Психосоматическая медицина

Глава 15. Функции полового аппарата и их нарушения (Тереза Бенедек)

Наиболее благодатную область применения психосоматического подхода к медицине представляют исследования, связанные с функциями полового аппарата, поскольку ни в одной другой сфере связь между психологическими и физиологическими аспектами функции не является столь глубокой, как в сексуальности.

С давних пор известно, что половые железы — яички и яичники — существенно влияют на темперамент и поведение. Кастрация, удаление яичек, и овариектомия, удаление яичников, всегда использовались в сельском хозяйстве, чтобы изменять темперамент животных и тем самым облегчать их приручение, а также чтобы вызывать метаболические сдвиги, делающие их мясо более вкусным. Было замечено, что и у человека удаление яичек ведет к ослаблению мужественности, не только приводя к бесплодию, но и вызывая изменения половых признаков и эмоциональные изменения, которые уменьшают склонность к мужскому поведению. Сходная картина наблюдается и у женщин: удаление яичников в раннем возрасте или их врожденная недостаточность вызывает бесплодие и мешает развитию физических и эмоциональных женских черт.

Эффектные эксперименты, проведенные на рубеже двадцатого века, установили роль половых желез (гонад) в продуцировании половых гормонов. Раннее предположение Фрейда, что «нарушенная химия неудовлетворенного (сексуально) человека порождает тревожность и, таким образом, приводит к другим симптомам», соответствовало ожиданиям других биологов его времени. В своем первом обширном исследовании теории сексуальности Фрейд выразил надежду, что эндокринология сумеет дать ответ на вопросы нормального и аномального полового поведения. С тех пор психоанализ чрезвычайно подробно исследовал роль, которую половое влечение и сопутствующая ему психическая энергия — либидо — играют в динамике психических процессов. Он установил, что созревание половой функции и интеграция личности — тесно переплетенные друг с другом процессы. Но эти исследования не затронули эндокринологический субстрат сексуальности. Эндокринология шла своим путем.

После того как были выделены и синтезированы стероидные гормоны, эксперименты на низших млекопитающих вроде бы подтвердили тезис о том, что половое поведение находится под простым химическим контролем. Было установлено, что у низших млекопитающих половым поведением управляет циклическая работа яичников: спаривание происходит на пике периодически повторяющейся течки, которая проявляется в различных распознаваемых действиях, ведущих к копуляции. Однако наблюдения над приматами обнаруживают отклонения от линейного характера связи между функционированием яичников и брачным поведением. Стимулировать половую активность приматов могут различные факторы, не зависящие от периода течки. У человека физиологический цикл могут почти полностью скрыть сложные и изменчивые стимулы, определяющие половое поведение. Когда стало очевидно, что половое поведение нельзя объяснить с точки зрения одной только гонадной функции, пришлось исследовать роль гормонов в иерархии и во взаимодействии факторов, лежащих в его основе.

Из большого объема физиологической информации мы приведем лишь факты, общие для половой функции всех млекопитающих. У обоих полов работа гонад регулируется гипофизом. Посредством специфических гормонов гипофиз влияет как на рост тела, так и на многие аспекты метаболизма, а посредством гонадотропных гормонов стимулирует созревание и контролирует функции яичников и яичек. Этот процесс у мужчин выглядит проще, чем у женщин. Под воздействием гонадотропных гормонов яички вырабатывают мужские половые клетки, сперматозоиды, и группу гормонов, андрогены, которые считаются ответственными за физические и эмоциональные характеристики половой зрелости. У женщин данный процесс сложнее: гипофиз и яичники находятся в реципрокном взаимодействии, вызывающем ритмические изменения в уровне выработки гонадотропинов, которые в свою очередь определяют циклический характер активности яичников. Яичники вырабатывают женские половые клетки — яйцеклетки — и две группы последовательно продуцируемых гормонов: эстрогены, стимулирующие созревание половых клеток, и прогестины, обеспечивающие имплантацию и сохранность оплодотворенной яйцеклетки. Оба типа гормонов оказывают специфическое воздействие на вторичные половые признаки и на эмоциональную экономику женщины.

Установлено, что гормоны гонад совершенно необходимы для завершения процессов созревания, обеспечивающих размножение. Однако «гормон следует рассматривать не как стимул к поведению и не как организатор внешних реакций, а лишь как содействующий фактор, который повышает способность специфической нервно мышечной системы реагировать на стимуляцию». Действие гонадных гормонов на физиологические процессы зависит от «генетически детерминированной реактивности нервного механизма». У человека реакции нервной системы на внутреннюю и внешнюю стимуляцию значительно усложняются под влиянием внешних (культурных) факторов, которые видоизменяют стимулы, а также реакции индивида на них. Поэтому воздействия со стороны гонад вряд ли можно отделить от психологических факторов, детерминирующих развитие личности как неразрывного функционального единства.

Обзор психоаналитических концепций развития личности, в котором нормальная функция размножения интегрирована со всеми другими функциями личности, в наши задачи не входит. Чтобы выяснить, какие факторы приводят к возникновению дисфункций полового аппарата, мы обсудим роль эмоциональной бисексуальности в психосексуальном созревании.

Пол индивида определяется сочетанием хромосомных наборов гамет в момент зачатия. Вследствие этого эмбрион наделен потенциальной возможностью однополого развития. Однако имеются доказательства того, что однополый тип развития не является единственно возможным, и что уже в матке могут создаться условия, препятствующие развитию мужского эмбриона в особь мужского пола. Это происходит, например, когда на мужской эмбрион столь интенсивно действуют женские половые гормоны, что развивается «промежуточный пол». Таким образом, за различную степень бисексуальности при рождении могут отвечать не гены, а «внешние» гормональные условия. Термин «бисексуальность» относится здесь не к анатомическому гермафродитизму или другим выраженным формам «промежуточного пола», а к специфической предрасположенности к определенным реакциям на воздействия окружающей среды. Окружающая среда для новорожденного определяется все еще существующим симбиозом между матерью и ребенком. Посредством кормления и физического ухода мать оказывает влияния, имеющие разное значение для младенцев того и другого пола. Действие гормонов, которые девочка получает от матери, а также обусловленные развитием тенденции к идентификации с ней совпадают по направленности с последующим психосексуальным развитием. Мальчик же при кормлении оказывается под эндокринным воздействием, способным усилить в нем женский компонент. Развитие мальчика в орально-рецептивной фазе включает в себя идентификацию с матерью, и это также может усиливать склонность к бисексуальным реакциям, находящимся в противоречии с целью психосексуального развития мужчин.

Проявления психической бисексуальности можно распознать на ранних догенитальных фазах развития. Двухлетний мальчик, если он «настоящий мальчик», демонстрирует стремление к самоутверждению и независимости, тогда как «маменькин сынок» боится каждого нового шага и отказывается от самоутверждения, чтобы сохранить свою продолжающуюся зависимость от матери. Не известно, играют ли эндокринные факторы какую-либо роль в таких феноменах. У детей обоего пола вырабатывается небольшое количество эстрогенов и андрогенов, но не ясно, участвуют ли эти гормоны в «избыточном возбуждении», продуцирующем догенитальное либидо. Также не известно, изменяется ли уровень «половых» гормонов, когда ребенок вступает в эдипову фазу и обращает свои эротически окрашенные требования на родителя противоположного пола, в результате чего становится «виновным» и начинает опасаться наказания от родителя своего пола. Однако представляется несомненным, что психодинамический результат этого важного конфликта во многом определяется бисексуальными компонентами психосексуальной предрасположенности.

«Эмоциональная реальность» комплекса кастрации лишь частично зависит от интенсивности инстинктивного желания. В такой же или даже большей степени она зависит от окружающей среды: от взыскательности и соблазнительности родителей, от их склонности наказывать, от того, насколько защищенным чувствует себя с ними ребенок, и последнее, но не менее важное, — от предрасположенности ребенка, которая заставляет его переживать мысль о возможности кастрации, утраты пениса, как психическую реальность. (Александер и Штерке показали, что маленький мальчик подготовлен к утрате пениса такими ранними ощущениями, как утеря соска изо рта и утрата фекалий из ануса, поскольку некогда он воспринимал их частью себя. Ребенка могут сходным образом напугать и скоротечные ощущения эрекций, которые бесконтрольно возникают и исчезают.) В ходе психоанализа обычно обнаруживается, что открытие женской генитальной области является травмой, фиксирующей в голове маленького мальчика представление о том, что пенис можно потерять, так как есть люди, живущие без него. Вследствие этого женские гениталии могут казаться ему поглощающим органом, который может инкорпорировать пенис и не отпускать его. Идентификация с источником опасности — наиболее эффективная защита от такого страха. При идентификации с матерью у мальчика развивается «негативный эдипов комплекс»: вместо отождествления себя с отцом (следуя наклонности любить мать) он хочет, чтобы отец любил его, и хочет заменить им мать. Такое решение эдипова конфликта имеет особую ценность для экономики эмоций: оно уменьшает страх женских гениталий, а также отдаляет страх отцовского наказания. Похожий процесс наблюдается у девочек с сильными наклонностями к мужской идентификации. Такая девочка, впервые испытав гетеросексуальные импульсы и тем самым получив впечатление о том, что пенис — «опасный орган», разрешает эдипов конфликт путем отождествления себя с отцом. Стремлением обрести пенис или иллюзией, что он у нее есть или вырастет, девочка вытесняет страх мужских гениталий и вместе с тем получает надежду, что мать любит ее точно так же, как отца или брата.

Проявления бисексуальных тенденций можно распознать на догенигальных фазах в вариациях идентификаций ребенка. Но лишь напряжение эдиповой фазы раскрывает количественные различия между мужскими и женскими наклонностями, между готовностью принимать на себя риск гетеросексуального развития или отказываться от него из-за сильных противоположных тенденций. Маргарет Герард в обширном исследовании энуреза отмечает, что энурез, как невротический симптом, является проявлением бисексуальной тенденции. И мальчики, и девочки страдают от ночных кошмаров, содержанием которых является страх подвергнуться нападению со стороны взрослого противоположного пола. Страх усиливает садомазохистское возбуждение, которое разряжается мочеиспусканием. Поведение мальчиков регрессивно, пассивно и самоуничижительно; девочки, направляемые мужской идентификацией, сверхкомпенсаторно активны. Из многих возможных вариантов констелляций эдипова конфликта мы отобрали один, который способствует развитию бисексуальных тенденций у индивида, усиливая у мальчика женские, а у девочки — мужские наклонности.

Фиксация потенций развития в конкретном направлении — одно из последствий эдиповой фазы развития; другим ее результатом является формирование новой структуры личности, которую Фрейд обозначил термином «Сверх-Я» («Супер-Эго»). Эта психическая инстанция представляет собой инкорпорацию запретов, которые в нашей культуре требуют от детей вытеснения сексуальных действий. Использование контролирующих функций Супер-Эго дает психологическим факторам новые возможности управления процессом полового созревания.

Психическое равновесие есть баланс функций в различных структурах личности. Следовательно, от силы Эго — точнее, от способности Эго вытеснять беспокоящие стимулы, — с одной стороны, и от интенсивности стимулов, с другой, зависит, разовьется ли после вытеснения эдиповых наклонностей латентный период, период без осознания сексуальности. Существуют культуры, нормы которых не требуют наличия латентного периода, но и в них общество вырабатывает меры для защиты детей от их собственной сексуальности и от сексуальности взрослых. Несмотря на строгие требования вытеснения сексуальных импульсов, многих детей в латентном возрасте (между шестым и одиннадцатым или двенадцатым годами жизни) тревожат сексуальные фантазии и действия, которые приводят к конфликтам как с. их окружением, так и с Супер-Эго. При определении факторов, которые могут отвечать за сексуальную стимуляцию в латентном периоде, можно принять во внимание различные возможности: (1) через половой аппарат канализируется общее избыточное возбуждение; (2) специфическая эндокринная активность продуцирует сексуальные стимулы, не поддающиеся вытеснению; (3) способность Эго вытеснять сексуальные импульсы слишком слаба, и поэтому не слишком сильные инстинктивные импульсы могут преодолевать барьер и требовать немедленного удовлетворения. Анализ может обнаружить и сочетание этих факторов. Часто оказывается, что Эго слишком слабо для подавления сексуальных импульсов, порождаемых конфликтующими тенденциями. Психоаналитическое исследование развития индивида показывает, сколь велика роль, которую сексуальные переживания эдипова и латентного периодов играют в изменении, ускорении и/или задержке психосексуального созревания, однако данные о соответствующих отклонениях в функционировании эндокринного аппарата отсутствуют. Психоаналитические наблюдения говорят в пользу того, что фиксации на догенитальных уровнях сексуальности и их навязчивое повторение в латентный период, а также страх кастрации, провоцирующий или сопровождающий их, скорее задерживают, чем ускоряют завершение сексуального созревания. Фенихель полагал, что «любая фиксация неизбежно изменяет гормональный статус». Возможности подтвердить это предположение, вероятно, не будет даже тогда, когда методы эндокринных исследований станут более утонченными.

В период полового созревания гонадотропные гормоны гипофиза стимулируют выработку андрогенов и гормонов яичников, вызывая у обоих полов постепенное появление вторичных половых признаков. Половое созревание, связанное с физиологическим созреванием гонад, приводит в движение эмоциональные процессы развития, определяющие период подросткового возраста. Беспокоящие симптомы этого периода представляют собой проявления перестройки в личности. Они приводятся в действие возрастающей «избыточной энергией», образующейся вследствие активной работы гонад и прочих процессов роста. Было бы, однако, чрезмерным упрощением полагать, что в период подросткового возраста физиологически зрелая сексуальность борется с внутренними запретами, которые, проистекая от интроецированных сексуальных запретов прошлого и социологических реальностей настоящего, могут откладывать сексуальное удовлетворение. Проведенные недавно исследования различных народов южных морей показали, что в период подросткового возраста у девочек существует период стерильности. Это указывает на то, что завершение физиологического созревания занимает длительное время даже в культурах, в которых психосексуальное развитие не проходит через периоды вытеснения и латентности. Вполне понятно, что в нашей культуре, где цель полового созревания может быть достигнута лишь путем примирения полового влечения со всеми другими функциями личности, период подросткового возраста (и завершения физиологического созревания) занимает еще большее время.

В подростковом возрасте сексуальность, поначалу означавшая лишь общее приятное возбуждение, становится насущной потребностью; ее идеальное удовлетворение достигается лишь посредством коитуса с представителем противоположного пола. Вместе с тем рост сексуальной энергии пробуждает конфликты предшествующих эволюционных периодов и сопутствующие им аффекты. Он перезаряжает каналы догенитального удовлетворения и вновь распаляет тревоги, сопровождавшие эдипов конфликт. Таким образом, с наступлением подросткового периода глубоко укоренившаяся тревожность разделяет два пола. Тяжесть конфликта подросткового периода определяется у обоих полов его основными психодинамическими составляющими: во-первых, силой инстинктивной потребности, порожденной физиологической стимуляцией; во-вторых, страхом кастрации, который, будучи порожденным предшествующими конфликтами развития, вновь активируется физиологической стимуляцией. Процессы подросткового периода представляют собой сложное взаимодействие между физиологическими и психологическими силами, которое обычно приводит к устранению страха кастрации.

Половая зрелость означает, что индивид научился находить удовлетворение своих инстинктивных потребностей в согласии со своей совестью. Отсюда, даже без дальнейшего исследования динамических процессов, видно, что генитальная сексуальность у взрослого человека находится под контролем высоко структурированного Эго. Генитальной сексуальной энергии на пути к достижению удовлетворения приходится подчиняться условиям, определяемым Супер-Эго, а также преодолевать сопротивления, которые ставит перед ней Эго; и ограничения Супер-Эго, и защиты Эго могут останавливать и задерживать свободное выражение и разрядку либидо. Однако препятствия для интеграции половой зрелости могут создавать не только Эго и Супер-Эго, но и инстинктивные влечения: фиксации на догенитальных паттернах удовлетворения могут поглощать сексуальную энергию; тревожность, порождаемая догенитальными конфликтами, может отклонять эту энергию и насильственно направлять ее в инфантильные каналы. Таким образом, психосексуальная энергия может полностью или частично расходоваться в интрапсихических процессах. В соответствии с таким пониманием организации интрапсихических процессов представляется, что вариации в половом поведении людей объясняет не производство сексуальной энергии, а ее расходование.

Даже краткий обзор взаимодействия между процессами полового созревания и развития личности показывает, что интеграция полового влечения с его догенитальными источниками в направлении генитальной зрелости является осью, вокруг которой происходит формирование личности. Если рассматривать его с точки зрения половой функции, различия в организации полового влечения у мужчин и женщин служат поддержанию их специфических функций в деторождении.

1. Половые функции у мужчины

Мужская половая функция осуществляется в одном акте — в коитусе. Этим актом мужчина удовлетворяет свою активную гетеросексуальную потребность; при этом, извергая сперматозоиды в женский генитальный канал, он обеспечивает возможность оплодотворения (зачатия). Соответственно, мужское половое влечение находится под контролем одной группы половых гормонов — андрогенов. У взрослого мужчины наблюдается корреляция между выработкой половых гормонов и давлением сексуальных импульсов, но нет регулярно повторяющегося цикла спадов и подъемов психосексуальной активности, сопоставимого с половым циклом у женщин. У мужчин можно заметить эмоциональные флуктуации, которые, по-видимому, зависят от активности гонад, хотя и не имеют регулярной периодичности. Их проявления клинически сходны с легкой депрессией. Психоаналитический материал обнаруживает вариации гетеросексуальной тенденции: общая экстравертированная активность, а также половое влечение кажутся ослабленными; психосексуальная энергия, скапливаясь внутри, вызывает ипохондрическое настроение. Если у женщин подобное эмоциональное состояние можно считать соответствующим низкому уровню половых гормонов, то у мужчин продукция гормонов в подобных состояниях не изучалась. Склонность к такого рода эмоциональным колебаниям у мужчин может и не зависеть от продукции половых гормонов.

Какую бы роль ни играли половые гормоны в выработке и канализировании генитальной сексуальной энергии, ряд данных указывает на то, что рецепторы половой функции могут стимулироваться не только гонадными факторами. В этом отношении мы можем рассматривать восприятие либидо как функцию психического рецептора. Обычно либидо воспринимается как вожделение, как приятное влечение. Сконцентрировавшись в половых органах, оно подталкивает к разрядке либидинозного напряжения через действия, приносящие удовлетворение. В недавно опубликованной работе В. X . Перлоффа описан мужчина-кастрат, который ощущал гетеросексуальные влечения и был способен достигать эрекции и оргазма. Этот случай, а также аналогичный случай врожденного отсутствия яичников у девушки, имевшей нормальное гетеросексуальное влечение к мужчинам, не являются необычными. Но такие случаи указывают на то, что у человека либидо и потенция могут присутствовать даже тогда, когда выработка гонадных гормонов снижена или отсутствует. Другие нередко встречающиеся состояния, такие, как гиперсексуальность в постклимактерическом периоде, также показывают, что либидинозное напряжение не пропорционально секреции гонадных гормонов. С другой стороны, в либидинозных чувствах и в половом поведении можно наблюдать вариации, которые не удается связать с уровнем секреции гонадных гормонов, оцениваемым современными способами исследования. Как отмечалось выше, такие феномены объясняются экономикой психических процессов. Поскольку психосексуальная энергия может расходоваться в различных интрапсихических процессах, вполне понятно, что даже при нормальной работе гонад она не всегда будет достигать уровня, необходимого для интеграции психического и соматического аспектов сексуальности.

2. Половые функции у женщины

Смена фаз полового цикла у женщин предоставляет возможность изучать взаимодействие эндокринных механизмов и психодинамических процессов. Первое исследование такого рода было проведено, когда автор в сотрудничестве с Б. Б. Рубенштейн описали психосексуальные проявления работы яичников. У женщин, подвергавшихся психоанализу, на основании ежедневных графиков температуры и влагалищных мазков определялось состояние овариального цикла. Чтобы выяснить, имеются ли изменения и флуктуации в психосексуальной активности пациенток, связанные, в частности, с овариальным циклом, проводился анализ психоаналитических записей, на основании которого были построены графики менструального цикла. При сравнении независимо полученных данных оказалось, что они почти в точности совпадали — оба метода оказались способными выявить важные фазы овариальных функций.

Половое поведение у женщин определяет громадное разнообразие факторов. Биологические тенденции маскируются и изменяются культурными паттернами и процессами развития, которые определяют индивидуальные вариации половых проявлений. Но, несмотря на сложную психологическую структуру человеческой личности, в данном исследовании было установлено, что (1) эмоциональные проявления полового влечения, как и сама репродуктивная функция, стимулируются гонадными гормонами; (2) с выработкой эстрогенов коррелирует активная, экстравертированная гетеросексуальная тенденция в поведении; (3) на фоне прогестинной фазы психосексуальная энергия направляется в русло пассивно-рецептивной и удерживающей тенденции; таким образом, (4) эмоциональный цикл протекает параллельно гормональному циклу. Гормональный и эмоциональный циклы вместе представляют собой половой цикл.

Половой цикл начинается с фазы созревания фолликулов, во время которой нарастает секреция эстрогенов. Активные гетеросексуальные тенденции можно распознать в явном или замаскированном половом поведении, в сновидениях и фантазиях, а также в повышенной готовности к экстравертированным действиям. Более того, по всей видимости, у человека, как и у низших млекопитающих, эстрогены стимулируют половую активность. Вместе с тем эстрогены также побуждают Эго к более высокой интеграции и координации в несексуальных областях.

Перед овуляцией уровень эстрогенов достигает пика и затем падает, одновременно с началом выброса прогестинов. Такое переключение режима выработки гормонов обеспечивает наивысший уровень психосексуальной интеграции — биологической и эмоциональной готовности к оплодотворению. Его проявлением, весьма характерным для предовуляционной стадии, является повышенная либидинозная готовность принять партнера или, когда это невозможно, повышенное эмоциональное напряжение.

После наступления овуляции гетеросексуальное напряжение резко падает и наступает период релаксации. Психосексуальная энергия меняет направление, концентрируясь на теле женщины и его «благоденствии». Это приводит к общей эротизации. Готовность принять полового партнера обычно осознается, но желание оплодотворения и беременности, как правило, можно распознать лишь в сновидениях и фантазиях. С ростом активности желтого тела (выработки прогестина) наступает следующий период, продолжающийся несколько дней и сравнимый с. «периодом затишья» у низших млекопитающих. Соответствующий ему психологический материал можно кратко обозначить как подготовку к материнству; она может выражаться, в частности, в желании или страхе беременности и/или в агрессивной защите от нее. При анализе этого материала обычно обнаруживается повторение детских конфликтов, которые женщина может бессознательно сохранять в отношениях с матерью; можно также увидеть стремление к разрешению таких конфликтов и примирению с матерью, особенно в отношении одобрения материнства и желания стать матерью. В этих случаях в психологическом материале преобладают фантазии о том, чтобы иметь детей, и желание заботиться о ребенке. Если этот уровень психосексуальной зрелости не достигнут, женщина выражает регрессивное желание самой быть ребенком и чтобы о ней заботились; это желание обычно сопровождается депрессивным настроением.

Если оплодотворение не происходит, выработка прогестинов идет на убыль и устанавливается низкий гормональный уровень, характеризующий предменструальную фазу цикла. Восприятие женщиной «умеренной степени яичниковой недостаточности», которую представляет собой предменструальная фаза, проявляется в ее эмоциональных реакциях. Параллельно с этим происходит частичная регрессия психосексуальной интеграции, и появляются догенитальные тенденции — обычно анально-садистские и элиминационные — в мотивации психоаналитического материала. Этим, наряду с возросшей общей возбудимостью симпатической нервной системы, возможно, объясняется тот факт, что предменструальная фаза часто описывается как рекуррентный невроз женщин. Его симптомы чрезвычайно разнообразны: генерализированная тревога и страх кровотечения, по-видимому, воскрешают представление о том, что менструация идентична с кастрацией. Таким образом, инфантильные сексуальные представления могут возвращаться в тревожных сновидениях или служить причиной раздражительности при пробуждении. В других случаях усталость, капризность и приступы плача свидетельствуют о депрессивном состоянии. Вариации наблюдаются и в самом гормональном состоянии, поэтому предменструальную фазу V разных индивидов сопровождают различные эмоциональные состояния, которые также могут изменяться от цикла к циклу у одной и той же женщины.

Психоаналитический материал поздней предменструальной фазы обнаруживает корреляции с (а) низким гормональным уровнем, который является следствием одновременного снижения секреции обоих гормонов, (б) пониженной выработкой прогестина и началом выработки эстрогенов и (в) пониженной выработкой прогестина и повышенной — эстрогенов. Последнее является констелляцией, в которой элиминационная тенденция, сопровождающая снижение уровня прогестина, объединяется с гетеросексуальной тенденцией. Соответствующее эмоциональное состояние характеризуется возросшим напряжением, которое придает качество «неугомонности» всем действиям в эти дни. Во многих случаях женщина удовлетворяется тем, что выполняет больше работы, чем в другое время; по чаще всего женщины жалуются на беспокойство, которое сопровождает их гиперактивность. В то же время для сексуального желания характерна особая настойчивость, которую та же женщина может не ощущать в другие фазы полового цикла. Описывая эти же феномены с позиции Эго, их можно определить также как регрессию, как если бы Это лишилось части своей интегративной способности и оказалось не в состоянии быть посредником между различными потребностями. Все желания кажутся императивными, все фрустрации — невыносимыми; все эмоции менее контролируются; женщина хуже владеет собой, чем в другие фазы полового цикла. К счастью, реакция на предменструальную гормональную неустойчивость не остается неизменной в течение всего репродуктивного периода. При дальнейшем половым созревании, в особенности после родов, регрессии, по-видимому, поглощаются адаптивными процессами развития.

Конец полового цикла обозначает менструация, сопровождающаяся резким падением секреции гормонов. Она продолжается несколько дней. Вскоре после ее наступления напряженность и раздражительность идут на убыль, и взрослая женщина обычно воспринимает менструацию с облегчением. Депрессивные установки предменструальной фазы могут сохраняться и в период менструации. Хотя это можно объяснить на гормональной основе, интересно отметить, что соответствующий психологический материал может быть интерпретирован как сожаление о несостоявшейся беременности. В таком случае женщины часто вспоминают печальные события или сожалеют о ранее сделанных абортах; они обесценивают женские гениталии, которые кажутся им ненужными; они отождествляют менструацию с фекалиями и, таким образом, считают гениталии грязными, а личность обесцененной. Через несколько дней, обычно еще во время менструации, начинается фолликулярная активность нового цикла, и возникают сопутствующая ей сексуальная стимуляция и состояние благополучия.

Разумеется, это описание полового цикла является схематичным, однако его, пожалуй, достаточно, чтобы показать, что циклические колебания гормонов направляют эмоциональные процессы взрослой женщины в определенные регулируемые каналы.

В свою очередь эмоциональные факторы влияют на работу половых желез. Результат воздействий стимулирующих и сдерживающих эмоциональных факторов на течение гонадного цикла можно обнаружить с помощью сравнительного исследования ряда циклов у одной и той же женщины. Хорошо известно, что эмоции могут провоцировать или приостанавливать менструацию; менее известно, что время наступления овуляции также может варьировать из-за сходных воздействий. Например, гетеросексуальный половой акт, приносящий удовлетворение или возбуждение, способен ускорить овуляцию, тогда как фрустрация или страх — ее затормозить. Колебания времени овуляции таковы, что, вероятно, у людей нет периода стерильности с постоянной длительностью (хотя такое состояние возникает приблизительно в последнюю неделю, предшествующую менструации). Точно так же эмоциональные факторы влияют — у одних женщин сильнее, у других слабее — на число овуляций, частоту ановулярных циклов и симптомы предменструальной фазы. Сравнительное исследование половых циклов нескольких женщин обнаруживает, что паттерн цикла развивается в соответствии с конституциональными факторами и факторами внешней среды, определяющими структуру личности. Наиболее очевидной характеристикой цикла является его продолжительность, то есть промежуток времени между двумя менструациями. В среднем она составляет 28 дней, однако некоторые женщины менструируют с интервалом от 21 до 23 дней, другие же — что тоже находится в пределах нормы — имеют циклы длительностью от 32 до 35 дней. Паттерн гормонального цикла наиболее отчетливо раскрывается в сложном соотношении эстрогенной и прогестинной фаз цикла.

Прогестин — гормон специфически женский. Если эстрогены могут вырабатываться в том или ином количестве с детских лет (и у обоих полов), то выработка прогестина — функция яйцеклетки — начинается лишь после полового созревания. Совершенно понятно, что ее соотношение с выработкой эстрогенов и возникающий в результате относительный недостаток или избыток тестостерона определяют вариации цикла. Если женщина достигает нормальной половой зрелости без травматических фиксаций на догенитальных фазах, то гормональный цикл, точнее сказать, соотношение эстрогенной и прогестинной фаз цикла, будет нормальным; это подразумевает практически нормальную овуляцию и нормальную продолжительность цикла. Если — из-за конституционной предрасположенности или серьезных травм, или в результате взаимодействия обоих факторов — возникает фиксация на догенитальном уровне, то нарушение психосексуального развития отразится на цикле. Например, у инфантильных бисексуальных индивидов прогестинная (фаза развивается не полностью, циклы у них обычно короткие. Женщины, у которых инфантильная фиксация вызывает преобладание рецептивно-удерживающих тенденций (например, в случаях булимии или ожирения), обычно имеют продолжительные прогестинные фазы и длительные циклы. Если психосексуальное развитие подавлено еще сильнее, то для цикла характерны продолжительные низкогормонные периоды; менструации могут возникать нерегулярно, хотя и в пределах нормального диапазона. В то время как паттерн гормонального цикла разворачивается в соответствии с теми факторами, которые определяют психосексуальное развитие, психодинамическое течение цикла иод влиянием гормонального цикла, по-видимому, снова и снова в конденсированной форме повторяет это развитие.

Исследование полового цикла позволяет сделать важные заключения об организации полового влечения у женщины. В соответствии с двумя фазами женской половой функции оно имеет две тенденции, действующие в определенной последовательности: активную, цель которой — обеспечить половой акт, и пассивную (рецептивно-удерживающую), поддерживающую функции беременности. Хелен Дойч на основании психоаналитических наблюдений пришла к выводу, что «тенденция к интроверсии» и «глубоко укорененная пассивность» составляют специфические качества женской психики. Исследование полового цикла подтверждает эту точку зрения и определяет ее физиологический субстрат, Так как эти тенденции проявляются периодически, параллельно с активностью специфически женского гонадного гормона, прогестина, мы имеем полное право предположить, что психодинамические тенденции, отвечающие за эмоциональную подготовку к материнству, представляют истинное свойство психосексуального предрасположения женщины.

Беременность

С началом беременности циклическое функционирование яичников прерывается, и его регулярность не восстанавливается до завершения лактации. Психологию беременности, точнее сказать, ее основные психодинамические процессы, легко понять в свете того, что известно о психологии прогестинной фазы. Рецептивная и удерживающая тенденции, а также тенденция к интроверсии психических энергий также характеризуют беременность, однако их напряженность из-за резко возросшей выработки гормона во много раз повышается.

Взаимодействие матери и плода — симбиоз — начинается после зачатия. Гормональные и общие метаболические процессы, необходимые для сохранения беременности, ускоряются и вновь вырабатывают «избыточную энергию», пополняя запасы первичного нарциссизма матери. Беременная женщина в своем вегетативном спокойствии наслаждается телом, переполняемым либидинозными ощущениями. Это улучшает ее самочувствие и становится источником ее материнских чувств. Первичное нарциссическое удовлетворение от беременности помотает матери переносить дискомфорт беременности. Другой фактор в психологии беременности — усиление рецептивных тенденций. В нем находит выражение биологический процесс роста, которому, собственно, и служит беременность. Беременной женщине не только может хотеться «есть за двоих» — возрождаются и ее зависимые потребности. Она начинает сильно беспокоиться о своем окружении, и, если ее зависимые желания не выполняются, возникающее чувство фрустрации увеличивает напряжение, исходящее от рецептивных потребностей, которое может разрушить первичный нарциссизм беременности и тем самым помешать развитию материнских установок.

Хотя беременность — это биологически нормальное явление, она представляет собой исключительное событие, испытывающее на прочность физические и психологические резервы женщины. Когда все ее метаболические и эмоциональные ресурсы концентрируются вокруг беременности, ее Эго выглядит регрессировавшим по сравнению с обычным уровнем его интеграции. В то же время на биологическом уровне пространство личности расширяется, чтобы включить в себя ребенка. Если мать ощущает растущую способность к любви и заботе о ребенке, она испытывает и общее улучшение эмоционального состояния. Многие невротичные женщины, которые в другое время страдают от повышенной тревожности, освобождаются от нее во время беременности; у других исчезают депрессии и резкие колебания настроения. Многие женщины, несмотря на физический дискомфорт и тошноту, чувствуют себя эмоционально уравновешенными и воспринимают беременность как «хорошее время». Определяется ли такое улучшение самочувствия прежде всего общей метаболической и гормональной стимуляцией или же удовлетворением от выполнения человеком своей задачи в произведении потомства, — этот вопрос по-прежнему нуждается в клинической оценке. Возможно, что ведущие факторы от случая к случаю меняются.

Роды

В недавних исследованиях Данбар и других ученых была предпринята попытка оценить влияние, которое оказывают на процесс родов психологические установки матери. Они применяли к находившимся под наблюдением беременным женщинам различные методы «психической гигиены», чтобы уменьшить страх женщин перед родами. С другой стороны, в современном акушерстве используются гипноз и различные формы анестезии, помогающие сделать роды безболезненными. В какой мере эти методы помогают матери оправиться от родов со счастливыми чувствами материнства и в какой — препятствуют этому, можно оценить лишь на основе анализа большого числа клинических случаев. Несомненно, можно привести много примеров, когда из-за травмы, полученной при родах, мать охладевала к ребенку. Но подавляющее большинство женщин рожали и до сих пор рожают без какой-либо анестезии; они обычно быстро восстанавливаются и радостно улыбаются ребенку. Общеизвестно, что женщины вскоре забывают о родовых болях. В то же время многие современные женщины, родив ребенка под анестезией, ощущают себя лишенными великого чувства материнства; они жалуются, что из-за отсутствия воспоминаний о родах им трудно признать ребенка своим и питать к нему материнские чувства.

Роды прерывают биологический симбиоз между матерью и младенцем. Этот процесс является травматическим не только для младенца, но и для матери. Даже когда наркоз не используется, гормональные изменения, которые вызывают начало родов и контролируют их ход, родовые боли и возбуждение разрывают эмоциональное единство матери и ребенка. Во время родов мать сосредоточена на собственном выживании. Любовь к новорожденному наполняет ее после родов, когда она впервые слышит крик младенца. С чувством «хорошо сделанной работы» она расслабляется, и ее организм готовится к следующей функции материнства — кормлению грудью.

Кормление грудью (лактация) — функция, которая стимулируется и поддерживается пролактином, специфическим гормоном передней доли гипофиза. Влияние пролактина на материнское поведение хорошо изучено у животных. Однако, когда речь идет о человеке, чисто физиологическими аспектами материнства обычно пренебрегают. Физиологическая подготовка к лактации указывает на то, что тело матери после родов еще не готово отказаться от симбиоза с младенцем: лактация представляет собой внематочный (частичный) симбиоз между матерью и ребенком. Психологические особенности периода кормления грудью сходны с психологическими коррелятами прогестинной фазы цикла. В этой фазе расположенность к материнству выражается в активных и пассивных рецептивных тенденциях. В период кормления грудью эти тенденции еще более усиливаются, образуя центр, вокруг которого сосредотачиваются функции материнства. Желание матери нянчить ребенка, быть к нему телесно ближе, представляет собой продолжение первоначального симбиоза, и эти действия вызывают приятные тактильные ощущения не только у младенца, но и у матери. Когда ребенок инкорпорирует грудь, мать ощущает себя с ним единым целым. Идентификация с ребенком дает матери возможность «регрессировать», то есть повторно переживать и удовлетворять собственные пассивно-рецептивные зависимые потребности. Благодаря процессу идентификации между матерью и ребенком кормление грудью обеспечивает постепенную, шаг за шагом, интеграцию нормального материнства. Если этот процесс развития матери подавляется, произошедшие гормональные изменения могут нарушить психосоматический баланс, лежащий в основе материнства.

Уязвимость развития женщины до стадии материнства можно объяснить, если суммировать психосоматические процессы послеродового периода и лактации: в этой фазе доминируют орально-рецептивные тенденции. То, что интенсификация орально-рецептивных тенденций является психодинамическим условием развитая депрессии, — факт, твердо установленный психоанализом. Таким образом, психодинамические тенденции, сопутствующие материнству и кормлению грудью, склоняют женщину к самокритике, относящейся к этим функциям. Она становится сверхчувствительной во всем, что касается ее способности быть хорошей матерью. Любое свидетельство неудачи в этом, например плач ребенка, усиливает ее чувство неполноценности и может порождать тревожное напряжение и депрессию. Как подавление лактации может препятствовать материнству, так и неудачи в материнстве, проистекающие из других источников личности, могут препятствовать лактации. В народе всегда считалось, что на эмоциональное состояние матери влияет ее способность кормить ребенка грудью; если она счастлива, ее молоко «доброе», и ребенок на нем расцветает; если она несчастлива, угнетена или возбуждена, изменяется количество и качество ее молока, отчего у ребенка начинаются колики и другие недуги. Эти наблюдения заслуживают серьезного внимания, и их научное объяснение является задачей дальнейших исследований внешнего симбиоза между матерью и ребенком.

С окончанием лактации репродуктивная задача матери по отношению к данному ребенку оказывается выполненной, и циклическая работа яичников восстанавливается, чтобы подготовить ее к следующему ребенку. В циклическом повторении готовности к материнству и в осуществлении этой инстинктивной потребности женщина достигает и половой зрелости, и завершения своего личностного развития.

Менопауза

Репродуктивный период у женщины продолжается в среднем около тридцати пяти лет. Его конец приближается постепенно; он обозначается прекращением менструаций, то есть менопаузой, которая возникает в климактерический период, или в период климакса. В нашей культуре к этому периоду обычно относятся с опаской, поскольку женщины полагают, что он представляет собой период тяжелого психического и физического стресса. Однако многие из них вообще едва его замечают; другие в течение того или иного времени страдают от беспокойства и раздражительности, от бессонницы, учащенного сердцебиения и приступов потоотделения, то есть от симптомов, которые могут быть приписаны нестабильности вегетативной нервной системы. Имеются данные о различии процесса дегенерации ткани яичников у женщин, которые не рожали детей, и женщин, у которых было несколько беременностей. В первой труппе менопауза наступает раньше и с более интенсивными реакциями, чем во второй. Эти наблюдения хорошо согласуется с психоаналитическими данными о том, что регрессивные эмоциональные проявления, характеризующие упадок предменструальной гормональной фазы, при завершенном половом созревании и нормальном функционировании абсорбируются адаптивными процессами развития. Таким образом, период непрерывного снижения гонадной стимуляции не представляет собой серьезной угрозы для эмоциональной экономики здоровой женщины. Достигнув интеграции личности, женщина становится независимой от гонадной стимуляции для поддержания сублимаций, достигнутых в репродуктивный период.

Женщины, которые не смогли адаптироваться к ежемесячному предменструальному снижению уровня гормонов и страдали от предменструальной депрессии и дисменореи, испытывают недомогания и в климактерический период. Многие женщины страдают от невротических, соматических и даже Психотических проявлений, которые, поскольку они приблизительно совпадают по времени с менопаузой, часто приписывают стрессам в климактерический период. Однако психоаналитическое исследование таких случаев показывает, что симптомы, обострение которых якобы обусловлено климаксом, уже существовали (или, оставаясь латентными, уже сформировались) в непрочном равновесии личности в репродуктивный период. История жизни и структура личности в подобных случаях очень часто показывают, что (1) в ходе развития негативную роль сыграла бисексуальность и что (2) психическая экономика обусловливалась — во многом как у мужчин — в большей мере стремлениями Эго, чем первичным эмоциональным удовлетворением от материнства.

У женщин, адаптивная способность которых не была истощена предшествующими невротическими процессами, климактерический период протекает иначе.

Когда прекращение биологического роста высвобождает психическую энергию, ранее использовавшуюся для выполнения задач репродукции, их гибкое Эго получает новый импульс к обучению и социализации. Многочисленные интересы и продуктивная деятельность женщин после климакса, а также улучшение их общего физического и эмоционального здоровья побуждают нас рассматривать климактерий — в психологическом смысле — как фазу развития.

3. Психосексуальные дисфункции

Половые дисфункции часто определяются как проявления гипо- и гиперсексуальности. Предшествующее обсуждение показывает, однако, что такое определение имеет скорее описательное, чем психодинамическое или эндокринологическое значение. Термины, обозначающие различные симптомы половых дисфункций, не имеют отношения к четко установленным нозологическим единицам. Симптомы у одного и того же индивида могут меняться от одного к другому, будучи обусловленными не только более или менее постоянными изменениями в движущих силах, которые участвуют в процессе развития, но и временными обстоятельствами, влияющими на настроение и усиливающими или ослабляющими желание, а также тревогой, связанной с половым актом.

Сексуальный запрет может ощущаться как робость по отношению к противоположному полу или как отсутствие интереса, или антипатия, в отношении половой активности. Он может рационализироваться как страх венерического заболевания, а также как культурное требование целомудрия. Эти эмоции, а также их рационализации, служат защитой от более важных сексуальных конфликтов, которые могут оставаться вытесненными до тех пор, пока избегается половой акт. В этом смысле импотенцию у мужчин и фригидность у женщин можно рассматривать как защиты Эго.

Импотенция — симптом, который наносит глубокую рану самооценке мужчины. Она служит защитой от конфликтов и импульсов, которые могут стать угрожающими для человека, если сексуальный экстаз ослабит контролирующие функции Эго. Импотенция, например, может держать в состоянии вытеснения садистские импульсы и фантазии. Фантазия о том, что пенис — это мощный деструктивный орган, способный нанести непоправимый вред любимой женщине, является лишь отрицанием и проекцией страха кастрации, лежащего в основе мотивации всех сексуальных запретов. Страх утраты пениса может препятствовать возникновению эрекции или приводить к исчезновению эрекции перед введением члена. Тяжесть импотенции можно измерять силой или слабостью эрекций. В легких случаях импотенция может быть результатом, так сказать, «негативного обусловливания». После того, как человек потерпел неудачу, стыд и опасение могут препятствовать его эрекции, когда предпринимается следующая попытка полового акта. Импотенция представляет собой более тяжелый симптом, если вызывается противоположными бисексуальными тенденциями; в таких случаях эрекция может быстро угасать либо вообще отсутствовать. Психодинамическая мотивация импотенции в таком случае тесно связана с психодинамической мотивацией преждевременной эякуляции.

Преждевременная эякуляция ( ejaculatio praecox ) может различаться по интенсивности и частоте. Легкие случаи характеризуются кратковременностью акта и/ или тенденцией к пассивному истечению семенной жидкости без мышечного ритма оргазма. Иногда она может произойти у мужчин с нормальной потенцией. То есть может случиться так, что позыв к выделению, который является одним из элементов оргазмического акта, пересиливает другой, удерживающий, элемент. Такой инцидент может произойти после долгого воздержания. В таком случае давление семенной жидкости, по-видимому, вызывает быструю разрядку, иллюстрируя тот факт, что мужские половые органы обладают главным образом выделительной функцией.

Абрахам исследовал различные формы преждевременной эякуляции и описал их движущие силы, к которым с тех пор мало что было добавлено. Преждевременная эякуляция представляет собой фиксацию на уретральном эротизме. К этой либидинозной фиксации обычно «приучаются» энурезом и мастурбацией, и поэтому она связана с чувствами вины и собственной неполноценности; обычно она ведет к бессознательной идентификации семени с мочой, которая при ощущении давления порождает импульс к немедленному выделению. Это указывает на то, что у лиц, страдающих преждевременной эякуляцией, не произошло интеграции между первичной пассивно-выделительной тенденцией и агрессивно-выделительным компонентом полового влечения, без чего достичь генитального примата пениса невозможно. Только ритмическое чередование между такими активными выделительными и удерживающими тенденциями создает оргазм. Абрахам выявил женскую ориентацию ведущей эротогенной зоны в случае преждевременной эякуляции: пик возбуждения ощущается скорее в основании пениса и в промежности, нежели в железах и в стволе пениса. Это указывает на то, что преждевременная эякуляция обусловливается женским компонентом сексуального предрасположения, который не был преодолен и вытеснен в процессе полового созревания.

Задержанная эякуляция (ejaculatio retardata) в симптоматическом отношении противоположна преждевременной эякуляции: тенденция удерживать пересиливает наклонность выделять и, таким образом, препятствует оргазмической разрядке. Этот симптом может также иметь место у лиц с нормальной потенцией, особенно после полового истощения. Как патологический симптом он выражает тревогу, связанную с потерей семени. Хотя страх кастрации в этих случаях не влияет на желание и силу эрекции и интромиссии, эякуляция сдерживается страхом потери себя или страхом смерти. Поэтому удерживающая, первичная анально-садистская тенденция, начинает управлять оргазмическим ритмом. Было бы неудивительно, если бы при более тщательном исследовании обнаружилось, что этот симптом связан с функциональной стерильностью у мужчин.

Тем, что уретральный эротизм тесно связан с инфантильным генитальным эротизмом, объясняется симптом энуреза. Это состояние обычно возникает в латентный период и в подавляющем большинстве случаев преодолевается с началом функционирования гонад. Исчезновение энуреза в пубертате является, вероятно, результатом зрелости половых органов. Возбуждение, которое ранее разряжалось посредством догенитального мочевого эротизма, переносится на генитальные органы и разряжается посредством ночных поллюций. Однако бывают случаи, когда энурез сохраняется после пубертата.

Следы детского уретрального эротизма сохраняются в психосексуальной экономике, и они могут вновь давать о себе знать в результате несексуальной стимуляции. Интерес ребенка к мочеиспусканию вызывается не только либидинозным удовлетворением; первые удовлетворения Эго и ощущение власти связаны также с обучением контролю над сфинктерами. Таким образом, самооценка ребенка во многом развивается в связи с его первым получающим похвалу достижением. Позднее, в латентный период, стремление Эго к овладению, его честолюбивое стремление к успеху в соперничестве, выражается и навсегда остается связанным с уретральным эротизмом. Поэтому возбуждения, изначально не сексуальные по своей природе, разряжаются через мочевой тракт. Например, тревожное напряжение, особенно если тревога связана с действиями и достижениями Эго, может приводить к усилению диуреза. Почки наполняют мочевой пузырь значительными количествами мочи (очень низкого удельного веса) и заставляют уделять особое внимание контролю над мочевым пузырем и мочеиспусканием. Некоторые индивиды эротизируют этот процесс до такой степени, что поглощение большого количества воды и, как следствие, выделение большого количества мочи имитирует несахарный диабет. В других случаях сама полиурия активирует тревогу в отношении контроля над мочевым пузырем; страх «опоздать» усиливает садомазохистское напряжение и частоту мочеиспускания. Такое повышенное выделение мочи может сопровождаться сперматореей, то есть истечением с мочой семенной жидкости (или, главным образом, секретов простаты). Мастурбация или, скорее, страх ее последствий может вызывать этот симптом у молодых людей; однако он чаще встречается у людей старшего возраста, особенно при наличии увеличенной предстательной железы и если они озабочены частотой мочеиспускания. В таком случае он может быть одним из симптомов мужского климакса.

Термин «климакс», или «климактерический период», часто применяется к периоду ослабления репродуктивной функции у обоих полов. Этот процесс — в соответствии с различной организацией репродуктивной функции — у мужчины и женщины протекает по-разному. У мужчин нет какого-либо четко выраженного прекращения репродуктивного периода, сопоставимого с менопаузой у женщин. У мужчин может вновь вспыхнуть не только половое влечение, но и репродуктивная способность, даже если они кажутся уже угасшими. Тем не менее, с годами сексуальная способность заметно снижается. То, как индивид реагирует на увядание половой потенции, зависит от общей организации личности. Уравновешенный индивид легко с этим справляется, находя компенсацию в своих достижениях и в семье. Однако некоторые индивиды, особенно люди с явно выраженной нарциссической структурой характера, могут реагировать на неуверенность в своей потенции регрессией. Так как неудача в достижении потенции может восприниматься как непоправимый ущерб личности, она может активировать всегда латентно присутствующий страх кастрации; это в свою очередь служит причиной симптомов, обусловливающих наступление мужского климакса. В некоторых случаях утрата энергии может сопровождаться эротизацией регрессивных тенденций; тогда, как описано выше, могут развиваться мочеполовые расстройства. В других случаях стремление поддерживать потенцию на прежнем уровне, когда интегрирующего воздействия андрогенов уже нет, вновь пробуждает инфантильные фантазии и тенденции к сексуальной перверсии. Таким образом может развиваться псевдогиперсексуальность. Поскольку инволюционный период — это период, когда дает о себе знать недостаток гонадных гормонов, перверсии, которые могут его сопровождать, указывают на то, что они не служат проявлениями гиперсексуальности в физиологическом смысле. Они свидетельствуют о фиксации на догенитальных сексуальных наклонностях и регрессии к ним.

Термин «гомосексуальность» в широком понимании включает в себя все сексуальные действия между лицами одного пола. Психодинамические мотивации каждой гомосексуальной перверсии хорошо известны, начиная с простой задержки гетеросексуального развития и включая промежуточные функциональные состояния, в которых эротическое чувство к противоположному полу представляется невозможным. Однако корреляции психодинамических констелляций с телесными и гормональными индикаторами сексуальных отклонений отсутствуют. В некоторых случаях гомосексуальности — но не во всех из них и не в простой взаимосвязи с тяжестью перверсии — некоторые аспекты строения тела, роста волос, походки и жестов свидетельствуют о том, что гомосексуальность глубоко укоренена не только эмоционально, но и физически. Неоднократно предпринимались попытки выявить предполагаемый эндокринный дисбаланс, доказать, что основой гомосексуальности является инвертированное соотношение андрогенов и эстрогенов и тем самым раскрыть эту загадку. Поскольку вариации этого индикатора бисексуальности велики также и у так называемых нормальных индивидов, полученные результаты решить проблему гомосексуальности не могут. В литературе описываются случаи, когда имплантация трансплантатов яичка меняла направленность либидо. Однако гормональная терапия обычно терпит неудачу, поскольку возрастающее гормональное напряжение требует разрядки в гомосексуальном направлении. Несмотря на это, психоаналитическая терапия, по-видимому, достигает изменения психодинамических констелляций только в тех случаях, в которых задержка развития перевешивает биологические побуждающие факторы.

Гиперсексуальность и/или преждевременная зрелость описана в литературе; психоаналитических исследований таких индивидов не существует. Имеются некоторые указания на то, что догенитальные тенденции, достигающие такого преобладания в психосексуальной экономике, что дают начало стойким перверсиям, возможно, свидетельствуют отчасти о преждевременной зрелости, отчасти — о гиперсексуальности в детстве. Если выразить это в психодинамических терминах, парциальные инстинктивные тенденции могут абсорбировать настолько большую часть доступного либидо, что из-за этого не могут быть интегрированы в процессе развития сексуальности; оставаясь изолированными, они стремятся к независимой разрядке. Такая парциальная разрядка не может канализировать всю сексуальную энергию. Таким образом, потребность в удовлетворении парциальных тенденций возникает через небольшие промежутки времени; они кажутся ненасытными. Поэтому перверсии создают впечатление о гиперсексуальности. Но если измерить общий психосексуальный баланс, то уменьшение количества либидо отчетливо проявится в ослабленной оргазмической потенции.

Все обсуждаемые здесь проявления гипо- и гиперсексуальности — за исключением мужского климакса — свидетельствуют о том, что дисфункции полового аппарата обусловлены интрапсихическими конфликтами и, таким образом, внутренним потреблением психосексуальной энергии; хотя их симптомы могут быть соматическими, у них нет какого-либо достаточно выраженного эндокринологического коррелята, который можно было бы обнаружить современными методами. Они в подлинном смысле слова являются психосексуальными дисфункциями.

Психосексуальные дисфункции у женщин можно легко связать с функционированием яичников, поскольку они достаточно непосредственно выражаются в изменениях полового цикла и в различных менструальных симптомах.

Фригидность, наиболее часто встречающуюся психосексуальную дисфункцию, можно, однако, связать с функционированием яичников лишь» в редких случаях тяжелого гипогонадизма. Во всех остальных случаях у женщин может быть любая форма и степень фригидности и в то же время нормальная гонадная функция. Несомненно, многие женщины имеют детей и становятся хорошими матерями, ни разу не испытав оргазма. Ибо у женщин в большей мере, чем у мужчин, качество сексуальных переживаний зависит от партнера, от его потенции и умения, от его способности преодолеть ее робость и страх сексуальности. Разумеется, есть женщины, чья оргазмическая способность не является заторможенной и которые благодаря также анатомическому строению полового аппарата легко достигают оргазма. Проблемы полового созревания у женщин, со всеми его культурными осложнениями, могут порождать защиты от сексуальности, выражающиеся в подавлении способности женщины к оргазму. Психодинамические мотивации фригидности являются такими же, что и в случае импотенции. Фригидность коренится в тревоге из-за угрозы, которая бессознательно остается связанной с достижением сексуальной цели: у женщин — со страхом быть поврежденной пенисом, а также со страхом беременности и деторождения. Однако по своему социальному и эмоциональному значению фригидность значительно отличается от импотенции. Фригидность в отличие от импотенции не является препятствием к репродуктивной функции. Поскольку женский оргазм достигается благодаря «пассивному сотрудничеству», осечка здесь не так ранит самооценку женщины, как это делает импотенция у мужчины. Сексуальные действия, способные помочь преодолеть фригидность женщины, часто оказываются препятствием к собственному удовлетворению мужчины; поэтому к фригидности часто относятся как к чему-то, не имеющему большого значения.

В некоторые эпохи, такие, как викторианская эра в западной культуре, оргазм считался «неподобающим женщине», а отсутствие оргазма — добродетелью. Хорошо известно, что конверсионная истерия является коррелятом вытеснения сексуальности, требуемого подобными нравами. В настоящее время фригидность считается не добродетелью, а недостатком, в котором женщины иной раз винят себя, но чаще — своих мужей. Хотя женщины позволяют себе реагировать на фрустрацию потребности в оргазме, их реакция зависит от структуры всей личности. Есть женщины, которые, повинуясь своего рода установке «материнской самоотдачи», довольствуются частичным удовлетворением; другие реагируют гневом и депрессией; третьи, опасаясь фрустрации, с тревогой наблюдают за половым актом и контролируют его с враждебностью; тем самым они препятствуют тому, чего хотят — насколько это известно их сознательному Эго — достичь. Эмоциональные проявления обнаруживают лежащий в основе сексуальный конфликт, обычно связанный с конфликтующими бисексуальными тенденциями, препятствующими оргазмической способности.

Вагинизм — крайнее проявление бисексуального конфликта и возникающего в результате страха сексуальности. Этот симптом возникает в результате смещения ожидаемого сексуального возбуждения на мышцы промежности и влагалища. Хотя он защищает женщину от боли, которой она боится, женщина страдает от вновь возникающей боли. Опуская здесь сексуальные фантазии, выражением которых служит данный симптом, вагинизм досчитает своей цели путем недопущения пениса, выталкивания его или болезненного захвата. Без сомнения, в этом симптоме садистские и мазохистские тенденции соединяются с уретральными, анально-выделительными и удерживающими. Таким образом, его можно сравнить с преждевременной и/ или задержанной эякуляцией. Поскольку влагалище — рецептивный орган, вагинизм является выражением сильных орально-инкорпорирующих тенденций; в нем, так сказать, реализуется исполненное страхом представление о « vagina dentata ». Вагинизм обычно встречается у молодых женщин, психосексуальная конституция которых помимо уретральной и анальной фиксаций обнаруживает также их сексуальный инфантилизм. Это выражается не только в их эмоциональной жизни, но также в незавершенности и незрелости половых циклов. Тем не менее физиологические и психологические аспекты этого феномена нельзя обсуждать независимо друг от друга. Если в половом цикле женщины, реагирующей на сексуальную фрустрацию гневом и депрессией, наряду с этим настроением выявляется снижение выработки овариальных гормонов, нашими современными методами исследования невозможно определить, то ли низкий гормональный уровень вызывает неудовлетворенность, то ли гнев и фрустрация подавляют выработку гормонов. Представляется, что женщины с более неустойчивой гормональной функцией склонны к фригидности. Однако целесообразно спросить, не может ли взаимодействие факторов, вызывающих фригидность, влиять также на овариальные функции посредством фрустрации и гнева. Надо иметь в виду, что однажды установившийся половой цикл не представляет собой стабильный, неизменный паттерн; это дает также ключ к проблемам дисменореи.

Дисменорея относится к числу физических и эмоциональных расстройств, которые могут возникать в период от двадцати четырех до семидесяти двух часов до или вскоре после наступления менструации. В патогенезе этого синдрома всегда выделялись два аспекта: (1) физический, который понимался как отсутствие полной половой зрелости, и (2) эмоциональный, который обозначался термином «психогенные факторы». Симптомы дисменореи значительно варьируют, хотя у одной и той же женщины каждый раз в состоянии дисменореи обычно возникает одна и та же группа симптомов. Одни женщины страдают от болей, напоминающих боли при родовых схватках и выделении сгустков крови; другие страдают от гиперемии и растяжения газовых органов; у третьих возникает «мембранозная дисменорея» и имеют место сопровождающиеся сильной болью выделения гиперпластической слизистой оболочки. Неудивительно, что эти женщины — обычно девушки — очень боятся менструации и готовятся к ней как к предстоящей операции. Наиболее частой формой дисменореи являются «боли при менструации»: расстройство желудка, тошнота, рвота, понос — обычные ее симптомы; мигрень и другие вазомоторные симптомы, тахикардия или брадикардия, состояния тревоги и обмороки могут развиваться при любом из этих состояний. Эмоциональные проявления предменструального напряжения и депрессии могут развиваться без каких-либо физических симптомов дисменореи. Однако они могут возникать вместе с «болями при менструации» и сопровождать их со своего рода бессильной яростью. Симптомы предменструального напряжения могут имитировать ажитированную депрессию: чувство фрустрации, гнева и беспокойства сочетаются с подавленным настроением, когда женщина ощущает себя несчастной и нелюбимой. Другой тип предменструальной депрессии характеризуется повышенной чувствительностью, печалью и ипохондрической тревогой. (Эти состояния депрессии являются достаточно тяжелыми, и в это время женщина забывает о том, что они продолжаются лишь несколько дней.)

В целом, симптомы дисменореи и предменструальной депрессии имеют один и тот же побуждающий психодинамический фактор, что и симптомы, представляющие собой обычные сопутствующие явления в конце предменструальной фазы; при дисменорее, однако, проявления симптома крайне гипертрофированы. Например, эмоциональные проявления, соответствующие снижению выработки прогестерона, обусловлены анальной выделительной и удерживающей тенденциями. В обычных случаях эти тенденции выражаются в сновидениях и в эмоциональных реакциях на менструацию (она грязная и т.д.), тогда как в случае дисменореи эти же тенденции обусловливают автономную разрядку «болей при менструации». Само по себе это представляет сложную и интересную проблему. Согласно психоаналитическим концепциям, это общее нервное возбуждение можно объяснить тревогой, которую у этих индивидов обычно усиливает менструация и к которой добавляется страх повторения страдания. В физиологическом отношении известно, что овариальная недостаточность повышает раздражимость автономной нервной системы. Однако дисменорея не объясняется одной лишь низкой выработкой гормонов; она часто сопровождается высокой выработкой эстрогенов в конце предменструальной фазы и во время менструации.

Следующие клинические факты способны помочь прояснить эту проблему: (1) дисменорея редко возникает в пубертатный период; обычно она развивается на более поздних стадиях подросткового возраста; (2) она может возникнуть у женщин, у которых были совершенно нормальные менструации и которые имели детей; однако после наступления зрелости дисменорея может быть активирована регрессией. Иллюстрацией первого рода случаев является следующий пример.

Речь идет о молодой женщине; ее менструации начались в тринадцатилетнем возрасте. Она не испытывала «проблем»; ее менструации не были обильными и происходили нерегулярно с интервалами от шести до восьми недель. В восемнадцатилетнем возрасте, когда она училась в колледже, у нее было несколько более или менее серьезных романов. Именно в это время у нее развилась крайне тяжелая дисменорея, от которой в течение двух с половиной лет она лечилась с помощью гормональных инъекций. Со временем ее менструации стали более регулярными, но дисменорея оставалась такой же тяжелой. После замужества дисменорея осложнилась тяжелым предменструальным напряжением. Она проходила психоанализ, и в что же время благодаря мазкам, взятым из влагалища, была выявлена недостаточность цикла: нормальные эстрогенные фазы сочетались с недостаточными прогестеронными. (Она была стерильной.) Это наводит на мысль о том, что дисменорея началась, когда эротическая стимуляция сделала сексуальность эмоциональным требованием, и в то же время это усилило ее сопротивление, протест против «женской роли». Ее гормональный цикл свидетельствовал, что в соответствии с уровнем ее психосексуальной зрелости у нее была избыточная эстрогенная стимуляция, которой может объясняться дисменорея.

Пример второй разновидности случаев:

Молодая замужняя женщина не испытывала проблем с менструациями до замужества. Она легко забеременела и родила двоих детей (разница в возрасте между ними — два с половиной года). Когда ее второму ребенку было около полутора лет, она вдруг почувствовала сильные агрессивные импульсы к своим детям. Она запаниковала, в ответ у нее развились фобические реакции. Одновременно с этим у нее возникла тяжелая дисменорея. В связи с менструациями она испытывала чувство, что они равносильны аборту и что она страдает из-за того, что не хотела больше иметь детей. Ее эмоциональный цикл показал, что она боролась против материнства, поэтому мы полагаем, что в соответствии с ее тяжелым состоянием тревоги и в ответ на него у нее произошла регрессия. В данном случае мы считаем, что тревожность и чувства вины повысили тонус автономной нервной системы и в то же время нарушили баланс гормонального цикла; сочетанием двух этих факторов и объясняется возникновение дисменореи.

Психодинамические реакции на окончание предменструальной фазы обычно являются более интенсивными и более сложными, чем можно было бы ожидать на основании одной лишь выработки овариальных гормонов. В случаях дисменореи специфичность психодинамических реакций затушевывается реакцией автономной нервной системы. Хотя дисменорея и представляет собой реакцию на недостаточную (инфантильного типа) функцию яичников, она не является исключительно симптомом гипосексуальности. Скорее она — результат ослабления контроля Эго над психосексуальными конфликтами. Эти конфликты, «возвращаясь из вытеснения», усиливают тревожность и общие реакции нервной системы, которые в свою очередь предрасполагают женщину к чрезмерной реакции на предменструальное гормональное изменение.

Олигоменорея означает скудные менструации с длительными перерывами. Она может быть признаком задержки полового созревания вследствие гипогонадизма, но чаще всего ее проявления вторичны и возникают в результате психической регрессии. Это было обнаружено, например, в случаях булимии и при последствиях алиментарного ожирения. Булимия может развиваться у женщин, которые отвечают на женскую сексуальную функцию не мужской идентификацией, а депрессией и регрессией к оральной фазе развитая. Метаболические процессы ожирения, а также депрессии могут быть ответственны за проявления гипосексуальности, которые обычно хорошо поддаются психотерапии.

Аменорея представляет собой более серьезную форму олигоменореи. Два этих проявления могут сменять друг друга. Аменорея может быть признаком гипогонадизма, но она также может возникать в результате психогенных воздействий. Среди психогенных случаев аменореи можно выделить две основные группы. Первой является аменорея молодых женщин, которые, защищаясь от женской сексуальности способны более или менее полностью подавлять овариальный цикл; при этом обычно эмоциональные проявления сексуальности не подавляются. Таким образом, они могут продолжать фантазировать о жизни, богатой гетеросексуальными переживаниями, не имея ничего общего с «грязной, болезненной, неприемлемой» стороной женственности. Несомненно, органическая предрасположенность ускоряет такой исход; ибо такая же интенсивность психосексуального конфликта и даже еще большая интенсивность тревоги вызывают в других случаях иные симптомы, менее препятствующие репродуктивной функции. Однако эти случаи хорошо поддаются аналитической психотерапии. После того как такие женщины становятся способны испытывать гетеросексуальную стимуляцию, аменорея обычно исчезает.

Другая форма аменореи выступает как часть синдрома ложной беременности, или « grossesse nerveuse ». Эти термины относятся к случаям аменореи, когда женщина твердо уверена, что беременна, и в отсутствие беременности у нее развиваются объективные признаки беременности. Довольно часто бывает, что под влиянием желания и страха забеременеть появляются ранние симптомы беременности, задерживающие менструацию на несколько недель. Многочисленные описанные в литературе случаи длительной аменореи с растяжением живота и изменениями груди, имитирующими беременность, представляют собой сложные психосексуальные симптомы, обычно относящиеся к конверсионной истерии. Этот симптом выражает связанные с беременностью конфликты разного уровня. Обычно эти женщины стерильны. Бессознательно опасаясь беременности и ощущая вину за часто осознаваемую враждебность к детям, эти женщины на сознательном уровне ратуют за материнство и в период ложной беременности наслаждаются удовольствием, которое доставляет только беременность.

Психопатологические проявления репродуктивных функций разнообразны. Репродуктивное побуждение, будучи частным проявлением инстинкта самосохранения, на каждом шагу может вступать в конфликт с интересами, желаниями и стремлениями человека. Это также играет роль в сексуальной патологии у мужчин. У женщин конфликт между самосохранением и репродуктивной функцией представляется обоснованным, поскольку процесс родов может быть опасным, а задачи материнства — обременительными. То, что говорилось об инстинктивных тенденциях к материнству, их интеграции в процессе развития и полового созревания и их проявлениях в каждом половом цикле, также раскрывает конфликты, способные приводить к различным патологическим проявлениям репродуктивной функции. Женщины обычно не осознают своих конфликтов, связанных с деторождением, до тех пор, пока эти конфликты не активируются интенсивными психическими и метаболическими процессами беременности. Эмоциональное расстройство, связанное с беременностью, можно описать как ипохондрию. Ипохондрия является следствием сосредоточения (нарциссического) либидо, воспринимаемого с тревогой и беспокойством по отношению к органу или органам, представляющим источник опасности. Таким образом, тот же самый нарциссический катексис, который служит причиной удовлетворенности во время нормальной беременности, может вызывать невыносимую тревогу, если Эго женщины не чувствует в материнстве ничего, кроме опасности. Анализ индивидуального случая способен показать, являются ли причиной тревоги реакции на телесные изменения при беременности и предвосхищение опасностей, связанных с деторождением, или же она главным образом обусловливается враждебностью к еще не родившемуся ребенку. В одних случаях тревога за сому вызывает лишь ипохондрические симптомы; в других случаях возросшая агрессия может проецироваться на ребенка, которого ненавидят и боятся как причину всего расстройства. В некоторых случаях первичная агрессия к ребенку приводится в действие депрессией, которая вторичным образом может вести к ипохондрии.

Психоаналитическое исследование разнообразных расстройств при беременности показывает, что одни и те же психодинамические конфликты могут быть ответственны за различные патологические феномены. Мы можем предположить, что конституциональными факторами определяется, повлияет ли конфликт развития на соматические (гормональные и метаболические) процессы беременности, или тот же самый конфликт будет инициировать психиатрические расстройства. В некоторых случаях страх беременности или враждебные импульсы к ребенку могут действовать через подавление гормональных процессов, обеспечивающих беременность, провоцируя тем самым аборт; в других случаях развивается токсическая рвота или нервная анорексия без какого-либо осознания эмоционального конфликта. В «чисто» психиатрических случаях беременность может развиваться нормально, но женщину внезапно охватывает паника, которая рационализируется идеями вреда, причиняемого растущим плодом внутри тела, или страхом смерти при родах; паника может усиливаться суицидальными или агрессивными импульсами по отношению к ребенку. В защитной борьбе с паникой у женщины могут развиваться фобические реакции или депрессия, или она может регрессировать к тяжелому шизофреническому психозу («послеродовой психоз»). В некоторых случаях прерывание беременности или роды могут вести к симптоматическому выздоровлению; в других случаях это не останавливает процесс, который, однажды возникнув, заставляет женщину ощущать свою неполноценность и вину, потому что она потерпела неудачу в своей естественной функции. По всей видимости, бурные метаболические процессы беременности заново заряжают конфликты, возникающие в ходе развития, столь интенсивными эмоциями, что они сокрушают Эго и делают его беспомощным перед лицом самой важной интегративной задачи в жизни женщины.

Более благополучны в некотором отношении женщины, которых спасает от осознания своих конфликтов, связанных с деторождением, бесплодие. Исследование различных проявлений подавления репродуктивных функций показывает, что способность к воспроизведению потомства относительна. Бесплодие может быть абсолютным в случаях аномалий таза и желез, обусловленных дефектами развития и болезнью. Все остальные формы бесплодия являются относительными и зависят от самых разнообразных органических (метаболических) и психических факторов. И здесь мы можем повторить: насколько нам известно о психодинамических факторах стерильности, те же конфликты, которые вызывают ипохондрическую панику у одной женщины и депрессию у другой, можно выявить в связи с бесплодием у третьей. Женщины, «страдающие» от функционального бесплодия, не осознают своих тревог и враждебных чувств, связанных с деторождением; они могут продолжать настаивать на своем неамбивалентном отношении к материнству.

Так называемое «функциональное бесплодие» имеет множество вариаций; в некоторых случаях оно может не доходить до реального психосоматического симптома, поскольку соматических изменений не происходит. Например, женщина может казаться стерильной, когда в фертильный период желание полового акта подавляется, а коитус происходит только в бесплодной фазе цикла. Соматическое изменение, приводящее к бесплодию, может представлять собой смещение в цикле, в результате чего овуляция совершается во время менструации, когда коитуса обычно не происходит. Таким образом, невротическое изменение желания иметь детей у одного или обоих брачных партнеров может стать причиной стерильности и в результате взаимодействия между супругами в конечном итоге подавить способность к воспроизведению потомства. С более серьезным органическим изменением мы сталкиваемся в тех случаях, когда стерильность обусловливается спазмом фаллопиевых труб и их закрытием, а также в тех случаях, когда психосексуальные конфликты ведут к подавлению овариальной функции, из-за чего овуляция не происходит.

Побуждающие факторы функциональной стерильности проще всего изучать, анализируя реакции женщины на свое бесплодие. Психология усыновления, какой бы интригующей она ни была, сюда не относится. Однако мотивы, побуждающие женщину усыновить ребенка после того, как она узнает о своей стерильности, позволяют понять психологию материнства, а также стерильности. Некоторые женщины, побуждаемые естественными материнскими чувствами, хотят израсходовать их на ребенка; если они не могут иметь своего ребенка, усыновленный ребенок эмоционально принимается как его замена. У других женщин стремление усыновить ребенка компенсирует чувство неполноценности, вред для Эго, нанесенный стерильностью; для некоторых других усыновление ребенка представляется желанным решением всех Проблем, поскольку помимо прочего удовлетворения оно освобождает мать (а также, коли на то пошло, и отца) от тревог и нарциссических конфликтов, которые могут возникать по поводу способностей своего ребенка. Все эти факторы указывают на сложную роль Эго в родительских чувствах. То, что такие воздействия достаточны для подавления способности женщины рожать детей, подтверждается случаями, когда женщина становится способной к деторождению после усыновления ребенка. Хотя опубликовано лишь несколько сообщений о таких случаях, подобное событие — не редкость. По всей видимости, после того как женщина смогла усыновить ребенка и «попрактиковаться» в своем материнстве, ее тревога достаточно ослабевает, чтобы зачатие стало возможным.

Остается поговорить о случаях различной чувствительности репродуктивного аппарата к воздействию эмоций. Поскольку конфликты, вызываемые внешним окружением, ограничены, а реакции на них в высшей степени различаются, мы можем спросить, каковы конституциональные факторы, ответственные за интенсификацию конфликта с психологической стороны. В качестве широкого обобщения мы можем указать на бисексуальность. С органической стороны конституциональные факторы могут отвечать за уязвимость эндокринной системы, создающую предпосылку стерильности.

Полная или частичная недостаточность гонадотропина становится причиной дисфункции гонад. Гипогонадизм может иметь место у обоих полов; значение его воздействия на человека у обоих полов зависит от причины и степени гипогонадизма, а также от возраста, в котором проявился этот дефект. У мужчин недостаток гонадотропина является причиной евнухоидизма. Крипторхизм (нарушение, при котором яички не опускаются в мошонку) также является следствием недостатка гонадотропина и может вести к разной степени евнухоидизму. Кастрация в результате несчастного случая, хирургической операции или болезни, такой, как свинка или туберкулез, также вызывает гипогонадизм. Мужской евнухоидизм, пожалуй, более замечен, чаще встречается и лучше изучен, чем случаи женских «евнухов». В последнем случае речь идет о женщинах с атрезией яичников; их физическое сложение и эмоциональный мир представляются иными, чем у девушек, кастрированных в детском возрасте. Оставляя в стороне влияние гипогонадизма на метаболизм и рост тела, нас интересует здесь лишь его воздействие па эмоциональную экономику.

Оказывает ли недостаток гонадной стимуляции свое психологическое воздействие в раннем детстве, или же это является результатом метаболических изменений, вызванных отсутствием эндокринных связей, гипогонадизм очень рано сказывается на личности маленького мальчика. Пожалуй, отклонение от обычного ребячества характеризуется прежде всего сохраняющейся долгое время нейтральной, асексуальной формой, а не «женственностью». Мальчики с явной гонадной недостаточностью не демонстрируют характерных черт «эмоциональной бисексуальности». Они, скорее, асексуальны. V маленьких девочек, родившихся без яичников, асексуальность выражена не столь явно. Возможно, наше мнение, согласно которому пассивность маленького мальчика считается патологической, а пассивная «слащавость» маленькой девочки — нормальной, определяется нашими ожиданиями. Возможно, у девочек поведение, соответствующее девичьему, объясняется нормальной идентификацией с матерью. Умственные способности и возможности развития всей личности определяют степень приспособленности, которой такой ребенок — будь то мальчик или девочка — может достичь в предпубертатном возрасте. По-видимому, этот период развертывается «нормально», то есть так, как развивался бы данный ребенок под влиянием своего реального окружения. Пубертат — это время, когда гипогонадизм становится болезненно очевидным для индивида и ставит его вне группы. Адаптивная задача девочки выглядит более простой, чем адаптивная задача у евнухоидных мальчиков. Возможно, это объясняется тем, что неразвитое тело девочки и возрастающая застенчивость не характеризуют ее как явно неженственную. Несмотря на то, что ее эмоциональная жизнь становится глубоко заторможенной (в некотором смысле суженной), она может, почти не выделяясь, общаться со своими сверстниками. Она не становится центром враждебного внимания, как это происходит с евнухоидным мальчиком. Таким образом, развитие личности евнухоидного мальчика после пубертата зависит от его способности приспособиться к собственной неполноценности. Эта очень сложная задача, и она часто становится еще более сложной из-за враждебного отношения со стороны окружающих, даже собственной семьи мальчика. Ибо семья не может реагировать на это состояние с такой же симпатией, с какой она отнеслась бы к другому врожденному состоянию. Чувство стыда, сопровождающее сексуальную неудачу, изменяет реакцию евнухоида таким образом, что делает его приспособление делом необычайно трудным. Имеется лишь несколько детальных исследований развития личности и характеристик евнухоидов в нашем обществе. Совсем недавно появившийся интерес к их реакциям на эндокринную терапию сосредоточен главным образом на физических изменениях в их половых признаках и половой функции. Кармайкл опубликовал случай проанализированного им евнухоида. Психоанализ этого человека начался после того, как применение пропионата тестостерона привело к появлению телесных половых признаков, которые обычно развиваются в пубертате. Эндокринное лечение продолжалось в период проведения психоанализа. Этому пациенту были присущи все характеристики защит Эго очень заторможенной, компульсивной невротической личности. Хотя строгость Супер-Эго объяснялось его развитием в раннем детстве, симптомы пациента появились в основном после пубертатного возраста, когда его дефект вызвал у него обиду за свою «кастрацию», а также стыд за свою неадекватность. Тем не менее, его эмоции легко скрывались за упорядоченной жизнью банковского клерка. Он казался эмоционально «холодным» и не слишком расстроенным до тех пор, пока эндокринная терапия не взбудоражила его по-настоящему. Тогда он ощутил потребность в психоаналитической терапии для разрешения конфликтов, мешавших его приспособлению к сексуальности.

Дэниеле и Таубер изучали эмоциональную адаптацию к замещающей терапии после хирургической кастрации. Их наблюдения выявили еще один аспект психических влияний на гормональное воздействие. Кастрация и потеря половой потенции представляли собой травму, которая выдвинула на первый план регрессивные тенденции этих индивидов; регрессия в свою очередь препятствовала готовности продолжать терапию. Психологические факторы, такие, как способность и готовность пациента испытать сексуальную стимуляцию, «побороться» за потенцию и т.д, определяют эффективность замещающей терапии.

Влияние гипогонадизма на интеграцию полового влечения и на его проявления в сексуальных стремлениях хорошо известно. Остается вопрос, могут ли тяжелые психические травмы в раннем детстве препятствовать нормальной интеграции эндокринных функций до такой степени, что возникает гипогонадизм.

Доктор Элен Маклин проанализировала пациентку, случай которой проясняет эту проблему.

22-летняя женщина страдала выраженным гипогонадизмом. Ребенком ей казалось, что по сравнению с другими детьми она маленького роста; она начала расти в тринадцатилетнем возрасте и стала расти еще быстрее, вернувшись на время в свой дом, когда ей исполнилось шестнадцать. Ее отец и мать нормального роста; у матери было восемь детей. В семье неизвестно никаких эндокринопатий. Когда пациентка приступила к психоаналитической терапии, ее рост составлял семьдесят дюймов. Эндокринная терапия продолжалась более года; однако эпифизы длинных костей еще не были закрыты, и за первый год анализа она подросла еще на три четверти дюйма. Она была интеллигентной, впечатлительной и склонной к самопожертвованию девушкой. Она страдала, потому что «чувствовала» как девушка, но физически не была девушкой; у нее не было груди, она никогда не менструировала; вагинальные мазки не выявили овариальной активности. По характеру она явно была целеустремленным, независимым человеком, со стремлениями и самопожертвованием «кормильца семьи» (не важно в какой роли — отца или матери). У нее было тяжелое детство. Ее отец и старший брат умерли, когда она еще была маленькой, во время эпидемии гриппа в 1918 году. До пяти лет она жила с бабушкой; затем мать повторно вышла замуж, и пациентка стала жить с матерью и отчимом. Мать с интервалами в год родила шестерых детей. Всегда беременная и уставшая, она требовала от пациентки, чтобы та была нянькой для нее и детей. Пациентка была готова за ними ухаживать, но, когда из-за этого потребовалось оставить школу, она решила в десятилетнем возрасте уйти из дома. Она работала нянькой у соседей и продолжала учиться в школе. Тем не менее, она чувствовала ответственность за помощь матери и по окончании начальной школы вернулась домой. Это было примерно в то время, когда она впервые обратила внимание на свой необычный рост. В дальнейшем она оставила свою семью, потому что та не была «для нее хорошим домом», а затем снова вернулась в нее в шестнадцатилетнем возрасте, когда мать родила последнего ребенка. Это был последний раз, когда она попыталась там жить. С тех пор она не жила дома, но ощущала ответственность за своих сестер и братьев и всячески им помогала. По-видимому, она полностью вытеснила гнев за свои лишения. Во время психоаналитического лечения она наслаждалась вниманием симпатичной женщины-врача, привилегией, которой ранее у нее не было. Она избавилась от части своего бремени; она перестала расти, и у нее появились небольшие, нерегулярные «выделения». Возможно, это произошло в результате эндокринной терапии, но также возможно, что психоанализ позволил ей стать «более женственной».

Ретроспективный анализ вряд ли может надежно установить факторы, вызвавшие задержку эндокринного развития пациентки. Нам следует рассмотреть ее выраженную тенденцию Эго вытеснять пассивно-рецептивные наклонности. Произошло ли это в результате идентификации с отцом и братом, умершими, когда ей был один год? Или же это была реакция на отделение от матери, которое она, возможно, восприняла как отвержение? Без сомнения, она пыталась быть помощницей и защитницей матери, словно находилась на месте отца. Многие факторы в позднем детстве могли усилить ее «мужскую» идентификацию; вероятно, «эдиповы наклонности» но отношению к отчиму требовали сконцентрированных усилий для вытеснения, а потребность в идентификации с матерью определенно обескураживало поведение матери, ослабленной многочисленными беременностями, неэффективной и требовательной. Важными факторами являлись чрезмерная работа и недоедание, однако эмоциональная борьба с женственностью также заслуживает внимания в задержке функционирования гипофиза.

Автором была проанализирована незамужняя женщина на исходе ее четвертого десятка лет, клиническим диагнозом которой в течение многих лет был синдром Кушинга. Она была чувствительной, интуитивно воспринимающей и высокоинтеллектуальной женщиной. В ходе анализа она, испытывая крайне интенсивную эмоциональную разрядку, вспомнила о травме, полученной ею в двухлетнем возрасте. В точности воспоминания можно было удостовериться по семейным фотографиям и другим данным. Без интерпретации со стороны аналитика пациентка обнаружила, что эта травма, которая случилась сразу после рождения брата и вызвала у нее чувства стыда, вины и в то же время безграничной злости и беспомощности по отношению к отцу, стала причиной стойкого страха сексуальности и избегания ею мужчин. Наука может быть удовлетворена только в том случае, если такие необычные психоаналитические реконструкции будут подтверждены непосредственными наблюдениями за развитием травмированных детей.

Взаимодействие между органическими (то есть гонадными) факторами и психосексуальной экономикой представляет собой неустойчивое равновесие. Поскольку психологическая сторона этого равновесия является результатом полового созревания, взаимодействие между гонадными функциями и эмоциями можно изучать в продольном срезе, то есть в истории развития индивида и его симптомов. Так как это равновесие колеблется под влиянием внутренних и внешних воздействий, его можно также исследовать в поперечных срезах, то есть в любой выбранной ситуации.

Психосоматический подход к проблемам половых дисфункций позволяет конструировать ряды, на одном конце которых мы можем поместить преимущественно органические дисфункции, а на другом - состояния, обусловленные преимущественно психологически. Поскольку каждое состояние определяется взаимодействием органических и психических факторов, ни один аспект нельзя рассматривать в отрыве от другого; ибо они репрезентируют взаимозависимые переменные, которые поддерживают сексуальные установки и функции в диапазоне от нормального поведения до патологического.

«Психосоматическая медицина»