Менцос С. - Психодинамические модели в психиатрии

5. Аффективные психозы, шизофрении и невротические депрессии

Стремясь избежать абстрактного теоретизирования, я продолжаю ориентироваться на клиническую реальность и начну с вопроса, как шизофренические и маниакально-депрессивные пациенты реагируют на фрустрирующее или отвергающее их поведение связанных с ними людей. При терапии текущих процессов эти реакции наблюдаются и различаются между собой в непосредственной близости в процессе их возникновения.

Вначале покажем, что отказ объекта (пусть это даже субъективное восприятие отказа терапевта от привычного поведения или трактовка его высказываний) расценивается пациентом по-разному. Депрессивные пациенты воспринимают это обстоятельство как существенное снижение собственной ценности, как ущемление своей способности к регуляции самооценки. Больные шизофренией воспринимают отказ как унижающее их равнодушие, как отрицание их сущности в форме целостного автономного существования их личности. Эти процессы по существу различны, однако в обоих случаях они приводят к тяжелому кризу. Соответственно, в обоих случаях мобилизуются определенные защитные и компенсаторные механизмы.

Реакции на отказ и фрустрацию

При маниакально-депрессивных расстройствах возникают, помимо прочего, следующие реакции:

а) Угрожающее снижение чувства собственного достоинства, которое проявляется как упорное чувство собственной несостоятельности, а также бред греховности и обнищания.

б) Обратная реакция - компенсаторное и (или) маниакальное самовозвеличивание, проявляющееся как реактивация «большого я» или «безграничность „сверх-я"».

в) Состояния агрессивности, ажитации, озлобления (ажитированная депрессия или «гневная» мания).

г) Уклон в соматизацию, способствующий (при соответствующей соматической предрасположенности) развитию таких тяжелых психосоматических заболеваний, как, например, колит, астма и т. д.

д) Мысли о самоубийстве или даже завершенные суициды как спасение от угрозы полного отвержения собственного «я».

При шизофрении наблюдаются следующие варианты реакций:

а) Отход к полному безразличию, противостоящему объекту; естественно, он имеет различные ступени - от кажущегося равнодушия до подлинного аутизма.

б) Развитие бредовых взаимосвязей, как в виде бредовых идей отношения, так и с бредом преследования. Последний развивается не только как проекция агрессии, но также (может быть, даже в первую очередь) как установление особенной, связанной с данными обстоятельствами, единственно возможной связи с нелюбимым, ненавистным и преследующим объектом. Вот пример:

Одна пациентка, которая в течение длительного времени была избавлена от психотической симптоматики, испытывала во время одного из сеансов психотерапии сильное желание отказаться от моих услуг, от чего я ее всячески удерживал. Она почувствовала, что ее позитивные чувства не находят у меня соответствующего отклика. Несколько позже она развила эту мысль в разговоре со своей знакомой, излагая ей в течение одного-двух часов бред отравления. Кока-кола, которая была ей предложена во время сеанса, «внезапно приобрела странный вкус». Пациентка почувствовала себя отравленной. Обращает на себя внимание то, что, рассказывая об этом кратковременном психотическом эпизоде, она испытывала душевную боль и разочарование от моей попытки полностью игнорировать его. Когда бредовые идеи отравления исчезли, эта душевная боль появлялась снова.

Слуховые галлюцинации, так называемые «голоса», могут выполнять такую же функцию как в виде ободряющих, доброжелательных, так и критикующих, комментирующих голосов.

в) Массивная, выраженная агрессия, связанная с определенными обстоятельствами.

г) Уклон в тяжелые психосоматические заболевания (при соответствующей предрасположенности). Вот еще один пример:

У пациентки, относительно свободной от психотической симптоматики, в период моего отпуска развился повторный приступ нейродермита. Первоначально болезнь пациентки началась с тяжелого приступа нейродермита, и в данном случае взамен психотического эпизода у нее возник приступ нейродермита.

д) Мысли о самоубийстве (или даже самоубийство) во избежание уничтожения своего существования, не столь, однако, выраженные, как попытки уклониться от обесценивания «я» при депрессии.

Реакции при сближении и симпатии

Я кратко упоминал уже варианты компенсации (реакции) при субъективном восприятии отказа объекта (точнее, психотерапевта) от привычных действий. Обратим также внимание на противоположные случаи, когда (в действительности или в субъективном восприятии пациента) возникает необходимость предотвратить симпатию объекта или сближение с ним (при шизофрении и депрессии), что имеет различные основания и требует различных средств. При депрессии желание получить безграничное одобрение и симпатию связанной с пациентом персоны (психотерапевта) отличается неустойчивостью в связи с лабильностью внутрипсихического равновесия (и его связи с самооценкой) и поэтому может казаться парадоксальным.

Это порой случалось с пациентом О., у которого симпатия и расположение со стороны жены (которую он воспринимал снисходительно) вызывала соматические ощущения тошноты и позывы к рвоте. Это нередко проявлялось и в отношениях с психотерапевтом, даже во время психотерапевтических сеансов. Все это нуждалось в объяснении и переработке, так как даже осторожное упоминание о таких удивительных реакциях воспринималось как язвительное, а сама симпатия расценивалась им как фальшивая и потому опасная. Во многих других случаях, когда такое расположение поддерживалось как подлинное и доброжелательное, оно все же не принималась пациентом - требовалась совместная многолетняя работа по преодолению и ослаблению такой (так называемой «мазохистской») защиты.

Эта опасность, это «обольщение» преодолевается пациентом с помощью соматизации (позывы к рвоте). Господство строгого «сверх-я» (осуществляемое через отвергаемую жену и якобы критикующего его психотерапевта, который хитрит и изворачивается, вместо того чтобы оказать реальную поддержку) сохраняется и поддерживается, так же как и форма компенсации чувства вины и т. д.

При шизофрении истинное или воображаемое приближение объекта (точнее, психотерапевта) прекращается и решительно отклоняется, так как оно представляет угрозу существованию «я». Чем меньше дистанция, тем больше сила притягательности объекта и тем сильнее угроза слияния с ним (и, возможно, угроза того, что в будущем объект сам разрубит эту нерасторжимую связь).

Отказ, как и симпатия (при шизофрении и даже при депрессии), может восприниматься как угроза и в связи с этим требовать соответствующей защиты. Это не должно вызывать у нас удивления. Заключенный в этом конфликт как раз и состоит в одновременном наличии противоположных тенденций, которые, как при шизофрении, так и при депрессии, невозможно интегрировать. Отказываясь от дальнейшего объяснения связи основного конфликта с шизофренией, я снова возвращаюсь к депрессивным, или, точнее, маниакально-депрессивным состояниям.

Пациент А. хотел видеть своего отца всегда правым, пытался настроить себя на согласие, во всем следовать отцу, связать с ним свою жизнь. К этой цели его направляло «сверх-я», экстремальным образом требовавшее от пациента на протяжении всей его жизни бесконечных усилий для признания его успехов отцом. С другой стороны, эта линия пересекается прямо противоположным желанием, а именно стремлением к автономии, направленным против такой покорности. Это сочетается с солидарностью с матерью - солидарностью, обусловленной не только связью с матерью как объектом, но также стремлением пациента к автономии. Описанное противостояние приводит к тягостной безнадежности, в связи с чем он «на полный газ включает тормоза», с трудом передвигаясь по жизни.

В отношении пациента О. дело обстоит несколько иначе. Этот пациент чувствовал себя депрессивным, «окаменевшим», очень похожим на своего отца отсутствием побуждений и инициативности. По отношению к отцу он был индифферентным и вместе с тем озлобленным. Он не мог поступать иначе: «Если я откажусь от этой связи, мне не жить на этом свете».

На этом примере мы можем убедиться, сколь принужденной, неизбежной и роковой может быть идентифицирующая связь с объектом.

Пациент идентифицировал себя со своим отцом. Вместе с тем, он жаждал признания матери и к тому же постоянно пытался ей противостоять. Одним из воспоминаний, существенно связанных с его личностью, были некоторые негативные высказывания его матери, касавшиеся его. В период его детства она часто вела себя так, будто ей было стыдно за него. Время от времени у него возникали реакции протеста против матери; с другой стороны, он страстно желал ее признания, ее поощрения. Подобной была и его связь с женой, которую он воспринимал не только как недооценивающую и постоянно критикующую его, но и как большую и сильную.

Биполярность против монополярной депрессии: одно рискованное предположение

О пациенте А. принято говорить как о маниакально-депрессивном или, согласно принятой психиатрической терминологии, «биполярном» пациенте, страдающем как депрессивными, так и маниакальными фазами. В отношении пациента О. речь идет о монополярной депрессии, в его жизни не было ни одной маниакальной фазы.

Почему у некоторых пациентов возникают как депрессивные, так и маниакальные фазы, тогда как у других часто повторяются депрессивные? В этом отношении психиатрия предлагает много возможных ответов, основанных преимущественно на конституциональных, биологических процессах и гипотезах. Мы, однако, при ответе на этот вопрос хотим обратить внимание на психодинамические проблемы, на возможность прояснить эти вопросы исходя из характера и структуры конфликта. Мы знаем, что у пациента А. во время маниакальной фазы возникало господство «сверх-я», когда он использовал внешние силы, переданные ему от «сверх-я» его отца. В противоположность этому, у пациента О. сверхтребовательное «сверх-я», связанное с господством материнского «сверх-я», не придавало ему деятельной активности - быть может, потому, что это материнское «сверх-я» было в значительной степени архаичным и представляло угрозу его внешним связям. Отторгнутая, связанная с матерью и потому очень архаичная формация «сверх-я» в дальнейшем может приобрести характер опасной. Связанный с соответствующей структурой объект с помощью отторжения вовне может вызвать угрозу полного лишения объекта. В любом случае речь идет о тотальной угрозе существованию, как, например, в следующем клиническом наблюдении.

После многолетнего лечения пациент О. решил «выбросить за борт» все мои психотерапевтические рекомендации. Ранее сверхдоброжелательный и приниженный, он, к моему удивлению, стал агрессивным. В конце концов я был вынужден оставить его в покое. Через некоторое время он сам пришел ко мне и рассказал, что довольно внезапно стал воспринимать меня как «яд», который вызывал у него реальные соматические ощущения. У меня возникло впечатление, что этот пациент, подобно упомянутой шизофренной пациентке, считавшей себя отравленной кока-колой, в связи с угрозой утраты объекта решил «защитить» себя образом преследующего объекта.

Эти соображения подкрепляются и воззрениями Гунтрипа, согласно которым депрессия является попыткой пациента оградить себя от «соскальзывания» в шизоидную позицию. По существу, это подтверждает мою позицию. Однако такого рода единичные наблюдения не дают оснований для всеобщих суждений, так как депрессия претендует на самостоятельное место среди ранней патологии и не является способом предотвращения шизофрении и защитой от нее. Еще раз о моем предположении: мне представляется, что привязанный к матери интроект «сверх-я» не является легким и бесследным и совершает маниакальный переворот с помощью отторжения. Итак, лучше оставаться в депрессии; именно это называется монополярностью.

Осмелюсь высказать очень рискованную гипотезу, полезность которой мы должны проверить на дальнейших примерах.

Один из вариантов этой гипотезы основан на наблюдении случая булимии с неутолимым чувством голода и самопроизвольной рвотой. При развитии булимии (в общем, позитивном) юная пациентка с эндогенной депрессией, в течение длительного времени проходившая у меня лечение и ранее неоднократно вынужденная лечиться в стационаре, почувствовала значительное улучшение.

Имеются статистические исследования, свидетельствующие о том, что многие булимические пациенты в прошлом страдали депрессией. Можно предположить, что этот синдром является «продолжением депрессии другими средствами» и что булимический приступ, как глубинный истерический символ, представляет собой алчную, захлебывающуюся от жадности интроекцию амбивалентного объекта и его последующее отторжение путем выплевывания из-за его непереносимости. К тому же, эта очевидная психосоматическая конкретизация, как бы она ни была тяжела, приводит к разграничению (затрудненному вследствие амбивалентности). Пациентка выплевывает только «плохое» (то есть чрезмерное количество заглатываемой

пищи, которая может вызывать полноту), но не собственную душу. Процесс становится, таким образом, контролируемым. Достойно внимания то обстоятельство, что эта пациентка, которую мы могли наблюдать непосредственно, так же как и пациент О., страдала монополярной депрессией, и ее «сверх-я» было перенято от господствовавшей в семье матери, в то время как ее отец, мягкий и податливый, был индифферентным (точно так же, как и у пациента О.).

Иначе говоря, «булимическое разрешение» (жадное поглощение пищи и ее отторжение) кажется «лучшим», чем соскальзывание в бред отравления. «Злая» часть еды является реалистичной частью объекта, которая может быть совершенно конкретно выплюнута (так сказать, получение удовлетворения от еды и выплевывание ее излишков как «зла»). Разумеется, это не является окончательным решением. Такое поведение приносит временное облегчение, которое у этой пациентки умаляется чувством стыда. То, что это облегчение кажущееся, подтверждает то обстоятельство, что механизм такого облегчения напоминает наркоманический образ действий.

Проблема депрессии и шизофрении

Депрессивные больные тем сильнее зависят от объекта (не полностью интериоризированного и ассимилированного из-за его амбивалентности), чем менее возможен отказ от него. Конфликт состоит в том, что этот объект, от которого нельзя отказаться, не может (вследствие состоявшейся интроекции) и быть сохранен, не утратив своей ценности. Представление о частичном разрешении этого противоречия дает булимия как символическое избавление от амбивалентного объекта (вкусного и приемлемого, но вызывающего полноту).

Больные шизофренией, с другой стороны, не стремятся ни к какой целостности, для них необходимо быть независимыми от «целостного» объекта. Если для них такой объект существует, то при остром психозе происходит не только отказ от него, но и закономерное отторжение объекта, причем вместе с объектом (не отщепленным от «я») отторгается и часть собственного «я». В основе этой проблемы лежит не угроза утраты ценности, но угроза утраты собственного «я». Конфликт состоит в том, что больной шизофренией не может быть снова вместе с объектом, он должен вести автономное существование без объекта.

Вернемся снова к депрессии, теперь уже в ее отношении к психосоматическим расстройствам. Не возникает ли при ней зависимость от конкретного объекта? На этот вопрос мы должны ответить утвердительно. Различие состоит в том, что психосоматическим пациентам удается отграничить этот объект и разместить его в собственном теле; хотя взаимосвязь и остается, она существует в теле.

Другим обстоятельством, которое выходит за пределы депрессии или психосоматических расстройств при «удачном» разрешении проблемы, является то, как конкретная личность с определенной идеологией использует и организует свои функции в конкретном противостоянии. Такое разрешение, как мы знаем, будучи рискованным, все же не приводит к разочарованию и утрате.

Шизофренический «дефект» в сопоставлении с депрессивной «пустотой»

Гунтрип придерживается той точки зрения, что депрессия представляет собой попытку уменьшить или предотвратить «соскальзывание» к параноидной позиции, особенно в связи с тем обстоятельством, что отказ от такой попытки приводит к депрессивной пустоте, напоминающей шизофреническую опустошенность. И все же шизофреническая безучастность и опустошенность отличается от депрессивной пустоты. Шизофренная опустошенность основывается (из необходимости защиты) на многократном расщеплении, измельчении, фрагментаризации и экстериоризации внутрипсихического. Пациент представляет собой груду развалин.

Мир депрессивного больного пуст совсем в другом смысле. Он пуст из-за отсутствия ценного содержания. Он не содержит ничего, что имело бы смысл любить. Можно сказать, что в данном случае мы имеем дело с «выжженной землей», прежде всего в том смысле, что внутренний и внешний мир утрачивает для депрессивных больных свою привлекательность. Это, как и при шизофрении, является результатом защитных действий; однако они заключаются не в отщеплении и экстериоризации, как при шизофрении, а осуществляются посредством интроекции амбивалентного объекта, что приводит к описанной выше ненависти к самому себе, самоунижению и самоуничижению.

Агрессия в динамике депрессий

Психоаналитическая литература видит зерно депрессивного конфликта в том, что пациент, желая избавиться от объекта, в то же время действительно зависим от него. Я думаю, что фиксация на этом конфликте обоснована лишь отчасти. Понятно, что такого рода конфликт играет при депрессии центральную роль. И все же он, прежде всего, не специфичен только для депрессии - он имеет место при шизофрении и характерен для многих невротиков, которые избегают опасности тем, что при необходимости «избавляются от объекта» в своей фантазии. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что агрессивный конфликт при этом носит не первичный, а вторичный характер, даже если он и представляется важным. Первичный же конфликт я хочу определить, связав его с теми случаями, когда наносится ущерб самооценке:

а) если объект «плохой» или разочаровывает;

б) если по-настоящему «хороший» объект утрачивается (утрата объекта).

Нормальное разрешение конфликта в период развития состоит в постепенном снижении абсолютного значения конкретного объекта путем возведения соответствующей внутрипсихической структуры (соотношение «сверх-я» с реалистичным «идеалом я» и идеалом собственного «я»). Депрессивное псевдорешение, напротив, приводит к тупику: оно состоит, говоря просто, в том, что «лучше плохой объект, чем его отсутствие» (в нашей неуклюжей психоаналитической терминологии это звучит так: состоялась примитивная интроекция неассимилированного, амбивалетного объекта, в связи с чем преобладает негативный интроект). В связи с тем, что «плохое» или «злое», «негативное» является частью собственного «я», конфликт при депрессии усиливается и выражается в следующей форме: «Как мне справиться с ненавистью и презрением к самому себе?». Такой констелляцией могут быть объяснены многие клинические картины - например, жестокие самоповреждения или самоубийства, депрессивный «стиль вылеживания» или депрессивная пустота.

Ужасающее господство самоуничтожения при меланхолии не является доказательством существования инстинкта смерти (как изначальной инстинктивной потребности в деструкции «я», называемой «первичным мазохизмом»). Самоуничтожение в его экстремальной форме во многом соответствует трагическому приходу к «мертвой точке», отчаянной попытке защитить «объект для себя», что совершенно необходимо для собственной ценности.

Еще более трагическими представляются последствия шизофренической попытки спасти «объект для себя», сколь бы горьким это ни было. Такая отчаянная попытка развивается не путем интроекции, как это бывает при депрессии, но через проекцию и проективную идентификацию. Эту парадоксальную формулировку (как может проекция создавать или спасать?) необходимо коротко разъяснить.

Как считают многие, например Мелани Кляйн, больной шизофренией проецирует не что иное, как свой ужасный предполагаемый врожденный агрессивный потенциал. Это не совсем понятно, ибо бредовая картина далеко не всегда связана с «преследованием». Например, при бредовых идеях отношения на первом месте в переживаниях пациента стоит интересующийся им «наблюдатель»; в любовном бреде пациенты могут испытывать позитивные чувства и влюбленность. Адекватная теория бреда должна включать в себя все варианты бредообразования от проекции до проективной идентификации. И в этой связи клинические наблюдения подтверждают представления о том, что бред является отчаянной попыткой установить и удержать установленную таким образом связь. При бреде отношения или любовном бреде это приводит к иллюзии особенно сильной и счастливой связи. В случае бреда преследования также всегда устанавливается связь, но имеющая негативный характер, а именно связь преследуемого и преследователя. Как мы подробно описали в другой работе (Mentzos, 1988), опасность чрезмерной близости объекта принуждает к такого рода компромиссу.

Итак, при шизофренном бредообразовании речь идет не только о защите от первично данной агрессии и даже не только о дистанцировании от опасного своей привлекательностью объекта, но также о попытке компромисса, целью которого является установление и поддержание связи с объектами, несмотря на экстремально тяжелые условия и большую опасность.

Психотические, невротические и реактивные депрессии

Из психиатрической и психотерапевтической практики известно, что разные люди реагируют на угнетающие их события по-разному. Это положение имеет особое значение при депрессиях. Часто бывает, что утрата объекта (это может быть смерть близкого человека, бьющая по самолюбию профессиональная неудача, негативное решение суда, кризис в супружеских отношениях или уход партнера) у одних сопровождается простой, преходящей реакцией печали, у других вызывает длительную реактивную депрессию, у третьих длительную реактивную депрессию вызывает присоединение этого события, а четвертые, наконец, реагируют на эти события депрессивным или, что более удивительно, маниакальным психозом. То, что такие события способствуют развитию маниакального психоза, как показывает клиническая практика, отнюдь не является случайным совпадением. Так, у пациента Е., описанного третьим в предыдущей главе, все маниакальные фазы возникали в связи с тяжелой утратой или неудачами в социальной области.

Ответ на вопрос, почему на такие похожие угнетающие события возникают столь различные реакции, вряд ли может быть исчерпывающим и удовлетворительным; однако, согласно общепринятым и содержательным представлениям, он связан с различной предрасположенностью. Мы не можем сегодня удовлетвориться столь общим ответом и пытаемся определенным образом различить эти реакции не только с помощью тавтологических дефиниций (например, «невротическая депрессивная реакция возникает при предрасположенности к невротической депрессии»).

Попытки такого рода, разумеется, не просты. Особую трудность представляет различение между психотической и невротической депрессией. Многое для них является общим: проблематика виновности, снижение самоценности, склонность считать себя беспомощным и несостоятельным, «мазохистские» компоненты встречаются при обоих вариантах депрессии. Феноменологически такое различие имеет, прежде всего, количественный характер: при невротической депрессии смешиваются и становятся нерасторжимыми проблемы виновности и собственной несостоятельности, но они никогда не сопровождаются бредом греховности. Подавленность этих больных, их депрессивное настроение, заторможенность и снижение побуждений удерживаются в определенных границах. Только психодинамические рассуждения дают возможность провести более глубокое, качественное различие. При этом мы проводим различие не столько в характере конфликта (который примерно одинаков), сколько в способе его переработки и, особенно, в качествах «я».

Предрасположенные к невротическим депрессиям люди явно обладают интериоризированным (если не ассимилированным) «хорошим объектом», который приобретает подлинное постоянство. Поэтому в крайнем случае (при нарушении нарциссического гомеостаза удручающими событиями) не может возникнуть грубая, внезапная патологическая интроекция амбивалетного объекта. Объект, даже если он сильно амбивалентен, так хорошо интернализирован и одновременно так отграничен, что его отторжение не представляет опасности для людей из реального окружения, на которых он проецируется (проецируется обычно лишь «плохая часть» этого объекта). Это могут быть проецированные или реальные обвинения. В этой связи я вспоминаю до сих пор применимое старое дифференциально-диагностическое правило: если «обвиняющий перст» депрессивного пациента направлен вовне (а не на самого себя), то речь идет о невротической, а не об эндогенной депрессии.

К этому присоединяется второй различительный критерий. Он связан с различными формами проявления мазохистской переработки. Опыт показывает, что невротически-депрессивные механизмы больше, чем «мазохистские» (как при неврозе, так и при психозе), соответствуют реальности. Путем манипуляции реальностью удается в значительной степени ответить реальными страданиями на нереалистичные, повышенные требования к самому себе. Я часто устанавливал, что депрессивные невротики подсознательно выбирают себе партнера, который заставляет их страдать, потому что если это не случится - опять-таки подсознательно фантазирует пациент, - то это не даст ему права на свою судьбу, свой мир, свою биографию, своих родителей, не даст права чувствовать себя страдальцем. Невротико-депрессивные «мазохистские» конструкции сравнительно реалистичны. Они основываются, по большей части, на прошлых и текущих страданиях, которые реально или субъективно воспринимаются пациентом.

Хочу предотвратить недоразумение: здесь речь идет не только о том, что пациент испытывает страдания или с ним плохо обращаются, что в большей или меньшей степени соответствует действительности. Речь идет о том, насколько эти страдания в столкновении со строгим «сверх-я» перевешивают чувство вины и допускают с разрешения «сверх-я» возможность облегчения и избавления.

Депрессивно-невротические подсознательные установки так называемого «мазохистского равновесия» представляют собой относительно благоприятную работу «я», исключающую грубое искажение реальности или снижение способности к восприятию реальности (как это бывает при депрессивных психозах). Такая работа возможна только потому, что невротический депрессивный пациент обладает относительно интегрированным и относительно постоянным объектом (это связано с лучшими структуральными предпосылками, чем у психотически реагирующих депрессивных больных).

Невротические депрессии не являются психозом. Эндогенные депрессивные и маниакально-депрессивные расстройства в своей основе имеют описанную выше грубую патологию регуляции самооценки и снижение способности к восприятию реальности - по крайней мере, внутренней психической реальности.

Описанные соображения применимы и для психодинамического определения реактивной депрессии. Здесь речь идет также (через утрату объекта или разочарование в ценном объекте) о нарушении нарциссического гомеостаза. Это связано с лишением настоящей, привычной, исходящей извне нарциссической подпитки. Такая подпитка совершенно необходима даже при относительно хорошо развитой регуляции самооценки. В случае простой реактивной депрессии речь идет об утрате и разочаровании вследствие внезапного прекращения этой нарциссической подпитки, и нет оснований говорить о нарушении развития «идеала я» и «сверх-я», как это бывает при невротических и психотических депрессиях. В связи с этим реактивная депрессия не осложнена возникновением проблематики вины. Компенсация реактивной депрессии с таким неосложненным нарциссическим нарушением возможна при мобилизации других ресурсов. Реактивная депрессия, чаще всего, быстро проходит.

Экскурс 1. Биологический фактор

До сих пор я описывал и анализировал маниакально-депрессивные расстройства как чисто психологический процесс. Я поддерживаю точку зрения, что статистически достоверные взаимосвязи между депрессией и гормональными изменениями несущественны, что имеются четкие признаки наследственного фактора, что антидепрессанты обладают положительным действием, что необходимо знать о нейробиохимических исследованиях последних десятилетий, о значении биоритмов, о возрастных взаимосвязях, о медикаментозных индуцированных депрессиях, которые удивляют нас своей периодичностью. Теперь передо мной стоит задача расширить представленную сущностную модель, объединив психосоматические гипотезы с очевидными биологическими факторами. Я считаю это принципиально возможным.

Здесь имеются широкие возможности для размышлений. Мы можем, например, исходить из гипотезы, что биологический фактор является следствием прямого действия основного (преобладающего) настроения, опосредованного через изменения функции нейрональных синапсов в соответствующих мозговых структурах (в частности, в лимбической системе). Вследствие этого (а также вследствие возникшего нарушения настроения) наступает непрямое ущемление нарциссического гомеостаза (который также зависит от основного, преобладающего настроения) и последовательно происходит высвобождение описанных защитных и компенсаторных механизмов.

Речь идет о предполагаемой соматопсихически-психосоматической модели депрессии и маниакально-депрессивного заболевания. С ее помощью можно объяснить различные встречающиеся в клинике формы заболевания.

У людей с гармоничным развитием и соответствующей стабильной регуляцией самооценки (включая постоянство объекта и ассимиляцию «хорошего» объекта) встреча с таким биологическим воздействием основного настроения и его колебаниями подобна смене времен года - она привычна, сопровождается соответствующими переживаниями и поведением, не требующими какого-либо лечения. Иначе обстоит дело у лиц с лабильной нарциссической регуляцией самооценки, с недостаточным постоянством объекта, обладающих плохой способностью к интериоризации и затрудненной способностью к ассимиляции объекта. Это приводит к первичному биологическому изменению настроения и самочувствия, к более или менее драматическим кризам, которые переживаются и выражаются описанным выше образом. Возможно, существенным является то, что повторяющиеся кризы и заболевания приводят к выраженной сенсибилизации, способствующей возникновению реакций и закреплению патологических образцов.

Второе предположение состоит в том, что не только соматопсихически-психосоматические, но также и чисто психогенные (или психосоматические) заболевания, вызывающие длительное эмоциональное напряжение, могут привести к остаточным функциональным или даже соматическим изменениям в нервной системе. Такая гипотеза не является ложной даже в свете исследований последних десятилетий о врожденной обусловленности развития нервной системы. Биологический фактор является вторичным по отношению к фактору психологическому. Я не уверен в том, что мы в настоящее время должны делать выбор между двумя альтернативами или принимать биологический компонент как альтернативу, стоящую на первом месте. Важным мне представляется то, что какой бы гипотезы мы ни придерживались, психодинамический фактор играет существенную роль в чисто клинической диагностике независимо от того, учитывается или не учитывается при этом соматогенный критерий. Я придерживаюсь этого мнения даже в бесспорных случаях соматических заболеваний, при которых указанные выше гипотезы не имеют никакого значения. Терапевтические усилия кажутся бессмысленными даже при однозначно органических поражениях мозга, если они не сопровождаются психотерапевтической поддержкой (например, психотерапевтическое сопровождение при лечении пациентов с изменениями психики вследствие органического поражения мозга).

Еще большая необходимость психотерапевтического лечения депрессивных заболеваний имеется даже тогда, когда, по общему признанию, в их этиологии и, особенно, патогенезе и психодинамике главное значение придается психосоциальным факторам. Даже если совершенно очевидно, что данное расстройство по большей части не имеет отношения к психологии, это вовсе не значит, что психотерапия не может оказать благотворного влияния. Наш опыт свидетельствует о том, что даже при самых тяжелых из таких заболеваний - меланхолии и маниакально-депрессивном психозе - психотерапия может оказать позитивное воздействие.

Экскурс 2. Существенные замечания относительно терапии

Как и при шизофрении, при лечении маниакально-депрессивных пациентов мы встречаемся с существенными трудностями. Наши терапевтические усилия рано или поздно приводят к тому, что психодинамические констелляции с трудом поддаются объяснению и определению. Они похожи, но не идентичны тому, что происходит при шизофрении. Больные шизофренией не воспринимают помощи извне, так как считают тех, кто пытается это сделать, чужими «по определению». То, что независимый от них объект хочет им помочь, не представляется им существенным, даже если этот объект любит их и был любим ими. Однажды вырвав этот объект из своего сердца, они не хотят рисковать и вновь устанавливать с ним отношения, несмотря на страстное желание этого. Такими же, но на другой основе, представляются отношения с объектом у депрессивного и маниакально-депрессивного больного. Он также не может благосклонно ответить на претензии «сверх-я» обладать им. Он не может сделать это потому, что его общая защита, имеющая отношение как к «внутренней», так и к «внешней политике», базируется на идеализации объекта и самоуничижении. Он имеет опыт того, что относительно стабильного и переносимого регулирования самооценки можно достичь лишь чрезвычайно мучительным и трудным путем. Только этот путь саморегуляции позволяет ему в течение длительного времени (свыше года) ограждать себя от катастрофических кризов. Напрасно психотерапевт пытается убедить пациента в том, что он весьма ценный человек и что, в конце концов, в его жизни все образуется. Пациент отклоняет такого рода оценки и всегда находит новые аргументы для подтверждения своей несостоятельности и греховности.

Такого рода «диспуты» между психотерапевтом и пациентом иногда приобретают гротескный характер. Так, в частности, обстояло дело с одной юной гречанкой (дочерью гастарбайтера), которая сдала экзамены за курс гимназии с выдающимися результатами и отстояла свое право обучаться медицине. Она говорила о том, что все ее успехи и достижения - это лишь «видимость», что в действительности она глупа, бездарна, ленива и нерешительна. Такое поведение пациентки казалось тем более абсурдным, что она испытывала необходимость утверждать все это публично. Мы не можем со всеми техническими подробностями описать наши терапевтические усилия по преодолению этих трудностей. Центральным представляется то обстоятельство, что в период длительной терапевтической взаимосвязи пациент получает возможность общаться со своим (приобретенным вследствие переноса) «родителем» (психотерапевтом) и со своим «сверх-я» и постепенно апробировать альтернативную регуляцию самооценки даже за пределами терапии.

Терапевтически важным представляется не столько интерпретация описанного процесса, сколько тот новый опыт, который приобретает пациент.

Экскурс 3. Связь представленной модели с понятиями «симбиоз» и «оралитет»

Оба понятия - симбиоз и оралитет - занимают центральное место в рассуждениях психоаналитических авторов, занимающихся психодинамикой депрессий. До сих пор мы лишь косвенным образом использовали эти понятия. Однако пренебрежение этими аспектами представляется недопустимым.

Симбиоз

Маргарет Малер ставит депрессию во взаимосвязь с фиксацией в симбиотической фазе. Я предполагаю, что ее размышления о депрессиях, по большей части, относятся к особой группе анаклитических депрессий. Эти депрессии покинутых в больнице грудных детей, депрессии, вызванные отказом матери от своего маленького ребенка, выявляются не так уж редко и у взрослых, чувствующих себя заброшенными и одинокими. Такие депрессии характеризуются недостаточностью «большого я» и «сверх-я». Мы считаем, что эта группа депрессий отличается от истинной меланхолии, и рассматриваем ее как особый вид депрессий. Депрессивный аффект, разумеется, сигнализирует также об экстремальном, угнетающем внутрипсихическом тупике (который развивается иным путем, нежели при невротической депрессии и меланхолии).

Оралитет

Когда я говорю о центральном значении интроективного процесса при депрессии, это тесным образом связано с выделением значения оральной модальности - «получение» и «прием» (материнского молока). Интроекция как психическая функция развивается из инкорпорации (то есть включения в состав своего тела), она означает развитие в обратном направлении. Для маленького ребенка в оральной фазе его развития нарциссическая подпитка и питание (молоком матери) нерасторжимы. Это же происходит в тех случаях, которые мы определяем как очень выраженное регрессивное развитие до степени орального суррогата удовлетворения при нарциссических обидах. Такой процесс напоминает то, как маленький ребенок в подобных ситуациях сует себе в рот большой палец (некоторые взрослые в соответствующих случаях пользуются сигаретой). То, что на более позднем этапе называется нарциссической подпиткой, на ранних стадиях развития находится в тесной связи с питанием. Отказ от орального удовлетворения (ритуализированный пост или голод) занимает в норме, в частности при выполнении религиозных обрядов, достаточно большое место. Пост или ритуальное голодание получают одобрение и вознаграждаются (идеализированными родителями или Богом).

В этой связи достойно внимания поведение пациентов при нарушениях питания. Одна дама со странным стремлением похудеть, проходившая у меня лечение, очень гордилась тем, что она «ничего не ест». Она испытывала при этом нарциссическое удовлетворение и с презрением отзывалась о толстой даме, которая постоянно во второй половине дня предлагала ей торт со сливками. У этой пациентки после того, как миновало влечение к похуданию, развилась депрессия.

При ожирении, наоборот, избавление от депрессии происходит через оральную компенсацию. По всей вероятности, это относится и к анаклитической депрессии. Саморазрушительные аспекты ожирения (повышенного аппетита), которые обычно скрываются, содержат компоненты проблемы виновности и наказания самого себя.

При булимии речь идет о том, что пациенты недостаток инкорпорации «искупают» (возмещают, компенсируют) путем массивной экскорпорации, чем, вероятно, замещают или ограничивают развитие депрессивного психоза. Психоаналитик Зейдель (Гамбург, личное сообщение) считает, что у депрессивных пациентов достаточно регулярно возникают претензии на то, чтобы им оказывали повышенное внимание, помогали и доставляли удовольствия как плату за то, что они до этого «оборонялись» от «оральной алчности» (то есть повышенного влечения к пище). В общей сложности я не вижу никакого противоречия между концепцией оралитета (включая исследования первого поколения психоаналитиков) и моими собственными взглядами на депрессии, так как ранние стадии развития нарциссической подпитки и орального удовлетворения, по крайней мере частично, совпадают.

Ставрос Менцос(Stavros Mentzos)

Психодинамические модели в психиатрии