Психосоматическая медицина

Глава 16. Терапия

В этой книге рассматриваются фундаментальные принципы психосоматического подхода к исследованию, диагностике и терапии и не делается попытки описать все конкретные терапевтические меры, требуемые в различных состояниях. В ней будут обсуждаться и иллюстрироваться примерами лишь принципы психосоматического подхода к терапии.

Психосоматический подход — это нечто большее, чем то, что было названо врачебным тактом или врачебным искусством, нечто большее, чем магнетическое воздействие личности врача на больного, вселяющего в последнего доверие и уверенность. Он основан на конкретном знании эмоциональных факторов, действующих в каждом случае, и физиологических механизмов, посредством которых эмоциональные факторы влияют на процесс болезни. Только благодаря этому знанию психотерапия может разумно сочетаться с соматическими мерами. Общее знание патологии — как психологическое, так и соматическое — является первым фундаментальным требованием.

Одной из самых стойких ошибок в этой области является вера, что, если была установлена эмоциональная этиология, то соматическая медицинская работа становится необязательной, и пациента можно направлять к психиатру. Эта ошибка является оборотной стороной прежнего ошибочного представления, а именно, что, если у пациента имеются соматические симптомы, его случай принадлежит исключительно сфере деятельности врача или специалиста, не занимающегося психиатрией. Прогресс в современной медицине заключается, в частности, в кооперации специалистов-психиатров и не психиатров как в диагностике, так и в терапии. Даже если этиология болезни имеет эмоциональную природу, то, раз имеется кровоточащая язва в двенадцатиперстной кишке, терапия должна попытаться вылечить это локальное поражение. Такому пациенту требуется общий медицинский уход, соответствующая диета, фармакологическое лечение или даже оперативное вмешательство (например, применение седативных средств или лекарств, таких, как атропин, или хирургическая операция, например ваготомия, благодаря которой связь между центральной нервной системой и пораженными органами может быть заблокирована или пресечена). Психотерапия, направленная на специфические, важные в этиологическом отношении эмоциональные факторы — проект долгосрочный, и она должна сочетаться с другими формами медицинского лечения. По, прежде всего, она должна быть правильно рассчитана по времени.

Первый шаг состоит в том, чтобы поставить психосоматический диагноз. По сути, это — медицинский диагноз, который включает в себя полную психиатрическую оценку личностных факторов. В свете этих факторов врач имеет возможность рассмотреть медицинскую историю болезни в рамках истории жизни пациента. Сами по себе эти психиатрические интервью не отличаются от предварительных бесед, которые проводятся в начале психоаналитического лечения. Их техника была разработана, главным образом, психоаналитиками и описана Феликсом Дойчем, Данбар, Фенихелем и другими. Особое внимание уделяется хронологической последовательности развития симптомов, с одной стороны, и жизненной ситуации и эмоциональному состоянию пациента — с другой. Опыт показывает, что органические симптомы, в которых важную роль играют эмоциональные факторы, имеют историю, сходную с историей любого психоневротического симптома. Эмоциональные конфликты, которые пациент не может разрешить, часто оказывают деструктивное воздействие на вегетативные функции. Обычно именно так впервые и появляются соматические симптомы. Эти первые симптомы могут появиться в младенчестве, в латентный период или в юности. Они редко проявляют себя впервые во взрослом возрасте. Тщательное анамнестическое исследование этих предшествующих, зачастую преходящих симптомов в более ранних возрастных периодах показывает, что они развиваются во время эмоционального стресса и исчезают при ослаблении эмоционального напряжения, возвращаясь всякий раз, когда из-за превратностей судьбы возникают новые конфликтные ситуации. Сравнение эмоциональной констелляции в период различных обострений помогает установить типичный паттерн поведения пациента. Например, в истории больных пептической язвой нередко можно обнаружить, что первые желудочно-кишечные симптомы появились в детстве, когда пациент впервые был вынужден бороться со своими желаниями зависимости. Проблемы с кормлением в период отнятия от груди могут быть самым первым предшествующим симптомом нервной рвоты в первые школьные дни или когда учитель, которого ребенок (после периода первоначальных затруднений) наконец принял, заменяется учителем, вызывающим меньше симпатии. Напряженная подготовка к экзаменам в юности может быть следующим поводом к нервным желудочным симптомам, а во взрослой жизни — выдвижение на первую ответственную работу. Длительное нахождение в опасных и напряженных ситуациях во время войны является еще одним из наиболее распространенных провоцирующих факторов подобных симптомов. И только в редчайших случаях тщательное анамнестическое исследование не может установить таких предвестников — будь то язвенных симптомов или некоторых других проявлений в функциях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

При определенных органических симптомах, однако, обнаружить таких физиологических предшественников гораздо труднее. Гипертоническая болезнь обычно проявляется во взрослой жизни. Однако, основываясь на психосоматических исследованиях, можно предположить, что повышенная чувствительность сосудистой системы к эмоциональным стимулам могла существовать задолго до развития самой болезни. Длительный период флуктуации кровяного давления, когда время от времени повышается систолическое давление, неоднократно наблюдался у молодых пациентов, подвергавшихся психоаналитическому лечению. Больные гипертонией нередко сообщают об изменении в своем поведении — от частых вспышек раздражения до склонности к чрезмерному контролю над агрессивными импульсами. Вполне вероятно, что предварительный период флуктуации кровяного давления начинается раньше или позже после того, как произошло подобное изменение в личности. При хроническом воздействии такой постоянной эмоциональной стимуляции сосудистой системы регуляторные механизмы постепенно теряют свою гибкость, и кровяное давление начинает оставаться на более высоком уровне. Окончательная стабилизация на высоком уровне может произойти после того, как возникли определенные органические изменения.

Важно, чтобы врач был знаком со всеми этими фактами и мог составить достоверную историю болезни. В силу самой природы анамнестических исследований верные сведения о прошлом редко удается получить с полной точностью и надежностью. Врачу приходится интерпретировать воспоминания пациента в рамках его эмоционального развития, которое обычно можно реконструировать с гораздо большей точностью, чем историю отдельных симптомов и жалоб. Эта реконструкция требует, однако, глубокого знания психодинамики, подобно тому, как физический диагноз требует точного знания анатомии, физиологии и патологии.

После соматической диагностики и диагностики личности, проведенных в тесной взаимосвязи друг с другом, можно сформулировать план лечения. Само собой разумеется, всякий раз, когда локальные симптомы — такие, как опасное для жизни высокое кровяное давление, кровоточащие язвы, токсические симптомы в случаях болезни щитовидной железы или неконтролируемая гипергликемия в случае диабета, — требуют незамедлительного лечения, Первое требование состоит в том, чтобы облегчить эти имеющиеся симптомы. Эти неотложные меры имеют приоритет перед долгосрочными психотерапевтическими мерами, направленными на базисные этиологические факторы.

Установить жесткие правила, когда должна начинаться психотерапия, невозможно. Во многих случаях медицинская терапия локальных симптомов и психотерапия могут проводиться одновременно. В других случаях психотерапия должна быть отложена до устранения физиологических расстройств пациента с помощью медицинской терапии. Необходимо понимать, что глубинные психотерапевтические меры, воздействующие на фундаментальные эмоциональные факторы, могут приводить к временному возрастанию эмоционального напряжения и, таким образом, провоцировать обострение соматических симптомов. Во всех формах раскрывающей психотерапии врач пытается заново ввергнуть Эго пациента в первоначальную конфликтную ситуацию. Опытный психотерапевт будет делать это лишь постепенно, постоянно оценивая способность Эго справиться с конфликтом; но даже при умело проводимой психотерапии неизбежно, что временные эмоциональные конфликты могут усугубить соматические симптомы. Поэтому является обязательным тесное сотрудничество между психотерапевтом и специалистом-медиком. Психотерапию, проводимую в таких случаях без кооперации со специалистом-медиком, следует расценивать как дикую терапию. С другой стороны, член команды, занимающийся органикой, должен постоянно иметь в виду, что во всех случаях, в которых причинное воздействие оказывают эмоциональные факторы, меры, направленные на локальные проявления болезни, не могут достичь большего, чем облегчения симптомов. Поэтому он должен в полной мере сотрудничать с психиатром в создании соматических условий, при которых психотерапия становится безопасной. Случай язвенного колита, который мне довелось лечить, требовал сотрудничества для постоянной корректировки медикаментозного лечения в соответствии с эмоциональными подъемами и спадами пациента в процессе психотерапии. Вместо прерывания психотерапии, когда появлялись предупредительные сигналы, такие, как участившийся стул, седативные средства и повышение доз атропина защищали пациента от неблагоприятных воздействий эмоционального напряжения, усиление которого неизбежно происходит в процессе анализа.

В случаях язвенного колита слабость Эго подчеркивалась разными авторами. Это наблюдение было подтверждено исследованиями, проведенными в Чикагском институте психоанализа. Многим из этих пациентов присуща тенденция к паранойяльной проекции; некоторые из них принадлежат к группе пограничных психозов. Поэтому необычайно важно, чтобы психотерапевт оценивал, насколько он может обременять Эго больного раскрытием вытесненных импульсов.

Во многих случаях поверхностная поддерживающая терапия приносит успех в ослаблении симптомов, тогда как глубинная, проникающая терапия может привести к осложнению заболевания или спровоцировать психотический эпизод. При проведении поддерживающей терапии врач должен понимать фундаментальную конфликтную ситуацию, чтобы найти верный подход. Во многих случаях помощь пациенту в ослаблении конфликтов, связанных с его регрессивными тенденциями, и позволение ему без чувства вины отказаться от ответственности могут стабилизировать функцию кишечного тракта. Это, разумеется, не означает, что личностная проблема будет разрешена. Однако этими сравнительно простыми психотерапевтическими мерами можно контролировать органическое заболевание.

В настоящее время нам известна психодинамическая подоплека лишь нескольких вегетативных расстройств. На карте этиологического знания неисследованные области значительно больше исследованных, и, чтобы заполнить эти пробелы, необходимы дальнейшие психосоматические исследования.

Как уже говорилось, в случае серьезных органических состояний часто необходимо сосредоточиться вначале на текущих симптомах и ограничить психотерапию поддерживающими мерами. Независимо от того, насколько важными с практической точки зрения могут быть такие терапевтические меры, следует иметь в виду, что фундаментальные проблемы личности можно разрешить только последовательно проводимой психоаналитической терапией, направленной на устранение базисных конфликтов. Врач должен осознавать, что эта цель не всегда осуществима. Органические симптомы, не важно, каково их происхождение, часто истощают чуждые Эго бессознательные тенденции; они используются вторичным образом для выражения этих тенденций. Органические симптомы могут спасать пациента от развития более тяжелых симптомов на психологическом уровне. Поэтому устранение органических симптомов часто представляет новую проблему для Эго: найти новый выход для тенденций, ранее разряжавшихся посредством органических симптомов. Нередко у больных язвенным колитом, менее часто — у больных пептической язвой, можно видеть, как за улучшением органического состояния следует тяжелое обострение психологических симптомов. Пациент, выражающий свое стремление к компенсации или враждебные деструктивные тенденции через диарею, лишается этого выхода с устранением симптомов. Его Эго, по-прежнему неспособное совладать с этими наклонностями, находит выход в проекции в форме паранойяльного бреда. Аналогичным образом, когда исчезают желудочные симптомы у больных пептической язвой, они могут столкнуться со своими зависимыми тенденциями в их первоначальной форме — в виде стремления получать помощь и любовь от людей, от которых они зависят. Иногда Эго не способно принять эти желания зависимости и защищается от них проекцией в соответствии с формулой Фрейда: «Я не люблю его, я его ненавижу — он ненавидит меня». Таким образом, возникает приводящая в замешательство ситуация, когда пациент, избавленный от желудочных симптомов, начинает проявлять паранойяльную тенденцию, которая препятствует его личным взаимоотношениям.

Необходимо иметь в виду, что каждый органический симптом имеет эмоциональное значение для пациента, Это которого использует его для ослабления эмоциональных конфликтов. Нередко сам факт органической болезни является важным пунктом в эмоциональной экономике невротического пациента. Она позволяет регрессировать к более инфантильным отношениям зависимости. Излечение его от органической болезни создает новую проблему. Оно повышает его ответственность, лишает оправданий для регрессии. В таком случае он должен найти какую-то замену для эмоциональной бреши, которая осталась после исчезновения органического симптома. Сознательное желание пациента избавиться от органических симптомов нельзя целиком принимать за чистую монету. Сознательно он хочет быть излечен, но зачастую его невротические потребности лучше обслуживаются болезнью. Поэтому опытный психотерапевт отдает себе отчет в эмоциональных проблемах, которые порождаются исчезновением органических симптомов.

Этот двойной аспект болезненного состояния — страдание и удовлетворение от зависимости — имеет особое значение в нашу эпоху местничества медицинской практики. Один и тот же пациент может быть излечен с точки зрения врача и оставаться больным с точки зрения психиатра. Врач, который занимался лечением органической стороны проблемы, считает себя вправе прекратить лечение, поскольку пациент выздоровел, и рассматривает вновь возникшие невротические симптомы как другое и независимое заболевание, которое не входит в его сферу ответственности. Психосоматический подход обращает внимание на тот факт, что проблемы пациента нельзя разделять на физические и психические; они должны решаться в их целостности. Тем не менее, и соматический, и психотерапевтический подходы требуют хорошо обученных специалистов, которые, однако, не могут одинаково успешно владеть обоими методами лечения. Единственным решением этой дилеммы является коллективная работа в терапии, тесное сотрудничество между психиатрами и специалистами-медиками.

Сделать обобщения относительно конкретных деталей психотерапевтической процедуры невозможно. Знание основных эмоциональных конфликтных ситуаций, которые при разных формах вегетативных расстройств являются более или менее специфическими, позволяет терапевту добиться более быстрого прогресса в лечении.

Часто, например, удается освободить пациента от приступов астмы, предоставляя ему возможность в ходе нескольких психотерапевтических интервью «сознаться» в своих чуждых Эго вытесненных тенденциях.

Больного пептической язвой в ходе нескольких интервью удается иногда избавить от острых симптомов, если ему предоставляют легитимные выходы для его пассивных зависимых желаний. Врач может авторитарным образом приказать больному отправиться отдыхать, давая тем самым ему приемлемое оправдание для расслабления. Более тонкий подход состоит в том, чтобы дать выход потребностям пациента в зависимости в ситуации переноса. Этого можно достичь через анализ чувств вины и гордости, которые являются эмоциональными факторами, ответственными за вытеснение желаний быть пассивным и зависимым или агрессивных требовательных установок.

Состояние больного гипертонией часто улучшается, когда в ходе интервью ему позволяют выразить свои запертые враждебные импульсы или побуждают к большему самоутверждению в ситуациях на работе или в семье. В этих случаях анализ чувств вины и потребности в зависимости в значительной мере содействует способности пациента более свободно выражать свои тенденции к самоутверждению и находить адекватные выходы для своего напряжения.

При лечении артрита знание врачом специфических эмоциональных констелляций может оказаться полезным для ускорения ремиссий. Ему известно, что, если пациенту удается выразить свое негодование с пользой для других, то его симптомы нередко идут на убыль. Часто можно манипулировать внешними условиями и делать их пригодными для отвода враждебных импульсов по приемлемым каналам. Возникающая в результате релаксация мышечного напряжения может затем благотворно повлиять на симптомы.

Более эффективная координация соматических и психотерапевтических мер является одной из наиболее важных проблем, стоящих перед современной медицинской наукой. Чтобы справиться с этой проблемой, необходимо иметь более точное знание о взаимодействии конституциональных, эмоциональных и физиологических факторов в этиологии заболевания.

«Психосоматическая медицина»

Франц Александер признан одним из основателей психосоматической медицины (психосоматики). Именно его психоаналитические работы сыграли решающую роль в признании эмоционального напряжения значимым фактором возникновения и развития соматических заболеваний. Данное произведение является центральным в творчестве Ф. Александера. В нем обобщается опыт бурного развития психосоматики в первой половине 20 века и излагается методология нового, психоаналитического подхода к пониманию и лечению болезней.