Менцос С. - Психодинамические модели в психиатрии

6. Личностные расстройства. Психодинамические и психоаналитические аспекты

То, что называется расстройствами личности (personality disorder по Международной классификации болезней), не имеет четкого определения, как подчеркивает Толле: «Это не только новое словосочетание, которое заменило прежнее понятие психопатии. Расстройства личности, или личностные расстройства (personality disorder) в соответствии с одной из концепций существенно отличаются от традиционного учения о психопатиях. Они включают в себя, помимо так называемых отклоняющихся от нормы или патологических личностей, и характерологические расстройства. Некоторые авторы относят сюда также расстройства поведения при эпилепсии и органических психозах и личностные изменения после шизофренических и аффективных психозов» (S. 153).

Если продолжить эти рассуждения и расширить спектр личностных расстройств, то сюда можно отнести всю психиатрическую диагностику. Придерживаясь одного масштаба, можно ли свести личностное расстройство к диагнозу, или это только синдромологическое понятие? Даже если эти сомнения разрешены (например, «депрессивный психоз у первично астенической или первично ананкастической личности»), то возникает вопрос, является ли это дополнительным состоянием (например, первично ананкастическая личность плюс психоз) или, по крайней мере с глубиннопсихологической или динамической точки зрения, эти клинические понятия состоят в генетической взаимосвязи или в связи с психологическими аспектами развития?

Для ответа на эти вопросы мы должны прибегнуть к психодинамическим рассуждениям. Даже на первый взгляд видно, как трудно решить запутанные вопросы о том, какие психодинамическое констелляции, какие клинические картины и симптомы, какие нарушения развития и какие конфликты относятся к понятию так называемых личностных расстройств. Проще решается вопрос относительно ананкастических и истерических личностных расстройств, которые психодинамически расцениваются как неврозы характера (характер-неврозы). Это вовсе не означает, что личностное расстройство понимается как невроз характера и вообще как невроз. Напротив, большая часть так называемых личностных расстройств относится к трудноопределимой области, которая не имеет отношения ни к невротическим, ни к психотическим расстройствам.

С.О. Гоффман в своей монографии о характере и неврозе (1979) глубоко исследовал связь между этими двумя понятиями. Он установил, что в 60-70-е годы, особенно в США, стала распространяться тенденция к выравниванию различий между и психопатией и неврозом. Критикуя эту позицию, он ссылался на Купера. «Неврозы и психопатии могут иметь много общего, - писал Купер, - однако переживаемые людьми конфликты, исходящие из влечений, тип реакции, функционирование „я" и дефицитарность „сверх-я" отличаются друг от друга. Основным пунктом различия между невротиками и психопатами являются их конфликты».

Я хочу показать, что хотя критика справедлива даже в отношении приравнивания характер-невроза к психопатиям, в конечном счете между ними нет реального психодинамического различия. Перед тем как заняться трудным психодинамическим разъяснением понятия «личностные расстройства», я хочу кратко показать, насколько безграничным выглядит описательное психиатрическое распределение и классификация этих расстройств.

Различные авторы, от Курта Шнайдера до классификации болезней DSM-III (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), предлагали различные категории описательных уровней этих расстройств. Они известны как:

- гипертимные (или циклотимные)
- фанатичные
- параноидные
- шизоидные
- шизотипические (между психозом и пограничными расстройствами)
- жаждущие признания (истерические, привязчивые)
- неуверенные в себе
- астенические
- избегающие страхов (avoidant)
- ананкасты (компульсивные)
- возбудимые (эксплозивные)
- социопаты (анти- и диссоциальные)
- психопатические личности в узком смысле слова

Я расскажу о двух конкретных случаях, чтобы задать вопрос, есть ли основание отнести их к этой описательной классификации.

Пациент Д.

Этого человека нельзя охарактеризовать коротко двумя-тремя словами. Его можно назвать усердным, добросовестным, склонным к навязчивостям и одновременно фанатичным, возбудимым и несколько извращенным мужчиной, который трогательно заботился о своей семье и был, в конечном счете, милым, любезным и симпатичным человеком.

Будучи высокопоставленным служащим страхового общества, он посетил меня, так как чувствовал, что в буквальном смысле может «взорваться». Он часто посещал предприятие, так как имел на это право, и нередко бывал разъярен и взбешен «разгильдяйством» некоторых сотрудников. Он делал им замечания и «ставил их на место». В связи с этим он боялся, что его могут убить. Особое раздражение у него, по его словам, вызывал г-н Т. Именно поэтому по отношению к этому господину он должен был быть особенно корректным и осторожным. Это смешение раздражения, навязчивого стремления к законченности и порядку, усилий быть справедливым и едва сдерживаемой нарциссической ярости достойно особого внимания.

Я не предложил пациенту психоаналитического лечения (для этого не было ни соответствующего места, ни соответствующей мотивации и времени) не только в связи с конкретной ситуацией, но и из принципиальных соображений. Я видел, что в период длительных перерывов между собеседованиями его ярость ослабевает. Он высоко ценил мой неослабевающий интерес к нему и говорил, что с каждой неделей становится все более спокойным. Он приходил ко мне в течение года раз восемь-десять.

Такое своеобразное лечение (один из вариантов психодинамической терапии по Аннемари Дюрссен) было действительно успешным. Пациент постепенно «познавал самого себя», его возбудимость и фанатизм уменьшились, он мог не только без всяких инцидентов ежедневно работать, но и поддерживать семейные отношения. У него не осталось даже легких следов депрессии, он вообще недоумевал, почему ранее обращался ко мне. Постепенно он стал более доверчивым, мог осознать разнообразие имевшихся у него расстройств и рассказать о них. Диагностика не может охватить всего разнообразия его личностных особенностей.

1. Он был возбудимым, нарциссичным и чрезвычайно обидчивым человеком.

2. Он был фанатиком справедливости и «полицейским» по отношению к самому себе, если допускал несправедливость. Он любил вмешиваться в чужие дела. При дорожно-транспортных происшествиях, например, даже если они непосредственно его не касались, он выходил из своей машины и добивался того, чтобы нарушитель правил был наказан.

3. Он исключительно внимательный и прозорливый руководитель, который заботится о своих подчиненных, называющих его справедливым господином. Это относится и к его жене и детям.

4. Он работает с немыслимой точностью, педантичен и исключительно работоспособен.

5. Он имеет очень определенные установки в отношении политики, государства, общества (разумеется, чрезвычайно консервативные), но одновременно проявляет готовность к помощи и является милым, доброжелательным и, к тому же, очень эрудированным человеком.

6. Я еще раньше знал, что у него было некоторое садистически окрашенное хобби. Он интересовался женской борьбой, демонстрацией мышечной силы и т. д. Вследствие этого у него постоянно возникали трудности и конфликты во взаимоотношениях с женой, которая испытывала страстную потребность в нежности и не допускала каких-либо силовых приемов.

Что можем мы сказать об этом человеке в терминах описательной психиатрии? Он фанатик или возбудимый психопат? Он кверулянт, ананкастическая (навязчивая) личность, садист, нарциссически депрессивная личность или все это вместе взятое? И как это возможно, что такой человек способен на теплые чувства, на него можно положиться, а иногда он даже может быть вдумчивым и самокритичным?

Пациент Н.

Господин Н. - крупный, жизнелюбивый, гипертимный или (и) истероидный, несколько хвастливый, но также и депрессивный человек с псевдосуицидальными и даже подлинно суицидальными намерениями.

Этот весьма благополучный коммерсант в течение длительного времени сообщал о своих суицидальных намерениях. Однажды он ушел из дома, что вызвав панику у своей жены. Она почувствовала беспокойство после того, как нашла в ящике письменного стола заранее подготовленную «посмертную» записку, предназначенную ей. На следующий день он сообщил ей по телефону, что считает возможным вернуться домой.

В том, что он нагнал страху на жену, в разговоре со мной Н. признаваться не хотел. Он выглядел осознающим свой долг человеком, проявляющим заботу обо всех. С этим пациентом я виделся только один раз. Во время нашего собеседования он часто внезапно вскакивал со своего места и расхаживал из одного угла комнаты в другой, как фельдмаршал. Кроме того, он излагал свои мысли в форме афоризмов. Я с трудом сдерживался от чувств, связанных с переносом. Однако, как только я попросил его «прекратить представление», он занял свое место, стал внимательным и не пытался прервать или прекратить лечение.

В обоих случаях терапевтическая цель была достигнута. Здесь, однако, речь идет не столько о терапии, сколько о диагностическом распределении (классификации).

В большинстве случаев возможно отличить истерический красочный характер от гипертимно-неустойчивого. Для истерика типичны процессы вытеснения и фантастической инсценировки, для гипертимика - игнорирование реальности и хвастовство, грубое отстаивание своего всемогущества с чувством истинной убежденности. Истерик обманывает и своей игрой стремится ослепить «сверх-я», гипертимик держит себя естественно, как будто иначе и быть не может, он работает только со своим «большим я». Все это требует психодинамического рассмотрения.

Каким представляется этот пациент в чисто описательном плане? Как и в первом случае, здесь чрезвычайно тяжело точно сформулировать диагноз. Кроме того, следует сказать, что спустя много лет я узнал, что через четыре или пять лет после нашей кратковременной встречи он предпринял серьезную суицидальную попытку. Таким образом, мы можем сказать, что описательные рамки служат разве что для первоначальной ориентировки. Даже в применяемой классификации DSM-III используются весьма многообразные определения от чисто описательных до образных. Такое неустойчивое многообразие не может быть осмыслено без психодинамического подхода. Мы также убеждены в том, что расстройства личности не являются просто вариантом невроза характера. Что же из этого следует?

Для того чтобы ответить на эти вопросы, я попытаюсь изобразить общие рамки, внутри которых можно распределить эмпирически наблюдаемые психические расстройства с точки зрения психодинамики.

Трехмерная модель

В другой работе (Mentzos, 1982) я изложил соображения, на основании которых мы можем представить по крайней мере три измерения, охватывающие психические расстройства. В каждом конкретном случае мы должны попытаться внести ясность, во первых, в отношении качеств «я» (стабильность границ «я, степень интеграции и связности), во-вторых, относительно типа основного конфликта и, в-третьих, относительно характера патологической переработки этого конфликта. Производное этих трех критериев и то, как они проявляются, определяют различия между неврозами, психозами и теми расстройствами, которые расположены в этом диапазоне (между неврозами и психозами). О психозах мы говорим тогда, когда «я» сформировано недостаточно, когда «я» и «не я» недостаточно четко отличаются друг от друга, когда важная задача психологии развития субъект-объектного разделения не может адекватно решиться (то есть остается неразрешенным противостояние между нарциссическими тенденциями и тенденциями слияния), а также когда примитивные, грубые защитные и компенсаторные механизмы (такие, как бред и галлюцинации) стоят на первом плане (это относится и к третьему критерию - характеру переработки конфликта).

В противоположность этому, мы говорим о неврозах, когда границы «я», интеграция и целостность «я» хорошо выражены, когда внутрипсихическое напряжение является следствием зрелого конфликта, когда защита и переработка этого конфликта используют зрелые защитные механизмы.

Мы не касаемся вопросов этиологии, так как описанная слабость «я» при психозах может быть обусловлена как органическим поражением головного мозга, так и психогенетически. Мы также знаем, что при психоневрозах большую роль играют биологические и институциональные факторы.

Между этими двумя группами психозов и неврозов, собственно, и располагается срединная группа расстройств, которая ни в описательном, ни в психодинамическом отношении не принадлежит к психозам или неврозам. Сюда относятся не только пограничные пациенты в узком смысле этого слова, но также большое количество клинических картин таких заболеваний, которые мы называем «атипичной истерией» или «злокачественной истерией», латентным психозом, психическим коррелятом многих психосоматозов и, особенно, большая часть интересующих нас так называемых личностных расстройств.

Мы часто обращаем внимание на то, что между некоторыми синдромами и симптомами иногда возникают альтернативные отношения, как, например, между ипохондрической и параноидной симптоматикой, психотическими эпизодами и приступами нейродермита, депрессией и булимией. Речь, однако, идет не о статичной, а о динамической модели, в рамках которой единичные симптомы не только различаются между собой по качеству и интенсивности, но могут прекращаться или возникать вновь под влиянием обстоятельств и не соответствовать привычному стереотипу в своей последовательности и взаимосвязи.

Попытка графического представления трехмерной диагностической модели

Упомянутые три диагностических измерения (структура, тип конфликта, характер переработки) можно изобразить как трехмерный континуум (рис. 1), на котором ось П представляет различные защитные механизмы, составленные из типа переработки; ось С - последовательность развития соответствующих внутрипсихических структур от 1 года до 18 лет жизни; и, наконец, ось К представляет соответствующие фазы значимых задач, многие из которых разрешаются при преходящем противоречивом их столкновении, но часто (при одностороннем псевдоразрешении) остаются нерешенными и могут привести к застреванию конфликта.

Рис. 1. Трехмерная модель психодинамики психических расстройств

На рис. 2 представлено распределение различных клинических картин в соответствии с трехмерной моделью. Защитные механизмы и постепенно возникающие структуры упомянуты на этом рисунке лишь кратко, а типы конфликтов и вовсе не представлены, чтобы не усложнять график. Шизофренные психозы занимают левое и переднее поле и имеют во всех трех осях низкие показатели. Несколько правее с ними соприкасаются пограничные состояния, под ними (вследствие параноидных механизмов) и много правее (вследствие проблематики самооценки) располагаются шизоаффективные психозы. Справа вверху и в глубине располагается классическая истерия, несколько левее - неврозы навязчивостей, еще левее и несколько впереди (вследствие сниженной оценки по шкале К) - неврозы страха. Злокачественная истерия и, следовательно, относительно «ранние» конфликты с истерическим механизмом при относительно когерентном ядре «я» располагаются почти в середине трехмерного континуума, тогда как панические состояния с тенденцией к соматизации у людей с нормальным развитием в экстремальной стрессовой ситуации располагаются справа и внизу (благодаря незрелости переработки). Здесь учтена большая область личностных расстройств, которые включают нарциссические расстройства в узком смысле слова и характерологические психоневрозы. Большой разброс соответствует реальной неспецифичности этих диагностических категорий. Психопатии в узком смысле этого слова располагаются внутри личностных расстройств на максимально низко расположенном полюсе.

Разброс, подобный личностным расстройствам, наблюдается и при психосоматических расстройствах (не представленных в этих рисунках, так как лица, страдающие ими, по типам различных структур и по характеру возникающих конфликтов отличаются лишь тем, что эти конфликты соматизированы).

Рис. 2 Распределение различных клинических картин в трехмерной модели (модель переработки, структура, конфликт)

Формирование симптомов и характера

Вначале вызывает удивление то обстоятельство, что внутри этой модели психических расстройств между симптомами психического расстройства, нарушением поведения при нем и характером не существует общей позиции.

Исходя из представленной модели, можно сделать важные выводы о том, что психическое расстройство по-разному проявляет себя в симптомах, поведении и характере, что вытекает из их психодинамики. Хотя в основе этого расстройства может лежать один и тот же конфликт, структуральная недостаточность и способ переработки конфликта могут быть разными, что проявляется в различных симптомах. На графике это представлено пересечением симптомов и форм клинических проявлений.

Исходя из этих установок, мы можем попытаться расширить известную дифференциацию между характер-неврозом и симптом-неврозом (неврозом характера и симптоматическим неврозом) и, к тому же, включить сюда значительную часть личностных расстройств.

Давно известное различие между симптом-неврозом и характер-неврозом связано с расстройствами, которые мы в нашей модели относим к «зрелой» области, расположенной справа вверху и значительно ниже. Сюда же относится преобладающая часть психоневрозов. Невротическая переработка конфликтов при любом психоневрозе - и это давно признанное положение - происходит двумя различными способами: либо путем возникновения симптомов, либо изменениями характера, а также типа поведения и переживаний, что в значительной степени является составной частью характера.

Для примера приведем различие между симптом-неврозом навязчивостей и характер-неврозом навязчивостей. Так называются состояния, при которых основной конфликт заключается в противостоянии между автономией и зависимостью, между послушанием и непослушанием (в их общности). Этот конфликт перерабатывается либо в форме защитного механизма, проявляющегося симптомами навязчивости и насильственности, либо с помощью других защитных механизмов, которые проявляются в чрезмерной любезности, сдерживаемой агрессивности, педантичной тщательности, скупости и т. д. Такие изменения характера, как и симптомы, являются составной частью или формой защитных механизмов, но в противоположность симптомам воспринимаются как синтонные, не чуждые «я». Изменения характера, если они слабо выражены, воспринимаются окружающими как относительно безобидные личностные варианты. Мы попытаемся дать определение только тем проявлениям, которые можно отнести к составной части характер-невроза.

Личностные расстройства лишь в незначительной части относят к такому неврозу характера (психоневрозу). В другой, значительной части они относятся к таким состояниям, которые мы определяем с помощью неблагозвучных психиатрических неологизмов, как, например, «характер-психоз», «пограничный характер», «характер-нарциссическое расстройство». «Характер» в соответствии с этими представлениями несет функцию прилагательного и означает прикладной способ переработки конфликта не через симптомы, а путем развития определенного склада ума и способа поведения. Эта концепция допускает (в нашей диагностической схеме) интеграцию таких связанных с характером расстройств (или личностных расстройств), которые соотносятся с манифестными (то есть проявляющимися через симптомы) расстройствами. Это объясняет бросающуюся в глаза комбинацию в составе синдрома симптоматологии и личностных расстройств.

Наконец, в составе психодинамического процесса иногда происходит чередование или взаимное исключение симптомов и изменений характера. Так, при возникновении депрессивного психоза нередко утрачивается значительная часть типичных для меланхолического типа (по Телленбаху) характерологических черт, или при возникновении мании открывается ряд других, не выявлявшихся ранее, позиций характера.

Характеризуя психодинамику так называемых «личностных расстройств», я предпочитаю уклониться от одностороннего описания способа переработки конфликта и на первое место поставить становление защитных механизмов. Наши графические иллюстрации помогают избегнуть односторонности и обратить внимание на такие измерения, как характер основного конфликта и структуральные свойства «я».

Рассматривая типы личностных расстройств с этой точки зрения, мы установили, что значительную их часть составляют так называемые нарциссические расстройства в узком смысле этого слова, соответствующие положениям Кохута. Это связано с недостаточностью регуляции самооценки (при относительно сохранном ядре «я»).

В этой связи мы подошли к необходимости рассмотреть термин «нарциссизм» в его разнообразных значениях. В последнее время этот термин охотнее, чем в психодинамическом понимании, употребляется в чисто описательных рамках (как, например, в классификации болезней DSM-III). То, что мы называем нарциссическими расстройствами, относится к чрезмерному чувству собственной ценности или исключительности, фантазированию о своих безграничных успехах, эксгибиционистической потребности вызывать удивление и в течение длительного времени привлекать внимание, характерным реакциям при возникновении угрозы самооценке в форме холодности, равнодушия, гнева, чувства унижения, стыда или пустоты, а также к нарушению межчеловеческих связей из-за эксплуатации, колебаний между крайностями идеализации и обесценивания, недостатка участия и (или) чувства нарциссического ожидания.

Психодинамические размышления, пожалуй, идут несколько дальше. В основе психоаналитического понятия патологического нарциссизма лежит понимание того, что «я» имеет негативный опыт столкновения с реальным объектом и отступления путем фантазирования и самовозвеличивания. Внутри этой конструкции фантазирование соответствует независимости от объекта, ибо без этого оно лишено какого-либо смысла. «В этой воображаемой (фантазируемой) независимости от помощи со стороны (в том числе и от психотерапевта) и состоит существенное отличие (нарциссических расстройств. - СМ.) от пограничных личностных расстройств (так же как и от остальных расстройств со склонностью к драматизации и театральности в классификации DSM-III), основанное на том, что пациент с пограничными расстройствами чувствует себя экстремальным образом зависимым от значимого объекта и относится к нему соответственно регрессивным, пассивно-ожидающим и привязчивым образом» (Kernberg, 1975, Masterson, 1981, цит. по Rohde-Dachser, 1986, S. 146).

И все же ни в коем случае нельзя относить все личностные расстройства (или даже большинство) к нарциссическим расстройствам в узком смысле (Кохут), при которых имеется хорошо выраженное и устойчивое ядро личности. Случаи, при которых преходящие симптомы сменяются отчетливыми изменениями характера с психотическими расстройствами, отчетливо показывают, что за такого рода характерологическими расстройствами скрываются более глубокие поражения личности даже психотического масштаба.

Я хочу привести пример пациента с выраженным кверулянтским развитием, которое предотвратило возникновение истинного психоза, и пример пациента с навязчивым характером, у которого вследствие пережитого шока от внезапного происшествия развилось кратковременное ступорозное состояние.

В первом случае речь идет о 50-летнем мужчине, в отношении которого я должен был дать ответ на вопрос суда, может ли он после развода общаться или, по крайней мере, изредка посещать своих детей. Бросающееся в глаза поведение отца семейства делало проблематичным его общение с детьми. В течение года дело рассматривалось различными инстанциями. Он грубо, непристойно выражался при маленьких детях, направлял большое число писем неприличного содержания родственникам и знакомым, обвинял целый ряд судей в неправильном поведении и несправедливости и целые дни проводил, составляя многочисленные письма и заявления. С тяжелым сердцем на вопрос судьи я ответил, что не рекомендую разрешать ему общение с детьми.

Этот мужчина, как мы потом установили, 20 лет назад перенес галлюцинаторно-параноидный психоз, после чего у него постепенно развилось кверулянтство при четкой стабилизации бредового процесса. Психиатрическое лечение в течение этих лет не проводилось.

Размах его кверулянтских действий, вспыльчивость, агрессивность его подозрений (чаще всего выраженных в обвинениях), часто абсурдных, заставляли предполагать, что речь идет о психотических проявлениях. Такая «стабильная нестабильность», длящаяся после упомянутого психоза до настоящего времени, вызвало у меня мысль о том, что возникшие у него после психоза жалобы на преследования и притеснения в рамках кверулянтства, реально доступные и сравнительно правдоподобные, предотвращают бред преследования.

Второй пример касается 60-летнего учителя, знакомство с которым было случайным: он не был моим пациентом. Кроме прочего, этот случай показывает, что анормальные личности и личностные расстройства чаще всего выявляются в случаях, выходящих за рамки привычных событий, или при необходимости выдачи медицинского заключения для суда. Это связано с тем, что люди с расстройствами личности не испытывают страданий и за исключением таких особых случаев не обращаются к врачу.

Этот 60-летний учитель недавно получил водительские права, чувствовал себя за рулем неуверенно и спросил меня, тогда молодого врача-ассистента, нет ли у меня желания вместе с ним поехать в Грецию. Он предоставил свой автомобиль в мое распоряжение и оплатил мне половину дорожных расходов при условии, что я смогу быть полезным как водитель или как внимательный помощник водителя с учетом его неопытности. Я не долго думая согласился, так как он слыл в обществе пунктуальным, педантичным, но приветливым и дружелюбным человеком.

Мы договорились, что я сменю его за рулем между Загребом и Белградом. Машина под его управлением двигалась со скоростью 100 км/час, когда внезапно две большие свиньи стали медленно переходить автобан на Белград. Имея достаточно времени, чтобы затормозить, он продолжал ехать с прежней скоростью даже после того, как задавил обеих свиней. При столкновении в воздух взлетела какая-то хромированная деталь. Остановился он, наконец, только по моему настоятельному требованию. Он не сказал ни слова даже после того, как я с помощью ручного тормоза остановил машину. Мне показалось, что он находился в субступорозном состоянии и не замечал меня. Лишь минуты через две он пришел в себя. Я сел за руль и вернулся к месту, где произошел несчастный случай. Невдалеке от этого места я заметил, как несколько крестьян оттаскивали свиней, а затем скрылись. Машина получила незначительное повреждение. Мы поехали дальше; само собой разумеется, что я не допускал его к управлению автомобилем.

На следующий день, находясь в южной части Югославии ближе к границе с Грецией, я так устал от длительной езды, что предложил ему снова сесть за руль. Через полчаса мы подъехали к повороту на автобусную остановку, где было множество выбоин. Машину стало подбрасывать, а мой спутник внезапно впал в странное состояние. Он громко закричал: «Колеса отлетели, колеса отлетели!» - при этом не останавливаясь. Прошло несколько минут, пока я смог его успокоить. Естественно, что остаток пути туда и обратно я провел за рулем.

Достойно внимания то обстоятельство, что этот господин представлял экстремальный пример ананкастической личности. Его педантизм и скупость были неописуемы. Он пользовался бритвенными лезвиями времен Второй мировой войны. Когда я после окончания нашего путешествия спросил его, что ему больше всего понравилось в Греции (мы, в частности, с особым удовольствием посетили Афины в начале и перед окончанием нашего путешествия), он прежде всего сказал, что туалетная бумага в отеле была отличной. Когда мы, наконец, вернулись домой, он сердечно поблагодарил меня, достал из кармана портмоне, вытащил оттуда 4 пфеннинга и сказал: «Я все время внимательно следил, чтобы наши расходы были распределены поровну, и установил, что должен Вам 4 пфеннинга».

С помощью этой курьезной истории я хотел показать, что происходящая иногда при личностных расстройствах смена симптомов не всегда укладывается в клиническую картину обострений с типичной для данного расстройства симптоматикой, но может проявляться и в форме более глубокой степени поражения, близкой к психозу или даже относящейся к преходящему психозу. Этот учитель никогда не лечился у психиатра.

Психодинамическая концепция психопатии в узком смысле слова

В рамках изложенных выше принципиальных представлений о личностных расстройствах мы не имели возможности подробно говорить о каждой их разновидности. Здесь я хочу остановиться на социопатии, или диссоциативных личностных расстройствах. Прежде всего, эта группа определяется не только психопатологическими, но также психосоциальными и социальными факторами, играющими решающую роль. Рассмотрим небольшую подгруппу расстройств, относительно хорошо отграниченную, которую психодинамически ориентированные авторы парадоксальным образом определяют как «психопатию в узком смысле слова» (Meloy, 1988). Психодинамический термин «психопатия» относится к лицам с агрессивно-диссоциальным поведением. Модель такого понимания основана, прежде всего, на теории связи с объектом и теории само- и объект-представления. Мелой в своей монографии дал краткое описание этой проблемы. Фрейд мало высказывался и писал о психопатии. Эйхгорн (1925) дал новый импульс учению о психопатии, введя понятие «недостатка ранней идентификации», в связи с которым у лиц с психопатией не развиваются определенные внутрипсихические структуры. Виттельс (1937), Каплан (1941), Леви (1951) выдвинули не очень убедительную гипотезу, ориентированную преимущественно на инстинктивную деятельность. Из названных авторов только Леви предвосхитил некоторые положения теории связи с объектом. Клекли (1941) оценивал эти расстройства как болезнь «я» и говорил о наличии у этих пациентов «скрытого психоза».

Фенихель (1945) писал о нарциссической «ране» этих людей, скрывающейся за отрицанием принятых социальных норм. Райх (1945) описывал своеобразную «заносчивость психопатов», служащую прикрытием нарциссической «раны».

Эйслер (1949) связывал постоянную взрывчатость и агрессивность психопатов с их попыткой спасти самооценку и сохранить способность к восприятию реальности.

Шмидеберг (1949) ставил недостаточность эмоциональных контактов и идентификации у психопатов во взаимосвязь с неудовлетворительным развитием и выраженностью «сверх-я» (его силы и гибкости).

Приверженцы теории связи с объектом описывают психопатологическое состояние, которое в последнее время обозначается общим термином «психопатия», как тяжелый вариант нарциссического личностного расстройства (Гротштейн, 1978, 1980; Майснер, 1978; Фолкан, 1976; наконец, в наиболее систематизированном виде эта теория представлена у Мелоя, 1988).

В какой мере структуральные расстройства у нарциссических личностей вообще и при психопатии в особенности отличаются от соответствующих расстройств при пограничных состояниях?

В отношении внутрипсихической структуры речь идет о том (Meloy, 1988), что у нарциссических личностей, и в особенности при пограничных расстройствах, существует интегрированное, но нереализованное и потому патологическое «большое я». Разумеется, у нарциссических личностей «идеал я» не может интегрироваться со «сверх-я». Это относится и ко всем нарциссическим расстройствам.

Для психопатического характера существенной является лежащая в его основе ранняя элементарная идентификация с агрессором вследствие отказа от представления объекта как заботливого, доброго (с которым можно было бы идентифицироваться). Заслуживает внимания то обстоятельство, что внешне «психопаты» (за исключением явных уголовников) обладают относительно лучшей социальной приспособленностью, чем пограничные пациенты. Очевидно, такой способ «псевдоприспособленности» приносит им иногда истинное удовольствие.

При психопатиях в узком смысле слова вместо идентификации с «хорошим» объектом происходит обратное - идентификация с «плохим» и «чуждым» (Штраугер) «я»-объектом (Гротштейн). Под этим подразумевается способ враждебного фантазирования, касающегося не только окружающих, но и самого себя. У пограничных пациентов все происходит иначе - «плохая интроекция» в состоянии неинтегрированности их страшит и постоянно проецируется вовне; идентификации с ней не наступает.

Краткий набросок психодинамики психопатий в узком смысле может быть использован при работе с тяжелыми антисоциальными психопатами. Это своеобразные люди, лишенные совести и способности любить, холодные, с презрением относящиеся к окружающим и характеризующиеся интенсивной агрессивностью. Оригинальность этой психодинамической концепции состоит в следующем: развитие антисоциальной психопатии не может быть определено только таким негативным определением, как недостаточность формирования «сверх-я». Здесь речь идет не столько о недостаточности формирования «сверх-я», сколько о преимущественной его замене на примитивную элементарную идентификацию со «злом» (или, в сущности, с агрессором в его элементарной и архаичной форме).

Обращает на себя внимание то, что границы «я» у этих лиц относительно хорошо выражены, что отличает их от больных с психозами. В связи с этим такого рода патология, сколь бы она ни была тяжела, в общем представляет «более высокий уровень» по сравнению с психотическими или пограничными пациентами. Такая оценка, с определенной точки зрения, вызывает скептическое недоумение. Это связано с тем, что «психопатических личностей» лечить труднее, чем лиц с пограничными расстройствами и психозами. Мы знаем также, что в спонтанном контрпереносе пограничные пациенты и психотики воспринимаются нередко как симпатичные и «человечные».

Я полагаю, что такое чисто эмоциональное, спонтанное восприятие интуитивно правильной установки заключается в следующем: пограничный пациент постоянно раскачивается с амплитудой в 180 градусов между позитивным и негативным в своей само- и объект-оценке. Их представление себя и объекта меняется от абсолютно хорошего до абсолютно плохого. В этих своих переменах, в альтернативности они остаются совершенно откровенными. Так называемый психопат, напротив (по-видимому, вследствие неблагоприятного опыта общения с первичной персоной связи), во всех случаях, как говорится, определен. Он приобретает нарциссическую манеру поведения, которой внутренне присуще осуждение объекта, презрение к нему и даже возможность его разрушения. Да, можно с сожалением утверждать, что пограничные пациенты и даже психотики, как это ни парадоксально звучит, обладают большей степенью свободы, чем истинные психопаты или даже пациенты с тяжелым неврозом характера, а также так называемые «здоровые», чья психическая стабильность основана на нарастающей односторонности и узости. В этой связи я хочу спросить: «лучше или хуже» хаотические пограничные или психотические пациенты, чем пациенты с характерологическими расстройствами или так называемые «здоровые», не способные ни к идентификаторному, ни к проективному обмену, ни к продуктивной интериоризации и экстериоризации. Быть может, они тоже патологичны? Это, однако, чисто философский вопрос. Я хочу лишь кратко обобщить: во-первых, наши критерии и предубеждения в отношении нормы сомнительны и, во-вторых, определенные реакции контрпереноса при общении с различными группами пациентов делают эти критерии несколько более понятными.

Ставрос Менцос(Stavros Mentzos)

Психодинамические модели в психиатрии