводит к образованию язвы. Больной язвой во многих отношениях подобен собаке Зильберманна. Его желудок находится в состоянии хронической стимуляции, связанной не с приемом пищи, а с вытесненными психологическими влечениями быть любимым, получать или агрессивно брать то, что он не может получить свободно. Поскольку эти тенденции вытеснены и лишены возможности нормальной разрядки посредством произвольного поведения, они поддерживают постоянное напряжение. Желание быть любимым, будучи тесно связанным с желанием быть накормленным, вызывают стимуляцию желудочной деятельности через парасимпатические пути.

Имеется множество экспериментальных данных, подтверждающих гипотезу о том, что одним из причинных факторов в образовании язвы может быть постоянная секреция под воздействием хронических психологических стимулов. У пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки наиболее высокая секреция в желудке наблюдается ночью. Винкельштейн обнаружил, что высокая кислотность у язвенных больных является реакцией на ложное (психическое) принятие пищи; он же выявил повышенную кислотность при наличии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в сравнении со здоровыми испытуемыми. Эти наблюдения показывают, что желудок больного язвой особенно чувствителен к нервным стимулам и что типичным для него является постоянная секреция. Поэтому представляется, что более важным, чем абсолютный уровень кислотности, является хроническое состояние возбуждения желудка и хроническая секреция желудочного сока.

Хроническое возбуждение желудка, вызываемое эмоциональным напряжением, воздействует не только на секреторную, но и на моторную функцию. Специфическое значение последнего фактора в образовании язв еще не ясно. Этиологическое значение может иметь спазм пилоруса, вызывающий длительную задержку в желудке кислотного содержимого. Может страдать и кровоснабжение желудка. Нечелс, в развитие работы Дэйла и Фелберга, обнаружил, что ацетилхолин, высвобождающийся в стенке желудка под воздействием парасимпатических стимулов, вызывает снижение содержания кислорода в тканях. Ацетилхолин влияет, кроме того, на кислотную секрецию. Нечелс также подтвердил данные Винкельштейна о более высокой, чем в норме, парасимпатической возбудимости язвенных больных.

Клинические данные Чикагского института психоанализа получили подтверждение в исследованиях Вульффа и Вульфа. Они обследовали больного с постоянно действующей желудочной фистулой и обнаружили гиперемию, гиперкинезию и гиперсекрецию как реакцию на отсутствие безопасности и враждебные, агрессивные чувства, когда больной был угнетен. При восстановлении эмоциональной безопасности наблюдалось возвращение к нормальному функционированию. Хотя эти авторы рассматривали главным образом осознаваемое психическое содержание и поэтому детально не реконструировали психодинамические ситуации, в их наблюдениях ясно просматривается взаимосвязь между стремлением к безопасности и гиперактивностью желудочных функций.

Б. Миттельманн и Г. Г. Вульфф провели экспериментальное исследование влияния эмоций на желудочную деятельность. Они вызывали острый эмоциональный стресс как у нормальных людей, так и у больных, страдающих язвенной болезнью, гастритом или воспалением двенадцатиперстной кишки (двадцать шесть человек: десять язвенных больных, трое с гастритом и воспалением двенадцатиперстной кишки, тринадцать здоровых испытуемых). Во всех случаях наблюдалось повышенное выделение соляной кислоты, слизи и пепсина, а также усиление перистальтики, однако эти проявления были количественно более выраженными в труппе с патологией. Язвенные больные часто реагировали болью, усиленной секрецией желчи и кровотечением на экспериментально вызванный эмоциональный стресс, который авторы описывали как тревогу, ощущение небезопасности, чувство вины и фрустрацию. Они также наблюдали, что в ситуациях, которые вызывали ощущения эмоциональной безопасности и уверенности, функции желудка возвращались к норме.

Хотя в настоящее время важность эмоциональных факторов в этиологии пептической язвы признается почти повсеместно, взгляды на специфику эмоций расходятся. Те, кто подходят к проблеме с позиции клинических проявлений, например Капп, Розенбаум, Романо, Рюш и другие, отмечают выраженные орально-рецептивные тенденции, проявляющиеся либо в явной зависимости, либо в ее отрицании.

Основываясь на результатах недавно проведенного на собаках экспериментального исследования, Маль подверг сомнению представление о влиянии специфических эмоциональных конфликтов на усиление желудочной секреции. Согласно Малю, единственное хорошо обоснованное наблюдение состоит в стимулирующем воздействии хронического страха на желудочную секрецию и двигательную функцию. Маль утверждает, что это противоречит теории Кэннона, согласно которой страх приводит к симпатической стимуляции, которая должна тормозить, а не возбуждать желудочную активность. Статья Маля — пример концептуальной путаницы, время от времени возникающей в области психосоматического исследования. Многие авторы, не сведущие в проблеме психодинамических движущих сил, практически полностью игнорируют достижения последних трех десятилетий и пытаются повернуть время вспять к тому периоду, когда тщательно исследовались лишь соматические реакции, а к порождающим их эмоциональным силам относились крайне поверхностно. Они лишь ограничиваются ссылками на психологические факторы, причем употребляют весьма расплывчатые термины — «психический стресс», «страх», «тревога», или просто «эмоциональное расстройство».

Прогресс в данной области главным образом был обусловлен применением методологического постулата, согласно которому психологическая цепь событий должна исследоваться и описываться с такой же тщательностью, как и ее соматические последствия. Согласно Фрейду, тревожность является интернализированным страхом, сигналом для Эго, что вытесненная бессознательная наклонность готова проникнуть в сознание и угрожает целостности Эго. Функция тревоги та же, что и у страха, который является ответом на внешнюю угрозу, подготавливающим Эго к встрече с чрезвычайными обстоятельствами. Тревога выполняет эту функцию по отношению к внутренней (бессознательной) опасности.

Защиты Эго от этой внутренней ситуации угрозы многочисленны — сверхкомпенсация, регрессия, проекция, экстернализация тревоги, сведение ее к некоторой тривиальной и ограниченной ситуации (фобии) и многие другие хорошо известные механизмы. Какая из этих защит используется, во многом зависит от структуры личности данного человека. Соматические реакции на тревогу варьируют в соответствии с используемыми психологическими защитами, что уже подробно обсуждалось. Один из типов защиты от тревоги — относиться к внутренней угрозе так, как если бы она была внешней, готовясь встретить ее агрессивным образом. Этот тип защиты может вызывать такие симптомы, как повышение кровяного давления и частоты сердечных сокращений, усиление мышечного тонуса и другие соматические признаки симпатической или произвольной нервной стимуляции. Другой тип реакции — регрессивный. Он состоит в уходе в состояние беспомощности, в обращении за помощью и защитой. Усиление секреции желудка относится именно к такому типу регрессивной реакции на тревогу и страх. Это является регрессией к инфантильному состоянию, в котором ребенок обращается к матери за помощью. Поскольку одним из первых страданий, переживаемых ребенком, является голод, устраняемый матерью посредством кормления, желание быть накормленным становится наиболее элементарной реакцией на все виды эмоционального стресса.

Сказанного, вероятно, достаточно, чтобы показать, что на данной стадии развития наших знаний бессмысленно говорить о тревоге в целом как об индукторе соматических симптомов. Тревога приводит в движение различные психологические цепочки, природа которых — один из факторов, определяющих тип последующей физиологической реакции. Тревога, первое звено в этой цепочке, не является специфическим фактором. Каждый человек обращается с тревогой характерным для него образом. Таков смысл теории эмоциональной специфичности в этиологии вегетативных болезней.

Окончательное обоснование нынешних концепций о роли психодинамических факторов в этиологии пептической язвы могут дать только те исследования, в которых измерение желудочной активности в течение длительного времени сопровождалось бы анализом ее связи с сопутствующими или предшествующими эмоциональными факторами повседневной жизни. Подобный подход был представлен Мирским и его коллегами, показавшими, что желудочная секреторная деятельность коррелирует с выделением уропепсина (пепсиногена) с мочой. Их данные свидетельствуют о том, что скорость выделения уропепсина может служить индексом скорости желудочной секреции: у больных с минимальной секрецией отмечается минимальная скорость выделения уропепсина в моче, у больных с максимальной желудочной активностью — высокая.

С помощью этого метода в течение определенного времени (до двух лет) измерялась секреторная активность желудка у здоровых людей и язвенных больных. Одновременно велась запись важнейших повседневных событий, информацию о которых получали либо из дневников и проводимых время от времени опросов, либо из психоаналитического материала. На основании проведенных исследований Мирский заключил, что чувство голода, фрустрация, обида и многие другие доминировавшие эмоции, которые осознавались испытуемым, не оказывали существенного влияния на скорость желудочной секреции. Вместе с тем наблюдалась положительная корреляция между выделением уропепсина и усилением орально-рецептивных и инкорпоратавных желаний, не осознаваемых испытуемым. Там, где индивид осознавал свой гнев или обиду, или демонстрировал признаки выраженной тревоги, анализ психоаналитического материала четко показывал, что усиление желания быть опекаемым или страх потери отношений зависимости являлись важным динамическим фактором, приводившим в результате к усилению желудочной секреции.

Терапевтические соображения

Первое, на что следует обратить внимание при лечении пептической язвы, это лечение локального состояния.

Справедливость психоаналитической теории патогенеза пептических язв была косвенным образом подтверждена недавней работой Драгстедта, лечившего это состояние пересечением идущих к желудку блуждающих нервов. Хотя такая операция проводилась в прошлом и другими, лишь после работы Драгстедта ваготомия стала понятным и эффективным способом терапии пептической язвы. Медиаторами возросшей и непрерывной секреции кислотного желудочного сока, типичной для больных с язвой двенадцатиперстной кишки, являются блуждающие нервы, и ее можно устранить полным пересечением этого нервного пути. Неполная ваготомия часто не обеспечивает заживления. При правильном проведении ваготомия, по-видимому, является одним из эффективных хирургических методов лечения пептических язв.

Однако ваготомия и другие признанные хирургические методы не решают психические конфликты больного, образующие исходное расстройство в цепи событий, которые в конечном счете приводят к образованию язвы в верхней части желудочно-кишечного тракта. Поэтому у ваготомированных пациентов имеется тенденция к появлению других более или менее серьезных расстройств. Эта проблема, наряду с некоторыми другими наиболее существенными осложнениями после ваготомии, исследовалась Сасом и была описана им в серии публикаций.

Психотерапия имеет прежде всего превентивную ценность и направлена на предотвращение рецидивов. В большинстве случаев при наличии функционального расстройства проходит тот или иной период времени, прежде чем развивается язва. Хроническая гиперхлоргидрия и другие желудочные симптомы — первые сигналы о том, что нарушен нервный контроль над функциями желудка. В этот период будет большой ошибкой сосредоточиваться на локальных симптомах и пренебрегать личностными факторами.

Поскольку пептическая язва — состояние хроническое, психотерапия должна сочетаться с медицинской помощью. Язвы обычно развиваются у лиц с глубоко укоренившимся невротическим конфликтом, который сам по себе требует психоаналитического лечения. Психоанализ предлагает наилучший каузальный подход к эмоциональным компонентам образования язвы. Продолжительность терапии может варьировать, так как доказано, что в некоторых случаях благотворным является и кратковременное активное психоаналитическое лечение.

Следующие отрывки из истории болезни помогут проиллюстрировать как действующие психодинамические факторы, так и психотерапевтические аспекты данной проблемы.

23-летний студент университета обратился за помощью к психоаналитику пять лет спустя после первого кровотечения, вызванного язвой двенадцатиперстной кишки. Этому кровотечению предшествовало лишь кратковременное расстройство желудка. К началу лечения у больного была открытая язва с типичными симптомами, подтвержденная рентгеновским исследованием. Наиболее выраженной чертой его личности было подчеркнутое безразличие, отражавшее очевидный контроль над проявлением эмоций. Отчасти такое поведение обусловливалось страхом показаться мягким и слабым, если бы он выразил какое-либо чувство. В детстве больной был тихим и послушным ребенком, тогда как его старший на три года брат — агрессивным и независимым. Хотя больной всегда хорошо учился, он никогда не чувствовал себя в безопасности среди сверстников. Он неотступно следовал за братом и его товарищами и всегда находился под его защитой. Он проводил много времени с родителями, уделявшими ему особое внимание. Когда больному было 13 лет, его брат умер, а два года спустя умер отец. Эти события сыграли огромную роль в его эмоциональном развитии. После смерти двух старших мужчин в семье мать обратилась к больному со всеми своими потребностями в зависимости. Она спрашивала у него совета в важных вопросах, вынуждая его становиться заменой старшего брата и отца, — задача, к которой он был эмоционально неподготовлен. Его безразличие и демонстрация непоколебимой уверенности являлись лишь защитой от чувства небезопасности и зависимости, которые захлестнули его из-за чрезмерных ожиданий со стороны матери. Этот конфликт отчетливо проявлялся в его отношении к женщинам; он не позволял себе увлекаться, имел лишь временные сексуальные связи и прерывал каждый роман, как только женщина проявляла к нему личный интерес. Он страдал от преждевременной эякуляции. В начале лечения больной совершенно не осознавал своей глубокой зависимой привязанности, направленной вначале на мать, а затем на отца и старшего брата. Он осознавал лишь свою защиту от этих чувств. Эмоционально привязаться к женщине или мужчине означало для него проявить слабость, и поэтому он убеждал себя и других в собственном безразличии и эмоциональном равнодушии. Эти стремления к зависимости постепенно стали осознаваться в ходе лечения. Сначала он осознал свою обиду на мать, которая вместо того, чтобы оказывать поддержку, стала искать в нем опору. В самом начале Лечения ему снилось, как они с матерью ехали на велосипеде; он был за рулем, но потерял управление, и оба они упали. Мать сильно ударилась и, наверное, умерла. Здесь явно выражено представление о роли лидерства в его отношениях с матерью. В ходе анализа на поверхность вышли не только отказ от ответственности, но также глубоко укоренившееся стремление к зависимости. Последнее заключалось в инфантильной привязанности к матери в сочетании с пассивной гомосексуальной установкой, первоначально направленной на отца и старшего брата. Гомосексуальные стремления были сверхкомпенсированы агрессивным соперничеством, но, как только анализ пробрался через эти защиты, вытесненная зависимость открыто проявилась в переносе. В это время больной осознал собственную скрытую установку зависимости по отношению к матери и поэтому мог бороться с этим чувством на сознательном уровне, а не вытеснять и не отрицать его, создавая видимость полного безразличия. Постепенно он все больше отказывался от чрезмерной зависимости и принимал более взрослую установку. Это внутреннее развитие привело к глубокому изменению в его отношении к женщинам. Он влюбился в молодую женщину, и впервые в его жизни завязался долгий и счастливый сексуальный роман. Позднее он женился на ней. В то же самое время ослабли его боли в желудке, и больной смог жить на обычной диете, лишь изредка испытывая легкие расстройства.

Лечение больного продолжалось десять месяцев, на протяжении которых было проведено тридцать шесть сеансов. В течение трех следующих лет за его состоянием велось наблюдение, и изредка проводились сеансы терапии. У него было два легких рецидива. Первый из них произошел вскоре после женитьбы, когда он согласился на напряженную работу за рубежом и ему пришлось жить на неподходящей для него диете. Второй рецидив случился за несколько недель до рождения первого ребенка, когда его мать собиралась выйти замуж. Он стал напряженным, начали возникать некоторые проблемы с женой. На его раздраженность и требовательность жена реагировала эмоциональным отдалением. Остатки прежней зависимой привязанности к матери, которые он до некоторой степени перенес на жену, были усилены двумя этими случайно совпавшими событиями. Ребенок угрожал его состоянию зависимости от жены, а приближающееся замужество матери возродило его прежнюю привязанность к ней.

В ходе короткой серии консультаций он проработал вспышку старого конфликта и восстановил прежнее эмоциональное и физическое равновесие. Супружеские проблемы, которые отчасти обусловливались реакцией жены на первого ребенка, также постепенно сгладились. Во время последней беседы жалобы больного ограничивались случающимися иногда легкими расстройствами желудка при пробуждении. Он находился на обычной диете, и единственным лекарством, которое он принимал, была вечерняя доза атропина.

В данном случае изменение личности, достигнутое благодаря психоаналитической терапии, было четко выраженным. Состояние желудка значительно улучшилось; очевидно, что патологический процесс был остановлен. Однако уязвимость серьезно пораженного органа не всегда полностью обратима.

Специфические динамические паттерны при гиперфункции желудка

I

Фрустрация орально-рецептивных стремлений — орально-агрессивная реакция — чувство вины — тревога — сверхкомпенсация оральной агрессии и зависимости действительно успешными достижениями в ответственной деятельности — возрастание бессознательных орально-зависимых стремлений как реакция на чрезмерные усилия и концентрацию — повышенная секреция желудка.

II

Длительная фрустрация орально-рецептивных стремлений — вытеснение этих желаний — повышенная секреция желудка.

4. Нарушения выделительных функций психология экскрементальных функций

Наряду с принятием пищи функции выделения играют наиболее важную роль в эмоциональной жизни младенца. Как и при приеме пищи, функции выделения становятся связанными с определенными типичными эмоциональными установками раннего периода жизни. До появления психоанализа психологические аспекты этих функций были полностью неизвестны или ими пренебрегали. Эти вопросы, особенно психология функций выделения, были исключены не только из разговора благовоспитанных людей, но также из научного исследования и даже из сферы внимания врачей. Большой объем психоаналитической литературы на эту тему аккумулировал данные, тщательно собиравшиеся в течение тридцати лет.

Если желание безопасности и стремление получать или брать силой то, что не дается свободно, быть любимым, опираться на кого-либо, связываются с инкорпоративными аспектами принятия пищи, то акт элиминации в ранний период жизни связан с эмоциями обладания, гордостью за достижение, тенденциями давать или удерживать. Определенные типы враждебных импульсов (нападения, осквернения) также связаны с этими функциями.

Приятные ощущения, связанные с кормлением грудью, очень рано встречают препятствия. Ребенок реагирует на отнятие от соска сосанием большого пальца, которому родители обычно пытаются воспрепятствовать. Затем ребенок обнаруживает, что сходное приятное ощущение можно вызвать на другом конце пищеварительного тракта через удержание фекалий. Здесь также происходит стимуляция оболочки полого органа твердым телом. Взрослому труднее воспрепятствовать этому типу удовольствия, и в результате у ребенка развивается чувство независимости, которое вскоре начинает ассоциироваться с актом дефекации. Однако он теряет суверенитет над своими функциями выделения в период приучения к горшку, когда взрослые пытаются научить его опорожняться через регулярные интервалы времени. Для ребенка это означает уступку желаниям взрослых; его побуждают расставаться со своими экскрементами не тогда, когда этого желает он, а тогда, когда это считают уместным взрослые. Взамен он получает похвалу, любовь, а иногда и материальные блага, например конфету. Примерно, таким образом, экскременты начинают ассоциироваться с понятием обладания. Этим объясняется их тесная связь с деньгами, которая является одним из фактов, четко установленных психоанализом. Каждый акт дефекации расценивается ребенком как своего рода подарок взрослым, и такая установка часто подкрепляется огромным интересом матери к экскрементам ребенка. (Немецкое выражение для стула ребенка — « Bescherung » — означает «подарок».)

Наиболее ранняя установка ребенка к своим выделениям является копрофилической. Экскременты — ценная собственность, источник удовольствия и нечто, что можно обменять на другие блага. Однако такая копрофилическая установка сдерживается воспитательными мерами и превращается в свою противоположность — отвращение и пренебрежение, которые становятся основой садистского — агрессивного и оскверняющего — значения акта дефекации. Экскременты становятся орудием осквернения, а сам акт приобретает значение уничижения. Это видно на примере маленького уличного сорванца, который демонстративно показывает свой зад и нередко сопровождает этот жест своего рода агрессивным приглашением. В последующей жизни все эти эмоциональные связи в большей или меньшей степени исчезают из сознательной части личности, но остаются глубоко укоренившимися в эмоциональной жизни и могут проявляться в невротических симптомах больных с психическими расстройствами и даже в сновидениях здоровых взрослых людей.

Эта ранние фазы эмоционального развития дают объяснение тому факту, что функция выделения становится связанной с ощущением достижения, дарения или с нападением, а также то, что экскременты становятся символом обладания. Чтобы понять психологическую основу нарушения функций выделения при психогенной диарее, равно как и при психогенном запоре, необычайно важно знать эти аспекты эмоционального развития.

Хроническая диарея, спастический колит, слизистый колит

Остается открытым вопрос, являются ли эти различные формы нарушений работы кишечника разными фазами или разными проявлениями одного и того же базисного состояния. Эмоциональные факторы, несомненно, играют роль во всех этих расстройствах. Иногда они имеют первостепенное значение в этиологии. В других случаях они лишь обостряют имеющееся локальное расстройство.

Хроническая диарея может быть симптомом как органических, так и невротических расстройств, которые могут присутствовать одновременно, и не всегда удается провести четкое различие между нейрогенными и локальными патологическими факторами. Простой хронический понос часто представляет собой телесное выражение психоневротического состояния; в определенных случаях он является доминирующим симптомом. Ежедневное выделение малых или больших количеств жидкого кала может происходить более или менее часто, сочетаясь или не сочетаясь с тенезмами. В некоторых случаях бывает от двадцати до тридцати отправлений за день без каких-либо признаков органических изменений. Многие больные реагируют на понос тревогой и беспокойством, со страхом ожидают его, а беспокойство по этому поводу часто занимает центральное место в их повседневной жизни. Многие больные называют в качестве содействующих факторов нарушения диеты, тогда как другие отмечают определенную связь с эмоциональным напряжением.

Долгое время слизистый колит считался неврозом. Уайт, Кобб и Джонс пришли к выводу, что слизистый колит представляет собой нарушение физиологической функции толстой кишки, вызываемое чрезмерной активностью парасимпатической нервной системы, ответственность за которую в свою очередь в 93 % случаев может быть возложена на эмоциональное напряжение. Они описали определенные личностные наклонности, по-видимому, специфические для данного расстройства. Полученные ими психологические данные в точности совпадают с результатами исследований различных форм колита, проведенных в Чикагском институте психоанализа. Чрезмерная добросовестность, зависимость, чувствительность, тревожность, чувства вины и обиды — наиболее часто встречающиеся эмоциональные особенности у больных, страдающих слизистым колитом.

Психоаналитические исследования пациентов, страдающих хронической диареей, спастическим и слизистым колитом, выявляют характерный конфликт, сосредоточенный вокруг их интенсивных требовательных (орально-агрессивных) и рецептивных желаний. Эти больные пытаются компенсировать подобные желания повышенной активностью, но реализуют побуждение давать через приступы диареи, замещающие деятельность, которая дает реальные результаты. Они хотят компенсировать все то, что желают получить или отнять у других. Часто это принимает форму беспокойства по поводу определенных обязанностей и обязательств, потребности давать деньги или поддерживать других, побуждения прилагать усилия и работать. Поэтому такие пациенты часто описываются как необычайно добросовестные. Вместе с тем они всячески избегают того, чтобы чересчур нагружать себя, заниматься систематической напряженной работой и выполнять обязанности, к которым испытывают эмоциональную тягу. Вытесненным психологическим фактором, связанным с этим симптомом, является сильнейшая потребность отдавать, возвращать. Пациент может стать зависимым от других, но чувствует, что должен что-либо сделать, чтобы воздать должное за все то, что получает. Однако вместо реальных действий в этом направлении он успокаивает свою совесть инфантильной формой дарения — содержимым кишечника.

В этом смысле такой пациент существенно отличается от язвенного больного, который также сверхкомпенсирует свои пассивные и рецептивные наклонности, но делает это посредством реальных усилий, своей работоспособностью и агрессивным, независимым поведением в жизни. Понос пациента сверхкомпенсирует его пассивность лишь посредством бессознательного символизма акта дефекации, эмоционального эрзаца реальных действий, подарков и обязательств по отношению к другим людям. Физиологической основой такой эмоционально обусловленной хронической диареи является, очевидно, хроническое возбуждение перистальтической кишечной деятельности, вызываемое чрезмерной стимуляцией парасимпатических путей. Эмоциональные наклонности давать и завершать, которые возникают как компенсация сильных рецептивных наклонностей, если они вытеснены и, таким образом, лишены сознательного выражения, по-видимому, оказывают особое воздействие на функции кишечника. Враждебные импульсы способствуют развитию чувств вины и желанию возместить ущерб. Кроме того, враждебные импульсы могут оказывать прямое воздействие на желудочные симптомы.

Мужчина, 48 лет, страдал хронической диареей. Такое состояние продолжалось в течение восьми или девяти лет с некоторыми ремиссиями. Вначале появилась слизь; позднее у больного несколько раз в день был жидкий стул, он чувствовал себя усталым и был крайне озабочен деятельностью кишечника. Хотя понос не был болезненным, больной каждый день ожидал его со страхом. После опорожнения он чувствовал себя истощенным, неспособным работать или хотя бы сосредоточиться. Он не мог подолгу заниматься своими делами, и ему часто приходилось брать отпуск, во время которого его состояние значительно улучшалось. Он жил на строгой диете, избегая алкогольных напитков, грубой, жирной и любой тяжелой пищи. Лекарства не давали эффекта. Подобно многим больным, страдающим колитом, он благоприятно отреагировал на психоаналитическое лечение вскоре после его начала; диарея исчезла почти сразу и возникала лишь время от времени. Очевидно, что эмоциональное облегчение, которое давало лечение, повлекло за собой немедленное ослабление симптомов. В ходе лечения выявился конфликт между сильным чувством долга по отношению к семье и другим людям и резко выраженной пассивной, зависимой установкой.

Женившись, больной вошел в богатую семью, которая заставила его почувствовать себя незваным гостем, но в то же самое время дала паре возможность жить в соответствии со стандартами, к которым привыкла его жена. Ему также оказывали финансовую помощь для развития бизнеса. После женитьбы жизнь больного стала чередой отчаянных попыток самому быть полезным. Нерегулярная деловая активность чередовалась у него с длительными периодами отдыха. В то же время он внутренне противился всяким усилиям, желая вести праздную жизнь с путешествиями, занятиями спортом и чтением книг — жизнь джентльмена. Аналитические сеансы вскрыли этот конфликт, до этого осознававшийся и проговаривавшийся лишь частично. Больной реагировал поносом всякий раз, когда стремление к достижениям, работе и выполнению обязанностей было очень интенсивным, но столь же сильным становилось и сопротивление осуществлению этих вещей в реальности. Очевидно, диарея являлась инфантильным методом разрешения этого конфликта. Для его бессознательного работа кишечника по-прежнему означала достигать и давать. Именно поэтому после каждого испражнения у него возникало чувство, что он полностью очищен и истощен. Работа кишечника не только замещала реальное напряжение в жизни, но также служила оправданием его отдыха и желания, чтобы о нем заботились.

Интересной деталью в данном случае является то, что за одиннадцать лет до возникновения диареи больной был прооперирован по поводу язвы желудка. Симптомы язвы начали проявляться, когда, будучи студентом, он стал прилагать энергичные усилия, пытаясь удовлетворить честолюбие своей матери. Больной целиком сосредоточился на карьере. Симптомы язвы наблюдались в течение пяти лет, и больной был прооперирован из-за прободения именно в тот период, когда проявлял крайнюю активность, упорно сосредоточившись на учебе. Диарея, возникшая одиннадцать лет спустя, развилась после женитьбы, в результате которой он стал состоятельным и до некоторой степени зависимым от родителей жены.

Этот случай демонстрирует ошибочность предположения, что каждое психогенное расстройство развивается лишь у соответствующего ему типа личности. Органическое состояние может коррелировать с определенными психодинамическими ситуациями, но не с типом личности. Очевидно, что здесь одна и та же личность подвергалась воздействию различных конфликтных ситуаций. Будучи студентом, больной упорно работал, и реакцией на это явилось сильное стремление к зависимости, в котором он не хотел себе признаваться. Затем развилась пептическая язва. Когда он жил в достатке, но в эмоциональной зависимости от богатой семьи жены, у него развилось сильное чувство, что необходимо упорно работать, которому он следовал лишь отчасти, при первой возможности прерывая работу. В это время развилась хроническая диарея. Она представляла собой способ ослабить его чувство долга в виде элементарной формы «давания» и достижения.

Хотя в подобных случаях могут быть полезны и диетические меры, главной целью терапии должно быть искоренение эмоционального расстройства. Как и при любых других неврозах органов, лечение отдыхом и седативная лекарственная терапия могут ослабить симптомы, но базисное состояние можно излечить лишь с помощью психотерапии.

Ценность психотерапевтического подхода при хронической диарее, спастическом и слизистом колите была подтверждена систематическими исследованиями Чикагского института психоанализа, которые показали, что большинство пациентов после успешной психоаналитической терапии может обходиться без дальнейших ограничений в диете.

Язвенный колит

Со времени публикаций Мюррея и Салли-вена с сотр. стала широко признаваться роль эмоциональных факторов в этиологии и клиническом течении язвенного колита. Более или менее систематические исследования ряда случаев были опубликованы Виттковером, Дэниэлсом, Линдеманном, Гроэном и Россом. Джексон, Розенбаум и Кэпп сообщили об исследованиях отдельных случаев. Мелитта Сперлинг представила психоаналитические наблюдения, основанные на лечении двух детей с язвенным колитом. Вместе с тем, несмотря на значительный клинический материал, специфические психодинамические факторы, характеризующие этих пациентов, не были прояснены в должной мере. Представления о конкретных физиологических механизмах, вызывающих патологические процессы в слизистой оболочке толстой кишки, также противоречивы.

Тем не менее на исследователя, тщательно изучающего литературу, не может не произвести впечатления последовательное повторение определенных наблюдений и психодинамических формулировок. Мюррей, который представил первое систематическое исследование двенадцати случаев, обнаружил, что наиболее распространенными психологическими факторами, ускоряющими ход данного заболевания, являлись конфликты, коренящиеся в супружеских взаимоотношениях. Во многих случаях проявлялись конфликты, связанные с сексуальными отношениями, в частности с беременностью и абортом. Салливен, тщательные наблюдения которого во многом способствовали дальнейшим исследованиям, подчеркивал, что не существует какого-либо специфического типа провоцирующей ситуации, «...но в каждом случае пациент оказывался в сложной для него ситуации приспособления, на которую он реагировал напряженностью и тревогой».

Некоторые исследователи подчеркивали, что больные язвенным колитом отличаются от больных, страдающих другими формами колита, нарциссической организацией личности. Кроме того, Дэниэлс отмечал наличие саморазрушительного суицидального компонента, Линдеманн указал на бедность человеческих взаимоотношений у этих больных. Гроэн на основании исследования шести пациентов пытался описать типичный профиль их личности, однако малочисленность выборки ставит под сомнение правомерность таких обобщений. Кроме того, им рассматривались лишь явные черты характера, а не динамические факторы. Мелитта Сперлинг пыталась реконструировать конфликтную ситуацию, типичную для этих больных, и пришла к заключению, что язвенный колит представляет собой «соматическую драматизацию» меланхолии. По ее мнению, организм подвергается атаке со стороны агрессивно-враждебного инкорпорированного объекта и пытается освободиться посредством немедленной анальной разрядки. Большинство авторов указывают на регрессивную догенитальную эмоциональную организацию этих больных, на преобладающие у них анальные черты характера, на их необычайно сильную зависимость от матери в сочетании с амбивалентностью, следствием чего являются вытесненные садистские враждебные импульсы.

Исследования Чикагского института психоанализа выявили преобладание эмоциональных факторов, с раннего детства связанные с функциями пищеварения и выделения. В этом смысле больные язвенным колитом во многом напоминают пациентов, страдающих другими формами диареи. Ответить на вопрос, возможна ли психодинамическая дифференциация между этой и другими формами колита, можно будет лишь после детальных исследований бессознательного материала и структуры личности. То, что интегративная способность Эго у многих больных язвенным колитом относительно слаба и, как следствие, имеется тенденция к проекции и психотическим эпизодам, может оказаться значимым фактором.

Репрезентируемый психологический материал, который постоянно проявляется у этих больных, проще всего понять на основе общей психодинамики функции выделения. В обострении заболевания и в провоцировании рецидивов обращают на себя внимание два эмоциональных фактора. Первый из них — фрустрированная склонность выполнять обязательство, будь то биологическое, моральное или материальное; второй — фрустрированная потребность совершить нечто, для чего необходим концентрированный расход энергии. У женщин чаще всего это выражается в конфликтах в связи с рождением ребенка или выполнением материнских обязанностей. В некоторых случаях заметную роль играет давление финансовых обязательств. Портис приводит историю пациентки, демонстрирующую подобный тип эмоциональной динамики.

Молодая женщина, состоящая в браке шесть месяцев, страдала язвенным колитом в начальной стадии. Благодаря лекарственной терапии работа кишечника полностью нормализовалась — отсутствие крови, нормальный стул, хорошее самочувствие. После трех месяцев лечения она пожаловалась на внезапное возобновление поноса в предшествующее воскресное утро. Тщательный опрос не выявил, чтобы в субботний вечер накануне она была чем-либо чересчур возбуждена. В субботу и воскресенье она питалась дома, скрупулезно следуя своей диете и принимая лекарство в соответствии с предписаниями. Примерно час спустя после завтрака, когда она занималась домашней работой, возник понос. В ходе дальнейших расспросов о ситуации в то субботнее утро, когда она находилась дома с: мужем, вначале она отрицала наличие какого-либо необычного происшествия, но затем рассказала следующее. Муж спросил ее наполовину в шутку наполовину всерьез: «Как насчет 400 долларов, которые я одолжил тебе, когда мы только поженились, чтобы купить твое приданое? Когда я могу получить их назад?» У нее не было 400 долларов. Она почувствовала себя явно расстроенной, регрессировала к детскому паттерну поведения, и возник понос. Когда аналитик указал на ее ассоциацию с деньгами и на ее неспособность отдать их назад, кроме как через стул, ее состояние немедленно нормализовалось — отметим, без какого-либо изменения в диете или лекарственной терапии. В дальнейшем эта пациентка перенесла весь период беременности без рецидивов симптомов.

Финансовые обязательства, превышающие возможности пациента, — общий фактор при некоторых формах диареи. Он был выявлен Абрахамом, описавшим эмоциональную связь между работой кишечника и тратой денег. Таким образом, денежные затруднения не являются, пожалуй, специфическим стимулом для развития язвенного колита, а служат общим стимулом для активации функций кишечника, которые — в уже больном органе — могут спровоцировать приступ. Остается открытым вопрос, отличаются ли эмоциональные конфликты, типичные для язвенного колита, от эмоциональных конфликтов при других формах диареи. Несомненным представляется только то, что все формы анально - регрессивных эмоциональных стимулов имеют специфическое сходство с функцией толстой кишки.

Первый симптом язвенного колита часто возникает тогда, когда больной сталкивается с жизненной ситуацией, требующей от него совершить нечто такое, к чему он чувствует себя неподготовленным. Психодинамический подтекст этого легко понять на основе эмоциональной оценки акта дефекации младенцем, для которого он означает уступку драгоценной собственности, с одной стороны, и достижение — с другой. У лиц с подобным типом эмоциональной фиксации всякий раз, когда в жизни возникает побуждение или необходимость давать, или когда реализация честолюбивого желания на взрослом уровне блокируется невротическими запретами, может иметь место регрессия к анальной фазе «давания» или достижения. Однако следует подчеркнуть, что подобного рода анальная регрессия чрезвычайно распространена при всех типах диареи, а также у психоневротиков, у которых какие-либо соматические симптомы не выражены. Ответственность за то, что у некоторых больных анальная регрессия вызывает образование язвы кишечника, может лежать на некотором специфическом локальном соматическом факторе. Вполне вероятно, что специфическими факторами окажутся не психологические, а физиологические механизмы, запускаемые эмоциональными стимулами.

Отбрасывать возможность того, что психодинамическая основа язвенного колита имеет свою специфику и не встречается при других формах расстройств функций кишечника, которые сопровождаются диареей, быть может, и преждевременно. Тем не менее, нужно предостеречь против готовности некоторых авторов всегда интерпретировать выявляемые здесь психологические факторы как причинные по своей природе. Органические симптомы, такие, как диарея, дают больным возможность использовать их для удовлетворения своих психоневротических наклонностей. Больные, страдающие диареей, какая бы ни была ее причина, часто эмоционально эксплуатируют этот симптом для символического выражения истощения, полного «вычищения» и могут использовать его как символическое выражение кастрации. Психодинамические реконструкции Мелитты Сперлинг могут быть вторичными символическими переработками темы существующей диареи. Фантазия устранения инкорпорированной опасной, плохой матери, вероятно, является скорее вторичной утилизацией данного симптома для бессознательных эмоциональных потребностей, чем его причиной. Причинные психодинамические факторы, пожалуй, намного более элементарны и менее концептуальны по своей природе. Акт дефекации как выражение дарения, или выполнения обязанности, или достижения, наряду с. более поздним агрессивным, враждебным значением дефекации являются фундаментальными психодинамическими факторами, причинно связанными с функциональными желудочными расстройствами.

Что касается физиологических механизмов, особого упоминания заслуживает публикация Портиса. Он разделяет первоначальные гипотезы Мюррея и — в более явном виде — Салливена о наличии у данной болезни нейрогенного компонента. Определенные эмоциональные конфликтные ситуации передают нервное возбуждение через вегетативные центры и парасимпатические пути к толстой кишке. Салливен предположил, что - либо переваривающая способность быстро движущегося жидкого содержимого тонких кишок оказывается выше нормальной, либо природная защитная сила слизистой оболочки оказывается слишком низкой. Так или иначе, происходит поверхностное повреждение слизистой оболочки толстой кишки, подготавливающее путь для бактериального вторжения. Все это приводит в итоге к формированию язвы. В целом Портис принимает эту теорию. По его мнению, которое основывается на экспериментальных исследованиях Карла Мейера и др., вследствие парасимпатических воздействий повышается уровень лизозима (муколитического фермента); в результате слизистая оболочка лишается своего защитного слизистого секрета и становится более уязвимой перед трипсином, присутствующим в содержимом кишечника. Согласно Портису, первоначально язва всегда локализуется именно в той части толстой кишки, которая находится под нервным контролем крестцово-тазового участка парасимпатической системы. Таким образом, локализация симптомов на ранних стадиях имеет большое значение; это подтверждает психиатрическое наблюдение, что соответствующие психологические стимулы имеют отношение к акту дефекации.

Относительное значение конституциональных факторов, влияющих на уязвимость слизистой оболочки толстой кишки, а именно нарушений физиологических механизмов в результате предшествовавшего локального поражения толстой кишки из-за вторжения микроорганизмов, с одной стороны, и специфических эмоциональных конфликтных ситуаций — с другой, оценить на нынешней стадии развития знаний невозможно. Важно иметь в виду, что один и тот же тип конфликтной ситуации можно встретить и при неврозах навязчивости, и у пациентов с параноидными симптомами, у которых какое-либо существенное кишечное расстройство или иные соматические симптомы могут отсутствовать. Вероятно, некий локальный соматический фактор, как это предполагают Мюррей, Салливен и Портис, и определяет, будет ли регрессивный уход от конфликтной жизненной ситуации у одного больного порождать симптомы целиком на психологическом уровне (обсессивно-компульсивные симптомы, компульсивные черты характера или паранойяльные навязчивые идеи), а у других вести к тому или иному органическому кишечному расстройству.

Специфический динамический паттерн при диарее.

Фрустрация оральных стремлений к зависимости — орально-агрессивные реакции — чувство вины — тревога — сверхкомпенсация оральной агрессии через побуждение отдавать (возмещение) и достижение — сдерживание и неудача попытки отдавать и достигнуть — диарея.

Хронический психогенный запор

Хронический психогенный запор следует отличать от запора, наблюдаемого при спастическом колите. В некоторых случаях запор оказывается единственным желудочно-кишечным симптомом. Хотя запор может быть проявлением любого из разнообразных органических состояний, обычно он обусловлен некоторым психологическим фактором. То, что удается выявить в психогенезе хронического запора, типично и неизменно: у таких больных обычно наблюдается пессимистический, пораженческий настрой, отсутствие доверия к другим людям, чувство, что тебя отвергают и не любят. В гипертрофированной форме эта установка имеет место при паранойе, а также при тяжелой меланхолии. У пациентов с хроническим запором часто можно обнаружить признаки обеих установок: недоверие паранойи, пессимизм и пораженческий настрой меланхолии. Соответствующие данные были получены в исследовании Александера и Меннингера: статистически значимая группа пациентов с бредом преследования страдала также и тяжелым запором. Депрессивные больные тоже проявляют выраженную тенденцию к запору.

Эмоциональный подтекст хронического психогенного запора можно описать следующим образом: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне нет надобности что-либо давать. Я должен держаться за то, что имею». Эта собственническая установка, которая является следствием чувства отверженности и недоверия, находит в запоре свое органическое выражение. Экскременты удерживаются, словно являются ценным имуществом; эта установка соответствует ранней копрофилической установке ребенка. Другой установкой, которая обычно вытеснена еще сильнее, является бессознательное агрессивное и унижительное отношение к другим людям, которое в свою очередь может быть реакцией на общее чувство отверженности. Эта установка глубоко вытеснена и подавлена; подавление распространяется и на экскреторную функцию, которая для бессознательной жизни имеет значение враждебного нападения и пачкания.

Показателен следующий случай.

Молодая женщина, состоявшая в браке два года, со времени замужества страдала хроническим запором. Она ежедневно пользовалась клизмой. Неоднократно проводившийся врачебный осмотр не дал результатов. До анализа больную в течение нескольких дней наблюдали в больнице, специализирующейся по внутренним расстройствам, где она получила заключение: «Органическое обследование нарушений не выявило. Нервный запор». Анализ раскрыл следующую ситуацию.

Больная вышла замуж, ожидая большой любви и нежности. Однако муж ее был художником, главным интересом которого была его профессия. Он был совершенно слеп к эмоциональным потребностям молодой женщины и после женитьбы фактически продолжал вести жизнь холостяка. Молодая жена очень хотела иметь ребенка, но муж отказал ей в этом из-за финансовых соображений, а также потому, что желал целиком посвятить себя искусству. Долгое время анализ не давал какого-либо конкретного ключа к пониманию симптома, хотя и было очевидно, что он каким-то образом связан с эмоциональной реакцией женщины на поведение мужа. Чтобы получить личное впечатление о муже, врач попросил о встрече с ним. Эта встреча подтвердила описание больной. Муж оказался интересным, но полностью сосредоточенным на себе молодым человеком, наивным и совершенно неискушенным в женских делах. Он не мог понять утверждение врача, что жена, по сути, была недовольна замужеством, хотя сама не хотела этого признавать и по возможности вытесняла свое недовольство. Она жила с иллюзией счастливого брака и никогда открыто не жаловалась на мужа. Если она говорила что-либо, что звучало как обвинение, она делала это в форме шутки, словно это был пустяк, не стоящий упоминания. Чтобы объяснить мужу отсутствие у него внимания к жене, врач воспользовался примером, услышанным от больной, который характеризовал их семейную жизнь: с первого дня супружеской жизни муж никогда не оказывал даже малейшего знака внимания вроде цветов и тому подобного. Беседа произвела глубокое впечатление на мужа, и он покинул кабинет с чувством своей вины. На следующий день больная рассказала, что впервые за два года у нее был спонтанный стул без привычной клизмы. Она также сообщила, что впервые за их супружескую жизнь муж — по всей видимости, без какого-либо внешнего повода — принес домой прекрасный букет цветов. Катартическое воздействие этих цветов было забавным и впервые дало нам ключ к пониманию психической подоплеки симптома. Эта женщина использовала инфантильный способ выражения злости на мужа как ответ на его равнодушное поведение. Запор больной выражал инфантильную реакцию, в которой она не хотела себе признаваться и которую никогда открыто не проявляла. Таким способом, скрытно и инфантильно, она выражала свою обиду на черствость мужа. И действительно, как только муж впервые расщедрился, она тоже стала щедрой и отказалась от своего упрямства, то есть запора, который начался спустя несколько недель после замужества. Дальнейший анализ показал, что на это раннее инфантильное ядро озлобленности наложилась другая мотивация, а именно желание забеременеть. Запор был реакцией на отказ мужа иметь ребенка. Основой этой реакции явилась бессознательная идентификация ребенка и экскрементов. В ходе сравнительно недолгого анализа больная поддалась этому инсайту. Она больше не могла обманывав себя относительно своего глубокого недовольства поведением мужа, и поскольку обида стала осознаваемой, уже не было надобности выражать ее таким завуалированным способом. Теперь она могла заняться своей супружеской проблемой сознательно. После завершения анализа запор не повторялся. То, что спустя несколько лет после окончания лечения у нее появился ребенок, вероятно, способствовало закреплению терапевтического успеха.

Интересное подтверждение этих концепций дало упомянутое выше клиническое исследование взаимосвязи между бредом преследования и хроническим психогенным запором. Александер и Меннингер обнаружили, что из ста случаев бреда преследования в семидесяти двух наблюдался запор, в противоположность ста контрольным случаям, где частота запора составляла лишь 26%. На основе психодинамического материала был сделан вывод, что распространенность запора у больных с бредом преследования обусловлен главным образом их конфликтом в связи с анально – садистскими тенденциями, которые они отрицали и проецировали. В исследовании было также показано, что к запору склонны и пациенты, страдающие депрессией. Эта корреляция, вероятнее всего, обусловлена их эмоциональной установкой. Они чувствуют себя отверженными и не ожидают получить что-либо от других. Отсюда их склонность держаться за свою собственность, причем за наиболее элементарную форму собственности — содержимое кишечника.

Хронический запор часто рассматривается как незначительный симптом, и в большинстве случаев симптоматический подход с использованием диетических мер, слабительных, клизм или массажа оказывается достаточным для всех практических целей. С другой стороны, этот симптом может быть проявлением глубоко укоренившегося эмоционального расстройства, и психоанализ, равно как и более короткие психотерапевтические процедуры, направленные на раскрытие бессознательных конфликтов, часто достигает превосходных результатов. Многим больным, привыкшим за долгие годы применять слабительные, благодаря психотерапии удалось полностью избавиться от дальнейшего использования лекарств. Разумеется, запор — это лишь одно и зачастую не самое важное из проявлений нарушенного эмоционального отношения больного к жизни и другим людям, и в таких случаях психотерапия должна быть направлена на переориентацию личности в целом.

«Психосоматическая медицина»