Психодинамические модели в психиатрии

1. Психоаналитически ориентированные модели для психиатрии. Попытка интеграции

Психоанализ претендует не только на применение его в терапевтических целях, но и на теоретическое объяснение психического развития вообще («нормального» и «патологического»). Он предлагает не только терапевтическую технику, но и определенную систему суждений, в рамках которой психические процессы рассматриваются в их внутрипсихической динамике. При невротических расстройствах значение психоаналитической психодинамики неоспоримо; я же хочу попытаться представить психоаналитические модели таких состояний, в которых значение и вес психодинамики еще недостаточно известны, а именно психотических процессов. Мы покажем, что случаи, при которых соматогенезу придается большое значение в становлении «эндогенных» психозов и при возникновении которых могут быть ретроспективно осмыслены психодинамические функции, применимы для понимания всех психотических состояний. Позже мы займемся исследованием возможных форм взаимодействия между сомато-биологическими и внутрипсихическими, или, точнее, психосоциальными факторами. С помощью нескольких клинических примеров я познакомлю читателя с основными понятиями, необходимыми для описания психодинамики.

Одна 25-летняя гебефренная пациентка, которая в течение длительного времени пребывания за границей держалась относительно хорошо, во время кратковременного посещения своего дома в Германии уже через несколько часов впала в своеобразное состояние. Она комично требовала разобраться в том, почему она больше не способна к общению, утратила способность понимать себя, других и то, чего, собственно, от нее хотят. Она впала в состояние страха, убежала из дома и вынуждена была провести пару дней в психиатрической клинике.

Такая клиническая картина (с учетом течения заболевания) склонила психоаналитически ориентированного психиатра к трактовке психического состояния пациентки как начинающегося обострения (или реакции), связанного с возникшей опасностью нарушения границ «я» и самоидентификации. Он констатировал угрозу обострения болезни вследствие увеличения близости с важными для пациентки людьми, проживающими в ее родном доме, с которыми она встретилась во время своего кратковременного визита.

Достоин внимания дальнейший ход событий, который пациентка пережила и описала. Она рассказала, что во время последнего визита домой она ночью зашла на кухню, которая была заново обустроена, и взяла стакан молока. Внезапно она осознала, что молоко в стакане отравлено. На этот раз психодинамически мыслящий психиатр, вновь все обдумав, решил, что пациентке «удалось» с помощью такой, несомненно, бредовой картины конкретизировать неопределенную угрозу своему существованию и, что особенно важно, экстериоризировать ее, вынести наружу с помощью субъективного переживания. Тем самым пациентка добилась частичного освобождения от острого страха и возвращения своего «я» в прежние границы. Вследствие этого, несомненно, улучшилась ее способность отграничивать «я» от «не я» и восстановилась уверенность в себе, что вообще является основой критической оценки реальности.

Мы рассматриваем внутреннюю картину психотического состояния в форме психотической симптоматики как составную часть компенсаторной функции защиты «я», которая отнюдь не носит характера выпадения, но является основой элементарного нарушения восприятия.

Такой подход в прежней, традиционной психиатрии не является само собой разумеющимся. Многие психиатры до сих пор считают, что психотические состояния, в отличие от невротических, не поддаются психологической трактовке. Психиатры, не ориентированные на психодинамическое мышление, в большинстве своем считают, что невротические страхи, фобии, навязчивости и вообще невротические симптомы принципиально «понятны» и в этом отличны от симптомов психотических, которые, по их мнению, необъяснимы. По их убеждению, абсурдность и бессмысленность многих психотических симптомов в принципе не может быть понята. Особенно удивительным и странным нам кажется абсолютное противопоставление невротических и психотических симптомов. Разве навязчивости обсессивных невротиков, лишенные смысла и психологически необъяснимые, более «понятны», чем бредовые идеи психически больных? Разве фобии, состояния необоснованного страха, клинические картины истерических симптомов объяснимы без соответствующей работы психолога? Применимы ли открытия Зигмунда Фрейда и новые психоаналитические парадигмы только к невротической симптоматике?

При всем этом психозы не следует рассматривать в одном континууме с неврозами. Психозы качественно отличаются от неврозов не только сомато- и психогенезом, но и совершенно иной психодинамикой. Это качественное различие мы будем рассматривать позже. Для правильного психодинамического понимания психотического процесса, разумеется, требуется соответствующая теория и техника.

Исследование микродинамики психотического состояния и последующее длительное психотерапевтическое лечение в комплексе с интенсивной терапией требуют насколько возможно глубокого знакомства с пациентом. Возникновение (или даже исчезновение) психотического синдрома во взаимосвязи с переживанием определенной внутренней и внешней измененности в их регулярном повторении (что подтверждается как статистикой, так и единичными случаями) является тем источником информации о больном, который требует обстоятельного терапевтического подхода с последующими выводами. Часто не только разрыв и утрата, но также интенсивное сближение и любовь (и даже первое публичное выступление) могут сопровождаться психотической симптоматикой. Психодинамическая гипотеза связывает это не только с очевидной ранимостью и связанной с нею чрезмерной нагрузкой, которую представляют для пациента эмоциональные взаимоотношения, но также, весьма вероятно, со слабо выраженной самостью и объект-представлением при чрезмерной требовательности к этим психологическим образованиям.

Даже при психотических расстройствах, связанных с поражением головного мозга, при которых имеется четкая причинная связь с органическими, патолого-анатомическими повреждениями мозга, мы предполагаем, что значительная часть психотических симптомов - это не просто отражение мозгового изъяна, они относятся к биографическим, индивидуально обусловленным реакциям и попытке компенсации этого изъяна. Например, при алкогольном делирии галлюцинаторные переживания «сцены», как бы страшны они ни были, со всей очевидностью несут функцию конкретизации неопределенной, экстремальной дезинтеграции и, особенно, ее экстериоризации, направленных на то, чтобы сделать возможным переживание этой дезинтеграции и угрозы для жизни как исходящих извне. Такая конкретизация и экстериоризация необходимы для поддержания внутренней целостности и интеграции внутренних возможностей психики.

Итак, даже тогда, когда первостепенное значение в возникновении психоза имеют органические повреждения мозга, мы не можем обойти стороной психодинамические воззрения, которые придают значение как существующим на данный момент внутрипсихическим тенденциям, так и биографии пациента. Это в значительно большей степени применимо к так называемым эндогенным психозам, при которых нельзя отрицать наличие биологически обусловленной ранимости, причем имеет место врожденная ранимость, вообще лежащая в основе психогенеза. Я предпочитаю вместо часто встречающейся односторонности, когда отдается предпочтение либо соматобиологической модели, либо психогенезу, исходящему из врожденной ранимости, пользоваться более подходящей интегративной моделью. При такой модели биологический, описательный и социально-психиатрический подходы оказываются задействованными наряду с генетическими и психодинамическими знаниями и терапевтическим опытом психоаналитически ориентированной психотерапии. В таком подходе, как бы тяжел он ни был, нет ничего невозможного.

Важной предпосылкой мультидисциплинарного подхода является то, что по преимуществу симптомы или синдромы, образующие клиническую картину болезни, никоим образом не являются признаками выпадения или изъяна, а, будучи расстройством или дисфункцией, оборачиваются попытками приспособления и компенсации. Когда психотическая пациентка в своем бреде полагает, что все легковые автомобили в городе одного и того же типа, имеют одни и те же определенные номера, встречаются друг с другом или специально обходят друг друга в определенном месте и в определенное время - что имеет прямое отношение к пациентке и является сигналом, обращенным к ней, - мы не можем определять это как расстройство восприятия или способности к оценке реальности (хотя при формальном подходе это так). При изучении микродинамики этого состояния в данном конкретном случае возникает следующая психодинамическая гипотеза: пациентка находится в состоянии внутреннего непереносимого напряжения, в связи с чем экстериоризирует конфликт. Различные автомашины представляют определенного человека, связанного с ней, различные буквы и цифры на машинах составляют определенные слова и предложения, имеющие отношение к любви и ненависти, желаниям и страхам пациентки.

Если идти таким путем, становится возможным представить конфликт экстериоризированным вследствие его внутрипсихической непереносимости. Симптомы, прежде всего продуктивные, являются, таким образом, реакцией защиты и компенсации внутреннего напряжения, страхов, стыда и чувства вины, пониженной самооценки и размытой идентификации. Такая замена переживаний представляется в новом качестве. Мы рассматриваем психотический процесс как отказ, принесение в жертву, исключение из коммуникативного процесса части своего «я» - это первый шаг, и второй шаг - это попытка реконструкции той части внутреннего мира, в которой вследствие первого шага образовался вакуум (и большое желание вновь обрести способность к живым переживаниям и общению).

Теоретические и практические выводы такого типа рассуждений очень существенны. Они не только оказывают влияние на создание теоретической картины болезни в целом, но и имеют значение для детализации практических мер - дозировки психофармакологических препаратов или выбора метода психотерапевтического вмешательства. Можно предположить, что удивительное воздействие на продуктивную психотическую симптоматику психофармакологических препаратов с высоким потенциалом действия связано не с их специфическим влиянием. Ведь было бы абсурдным представлять, что химическая субстанция специфично и селективно блокирует такие сложные процессы, как бредообразование и галлюцинаторная проекция. Предпочтительнее будет мнение, что эта субстанция воздействует в виде замедления и уменьшения интенсивности внутренних переживаний и внутреннего напряжения. Введение такого химического и относительно выборочного ограничения «я» (аналог психологического самоограничения, которое предполагает Анна Фрейд в качестве невротического защитного механизма), а также одновременного ограничения эмоциональной возбудимости путем селективной блокады лимбической системы, приводит к такому изменению внутренней ситуации, что использование психотических механизмов защиты становится излишним. Поскольку поверхностные суждения о прямом влиянии психофармакологических средств на единичные симптомы представляются сомнительными, мы принимаем во внимание непрямой эффект в форме торможения эмоционального состояния и процесса восприятия, которые (с помощью примитивных защитных механизмов) мобилизуют такие симптомы.

Эта рабочая гипотеза подкрепляется наблюдениями, которые показывают, что психотерапевтическое вмешательство, со всей очевидностью, не может быть столь же эффективным, как «антипсихотический эффект» психофармакотерапии, до тех пор пока химическая блокада внутреннего эмоционального напряжения и измененного восприятия, связанных с субъективным чувством опасности, страха и напряженности, не даст возможности для психологического воздействия без применения высоких доз психофармакологических препаратов в случае, если использование примитивных защитных механизмов становится ненужным.

При психодинамических подходах и даже при биологических исследованиях следует принимать во внимание, что психиатрия рассматривает «тяжесть» клинической картины во взаимосвязи с «тяжестью» предполагаемого биологического фактора. Это проявляется в том, что тяжесть состояния находит отражение в клинической картине выпадения (изъяна) и наоборот. В основе такого эксплицитного или имплицитного подхода лежат поиски биологического фактора, то есть исследования, в результате которых можно было бы установить признаки, однозначно связанные с «тяжестью» клинической картины, которые отсутствовали бы в сравнимой контрольной группе. При этом нужно исходить из представления, что такая сформированная в ходе соответствующих исследований группа больных, страдающих «тяжелыми» случаями психоза, должна быть гомогенной относительно определенного, имеющегося у каждого пациента, биологического фактора X.

Должны ли мы расценивать такой подход как безусловный или как вероятностный? Или, напротив, «тяжесть» клинической картины не связана с заданным, предопределенным отражением биологического фактора, а зависит от особенностей психического организма, на этот фактор реагирующего? Например, не исключено и даже представляется вероятным, что легкие периодические депрессивные расстройства настроения, связанные с сезонным фактором, которые в повседневной клинической практике не расцениваются как психозы (за исключением, пожалуй, так называемых витальных нарушений настроения), имеют такие же выраженные и даже сильно выраженные предпосылки в виде биологического фактора, как тяжелые виды меланхолии (которые по праву считаются психотическими), и, возможно, тяжесть реакции здесь связана с соответствующей структурой личности (например, «меланхолический тип» по Телленбаху). Отсюда можно сделать вывод, что взятая для исследования группа с «легкими витальными расстройствами настроения» с биологической точки зрения более гомогенна и более однозначно связана с соматогенным фактором, чем группа с тяжелой психотической меланхолией. Такое соображение не является чисто теоретическим. Оно опирается на определенные клинические наблюдения. Так, сходным тяжелым галлюцинаторно-параноидным картинам болезни вовсе не свойственна биологическая гомогенность.

Я хочу еще раз пояснить: способ проявления клинической картины (включая степень регрессии, представленность примитивных защитных механизмов, таких, как бредовая проекция и т. д.) является не только результирующей масштаба выраженности биологических факторов, но также, независимо от врожденной структуральной недостаточности и нестабильности, вынужденным бегством к примитивным регрессивным механизмам защиты. В случае, если мои гипотезы верны, можно предположить, что множество проведенных к настоящему времени статистических сопоставлений (внутри биологических психиатрических исследований) приведут к выравниванию между изучаемой биологически гомогенной группой больных и «здоровой» контрольной группой. Вероятно, гомогенность изучаемой группы (в ее связи с биологическими факторами) должна быть обусловлена не относительной «тяжестью» клинической картины, а непсихопатологическими параметрами, такими, как периодичность, полная независимость от внутренних и внешних пусковых механизмов и т.д.

Такие рассуждения влекут за собой следующие выводы. На самом деле различие между неврозами и психозами должно основываться не на этиологических предположениях, не на принципе «психозы соматогенны, неврозы психогенны» (а именно на этом основана описательная классификация, включая DSM-III), а на психодинамической точке зрения. Я упоминал уже о том, что отрицательно отношусь к тому, чтобы рассматривать психозы и неврозы в рамках одного континуума. Я считаю, что между ними имеется четкое различие. Это различие, однако, заключается не в альтернативе соматогенное-психогенное, тем более что имеются доказательства (Хейгл-Эверс, Шепанк) значительной роли конституциональных, врожденных факторов в происхождении неврозов. Различие между неврозами и психозами основано на способе вовлечения оборонительных, защитных и компенсаторных механизмов в их взаимосвязи со свойствами «я» и структурой «я». При неврозах на первом плане стоит конфликт (возникающий на относительно высоком уровне психического созревания) при относительной сохранности личности. Психоз же свидетельствует о «болезни „я"» - о пониженной определенности и направленности психических процессов, о нарушении границ самости, о неспособности к различению границ между собой и окружающим миром, что, по преимуществу, влечет за собой задействование соответствующих защитных и компенсаторных механизмов. Такое суждение должно быть правильно понято. При психозе «конфликт» не играет никакой роли или, по крайней мере, не имеет значения в настоящем времени. При актуальном динамическом процессе имеет значение лишь то, что при психозах решающую роль играют различные защитные механизмы.

Такие взгляды приводят нас к кажущемуся противоречию, которое наши наблюдения вполне разрешают. Мы должны с помощью примеров понять, почему многие даже легко протекающие циклотимии (аффективные психозы) ни при каких обстоятельствах не поддаются психотерапии и, наоборот, некоторые тяжелые маниакально-депрессивные больные при некоторых обстоятельствах вполне поддаются психотерапевтическому воздействию. Нам нужно понять, почему многие шизофренические пациенты могут получать существенную пользу от длительной психотерапии, тогда как для других такого рода терапевтические усилия напрасны. Все это, несомненно, означает, что психотерапевтические мероприятия должны применяться и впредь. При этом психоаналитики должны быть готовы к тому, что психотерапия, направленная на раскрытие, может не вызывать улучшения, а психиатры должны быть готовы к применению психоаналитически ориентированной психотерапии при тяжелых психозах.

Описанию психотерапевтических возможностей в отношении психотических пациентов мы посвятим отдельную главу этой книги. Однако для интересующихся этой важной психодинамической концепцией я хочу высказать следующие соображения.

Стандартизованная психоаналитическая техника применима для лечения относительно «зрелых» невротических расстройств, в которых на первом плане стоит хорошо структурированный конфликт. Этот способ лечения предполагает относительно цельную и зрелую личность и сконцентрирован на переработке подсознательных конфликтов и защитных механизмов. Он благоприятствует тому, чтобы нерезко выраженная регрессия и страхи пациента путем повторного эмоционального переживания переноса помогли ему сделать выбор между фантазией и реальностью таким образом, что в результате этого процесса будет полностью функционировать «я» и при этом не нарушится способность реальной оценки ситуации. Такая техника требует целенаправленного переноса, развитости сильных эмоциональных связей и правильного чувства позитивного и негативного. При проведении такой терапии мы исходим из того, что пациент полностью осмысливает характер проводимой процедуры и не теряет ориентировки в окружающем.

Совсем иное происходит у психотических пациентов, которые по всем упомянутым выше позициям отличаются от пациентов невротических. Вследствие этого и может возникнуть мнение, что психотерапевтические методы при лечении психозов неприменимы. Со всей очевидностью можно сделать вывод, что к психотическим больным не следует применять методы, которые не способствуют их защите. При психозах процесс вытеснения выражен, скорее всего, незначительно. Здесь нельзя предъявлять никаких требований к регрессу, так как заболевание само по себе представляет регресс. Психотический больной находится в таком состоянии, когда он не вербализирует свои желания, но, большей частью, проецирует их вовне, не проводя при этом четкого различия между этой проекцией и реальностью, смешивая себя самого с психотерапевтом.

В последующих главах мы увидим, что такого рода возражения имеют лишь ограниченное значение. По крайней мере, психоаналитически ориентированная психотерапия при психозах не только возможна, но и необходима. Само собой разумеется, что это требует определенных изменений в методике проведения психотерапии. Нельзя забывать, что даже при непсихотических расстройствах, когда психоаналитически ориентированная психотерапия стоит на первом плане, стандартные методы в собственном смысле слова применяются относительно редко. Такая терапия вполне допустима не только при психозах, но и при других психических расстройствах и состояниях. В одной из своих прежних работ (Mentzos, 1988) я попытался описать применение трех таких психотерапевтических методик при амбулаторной психотерапии психотических пациентов. Все три методики являются психоаналитическими, несмотря на их значительные различия между собой. Ни в коем случае (даже если мы лично в этом заинтересованы) не следует прибегать к часто повторяющемуся интенсивному лечению.

В этой главе был поставлен вопрос о значении психоаналитически ориентированных моделей для психиатрии и установлена возможность использования интегративных моделей.

Точно так же, как для понимания динамики болезни необходима классификация, для разработки стратегии научных исследований и, в конечном счете, для терапии необходима интеграция биолого-психиатрических и психодинамических точек зрения.

Психодинамические модели в психиатрии

В современной психиатрии, несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи, по-прежнему преобладает ориентация на соматические (биологические) аспекты заболеваний и строго описательный подход. При этом важнейшим вопросам психодинамических взаимосвязей уделяется крайне мало внимания. Ставрос Менцос, опираясь на богатый клинический и терапевтический опыт, высказывает свои представления о природе и динамике психических расстройств, основанные на психодинамическом подходе. Во многом эти представления расходятся с официальной психиатрической доктриной. Эта книга является прекрасным и убедительным примером того, насколько психодинамическое мышление способно обогатить наше понимание психотических и других психических расстройств.