Психосоматическая медицина

Глава 10. Роль эмоциональных факторов в возникновении респираторных расстройств

Влияние эмоций на функцию дыхания хорошо известно из повседневной жизни. О внезапном прекращении дыхания при сильных переживаниях говорится в таких выражениях, как «перехватило» или «захватило дух». Вздох — общераспространенное выражение печали. Плач — еще один комплексный экспрессивный феномен, в котором участвует функция дыхания. Но, самое главное, дыхание — это важнейший компонент речи.

Ввиду такой тесной связи между дыхательной и экспрессивно-эмоциональной функциями вполне вероятно, что в возникновении большинства заболеваний и расстройств дыхательных путей важную роль играют психологические факторы. В литературе имеются отдельные наблюдения, указывающие на то, что эмоциональные переживания ухудшают состояние больных туберкулезом. Однако до настоящего времени систематические исследования в этой области ограничивались исследованием бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма

При астме, как и при других расстройствах вегетативных функций, эмоциональный фактор представляет собой обычные физиологические реакции на эмоциональные стимулы. Симптомы данного заболевания представляют собой чрезмерную хроническую реакцию на эмоции. То, что эта реакция чрезмерная и хроническая, в своей основе обусловлено тем, что эмоциональный стимул вытесняется в бессознательное, поскольку является неприемлемым для сознания человека. Медицина накапливает знания об эмоциональных компонентах при астме уже в течение долгого времени. До обнаружения аллергических феноменов астма считалась главным образом нервным заболеванием и описывалась в старых медицинских учебниках как « asthma nervosa ». С появлением современной иммунологии, которая началась с изучения анафилактических реакций, внимание исследователей астмы сфокусировалось на аллергическом компоненте, и прежняя точка зрения на это заболевание как на нервное стала считаться устаревшей. Еще позднее, в эпоху психосоматической ориентации, было возрождено представление об эмоциональной этиологии астмы. В литературе имеется множество отдельных клинических наблюдений относительно влияния эмоциональных факторов на развитие астмы, сами же приводимые в пример эмоциональные факторы тоже чрезвычайно разнообразны (см. монографии Френча и Александера и более ранние работы Данбар и Виттковера); они включают в себя едва ли не все внезапные интенсивные эмоциональные стимулы — сексуальное возбуждение, испуг, ревность или ярость. Представленная здесь точка зрения на случаи астмы основывается главным образом на исследованиях Чикагского института психоанализа, детально описанных в вышеупомянутой монографии. Нами было обнаружено, что за всем этим приводящим в замешательство разнообразием эмоциональных факторов можно разглядеть центральную психологическую констелляцию.

Здесь будет обсуждаться связь аллергии только с фундаментальными психодинамическими факторами. Ядро их составляет конфликт, состоящий в неразрешенной зависимости от матери. Черты личности, которые могут развиваться в качестве защиты от инфантильной фиксации, очень разнообразны. Соответственно, мы находим среди лиц, страдающих астмой, самые разные психологические типы: агрессивных, амбициозных, бесшабашных людей, заядлых спорщиков, а также сверхчувствительных эстетических типов. Некоторые астматики обладают компульсивным характером, тогда как характер других скорее можно описать как истерический. Напрасно было бы пытаться определить характерологический профиль — такого профиля не существует. Однако вытесненная зависимость от матери является постоянной чертой, вокруг которой могут развиваться различные типы защит характера. Эта зависимость, по-видимому, имеет иной смысл, отличный от того, который обнаруживается при желудочных неврозах и пептических язвах. Она состоит не столько в оральном желании быть накормленным, сколько в желании быть защищенным, окруженным заботой матери или того, кто ее замещает. В отличие от случаев язв фантазии на тему еды и пищи не занимают видного места. Вместо них часто встречаются фантазии, связанные с внутриутробной жизнью, которые проявляются в форме символики воды или входа в пещеры, закрытых мест и т.д. Все, что угрожает отделению пациента от защищающей матери или от замещающего ее человека, может провоцировать астматический приступ. У детей астматическое состояние часто начинается с рождением в семье младшего ребенка, который грозит отвлечь на себя внимание матери. Для взрослых провоцирующим фактором может быть сексуальное искушение или грядущий брак. Для молодой девушки принятие биологической функции женского пола — это поворотный пункт в индивидуальном развитии, отделяющем девушку от матери. Вместо зависимого ребенка она становится соперницей матери. Для сына зависимому отношению к матери угрожают инцестуозные желания. Установлено, что большинство матерей астматиков очень чувствительны к проявлениям физической привлекательности сына и реагируют на них отдалением или даже отвержением. Исследуя случаи заболевания астмой, очень часто можно встретить подобное сочетание бессознательного материнского совращения и демонстративного отвержения. Предстоящая свадьба взрослого сына выводит на передний план конфликт между зависимой привязанностью к матери и более зрелой сексуальной любовью к невесте, и с нее часто начинается астматическое состояние.

Враждебные импульсы, направленные против объекта любви, также могут угрожать отношению зависимости и провоцировать приступ. Представляется также, что любое внезапное усилие, которое вызывает независимое поведение индивида, может возрождать глубоко укоренившийся конфликт между наклонностями к независимости и зависимости и тем самым провоцировать приступ.

В подтверждение этих данных у многих астматиков в качестве повторяющегося мотива в их жизни обнаруживается история материнского отвержения. Ребенок, который все еще нуждается в материнской заботе, естественно, реагирует на материнское отвержение чувством неуверенности и еще больше цепляется за мать. В других случаях было обнаружено, что матери детей-астматиков слишком рано приучали своих детей к независимости. Подталкивая ребенка к пока еще неприемлемой независимости, они достигают прямо противоположного; результатом является неуверенность у ребенка и зависимая прилипчивость.

Для иллюстрации этих психодинамических формулировок приведем в сжатом виде историю 22-летнего ветерана войны, страдавшего астмой.

Первый приступ астмы произошел, когда он, получив отпуск, возвратился домой с тихоокеанского театра военных действий, где служил летчиком. Он был отправлен на тихоокеанский фронт вскоре после свадьбы и получил отпуск примерно после восьми месяцев службы. По приезде его встретили родители и жена, и после краткого пребывания с семьей он поехал с женой в дом, неожиданно полученный в дар от отца пациента. В первую же проведенную там ночь он проснулся от тяжелого приступа астмы. В последующие ночи приступы астмы возобновились. Лабораторные исследования выявили у него аллергию ко многим видам пыльцы, кошачьей шерсти и домашней пыли, но все попытки уменьшить чувствительность к аллергенам были безуспешны. В больнице он благоприятно отреагировал на несколько психиатрических интервью с социальным работником-женщиной, и на некоторое время его приступы прекратились. У него случился рецидив, когда он услышал, что матери предстояло подвергнуться операции. После дополнительных психиатрических интервью, в ходе которых он разряжал эмоцию злости, он опять почувствовал улучшение. К этому времени он уже был освобожден от службы в армии. Он не мог найти работу и поэтому проводил время, помогая отцу в бизнесе. С ослаблением астматических приступов он стал способен выполнять свои обязанности в отцовском бизнесе. Когда я беседовал с ним, он работал и содержал семью на должном уровне. Иногда по ночам случались лишь легкие приступы. Он подробно описал мне события, приведшие к первому приступу.

По возвращении из-за границы его встретили родители и жена, и он узнал о смерти старшего брата, который также служил в военно-воздушных силах. Он очень любил этого брата, однако известие о его смерти не вызвало у него какой-либо сильной эмоции. Он пытался объяснить это тем, что в течение некоторого времени брат числился пропавшим без вести при таких обстоятельствах, которые не позволяли ожидать чего-либо, кроме самого худшего. Он был столь растерян, когда встретил свою семью и внезапно узнал о смерти брата, что почти забыл о присутствии жены. Со станции они сначала отправились домой. Затем родители предложили ему навестить с женой нескольких друзей. Жена вела машину, и вместо того, чтобы отправиться к друзьям, привезла его к новому дому, сказав, что друзья переехали. Они подъехали к дому, постучались, и из дома вышли отец с матерью, которые, вручив сыну ключи от нового дома, сразу уехали, оставив его наедине с женой. Он испытывал смешанные чувства по поводу всей ситуации и вначале колебался, надо ли ему принимать этот щедрый дар. Он чувствовал, что теперь занял место брата, поскольку отец в прошлом всегда отдавал тому предпочтение. Но затем он решил остаться, и вскоре после этого у него с женой был половой акт. Затем он заснул, а позднее проснулся, почувствовав, что задыхается. Не понимая, что происходит, он испугался и подумал, что сейчас умрет. На следующую ночь случился еще более тяжелый приступ. Он прошел курс лечения в больнице, но оно оказалось совершенно неэффективным. Тщательное анамнестическое исследование выявило следующую историю.

Пациент являлся третьим по возрасту ребенком в семье из среднего социального класса. Его отец, француз по происхождению, служил адвокатом. У него было два брата, на четыре и шесть лет старше него, и сестра на пять лет моложе. Средний брат был сильным и атлетически сложенным; пациент — слабым и худым. Отец всегда предпочитал брата, что касается матери, то ей хотелось иметь девочку. Когда родилась сестра, он почувствовал, что лишился благодатного положения младшего ребенка. Несмотря на физические недостатки, он играл в футбольной команде, имел успехи в атлетике, был крайне честолюбив в учебе и всегда был одним из первых в классе. В начале войны брат ушел служить в воздушные войска, и вскоре в тех же войсках оказался и пациент. Спустя четыре дня после свадьбы он отправился на фронт, где активно участвовал в сражениях. Он стал стрелком-пулеметчиком по собственной просьбе после того, как были убиты два его друга, пулеметчики. В сражениях он ощущал сильный страх, но не поддавался ему «из-за брата». Дважды его самолет был подбит, и он чудом спасся. После года сражений он приехал домой в отпуск, и начались приступы астмы, как было описано выше.

Центральной темой в истории пациента являлись взаимоотношения с братом, к которому он испытывал одновременно восхищение и зависть. Он всегда помнил о том, что отец предпочитал брата. В супружеских взаимоотношениях он был крайне требовательным к жене. Он хотел, чтобы она вела домашнее хозяйство столь же умело, как что делала его мать, и настаивал на предельно возможной чистоте и порядке. Он сказал, что немедленно «уедет», если жена не дорастет до его стандартов.

В то время, когда я проводил с ним интервью, он имел полуторагодовалого сына, а жена снова была беременна. Он любил своего сына — крепкого, ширококостного и сильного, похожего на брата, чье имя он ему дал. Он рассказал мне о двух сновидениях. Одно из них приснилось в ночь перед интервью; другое ярко запечатлелось в его уме, хотя приснилось примерно шестнадцать месяцев назад, в ночь после рождения сына. Перед интервью ему снилось, что сын подпрыгнул на столе, ухватился за люстру и стал смело на ней раскачиваться. Пациент начал шлепать сына и проснулся, обнаружив, что бьет жену. Он сказал, что сделал бы то же самое в реальности, и добавил, что сын, подобно брату, был сильным человечком. В другом сновидении он открыл кузов автомашины, взял инструмент и изо всей силы зашвырнул его как можно дальше. Этот инструмент действительно раздражал его, перекатываясь при каждом повороте машины.

Актуальный смысл данного сновидения в свете наших обширных исследований больных астмой представляется типичным для них. В нем явно выражается соперничество братьев через символическое представление желания устранить плод из материнского тела (выбрасывание инструмента из машины). Пациент, очевидно, во многом перенес на сына чувство, которое питал к сестре, занявшей его место младшего ребенка. Как мы знаем, пациент зависел от жены. Он реагировал на сына с некоторой бессознательной ревностью и эту ревность выразил в сновидении, в котором шлепал сына. Он также отчасти перенес на сына отношение к брату. Они оба были сильными, агрессивными и безрассудно храбрыми. Прыжок и раскачивание на люстре, очевидно, были актом бравады, из-за чего он почувствовал зависть.

В терапевтических интервью с социальным работником пациент сразу попал в сильную зависимость от нее и целиком отдал себя в ее руки. В этих интервью он смог выразить свои чувства к брату и осознать свое соперничество с ним; впервые в жизни он открыто выразил враждебные чувства к отцу. Хотя от этих бесед он получал огромное эмоциональное облегчение, они не выходили за рамки его отношения к отцу и брату; его чувства к жене и матери не были раскрыты. Ему посоветовали продолжить лечение. Из истории жизни пациента, записанной социальным работником, и моей беседы с ним появилась возможность реконструировать следующие психодинамические факторы. У пациента имелась очень выраженная установка зависимости по отношению к матери, которую он перенес на жену. В качестве компенсаторной защиты от стремлений к зависимости у него развилось чрезмерное соперничество с братом. Этим объясняется его крайне выраженное честолюбие в школе и поведение в армии, которое служило сверхкомпенсацией и отрицанием его стремлений к пассивности и зависимости, а также цели завоевания родительской любви через попытки превзойти брата. Его чувство обиды на сестру возродилось, когда сын поставил под угрозу его зависимое положение от жены. В свете данной эмоциональной констелляции становятся совершенно понятными психологические события после его возвращения домой. Встретив на станции родителей и жену, он не обратил никакого внимания на последнюю. Весть о смерти брата бессознательно означала для него, что теперь он стал объектом родительской любви, и это возбудило бессознательное чувство вины. Его сильнейшим желанием по возвращении домой после тягот и лишений военной службы было снова стать зависимым ребенком. Несколько часов спустя он оказался наедине с женой в новом доме. В эмоциональном отношении все теперь было совсем по-другому. Ключ от нового дома символизировал, что теперь он был самостоятельным, отделенным от родителей зрелым человеком. Эмоционально он спасовал перед этой задачей, и как результат активировалось его желание вернуться к матери. Защита от этого желания и явилась главным фактором, спровоцировавшим приступ астмы.

Теперь мы готовы ответить на вопрос, как и почему такое вытесненное стремление к матери вызывало спазм бронхиол — физиологическую основу астматических приступов. На основании психоаналитического исследования случая Э. Вейссом была выдвинута теория, что приступ астмы представляет собой подавленный плач, взывающий к матери. Позднее Хэллидэй также обратил внимание на связь астмы с плачем. Эта точка зрения была в дальнейшем подтверждена тем, что большинство больных астмой спонтанно сообщают, что им трудно плакать. Кроме того, не раз отмечалось, что, когда пациент мог дать выход своим чувствам через плач, приступы астмы прекращались.

Еще одним важным наблюдением является немедленное улучшение, наступающее после признания пациента в чем-то, из-за чего он испытывал чувство вины и ожидал отвержения. Признание устанавливает зависимую привязанность к терапевту, которая была нарушена чувством вины пациента и ожиданием отвержения. Речь (признание) представляет собой более членораздельное использование акта выдыхания, посредством которого взрослый достигает того же результата, что и ребенок плачем. Он восстанавливает любовь человека, от которого зависит. То, что подавление плача ведет к дыхательным затруднениям, можно наблюдать у ребёнка, который пытается не заплакать или долго и тщетно старается перестать плакать. Характерная одышка и возникающие при этом хрипы во многом напоминают приступ астмы.

Признавая действие эмоциональных факторов в развитии астмы, мы не должны забывать и о столь же четко установленном влиянии аллергических факторов. Последние наиболее заметны при сезонных приступах, возникающих одновременно с появлением цветочной пыльцы, к которой чувствителен пациент. Если имеется чувствительность к шерсти животного, краске, пуху и т.д. и пациент подвергается воздействию специфического аллергена, приступы часто возникают совершенно неожиданно. В таких случаях нередко оказывается эффективной десенсибилизация.

Центральной проблемой является взаимодействие между этими двумя этиологическими факторами — эмоциональным и аллергическим.

Во-первых, необходимо иметь в виду, что астматический приступ — это симптом, непосредственной причиной которого является спазм бронхиол. Клинические данные однозначно указывают на то, что такой локальный спазм может вызываться как воздействием специфического аллергена, так и эмоциональными факторами описанной природы. Особенно важно отметить, что каждый фактор в отдельности может вызвать приступ, но часто оба фактора сосуществуют. В многочисленных исследованиях астматических больных, проведенных в Чикагском институте психоанализа, выявлялась та или иная форма аллергической чувствительности. У некоторых пациентов, как показали кожные тесты, эта чувствительность после лечения сохранялась, но приступы астмы больше не возникали. В таких случаях мы, вероятно, имеем дело с феноменом, известным в физиологии как «суммация стимулов»; другими словами, лишь сочетание эмоциональных стимулов и аллергических факторов будет вызывать приступ. Отдельное же воздействие каждого типа стимула остается ниже порога чувствительности «подвергающейся напряжению ткани» — в данном случае стенок бронхиол. Этим объясняется факт, что после успешного психоанализа многие пациенты, приступы астмы которых ограничивались периодом созревания пыльцы, без какой-либо десенсибилизации становятся резистентными к воздействию данного специфического аллергена. Эта теория объясняет также утверждения психиатров и аллергологов о терапевтической эффективности соответствующих техник. В большинстве случаев достаточно устранить один из двух сосуществующих причинных факторов, либо аллергический, либо эмоциональный, чтобы избавить пациента от приступов. Остающегося фактора, по-видимому, не хватает, чтобы спровоцировать приступ.

Считать или нет аллергические и эмоциональные факторы независимыми друг от друга по своему происхождению — вопрос по-прежнему остается открытым. Есть некоторые указания на то, что аллергическая предрасположенность и уязвимость в смысле вышеописанной конфликтной ситуации связаны друг с другом некоторым неизвестным образом. Другими словами, возможно, что чувствительность к травме «отделения» и чувствительность к аллергенам возникают у одного и того же человека одновременно и являются параллельными манифестациями одного и того же базисного конституционального фактора.

«Психосоматическая медицина»

Франц Александер признан одним из основателей психосоматической медицины (психосоматики). Именно его психоаналитические работы сыграли решающую роль в признании эмоционального напряжения значимым фактором возникновения и развития соматических заболеваний. Данное произведение является центральным в творчестве Ф. Александера. В нем обобщается опыт бурного развития психосоматики в первой половине 20 века и излагается методология нового, психоаналитического подхода к пониманию и лечению болезней.