Менцос С. - Психодинамические модели в психиатрии

3. Единичная психотерапия при психотических состояниях

Прежде чем представить читателю наш терапевтический опыт, опирающийся на изложенные в предыдущей главе положения о психодинамике (и, отчасти, психогенезе) психозов и, в особенности, о значимости подробно описанной модели конфликта, еще раз упомянем другие, общераспространенные точки зрения. Кроме того, коротко обозначим, в каком направлении психодинамический процесс действует в рамках всех психотических расстройств.

Представим возникновение большинства психических расстройств следующим образом.

В начале процесса возникает растущее, непереносимое (или субъективно кажущееся непереносимым) психическое напряжение, которое представляет общую констелляцию чувств и аффектов (или «эмоциональных показателей») и находит свое выражение в чувстве вины, душевной боли, отчаянии, безнадежности, стыде и особенно страхе. Можно также сказать, что первично возникающее внутрипсихическое напряжение сигнализирует о себе различными «эмоциональными индикаторами».

Описано, что в начале каждого процесса растущее и непереносимое внутрипсихическое напряжение является результатом либо внешней раздражающей нагрузки, либо, чаще, внутрипсихического конфликта, возникающего, в свою очередь, вследствие такой травматизации.

Нарастающее внутрипсихическое напряжение мобилизует различные защитные, оборонительные, компенсаторные механизмы, которые часто определяются как регрессия, поскольку почти всегда содержат в себе регрессивные компоненты. Здесь, возможно, будет уместно следующее короткое замечание.

Обоснованная критика Томэ и Кехеле в отношении непродуманного применения понятия регрессии вовсе не означает, что мы должны от этого понятия полностью отказаться. Неинтегрированная детская психическая организация вовсе не идентична дезинтеграции при психозе. И все же определенные аналогии кажутся мне вполне уместными для использования в модели регрессии.

Регрессивное движение на ранние ступени психической организации соответствует системно-теоретическим представлениям (например, Чомпи), в соответствии с которыми первоначально экстремальные и чрезмерные нагрузки на систему вызывают стремление к восстановлению равновесия. Специфическое психоаналитическое обозначение «регрессивный» является исключительно клиническим фактом и означает новое «состояние равновесия» со своими существенными признаками, характеристиками и проявлениями, свойственными онтогенетически ранним ступеням психической организации.

Такое регрессивное движение в опасных ситуациях является универсальным процессом как в сомато-биологических, так и в психических областях, просто при психозах оно заходит гораздо дальше, чем при неврозах, и останавливается на том уровне само- и объект-представления, которое характеризуется расплывчатостью, фрагментарностью и неполнотой.

Что в таком понимании регрессивного движения является защитным, оборонительным и компенсаторным потенциалом? Это вопрос чисто теоретический, на который нельзя ответить однозначно. Хотя движение вспять и обусловлено соответствующими значимыми средовыми факторами, оно реализуется через внутренние адаптивные механизмы. Мы лучше поймем этот процесс, если будем рассматривать регрессию в масштабах «я» (а не в традиционных масштабах влечения или инстинкта). «Я» в своем функционировании имеет много направлений, в том числе трудное движение «от себя», которое при непереносимой внутренней напряженности успешно выполняет функцию облегчения в течение многих лет жизни. «Выигрыш» здесь состоит в том, что внутренний конфликт таким образом как бы отменяется или упраздняется. В свою очередь, возникает существенный «проигрыш», состоящий в утрате контроля и способности управлять утраченными функциями и целыми областями (субъективной) жизни.

То же самое действительно и для неврозов на примере процесса вытеснения: «преимущество» этого защитного процесса состоит в уменьшении внутрипсихического напряжения. В то же время неизбежным «проигрышем» при этом процессе является то, что вытесненное не может больше находиться в распоряжении «я»; реалистическое разрешение этой задачи недостижимо. Качественный скачок от неврозов к психозам в таком регрессивном процессе состоит в том, что происходит не вытеснение, а отщепление, что существенно отличается. Зигмунд Фрейд в начальный период разработки своей психоаналитической теории проводил различие между «словом» и «предметом» и сделал очень остроумное (быть может, связанное с античными представлениями) и важное замечание: при неврозе, по Фрейду, происходит отрицание только словесных представлений, тогда как при психозе утрачивается представление о предмете. Объект больше не существует как психическая данность, он не представлен во внутрипсихическом пространстве как нечто отдельное. Речь идет об основном пункте эмоциональной непредставленности.

Это давно сформулированное Фрейдом различие дает нам понимание того, какие опустошительные последствия влечет за собой утрата понятия предметности. Так возникает способность к уменьшению психологической нагрузки через радикальный выход из общения, вызвавшего конфликт. Одновременно с этим возникает пустота, и, что еще хуже, представления, которые были связаны с желаниями, утрачивают эту связь и даже превращаются в свою противоположность, становятся самостоятельными, независимыми от контроля «я». Они больше не принадлежат «я», а расцениваются как враждебные, идущие извне. Они овладевают больным, повелевают, побуждают, наказывают («голоса», императивный автоматизм и т. д.). Этот способ облегчения внутрипсихического напряжения, кажущееся разрешение конфликта имеет не только недостатки. Я хочу еще раз напомнить о том, что такой способ укрепляет больного и придает ему силы. Он «освобождает» от господства «я», от соблюдения логических принципов решения задач с достижениями «вторичного мыслительного процесса» и заменяет его на «первичный мыслительный процесс», так как «вторичный мыслительный процесс» с его желаниями, представлениями и способом достижения компромисса становится невозможным.

Нечто подобное происходит во сне. Биологическое состояние сна вызывает слабость «я», из которой вытекает невозможность воспринимать реальность и реагировать на нее, что сопровождается переживанием чувства освобождения. Страстные томления, глубинные желания часто нуждаются в освобождении от реальности; фантазии перешагивают через границы. «Я» и «сверх-я» в значительной степени отменяются, при этом возникают действительно оригинальные, спонтанные, не встречающиеся в реальной жизни констелляции.

В полном объеме это применимо для психозов. Кроме того, я полагаю, что у психотических больных их «сумасшествие» тесно переплетено с господством первичного мыслительного процесса, и бессвязные фантазии больных могут быть для них привлекательны лишь тем, что они служат столь ценимому освобождению.

Господство первичного мыслительного процесса не только дает освобождение - оно также порождает ужасный страх, связанный с утратой контроля. То, что в определенном масштабе дает свободу, оборачивается падением в ничем не контролируемый автоматизм, который, в конце концов, проявляется утратой свободы.

Описанная модель, к моему удовлетворению, применима для объяснения единичных симптомов психоза - от параноидных до кататонических.

Восстановление утраченной части «я» и мира (в виде объекта) больше известно нам под названием «продуктивной симптоматики», а не как реконструкция самости и способности к установлению связи с объектом. Адаптивная ценность такого (психотического) «решения» состоит не только в том, что это способ существования и жизни, но и в возможности исполнения желаний. Цель нашего лечения состоит в том, чтобы использовать эти действительно болезненные и невыгодные возможности.

Терапевтические возможности

Интерес к психотерапевтическому лечению больных шизофренией и пациентов с другими психотическими расстройствами, а также обращение к такому лечению в течение последних 50 лет были весьма неустойчивы. Периоды оптимизма, решительности и даже героических попыток со временем сменялись усталостью и пессимизмом из-за несостоявшихся, вопреки ожиданиям, положительных результатов.

Зигмунд Фрейд, как известно, в этой области проявлял сдержанность. И все же имеется ряд психоаналитиков второго и третьего поколения, которые с терапевтическим упорством занимаются лечением психотических пациентов в рамках различных концепций с применением широкого спектра психотерапевтических методик от простого психотерапевтического сопровождения до интенсивной истолковательной техники частотой до пяти сеансов в неделю. Прежде чем представить систематические предложения по применению терапевтической техники, хочу снова предложить читателю краткий исторический обзор.

Перед завершением описания динамической модели психотических состояний я напомню о соображениях Германа Ланга, внесенных им в 1981 г., и изложу свою позицию относительно применения собственного опыта психоаналитически ориентированного лечения психотических пациентов.

Какой способ терапии психотических пациентов допустим и возможен? Герман Ланг в своем труде (Lang, S. 705), среди прочего, отмечает, что Зигмунд Фрейд одновременно прав и не прав, формулируя эту проблему в известном тезисе: «Психотик не способен к переносу и потому недоступен для наших усилий и не поддается лечению» (Freud, 1917, S. 465). Сегодня мы очень хорошо знаем, что при шизофрении перенос существует, причем очень интенсивный. Связь с терапевтом и «перенос» возникают при лечении шизофрении всегда. Как же получается, спрашивает Герман Ланг, что психотики, несмотря на свою способность к переносу, в основной своей массе, в отличие от невротиков, недоступны для психоаналитической терапии? Генетически (это относится и к прошлому) перенос не находит у них резонанса. Для психотических больных является актуальным контекст настоящего без глубокой связи с контекстом первичной социализации. И это, несмотря на существование связи с контекстом настоящего, в значительной степени определяет жизнь психотических пациентов. В основе этого, по Лангу, лежит то, что у психотиков не существует вытеснения, а имеет место отщепление. Их травматизированная первичная констелляция не находит никакой словесно выраженной взаимосвязи с объектом, находится за его пределами и, можно сказать, не способна его достичь.

До сих пор мы с определенными ограничениями были более или менее согласны с объяснениями Ланга. Однако мы совершенно не согласны с его выводами относительно возможностей психоаналитически ориентированной терапии. Если я правильно понимаю, из его описаний следует, что возможности терапевта здесь ограничены и концентрируются, преимущественно, на такой работе с пациентом, которая при его согласии может помочь ему лучше преодолевать трудности, повторно возникающие в его жизни, но без всякой попытки раскрытия конфликта.

Такая единственно возможная терапия, которую предлагает также Вольфганг Лох, является, скорее, руководством по образу действий и вряд ли может называться психотерапией в истинном смысле этого слова, так как на самом деле сознательно отказывается от попыток изменения глубинной структуры.

Столь осторожная точка зрения характерна не только для Германа Ланга или Вольфганга Лоха, но и для многих других, если не для большинства аналитиков. Этому противоречит факт, основанный на большом психотерапевтическом опыте и свидетельствующий о том, что для психотика обстоятельства означают много больше, чем только руководящие указания. Как объяснить это противоречие?

Первая группа психиатров, которая, по крайней мере в прошлом, говорила о невозможности применения психотерапии при шизофрении, исходила из мнения, что отщепление необъяснимо и непреодолимо (и это, быть может, правильно в отношении применения разработанной техники терапии неврозов, которая связана с переносом и контрпереносом, не воспринимающимися адекватно психотическими больными). Это в особенности невозможно из-за того, что часто бывает достаточным лишь упомянуть о чувствах и страхах, чтобы они возникли у больного здесь и сейчас. Такая реакция сама по себе свидетельствует о начале изменения и указывает терапевтический путь лечения психозов. Только выглядит все это совсем иначе, чем при лечении неврозов.

Теперь мы смотрим на это с большим оптимизмом и верим, что внутри терапевтического процесса можно добиться взаимопонимания в общении с пациентом и, мужественно обозначив проблему (назвав вещи своими именами), добиться того, чтобы ситуация на короткое время стала непереносимой - это вызывает изменение внутри-психической структуры, дает возможность освобождения от привычных автоматических реакций или по крайней мере их ослабления и, в благоприятном случае, способствует приобретению нового опыта. Все это создает вероятные условия для возникновения разграниченного само-и объект-представления. При таком лечении речь идет не только о повторном переносе и установлении связи с прошлым, но и о новом переживании, при котором к аналитику не только относятся как к первичному объекту, но и отказываются от прежнего варианта защиты, приведшего к психотическому состоянию, и предпринимают попытку избрать альтернативный, зрелый и здоровый способ поведения и общения.

Вопрос о том, почему «обозначение» (проблемы) имеет такое терапевтическое воздействие, достаточно сложен. Вероятно, этот разговор-собеседование как нечто третье между пациентом и терапевтом как разъединяет, так и объединяет обоих, и такое взаимосвязанное действие является парадигмой удачного решения, удачного снятия основного конфликта, переживаемого больным (отграничение против связи, автономия против слияния).

Что я подразумеваю под возможностью альтернативной, зрелой попытки разрешения, показывает, например, то, как пациенты переносят страшный аффективный взрыв и противостояние без применения привычного психотического защитного механизма. Я могу привести пример, как пациент, который до того на слишком большую близость или, наоборот, слишком большое дистанцирование реагировал только грубыми прективными или интроективными психотическими механизмами, в настоящее время не использует их даже при соответствующих аффектах, сопровождающих переход через эти границы.

Речь идет о тяжелой психотической больной, которая на протяжении 10 лет очень хотела пройти процесс «очищения» с помощью терапевта, но ее удерживала возможность возникновения ненависти, создающей пропасть между ними; с другой стороны, она с удивлением воспринимала собственное расщепление и говорила об этом так: «Я ненавижу Вас и в то же время с удивлением замечаю, что в течение нескольких дней ожидаю момента, когда Вы с теплотой обратитесь ко мне и скажете мне что-нибудь». «Когда меня спрашивают, - продолжала пациентка, - почему я остаюсь здесь, где испытываю ненависть и страх, я знаю, что солнце навсегда оставило меня». К этому она добавила: «Поскольку теперь, очевидно, наступило время, когда Вы, наконец, также можете почувствовать и пережить ненависть, Вы должны, как мне кажется, спрятать солнце в погреб, чтобы защитить себя от разрушительной силы ненависти. Когда ненависть уменьшится, мне кажется, Вы освободите солнце из погреба и будете более тепло относиться ко мне».

Приведенное терапевтическое вмешательство является не чем иным, как кратким примером терапевтической техники, дающей возможность попытаться с помощью наглядной картины (соответствующей регрессивному уровню пациентки) обозначить существующий на данный момент функциональный уровень (солнце должно быть защищено), и это внушает оптимизм в плане подключения пациентки к реальности. Это напоминает о терапевтических рекомендациях Бенедетти, считающего психотерапевтические усилия позитивными даже при грубых психотических переживаниях и неправильном поведении пациентов и полагающего, что эти усилия способствуют познанию и обозначению позитивной симптоматики.

Пациент в данном случае переживает нечто новое, большую близость, но также и проходящее расставание, сильное симбиотическое притяжение, но также и требующую дистанцирования ненависть без обоснованного ужасного внутрипсихического напряжения и психотического способа его преодоления.

Это краткое описание было бы бессмысленным, если бы не служило важной предпосылкой для последующих существенных терапевтических взаимодействий. Согласно представлениям Эхтхайта, важнейшим компонентом в таких взаимодействиях является заключенная в них экзистенциальная встреча, пусть кратковременная и фрагментарная, во время которой пациент может решиться на доверительную межличностную взаимосвязь. Это не означает, что такая подлинная встреча дает право на пренебрежение всеми терапевтическими соображениями и стремлением к использованию терапевтической техники. Одна лишь «любовь» и попытка человеческого понимания вряд ли могут помочь психотическим пациентам, между прочим, еще и потому, что им свойственен порочный круг противоречивых чувств и автоматических реакций, которые делают невозможной экзистенциальную встречу или в каждом случае создают для нее помехи или разрушают ее. На этом основании мне кажется применимой модель психодинамики, заключающаяся в контрпереносе, при котором терапевт вызывает сложные констелляции чувств, понимание которых является неотъемлемым условием полезной психотерапевтической деятельности. По крайней мере, следует поддерживать условия для того, чтобы подкрепить и защитить такого рода встречи.

Краткое резюме

В соответствии с психодинамической моделью первичная готовность психотерапевта к позитивной и полезной встрече с пациентом предполагает естественные трудности, связанные с возникновением контрпереноса, который психотерапевт должен контролировать и даже использовать для улучшения отношений с пациентом. Такая встреча, требующая больших усилий (которая, как об этом уже говорилось, обновляет возможность пациента пойти на риск доверия), должна со всей решимостью поощряться.

Столь важная и, вместе с тем, ограниченная цель, разумеется, вытекает из практики. Однако в ней с самого начала заключена принципиальная трудность, и, собственно говоря, она применима лишь к небольшому числу пациентов. Адекватная терапия для этой группы пациентов применяется специально подготовленными психоаналитиками очень редко, лечение продолжается в течение длительного времени, сила, влекущая пациента к бегству в психоз, долго остается столь значительной, что преодоление реакций контрпереноса является для психотерапевта очень трудным делом. Практика, однако, показывает, что далеко не все пациенты должны подвергаться частому и интенсивному лечению (даже если мы считаем, что их состояние позволяет проводить такое лечение).

Мой терапевтический опыт, исходящий из соображений практики, говорит о том, что, по крайней мере, три типичных терапевтических приема применимы с точки зрения основной концепции психоаналитически ориентированной терапии. Эти приемы соответствуют как различным запросам пациентов, так и разнообразным терапевтическим целям. Прежде чем кратко описать эти приемы, я должен сказать о том, что я понимаю под непсихоаналитической психотерапией психозов.

Три нерекомендуемых терапевтических метода

Вначале я хочу исключить из рекомендаций защитную, успокаивающую психотерапию старого типа, которая ставит своей целью рациональное утешение и успокоение пациента и апеллирует к его разуму и обычным чувствам. Такая психотерапия пытается убедить пациента в неправильности его бредовых идей. Психотерапия с преобладанием «логических» аргументов, убеждения и внушения носит в какой-то степени манипулятивный характер. Это не означает ничего иного, как то, что мы, например, одобряем или перенимаем бредовые идеи пациента либо прибегаем к непрямым и отнюдь не логическим аргументам. Я, однако, не считаю, что мы должны пренебрегать психотической продукцией пациента. Пациент ждет, что мы займемся его проблемами. При этом очень важно, чтобы мы подали ему сигнал о том, что находимся во взаимосвязи с его эмоциональными трудностями.

Такое рациональное утешение и успокоение пациента в качестве защитной терапии я не рекомендую не только психиатрам, настроенным антипсихоаналитически, но также и одобряющим психоанализ психиатрам и даже психоаналитикам. При этом я использую и поддерживаю аргументы, что такой метод отнюдь не ослабляет и не ограничивает защитные механизмы психотиков и не вызывает у них облегчения, а, напротив, может усилить их психотические расстройства.

Несмотря на содержащиеся в такого рода рекомендациях правильные аргументы, я пришел у убеждению, что эта терапевтическая практика слабо помогает пациентам, а во многих случаях может вызвать существенное усиление присущей им слабости «я». Так же, как несовершеннолетние дети, они не способны воспринимать разумные советы из-за «отсутствия разума». Кроме того, вследствие парадоксальности основной структуры психодинамики шизофреников, которые свое психотическое состояние расценивают как спасение, такие советы не могут быть реализованы. Представляется, что психотические пациенты жертвуют большой частью своего «я» для того, чтобы спасти оставшуюся, сокровенную его часть. Все наши усилия и рациональные доводы они воспринимают так, как одна из моих пациенток, которая заметила: «Вы действуете, как земельный агент, который хочет вернуть меня на землю. Но я предпочитаю оставаться там, где я есть».

Вторым отвергаемым мною методом психотерапии психозов является немодифицированная стандартная психоаналитическая техника. Мы часто вынуждены констатировать, что применение такого лечения, среди прочих обстоятельств, может вызвать декомпенсацию у пациентов без проявленных психотических расстройств. Последнее возникает редко, но, однако, нельзя отрицать следующих фактов:

- во-первых, присущее классическому психоанализу раскрытие вообще вредно для пациентов из-за пренебрежения существующими индивидуально-психологическими особенностями;

- во-вторых, этот метод предполагает значительную психическую зрелость и способность к истолкованию;

- в-третьих, пациенты часто не в состоянии перенести столь необходимое для психотерапевта раскрытие «здесь и сейчас», требующее высокого уровня эмпатии при его назывании и обозначении.

Третья психотерапевтическая техника, от которой я настоятельно рекомендую отказаться, это неограниченное удовлетворение инфантильных желаний пациентов и отказ от относительно устоявшихся и трезвых терапевтических методов, напоминающий стиль 50-60-х годов, требующий от психотерапевта безграничного «материнского отношения» (которое Сеарлес определяет как констелляцию симбиотического переноса, допускаемую лишь при ее соответствующей переработке психотерапевтом). Неоспоримым фактом является то, что психотические пациенты по сравнению с психоневрологическими имеют намного больше конкретных «задержек», или удерживаемых расстройств (связанных с перенесенными эмоциональными состояниями - Winnicott, 1965), которые необходимо сдерживать.

Три приемлемых терапевтических приема

Первый прием (прием А) состоит в том, чтобы раз в две-четыре недели в течение 20-30 минут говорить с пациентом, с которым в течение многих лет до этого беседовали очень редко и непродолжительно. Содержание этих бесед достаточно ограниченно. Пациент во время собеседования чаще всего рассказывает о своем самочувствии и состоянии здоровья. Терапевтическое вмешательство лучше воспринимается при задавании вопросов информационного характера или, в крайнем случае, при ясном и четком объяснении сложившегося в отделении распорядка. Ни в коем случае в центре происходящего не должен стоять аспект взаимосвязи между психотерапевтом и пациентом. При этом чаще всего возникает позитивно окрашенный, слега идеализированный перенос. Очень возможна однократная, свободная от страха идентификация пациента с психотерапевтом, его уверенность и надежда и, с другой стороны, много других, примитивных, невысказанных и непреходящих констелляций, связанных с переносом и собственным опытом, которые имеют важное терапевтическое значение (кстати, и здесь имеет значение приобретение опыта постоянства объекта: пациент должен убедиться, что терапевт всегда появляется вновь, с учетом того, что в период между сеансами психотерапевтического контакта в фантазии пациента возникают мысли о том, что он надоел, что его оставили, что, быть может, психотерапевт погиб и т. д.). Поэтому кратковременная, доставляющая удовольствие и длящаяся в течение года экзистенциальная встреча с установлением ее подлинности и истинности имеет фундаментальное значение.

Этот образ действий внешне мало отличается от амбулаторного обслуживания психотических пациентов практикующими психиатрами. Однако такой прием содержит важные и существенные компоненты. Теоретическая концепция психотерапевтического лечения оказывает существенное влияние на подробности и содержание таких встреч и собеседований. Знание важности этих кратких собеседований дает возможность, к примеру, избавить пациента от возникновения чувства вины по отношению у психотерапевту, так как он рассматривает их просто как «встречи». Психотерапевт в связи с этим не пытается предлагать пациенту изменение медикаментозных назначений и давать другие лечебные рекомендации. Это имеет значение и ценность в аспекте установления и удержания возникшей связи при условии осознания и сохранения этих указанных выше компонентов.

Второй психотерапевтический прием (тип В) длится от трех до четырех лет при еженедельных психотерапевтических занятиях. По сравнению с типом А эти занятия проводятся чаще и длительнее, что приводит к возникновению сильного (и амбивалентного) переноса. Такой перенос в крайних случаях приводит к возникновению сопротивления, что требует соответствующего объяснения. Основной центр тяжести при данном психотерапевтическом приеме по большей части связан с актуальными проблемами и конфликтами и требует понимания сложившегося психосоциального окружения и соответствующего адекватного повторения приема, так как в противном случае такое сопротивление может привести к кризису и даже психотической декомпенсации. Однако, не затрагивая прямым путем психотическое ядро, непрямым образом проводится лечение, которое может привести к возникновению основательной связи между пациентом и психотерапевтом, в рамках которой неизбежно проведение относительно интенсивной терапии.

При третьем психотерапевтическом приеме (тип С) проводится интенсивное лечение два-три раза в неделю, длящееся более года. Само собой разумеется, что возникающая уже при применении приемов А и В взаимосвязь в этом случае более интенсивна и выражена. Одновременно с этим резко возрастает потенциал и масштаб так называемого психотического переноса, которым, с одной стороны, ни в коем случае не следует пренебрегать, игнорировать или считать его безвредным, а с другой стороны, напротив, не следует ставить его в центре наших психотерапевтических усилий. Психотерапевт в данном случае никоим образом не должен быть удовлетворен тем, что быстрое развитие психотической связи и особенно различные формы проективной идентификации носят непрямой характер и что одновременно с этим уже в первом и в следующих сеансах возникает и становится постоянным соучастие и понимание по отношению к психотерапевту. Он должен пытаться прямо и активно обозначить для пациента «здесь и сейчас» и тем самым по возможности с позиций возникшего взаимодействия снять эмоциональное замешательство пациента.

В этой связи я вспоминаю одну гебефреническую пациентку, которая систематически стремилась избежать даже кратковременных контактов со мной, прячась за длинными волосами, которые закрывали ее лицо и мешали ей со мной говорить. После того как она стала часто высказывать необоснованные опасения в отношении моего здоровья (со мной могло что-то случиться, я выгляжу бледным, тяжелобольным и т. д.), я набрался мужества однажды сказать: «Я думаю, что Вы уклоняетесь от систематических кратковременных контактов со мной из-за страха, что произойдет нечто ужасное, если контакт установится, - например, я заболею или даже умру, потому что Вы можете меня уничтожить». Вследствие такого вмешательства в дальнейшем наступило значительное улучшение общения при кратковременном контакте с больной. Стало ясным, что пациентка испытывает сильное чувство вины и рассматривает себя как преступницу из-за того, что иногда испытывала по отношению ко мне ненависть.

В этой связи поговорим вновь об экстремально противоречивом состоянии пациента. Коротко повторим соответствующую психодинамическую гипотезу: в своем раннем развитии шизофреники вследствие неизвестных биологических и частично известных психосоциальных условий терпят неудачу при разрешении и преодолении биполярных тенденций, связанных с субъективными и объективными связями. Они, как говорится, останавливаются на этом пункте, в результате чего разделение между субъектом и объектом, а также исчерпывающее разрешение конфликтов между этими двумя тенденциями становятся невыполнимыми. Отчаянные попытки сделать невозможное возможным, сохраняя дистанцию по отношению к объекту и одновременно ища контакта с ним, отражаются в очевидной противоречивости повседневного спонтанного поведения даже независимо от развития специфических психотических симптомов.

Примером тому служит состояние пациентки, кратко описанное в главе II этой книги, когда она во время острого психотического эпизода лечилась в закрытом отделении и во время посещения схватила меня за руку и принудила присесть на край ее постели. Ее взгляд говорил о симпатии и готовности вступить в контакт со мной. Но в тот момент, когда я на пару сантиметров приблизился к ней, она внезапно стала агрессивной и тотчас плюнула мне в лицо.

Я должен сделать некоторое отступление. Пациентка затем ухватилась за мою руку и не отпускала ее, пока я оставался сидеть на краю ее постели. Этим поведением она, по всей вероятности, показывала, как узка должна быть зона, на которой я должен оставаться, не приближаясь и не отдаляясь от нее, чтобы было возможным переносимое для нее взаимодействие между нами.

Такое внезапное изменение поведения при шизофрении - далеко не редкое явление. В данном случае, разумеется, очень тяжело и проблематично пытаться определить и обозначить стоящие за таким поведением противоречивые чувства пациентки. У других пациенток, с которыми я имел длительный контакт и по отношению к которым проявлял терпение и выдержку, вербальное вмешательство становилось понятным. Я хочу показать это на примере другой пациентки.

Десять лет пациентка страдала тяжелыми, следующими друг за другом шизофреническими приступами (шубами) с параноидной и галлюцинаторной симптоматикой. Она часто в течение многих недель и даже месяцев лечилась в стационаре и постоянно принимала психофармакологические препараты. Таким было состояние, при котором мы начали психотерапевтическое лечение. После множества кризов, преходящих улучшений и новых кризов наступило состояние (длящееся около трех лет) очевидного улучшения. Больная обходится приемом небольшого количества медикаментов и кажется выздоровевшей. Однако в действительности она страдает, и, как она считает, так сильно, как никогда не страдала ранее. Соответственно, она расценивает свое состояние как тягостное, угнетенное и трагичное (потому что много лет ее жизни потеряны зря) и просит вернуть ей вновь состояние внутренней самоуспокоенности. «Вы украли у меня психоз», - упрекала она меня полушутливо. Раньше во время состояний внутреннего напряжения, беспокойства и угнетенности у нее очень быстро развивались бредовые идеи. Она, например, была уверена, что о ней говорят по радио и что множество иностранцев - итальянцев, немцев или англичан - наблюдают за ней или преследуют ее. С помощью такой экстериоризации она обретала относительное спокойствие, несмотря на то что во всем должна была проявлять «осторожность и внимательность». Именно этот психотический способ переработки внутрипсихического конфликта я, по ее словам, «украл».

Однажды во время длительного повторного сеанса психотерапии она сообщила мне, что чувствует себя маленькой и слабой, тогда как меня воспринимает большим, сильным, гигантским. Она предоставлена в мое полное распоряжение. Я должен испытывать к ней сострадание и жалость. Только в сновидении, которое возникало у нее в последние дни, появлялись противоположные констелляции: во сне она чувствовала себя большой и сильной, тогда как психотерапевт казался ей карликом. К сожалению, такое представлялось ей только во сне.

В данном случае адекватное терапевтическое вмешательство не поддается классической интерпретации и раскрытию всех взаимосвязей. Поддающиеся вначале удовлетворительному объяснению четко выраженные желания и опасения встречаются с противостоящими им чувствами.

Мы уже кратко обсуждали такое терапевтическое вмешательство, которое ограничивается называнием и обозначением «здесь и сейчас». Элементы «правильного» значения удерживаются пациенткой в той мере, в какой она, по крайней мере непрямым образом, частично осознает конфликт, а также в зависимости от того, в какой степени в таком осознании участвуют функции защитных механизмов. Выключение или ограничение пациенткой защитной функции ни в коем случае не должно восприниматься как проявление «критики», но должно расцениваться как следствие происходящей под влиянием психотерапии работы «я».

Количественное преобладание терапевтического вмешательства в форме обозначения, определения и называния не исключает иногда и «генетического» («причинного») истолкования, ранее претендовавшего на всеобщность.

Несомненно, важным моментом психотерапии - и это возможно при психозах - является то, что пациент на более продвинутых стадиях лечения проявляет интерес к восприятию своей жизни не как фрагментарных и бессвязных событий, а как чего-то целостного, реконструирует и придает ей смысл. Это, разумеется, возможно лишь в случаях успешного лечения и проявляется на поздних стадиях психотерапии. В промежуточном периоде на протяжении длительного времени мы должны отказываться от такого реконструирования и генетического истолкования и отдавать предпочтение обозначению (называнию) «здесь и сейчас» или даже ограничиваться пассивным (но заинтересованным!) признанием и констатацией происходящего (сохраняя и удерживая в памяти все, о чем говорилось во время сеансов терапии).

То, что на относительно ранних фазах лечения все же возможно генетическое истолкование, показывает лечение упомянутой выше пациентки. Прошло 1,5 года психотерапии, когда однажды она через пять минут после начала сеанса встала со стула, подошла к окну кабинета и убедилась в том, что все хорошо закрыто и заперто. То же самое она сделала с дверью. Затем она обернулась ко мне и сказала: «Сегодня Вы не должны больше открывать дверь, и мы, вероятно, останемся в комнате надолго; если мы отворим дверь или окно, нашей жизни будет угрожать серьезная опасность».

Вначале я не понял, что имела в виду пациентка; она не сразу переключилась на другую тему беседы, связанную с психотерапевтическим лечением и не имеющую отношения к ее первоначальным высказываниям. К концу сеанса она, однако, возвратилась к этой теме и со страхом повторила, что ей будет угрожать большая опасность, если дверь откроется. Из дальнейших намеков пациентки я, наконец, понял, что она охвачена бредовыми переживаниями, согласно которым моя комната является маткой беременной женщины и заполнена околоплодной жидкостью, находящейся под давлением. Как только дверь откроется, околоплодная жидкость выльется и женщина умрет.

Только теперь я из анамнеза пациентки узнал, что ее мать, будучи беременной ею, имела много трудностей, связанных с миомой матки. В связи с тем, что опасность преждевременных родов была велика, она согласилась с рекомендацией опытного гинеколога, настаивавшего на проведении операции. Он исходил из того, что опасность преждевременных родов во время операции невелика по сравнению с выжидательной позицией. Оперативное вмешательство было успешным, беременность была сохранена, мать пациентки была выписана из больницы живой и здоровой. Эта драматическая история, которую пациентка часто слышала от своей матери, явилась точкой кристаллизации многих фантазий пациентки, а также ее противоречивых чувств по отношению к матери. Ей не было ясно, хотела ли ее мать, решившись на операцию, убить ребенка или спасти его. Однако образ хирурга как человека с ножом в руках, имеющего возможность прямо или косвенно спасти или убить, со всей очевидностью, приобрел для нее большое символическое значение. Все это в рамках интенсивного процесса переноса было пережито пациенткой вновь и воплотилось в психотической реальности. Я мог оценить ее состояние, только придав терапевтическому действию этого материала генетическое, причинное истолкование. После этого с каждым новым сеансом психотерапии наше взаимопонимание и согласие усиливались.

Воздерживаясь от оценки терапевтической ценности такого рода истолкований, я опираюсь на различные наблюдения, позволяющие оценить, могут или не могут такие интерпретации и толкования иметь положительное значение в системе взаимосвязи (в отношениях между психотерапевтом и пациентом), и лишь утвердительный ответ перевешивает чашу весов.

Существенным является то, что большинство пациенток на продвинутых стадиях лечения испытывают большую потребность в воссоздании своего жизненного пути, детализации фаз своего заболевания и терапии и на основе соответствующих истолкований психотерапевта и своих собственных усилий ищут новые пути понимания и осмысливания своей жизни.

Симптом как форма компромисса или замена удовлетворения

Здесь я хочу коротко упомянуть о своем, относительно новом, понимании психотической симптоматики. Оно заключается в том, что такая симптоматика не является лишь результатом действия защитных механизмов, но может быть расценена также как компромисс или замена исполнения желаний. В соответствии с этим положением, симптомы являются не только составной частью регрессивного способа защиты, но одновременно и регрессивным способом удовлетворения. Психотические симптомы, точно так же, как и симптомы невротические, являются результатом формирования компромисса, но только на значительно более низком уровне. Его можно описать следующим образом: взамен утраченной, прекратившей свое существование или отданной в жертву части субъективного и объективного мира симптомы создают новый мир, вследствие чего уменьшившееся и искалеченное «я» приобретает некоторое влияние и значение.

Это предположение подкреплено разнообразным терапевтическим опытом, когда пациенты говорят о своей зависимости от собственной симптоматики или даже о влечении к ней. У таких пациентов каждая фрустрация и особенно чувство одиночества и пустоты по мере их усиления как бы замещаются соответствующими симптомами, например «голосами» или идеями отношения. Это предположение в дальнейшем было подтверждено уже упомянутой выше работой Лемпы, который психотические симптомы, как и невротические, рассматривал как компромиссное решение.

Ущерб от подобного психотического «разрешения» не нуждается в более подробном объяснении. Какие трагические формы может принять такой ущерб, показывает следующий пример.

Одна старая парафренная пациентка каждую ночь на протяжении 20 лет переживала кошмар: неизвестный ей, но всегда один и тот же мужчина приходил к ней и пытал ее. Он рылся в ее внутренностях, выносил на газон ее сердце и разрывал низ ее живота. Пациентка в течение первых двух десятилетий своей жизни подвергалась пыткам со стороны матери, явно грубо патологической. Затем в течение 15 лет ее грубо использовал и истязал муж-алкоголик. Вскоре после развода с ним у этой женщины развился психоз, длящийся на протяжении 20 лет и проявляющийся психотическими фантазиями о том, что ее истязает приходящий ночью мужчина. Совершенно очевидно, что преследования и мучения являются для нее единственным путем установления контакта.

Разумеется, этот случай экстремальный. Однако и здесь остается неизменным принцип, лежащий в основе бреда преследования. Он заключается не только в проецировании собственной агрессии на преследователя, как это понимается в классическом психоанализе. Он не является только защитной функцией, которая проявляется в симптомах установления связи в форме контакта с преследователем. Этот контакт и эта связь при данных условиях являются единственно возможными (на данный отрезок времени). Способ связи дает основание для сопоставления с садо-мазохистскими невротическими констелляциями. Подобно им, он приносит пациенту поддержку, защиту и удовлетворение, но на психотическом уровне.

Идея подобного понимания бреда преследования, в общем-то, не нова. Зигмунд Фрейд пытался на примере Шребера представить бредовые идеи как попытку реконструирования связи с объектом. Мы, однако, не должны следовать за Фрейдом в том, что касается гомосексуальных тенденций, которым он придавал большое и специфическое значение в психодинамике бреда, ибо привлекательность не только гомосексуальных, но и вообще любых объектов представляет в этих случаях угрозу самости и может мобилизовать психотические механизмы. Фрейд все же ясно понимал, что центральной проблемой психозов является не агрессия, а сильная привлекательность объектов, несущая опасность существованию «я». Связь с преследователем означает, что преследование обеспечивает не только интенсивную связь, но и необходимую дистанцию.

При таких особенностях клинической картины мы должны были решиться на использование психотерапевтического приема С.

Я хочу напомнить, что некоторые психотерапевты, например Сеарлес, основой успеха терапии считают установление симбиотической связи, которую они используют на протяжении длительного времени. Другие, например Розенфельд, концентрируются на систематическом истолковании «здесь и сейчас», или, вернее, на процессе переноса. Я и мои сотрудники в своем образе действий остановились на среднем между этими крайностями типе психотерапевтического поведения и техники.

И еще раз вкратце о практических вопросах, с которыми встречаются практикующие психотерапевты.

Каких-либо проверенных временем эмпирико-научных показаний для выбора того или иного психотерапевтического приема сегодня, по существу, еще нет. Поэтому выбор приема является чисто практическим вопросом. При относительно легких психозах с редкими психотическими эпизодами не стоит идти на риск частого и интенсивного психотерапевтического лечения, и мы используем краткие и редкие сеансы терапии (тип А), за исключением тех случаев, когда интенсивное разъяснение возникших проблем соответствует желанию пациентов.

В тяжелых случаях с большим числом психотических эпизодов или стойкой продуктивной психотической симптоматикой решающими для выбора психотерапевтического приема являются чисто практические факторы (место для проведения терапии, мотивация пациента, наличие постоянного времени для проведения терапии, социоэкономические условия и т. д.). Мы надеемся, что наш постоянно расширяющийся опыт даст нам возможность установить глубинные позитивные показания для применения того или иного приема. Уже сейчас мы с удивлением констатируем, что некоторые пациенты получают пользу от простого и непритязательного приема А, тогда как для приема С они не обладают достаточной мотивацией и он им не подходит.

В отношении лечения психофармакологическими препаратами мы придерживаемся следующих установок: одновременное сочетание психотерапии с медикаментозным лечением необходимо в большинстве (но не во всех!) случаев. Часто, однако, дозы медикаментов становятся незначительными настолько, что лишь «регулируют соматическое состояние» пациентов. Психофармакологически ориентированные психиатры рассматривают такие дозы как нерелевантные, придавая им значение эффекта плацебо, который необходимо при данных обстоятельствах использовать. Это, конечно, не относится к моей компетенции. Многие пациенты получают пользу от приема малых доз психофармакологических препаратов (мы не можем легко отказаться от символической функции медикаментов). С другой стороны, используются лишь легкие медикаменты, так как аффективность, внутрипсихическая напряженность и особенно страх, которые вызываются психотическими механизмами, снимаются психотерапией.

Ставрос Менцос(Stavros Mentzos)