Психодинамические модели в психиатрии

7. Связь между внутрипсихическим и институциональным принуждением

Мы рассматриваем человека как максимально открытую систему, в норме располагающую широким спектром степеней свободы. Болезнь, и в особенности психическое заболевание, можно рассматривать как состояние, при котором большая часть этих степеней свободы утрачивается. При этом значительная часть переживаний и способов поведения, способностей и дарований не могут быть адекватно использованы, а процесс принятия решений и возможность противостоять определенным обстоятельствам или избежать их существенно затруднены. Мир невротика с навязчивыми и насильственными проявлениями ограничен ритуалами. У больных шизофренией в связи с нарциссическим регрессом и негативизмом ограничена возможность переживать и действовать.

При психическом расстройстве возникает значительное ограничение «я». Такое уменьшение свободы особенно четко выявляется при сопоставлении с переживаниями и отношениями, имевшими место до болезни. Защитные и оборонительные реакции, которые, в основном, вызваны болезненными расстройствами, при повторении выглядят вынужденными, принужденными. Упрямо повторяются застывшие формы реагирования, что типично не только для невроза навязчивостей, наркоманов, лиц с перверзиями, но и практически для всех других психоневротических, психосоматических и психотических комплексов симптомов, сопровождающихся независимыми от воли, насильственными процессами.

Верно ли такое впечатление? И если да, то обоснованно ли мнение, что такая утрата свободы, принужденность является ядром, центральной характеристикой психических расстройств? Или, с практической точки зрения, такая несвобода преобладает в страданиях пациента? И возможно ли избавление от этой принужденности?

Клинический опыт свидетельствует, скорее, против этого. Пациент приходит к психиатру (психотерапевту), чаще всего, не потому, что страдает от принужденности, но из-за страха - от угнетенности, подавленности, ощущения покинутости, чувства раздвоения и противоречивости, страдания от внутренней обедненности, страха смерти, собственной слабости, ничтожества и никчемности. Эти состояния преобладают в субъективной картине переживаний и передаются словами, которые мы слышим гораздо чаще, чем жалобы на навязчивые симптомы и связанную с ними несвободу. Это вовсе не означает, что внешнее впечатление о явлениях несвободы и принуждения у пациента не соответствует клинической реальности. Больные считают принуждение и несвободу той ценой, которой они расплачиваются за свою борьбу против другого, худшего зла. И мне кажется, что они правы. И мы интуитивно правильно трактуем картину принуждения как механизм, направленный на преодоление этих субъективных болезненных состояний.

Как объяснить, почему невротики с навязчивостями, высказывающие осознанное желание освободиться от них, и больные шизофренией, осознающие, что испытывают слуховые галлюцинации, и желающие избавиться от них, одновременно с этим «цепляются» за свои болезненные симптомы? Навязчивые ритуалы реализуются, галлюцинаторные «голоса» соответствующим образом переживаются и отражаются на поведении; принужденность, автоматизмы возникают «потому что это нужно». Все это возвращает нас к тяжелой проблеме: необходимо или не необходимо насилие? Обсуждение этой темы я хочу отложить, с тем чтобы вначале обсудить проблемы насилия, исходящего из общественных институтов.

Насилие в обществе

Общественный институт - это стабильный, относительно долгоживущий образец структурирования человеческих отношений. Правила, требующие однообразия различных человеческих отношений, которые мы называем общественным институтом, мы можем понимать как замену недостающего (или отсутствующего) инстинкта, стимулирующую совместную общественную жизнь людей и снимающую с них ответственность за принятие решений (Гелен). Эти правила могут сознательно использоваться для подавления и насильственных предписаний. Процесс, благодаря которому (сначала в отдельных случаях и спонтанно) появляется потребность и интерес к общим оценкам и который при повторении приводит к определенным целям, называется институциализацией. Институциализация проистекает не из мотивации, как некоторые считают, а из осознания реальной биопсихической ситуации, в которой находится человек с его возникающими потребностями. В связи с этим институциализация может быть источником невротизации. Последняя связана не только с действием множества неосознанных мотиваций, но является частью защитных или компенсаторных механизмов. Следовательно, внешняя нагрузка или внутренние конфликты приводят в действие такие механизмы, как вытеснение, расщепление, проекция, интроекция. Эти механизмы тем более эффективны, чем более они приближены к реальности и привязаны к ней. Проекция негативной части «я» удается тем легче и является тем стабильнее, чем больше она соединена с «плохим» объектом.

То, что общественные институты служат такому соединению с объектом и воспринимаются как человеческая потребность, совершенно очевидно. Мы видим, что нередко такое соединение между общественным и индивидуальным реализуется через непрямое насилие. Мы рассматриваем это как существенную часть неосознанного влияния на индивидуум, особенно в случаях специфических форм патологической психосоциальной организации. При этом общественным институтам противостоят описанные выше защитные механизмы и (или) невротические, так называемые эрзац-потребности. Внутри общественных институтов наряду с целесообразными и осознанными силовыми функциями и «услугами», предоставленными индивидууму, реализуется гарантия достаточно жесткой стабилизации его жизнедеятельности. Вырваться из этого дьявольского капкана, в котором оказывается индивидуум, удается ценой больших усилий.

Столь сложные взаимосвязи я хочу проиллюстрировать на примере одного общественного института, который нам хорошо известен в своих позитивных и негативных оттенках и в значительной степени затрагивает каждого из нас. Речь идет об институте психиатрической помощи и даже конкретно о психиатрической клинике. Выбор примера рискован, поскольку может вызвать либо досаду, либо фальшивые аплодисменты. Я, однако, полагаю, что такой пример, затрагивающий каждого из нас, призван возбудить наши познавательные устремления для понимания происходящих процессов и направлен на объединение наших усилий.

Осознанное и целенаправленное злоупотребление психиатрией в форме психиатрической экспансии, имевшее место в течение определенного времени в Советском Союзе (а также и в других странах), столь ужасно, грубо и бесчеловечно, что для негативной оценки этого явления не хватает слов. Другие, скрытые, структурированные обществом и его институтами формы подавления, насилия и враждебных установок породили в 60-70-е годы XX века общественное антипсихиатрическое движение. Противники психиатрических учреждений протестовали против всеобщей институализации и против заимствованного из «медицины органов» отношения к пациенту как к «объекту». Высказывалось мнение о недопустимости многих известных организационных структур в области психиатрии как патогенных и применяющих насилие. С того времени в этой области кое-что изменилось, но этого, разумеется, недостаточно.

Коснемся такого проявления насилия, которое связано с различием индивидуальных потребностей и интересов данной организации. Это противоречие воспринимается молчаливо, как само собой разумеющееся, но редко бывает привлекательным. Лишь небольшое число авторов в последние 50 лет описывают социальную систему как защиту от депрессии и страха преследования. Например, Леллау (цит. по Лейшнеру) с сотрудниками использовали психиатрические учреждения для лечения юношей с угрозой наркозависимости, применяя коллективные формы инстинктивной защиты и защиты от нарциссизма («исцеление в симбиотическом единении»).

Дальше пошел Лейшнер в своей интересной работе «Психиатрическое учреждение - институализированная защитная система». В ней он рассказывает о своем опыте во время одной из фаз создания психиатрического городка-сателлита при одном из земельных психиатрических учреждений. В этот период там возникла социально-психиатрическая общность, сознательно отказывающаяся от классических механизмов лечения. Это привело к развитию выраженного патологического группового процесса, при котором не только возникали конфликты между пациентами, но появлялась угроза вовлечения в этот безумный водоворот и сотрудников. В конечном счете невыносимая для сотрудников путаница исчезала и в процессе взаимодействия возникала новая структура, как компромисс между желанием защитить бюрократию и намерением создать новые институциональные формы психотерапии. В результате сотрудники разделились на две фракции, одна из которых защищала сложившуюся бюрократическую систему, приспосабливая ее к новой обстановке, а другая, психотерапевтическая фракция руководствовалась иными подходами. Все это привело Лейшнера к убеждению, что психиатрическое учреждение как институт, в конечном счете, служит для защиты от противоречивых тенденций и в этом смысле является застывшим продуктом институциональной защиты.

Я считаю, что наблюдения Лейшнера очень ценны, а его убеждения и выводы заслуживают особого внимания. Это мнение я хочу дифференцировать и соотнести со сложившейся практикой. Психиатрические учреждения являются не только системой подавления (как это считают антипсихиатры) и не только системой защиты (по Лейшнеру), но выполняют также другие существенные и необходимые функции.

Мы не сомневаемся в том, что подавление и, по возможности, защита должны быть устранены. При защите мы должны быть убеждены в том, что принудительные рамки способны предотвратить хаос и декомпенсацию, не нанося при этом ущерба пациенту. Насколько способен к сотрудничеству пациент, свободный от принуждения, и считает ли он себя способным к этому? В клинической реальности эти границы признаются и устанавливаются самим пациентом.

Вспоминаю, как ко мне, молодому ассистенту, во время дежурства в выходной день обратился явно маниакальный пациент. В течение трех часов я беседовал с ним о Боге и мире, надеясь, что, как это бывает у других пациентов, скорость мыслей у него немного уменьшится и я смогу «вскочить на ходу в тормозящий поезд», чтобы успокоить больного. Мне это не удалось. Пациент становился все более возбужденным и агрессивным. Санитар то появлялся, то исчезал, и, наконец, все трое (пациент, санитар и я) оказались на полу, причем я был со шприцем в руках. В то время не было еще современных нейролептиков, и мы использовали скополамин-морфин. Мне с трудом удалось сделать укол в бедро пациента. Через несколько секунд (лекарство еще не оказало своего действия) пациент встал, сердечно поблагодарил нас и добровольно направился в закрытое отделение. Необходимость моих насильственных действий в данном случае соответствовала внутренней потребности пациента в насилии (в маниакальной защите).

В отношении использования психофармакологических средств и их действия я хочу сделать следующее замечание. По моему мнению, их успокаивающее действие связано с механизмом самоограничения (то есть принуждения или насилия). Под их влиянием вступают в действие более зрелые механизмы самоограничения, например подавление. Такое самоограничение прерывает порочный круг, характерный для каждого психического заболевания, предоставляет возможность альтернативного решения и время для реинтеграции «я». Действие психофармакологических средств, таким образом, можно рассматривать как временно необходимое и обоснованное самоограничение. При этом следует принимать во внимание, что длительность применения этих средств и их дозировка должны уменьшаться.

Такое понимание насилия относится не только к действию медикаментов, фиксации в постели, помещению в закрытое отделение, но и к общему противостоянию пациенту, при котором насилие (принуждение) применяется не только в форме борьбы, но и с учетом работы «я». Все это, быть может, лежит в основе чувства собственной силы, которое мы испытываем как члены общества, которое постоянно использует принуждение и должно нести ответственность за возникновение насильственных симптомов у пациентов. Открытое и сознательное отношение к этому комплексу, возможно, облегчит задачу различения необходимого и ненужного насилия. В определенных ситуациях противодействие насилию следует расценивать как необходимую реакцию без надежды на успех, направленную на собственную стабилизацию. В таких случаях нельзя злоупотреблять мерами подавления в корыстных целях.

При всем этом мы не устаем повторять, что описанные выше действия и соображения не являются оптимальным решением и не дают повода для ликования. Оптимальное решение должно заключаться в отказе от насилия. Трагичным является то, что переплетение насилия и противостояния насилию создает иллюзию, что полный отказ от насилия вряд ли достижим, и хотя такое направление ценно и мудро, оно остается неосуществленной утопией.

Изложив все эти соображения, хочу обратить внимание на сходство между внутренним, индивидуальным принуждением и общественным, институциональным насилием. В обоих случаях насилие исходит из необходимости контроля, уменьшения хаоса, защиты от появляющихся опасных тенденций. Оно появляется вначале как необходимая помощь, которая, однако, нарушает уверенность в себе. В конечном счете, такое насилие превращается во внутрипсихическую смирительную рубашку или источник агрессивной направленности.

Не являются ли эти параллели подтверждением, что навязчивые и насильственные психические расстройства соответствуют тому, что мы находим в общественных институтах и учреждениях? И если такое соответствие существует, то как его объяснить?

Мы знаем, что внутрипсихическое насилие или принуждение является результатом односторонне-ригидного разрешения основного конфликта. Можем ли мы допустить такую аналогию в области происхождения и применения насилия в обществе? Или такое неадекватное, ригидное решение сначала возникает в обществе и навязывается через могущественных деятелей этого общества, семьей или отдельными ее членами? В таком случае это означает, что возникающие в общественном пространстве конфликты и напряженность «наваливаются» на индивидуума так, что это принуждает его к развитию собственного насилия (в том числе и в форме упрямого непослушания), чтобы справиться с таким напряжением.

Я хочу показать, что попытки подавить насилие насилием неадекватны и лишь в небольшом числе случаев приводят к разрешению конфликта, которое, однако, порождает новые проблемы. Наша цель заключается не в том, чтобы преодолеть насилие противонасилием, а в творческом разрешении конфликта и отказе от него.

Я не социолог и не считаю себя компетентным испытывать свою гипотезу в масштабах большого общественного института. Хочу лишь подтвердить свои предположения на примере констелляций внутри семьи. Я хочу сослаться не только на далеко не редкие примеры делегирования (Штирлин) или предписывания (Рихтер), но и на навязывание родителями ролей своим детям. В другом месте (Mentzos, 1982, 1990) я описывал такие часто встречающиеся констелляции, при которых мать два противопоставленных и неразрешимых полюса своего внутрипсихического конфликта размещает в двух своих дочерях, подсознательно используя детей для экстериоризации своего конфликта. Таким образом она побуждает их разрешать собственные конфликты невротическим навязчивым (насильственным) способом. В данном случае можно провести аналогию с тем, как члены господствующего класса по причине слабой самоинтеграции используют общественные институты, даже институт войны, не только извлекая при этом материальную выгоду, но и компенсируя свою нарциссическую слабость и экстериоризируя свой внутрипсихический конфликт. При этом они добиваются кратковременной компенсации, ценой которой служит насилие. Другие же, и таких большинство, используют насилие, оказавшись в ситуации соблазна или опасности, после чего подобным невротическим образом реагируют на свои внутрипсихические конфликты и потребности. Продолжим пример: нередки случаи, когда возникшие искушения, нарциссические обиды или кризис идентификации разрешаются посредством идентификации с идеей, фюрером, национальным превосходством и т. д., что приводит к компенсации и, при определенных обстоятельствах, к направленному на других насилию. Или возникает покорность просто потому, что таким парадоксальным образом достигается внутренняя стабильность. Одновременно с этим возникает вероятность автономного развития, которое может привести к саморазрушительной динамике принуждения. Разумеется, все это развивается под влиянием соответствующих конкретных условий при отсутствии другого выбора. Я хочу кратко напомнить о многослойности данной проблематики: выводы, относящиеся к индивидууму, имеют значение как для малой группы, так и для больших общественных взаимосвязей. Попытка преодолеть реальное внешнее насилие с помощью противостоящего ему насилия или власти является неадекватным, хотя и неизбежным «решением».

Психодинамические модели в психиатрии

В современной психиатрии, несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи, по-прежнему преобладает ориентация на соматические (биологические) аспекты заболеваний и строго описательный подход. При этом важнейшим вопросам психодинамических взаимосвязей уделяется крайне мало внимания. Ставрос Менцос, опираясь на богатый клинический и терапевтический опыт, высказывает свои представления о природе и динамике психических расстройств, основанные на психодинамическом подходе. Во многом эти представления расходятся с официальной психиатрической доктриной. Эта книга является прекрасным и убедительным примером того, насколько психодинамическое мышление способно обогатить наше понимание психотических и других психических расстройств.