Менцос С. - Психодинамические модели в психиатрии

4. Психодинамика аффективных психозов

Литература по психодинамике аффективных психозов (это понятие объединяет депрессивные и маниакально-депрессивные заболевания) по объему значительно меньше, чем соответствующая литература о шизофренических психозах. Тому есть различные причины, к которым, в частности, относятся: кажущаяся неэффективность психотерапии меланхолии и, тем более, мании; тот существенный факт, что маниакально-депрессивные психотические эпизоды сами по себе достаточно быстро проходят; то обстоятельство, что биологические факторы, запускающие механизм таких психозов, проявляются достаточно отчетливо. К этому добавляют также «застывание» депрессивной опустошенности, а также общее легкомыслие и стремление к перемене мест, охватывающее маниакальных пациентов, что, вероятно, уменьшает мотивы для деятельности психоаналитически ориентированных терапевтов. Существенной причиной недостатка литературы в этой области является, наконец, то, что содержательных неоспоримых фактов, которые объединяли бы клинику с теорией по этиологии, динамике и терапии аффективных психозов, в действительности не существует. К тому же не следует забывать, что психоанализ достаточно давно занимался этой тематикой - примерно с 1910 г. (Абрахам, Фрейд, Радо, Ариети, Мелани Кляйн, Гунтрип, Якобсон, Малер, Розенфельд, Бибринг, Баулби, Видлохер и др.). Все же представления относительно психодинамики аффективных психозов очень различны, и многие важные вопросы остаются открытыми. Коротко сформулирую некоторые из этих вопросов.

а) Почему даже в психоаналитически ориентированной литературе маниакально-депрессивные заболевания, так же как и шизофрения, называются психозами? Ведь, по существу, шизофрения характеризуется тяжелыми расстройствами самости (дезинтеграция, фрагментарность и т. д.), тогда как при маниакально-депрессивных заболеваниях существуют только эмоциональные расстройства (при относительно хорошо сохраняющейся целостности). Почему, определяя психозы как расстройства, при которых мобилизуются примитивные, очень регрессивные формы защиты с утратой границ само- и объект-представления и массивное отщепление и экстериоризация приводят к грубому искажению реальности, мы при этом находим что-то общее между шизофренными и маниакально-депрессивными заболеваниями, хотя при последних подобные изменения не определяются?

Правда, депрессивный бред греховности и мегаломанические маниакальные бредовые идеи можно расценивать как такие «психотические предпосылки». Однако большинство аффективных психозов обходится без таких массивных симптомов.

б) Что, собственно, представляют собой шизоаффективные психозы? Являются ли они смесью шизофренических и аффективных психозов? Являются ли они промежуточной стадией между параноидом и депрессией? Быть может, наши исследования должны заключаться, прежде всего, в лучшем разграничении, а также в установлении определенной общности между этими большими группами заболеваний?

в) Остается ли в силе психодинамическое представление, согласно которому различие между шизофренией и депрессией определяется, прежде всего, характером основного конфликта (точнее говоря, неразрешимостью этого конфликта), или это различие лучше определять как отличающиеся друг от друга способы защиты?

г) Имеется ли психодинамическое различие между невротической и психотической депрессией?

д) Как сформулировать различие между шизофренией и аффективными психозами с точки зрения теории связи с объектом? Какие способы связи, искажения связи (или полное ее отсутствие) имеются при каждом из этих заболеваний?

е) Относительно значения биологического фактора при маниакально-депрессивном психозе (в существовании которого мы не сомневаемся) возникают следующие вопросы:

- Действует ли этот фактор непосредственно, например, путем активации определенных нейрональных связей, что заключается в выборе содержания представлений и определенного психического содержания, или этот фактор лишь «способствует» возникновению этого состояния?

- Быть может, наоборот, этот фактор возникает «чисто психологически», вследствие преобладания депрессивного или маниакального настроения?

Традиционная психиатрия склоняется к первому мнению, психодинамические же представления сочетаются, скорее, со вторым. Но даже в последнем случае может развиться представление о том, как следует понимать действие биологических факторов. Так, например, возникает рабочая гипотеза, что биологический фактор (в частности, при шизофрении) возникает в ранний период, то есть в раннем детстве. Он принимает участие в формировании внутрипсихической структуры и как предрасположенность проявляется при депрессивно-маниакальных реакциях.

На этом я завершу изложение вопросов и предположений, хотя мог бы продолжить их. Мне кажется это нецелесообразным, так как ответы на вопросы неконтролируемы и порождают новые вопросы. Вместо этого я хочу представить психодинамическую модель, которая использует упорядоченный и интегрированный опыт моих наблюдений и моей работы с психотическими депрессивными и маниакальными пациентами.

В следующей главе к своему изложению я присоединю сравнение между шизофренией и невротической депрессией - благодаря этому преимущества представляемой модели станут более ясными.

Данная модель объясняет психодинамику депрессий и, в особенности, динамику восстановления функции самооценки в нормальных и патологических условиях.

Психодинамика депрессии

В своем проницательном сравнении печали и меланхолии (1917 г.) Фрейд вначале обратил внимание на значительное сходство печали и депрессии (болезненное расстройство настроения, снижение интереса к внешнему миру, утрата способности к эмоциональным контактам, торможение деятельности), подчеркнув при этом и существенное различие между печалью и меланхолией: при печали отсутствует расстройство самооценки. При печали самооценка не снижается; в отличие от меланхолии, здесь нет самообвинения и самоуничижения, нет бредового ожидания наказания. Эти замечания Фрейда предвосхитили значительную часть возникших позднее дискуссий о психодинамике депрессий. Все эти дискуссии, сколь бы ни отличались друг от друга высказываемые мнения, сходятся в одном: главным компонентом динамики депрессии с ее психомоторным торможением, апатией, агрессией, чувством вины, самоуничижением и самообвинением является стоящая на первом плане утрата объекта. Фрейд в своих размышлениях также приходил к этой точке зрения.

В этой связи главным является следующее соображение. Утрата объекта всегда влечет за собой неблагоприятные для пациента последствия (независимо от того, является ли эта утрата материальной или идеальной, касается ли она конкретного лица или идеи, какой-либо организации и т. п.), что означает, что существовавшая связь с объектом была нарциссической. Можно сказать, что «объект существует для меня», на первом месте стоит не сам по себе объект, а его значение для поддержки нарциссического веса, чувства собственного достоинства и самооценки. Соответственно, в случае нормальной реакции печали утрата объекта означает «просто утрату» (части) мира. А в контексте «объекта для себя» в случае депрессии утрата объекта означает «утрату „я"» (или значительное уменьшение собственной ценности).

Такая слегка подчеркнутая и заостренная концепция Фрейда принимается мной с уважением и является ядром депрессивной психодинамики. Спорной может быть всеобщность действия второго основного положения Фрейда - что вследствие утраты объекта при депрессии закономерно возникает регрессия и поиск замены объекта, называемый идентификацией с объектом. Субъект интроецирует объект. Фрейд считает, что такая интроекция приносит амбивалентное чувство вины и ненависти и является осложняющим фактором для существования «я».

Возникшая амбивалентность удерживает ненависть в форме фрустрации, обусловленной утратой, усиливает ее и направляет не вовне, а внутрь, на себя самого. Из этого Фрейд делает вывод, что для меланхолии типичны симптомы самоуничижения, самоунижения, самообвинения и самонаказания.

Ниже мы обсудим вопрос, ко всем ли депрессиям относится интроекция со склонностью к агрессии, направленной вовнутрь, и попытаемся дифференцировать гипотезу Фрейда, рассматривая некоторые наблюдавшиеся нами феномены.

В предлагаемой модели депрессии, ориентированной на кратко изложенные положения Фрейда, мы попытаемся наметить пути для коррекции и преодоления упомянутых ущерба, дефекта и недостаточности. Эта модель, я надеюсь, поможет отграничить нормальную реакцию печали от депрессивной реакции и от невротической депрессии. Для этого необходим более обстоятельный экскурс в психологию развития и специальную тематику возникновения и регулирования самооценки.

Возникновение и регулирование самооценки

Третьей большой задачей развития человека - после элементарного конституирования «я» (самости) и его отграничения от объекта и вторичной интеграции «хорошего» и «плохого» в отношении части себя и объекта - является формирование самооценки, то есть установление субъективного убеждения о «хорошем», «большом», «сильном» в отношении самого себя. Речь идет о структуральной устойчивости и сознательном оформлении самости с такими качествами, как способность вызывать любовь, восхищение, обращать на себя внимание. Этот процесс приводит к стабилизации, а также является основой самооценки и характеризуется переходом от элементарных, конкретно-примитивных образований к стабильной дифференцированной внутрипсихической структуре. На относительно ранней стадии, как это следует из систематизированных описаний Кохута, развивается «большое я» (или «большая самость»), для которого характерна переоценка «активности „я"» и «качества „я"» (по Малеру, это субфаза образования навыков, начинающаяся на втором году

жизни). Остатки или следы этой фазы проявляются и значительно позже и, быть может, остаются на протяжении всей жизни в форме частично осознанных «больших фантазий», играющих для всех нас определенную роль.

В противоположность Кохуту, Кернберг рассматривает «большое я» («большую самость») не только как обязательную стадию развития, но и как защитное образование, которое (как это определено Кохутом) становится значимым лишь в патологических случаях нарциссических расстройств. Независимо от этого, мне кажется несомненным, что, по крайней мере, определенные фантазии играют роль в нормальном развитии. С другой стороны, мне представляется верным то, что Кернберг критикует универсальность «большого я» («большой самости») по Кохуту по следующим причинам. Ребенок с достаточной нарциссической подпиткой (любящими и восхищающимися им родителями), по всей вероятности, меньше нуждается в выраженном «большом я» для достижения развития «я» в форме относительно реалистичного «идеала я» («идеала самости»): «Даже если я иногда испражняюсь не там, где надо, я все равно (по своей сути) хороший».

Истинным эмпирическим подтверждением такой концепции «большой самости» или, по крайней мере, «большой фантазии» служит, возможно, наблюдение за 15-18-месячным ребенком, который охотно и с радостью демонстрирует свои быстро растущие моторные способности, требуя восторга, когда он марширует, как маленький Наполеон. Однако в период фазы повторного сближения быстро приходит отрезвление. Несмотря на неизбежные неудачи и необходимость нового приспособления к реальности часть этого «большого я» удерживается в форме возникающих порой «больших фантазий». При определенных патогенных условиях, как мы это увидим позже, эти фантазии вспыхивают в острой маниакальной фазе.

Все мои предшествующие объяснения могли привести к недоразумению, что психическое развитие носит чисто индивидуальный характер и совершенно независимо от связи с объектом. В действительности же дело обстоит так, что кажущаяся нарциссической внутрипсихическая структура в значительной степени определяется связью с первичным объектом. «Блеск в глазах матери» (Кохут) имеет существенное значение для развития «идеала я» («идеала самости»). Параллельно и дополнительно с функцией «большого я» развивается идеализация образа родителей, играющая, разумеется, временную, но важную роль в нарциссической стабилизации. Когда этот межличностный опыт, наконец (через процесс интериоризации), посредством воздействия внешних факторов и близких людей приводит к возникновению независимой психической структуры, воодушевление, похвала, восхищение важного для личности человека остается жизненно важным для поддержания самооценки (нарциссическая подпитка, или «субъективно-объективная» функция объекта, по Кохуту). Ту же самую функцию выполняет тенденция к идеализации, исходящая если не от родителей, то от другого человека, служащего образцом.

С учетом аспекта связи в развитии нарциссического «большого я» («большой самости») мы имеем возможность определить вторую важную основу для регулирования самооценки - «сверх-я».

«Сверх-я» и «идеал я» («идеал самости»)

Несколько утрированно и с юмором я говорю своим студентам: «сверх-я» - это фантастическое и одновременно «техническое» восприятие и работа маленького ребенка, с помощью которых его «мозговой компьютер» очень мягко устанавливает программу, дающую ему возможность с удивительной скоростью и ловкостью достигать состояния, мобилизующего усилия по установлению связи с важными объектами, не несущими в себе угрозы, полезными и защищающими.

Можно спросить: как может «сверх-я», с которым, по сути, ассоциируется строгость, дисциплина, наказания, запреты и требования, действовать с любовью или ассоциироваться с ней?

Ответ относительно прост: ребенок довольно рано на собственном опыте убеждается, что хорошее отношение (любовь родителей, удовлетворение его потребностей) очень часто зависит от определенных условий, а именно от выполнения обязанностей и соблюдения запретов. Особая продуктивность «сверх-я» означает становление определенной структуры «я» в том плане, что сумма всех требуемых «условий» сопоставляется с требованиями «кодекса», и, что очень важно, индивидуум воспринимает этот «кодекс» добровольно, как нечто само собой разумеющееся. Такая субъективная работа, если все идет хорошо, не приносит никакого недовольства и досады, но, напротив, становится даже «нарциссическим капиталом», приобретенным за счет внутрипсихического «кодекса» и выраженным в форме субъективного убеждения: «Это и есть мои принципы». И, наконец, если все идет хорошо, это означает готовность, зрелость, развитость, способность к реалистической коррекции, не строгость, а объективность и целесообразность «сверх-я», наличие совести как части «я» - то есть наличие таких качеств, которыми нужно гордиться. Можно и нужно гордиться своими принципами, своими идеалами и т. д. Все это мы можем определить как удачную интеграцию с идеалом, с одной стороны, и «сверх-я» (включая идеал собственного «я»), с другой.

В случае удачного развития «большая самость» (позднее - «идеал самости»), с одной стороны, и «сверх-я» (включая идеал собственного «я», то есть образец), с другой, «живой нитью» связаны с регуляцией самооценки: сильное «я» (сильная самость) способствует синергической связи становления самооценки и самоуважения.

К сожалению, так бывает не всегда и даже не в большинстве случаев. При неблагоприятном опыте возникает фиксация «сверх-я» на предыдущем этапе (примитивные,

неполные, лабильные формы архаичного и недифференцированного «сверх-я»), затрудняющая описанные согласованные, синергические функции обоих структур («большой самости» и «идеала самости», с одной стороны, и «сверх-я» или идеального представления о собственном «я», с другой).

Важным элементом согласованной взаимосвязи между идеальным представлением о собственном «я» и «сверх-я» является ситуация, когда послушный родителям ребенок получает не только поцелуи и сладости, но и «блеск в глазах матери». И наоборот, ребенок, уверенный в своих родителях, может на время выйти за пределы своей относительно сильной позиции, что затем только усилит его послушание и согласие. Чаще, однако, возникает антагонизм в виде порочного круга. Заносчивый, «уверенный в себе» ребенок, его «большое я» («большая самость») не соответствует требованиям родителей. Заносчивость оборачивается лишением родительской любви. И наоборот, раболепие, конформизм по отношению к родителям далеко не всегда поощряются «сверх-я», так как собственная гордость расценивает такое поведение как унизительное. Вместо синергизма возникает антагонизм.

Одна пациентка так самокритично рассуждала о своей многолетней раболепной зависимости от партнера: «Я испытываю запоздалое чувство стыда. В этой связи я была готова делать все, чего он от меня требовал. Я оказалась в таком положении, что не могла стоять на собственных ногах». В этой формулировке пациентка непроизвольно подтверждает возникновение у нее «большой самости», то есть способности к оценке собственных возможностей, что равнозначно открытию маленьким ребенком собственной мышечной силы и самопроизвольной моторики, то есть «большого я».

Мы рассматриваем депрессию в ее взаимосвязи с утратой, разлукой, неудачами. Вместе с тем, депрессия парадоксальным образом стремится избавиться от радостных событий.

Честолюбивый, занимающий высокий пост служащий транснационального концерна должен был сменить другого на посту директора. Во время кратковременных контактов с тем, кого он должен был сменить, у него возникала необъяснимая депрессия. После того, как он до поздней ночи отмечал с коллегами и сотрудниками свое назначение на должность генерального директора, по пути домой он разрезал себе артерию и был направлен в больницу. После этого депрессивного криза была выявлена следующая психодинамика. Признание его «большой самости» в форме повышения по службе было лишь внешним, как говорится, «вынужденным» и не воспринималось как истинная любовь к нему. Его «большое я» не утешилось свершившимся фактом, потому что его не любили. Еще более отягощало ситуацию то обстоятельство, что она отчасти подчеркивала осознанное чувство вины: он не был лучше, чем его «отец».

В последующих клинических примерах я более глубоко освещу эти проблемы. Но уже в приведенном случае центральной представляется следующая взаимосвязь: под влиянием неблагоприятных патогенных условий синергия между «большим я» и «сверх-я» сменяется антагонизмом. Этот пациент воспринимал свое «большое назначение» как грех, запретную конкуренцию и победу над отцом («сверх-я»). Для того чтобы лучше это понять, мы должны вернуться к ранним этапам, предшествовавшим образованию «сверх-я» (в той аналогии с «идеалом я», которую мы представляем как «большое я», или «большая самость»).

Если конкретизировать эти предыдущие этапы, то представляется образ, в котором воображаемые и реальные родители соединены понятиями «строгие» и «авторитарные». Кстати: чем более выражены агрессивные и лишенные любви к ребенку компоненты запретов и требований, тем потенциально более строгим и жестоким будет возникающее «сверх-я».

В действительности агрессивность часто возникает при формировании «сверх-я» в связи с тем, что запреты и требования входят в противоречие с принципом удовольствия и, естественно, приводят к возникновению фрустрационной агрессии. Эта агрессия связывается с формирующейся структурой «сверх-я» и присваивает ей многократно упоминающееся в литературе определение «строгость». Часто случается, что становление «сверх-я» находится под влиянием неблагоприятных условий. Этим объясняется тот факт, что «сверх-я» часто бывает «святее самого папы», то есть оказывается более строгим, чем родители.

В действительности «сверх-я» не является, как я в шутку говорил, воспринятой ребенком идентификацией с родителями. Эта постулированная Фрейдом концепция (о том, что «сверх-я» возникает путем идентификации), к сожалению, не ясна для понимания, вызывает путаницу и замешательство.

«Сверх-я» возникает путем идентификации со «сверх-я» родителей. Эта специфика (то, что речь идет о «сверх-я» родителей) была отмечена Фрейдом относительно поздно (1933 г.).

Ребенок идентифицирует себя со многими частями личности родителей, с большой частью их свойств и частью их «оно». Но вот что нас особенно интересует: идентификация происходит с идеализированным образом родителей, и этот процесс имеет значение для регуляции самооценки, так как представляет собой альтернативу «большого я» («большой самости»). Почему и на какой основе возникает необходимость такого процесса?

а) Действительность принуждает маленького ребенка к тому, что его «большое я» из абсолютного становится относительным - не позднее чем в 18 месяцев наступает фаза сближения, когда ребенок часто буквально «хватает себя за нос». По мере того как ребенок воспринимает относительность своего «большого я», возникает идеализация родителей (Кохут) ради спасения самооценки. Происходит идентификация с идеализированными всемогущими и всезнающими родителями или даже присоединение к идеализированному объекту. «Я маленький и слабый, но у меня потрясающие родители!» Этот процесс для маленького ребенка на третьем году жизни является, вероятно, обязательной промежуточной стадией, которая и в последующем играет определенную роль.

б) При этом процессе идентификации ребенок неожиданно для себя (вначале это не общая, а избирательная идентификация) перенимает принципы своих родителей, то есть их «сверх-я».

Этот процесс, который носит регулярный характер, представляется полезным, поскольку ребенок получает поддержку и признание родителей. Ребенок нуждается в этом вдвойне. Он перенимает принципы своих родителей не только потому, что это сохраняет их любовь к нему (что является, по крайней мере частично, удовлетворением его инстинктов), но и потому, что это необходимо для спасения самооценки. «Поддержка любовью» как способ удовлетворения инстинкта, с одной стороны, укрепляет самооценку, а с другой - обеспечивает функционирование объекта и превращение объекта в «объект для себя». Эти функции, как правило, неотделимы друг от друга.

Важными для нашей тематики являются случаи антагонизма, противостояния, потенциального конфликта. Для того чтобы понять это, остановимся вначале на общих, абстрактных положениях.

Общим, проходящим через все фазы развития антагонизмом является противоположность между нарциссическими и объективными тенденциями (которые вначале целесообразно находятся в противостоянии, а затем для пользы развития действуют синергически), принимающими особые формы потенциального противостояния между «большим я» и архаичным «сверх-я». Обе эти тенденции, в конце концов, нормализуются путем регулирования самооценки. В первом случае («большое я») преобладающей представляется независимость от объекта, во втором преобладает ориентация на объект. Застревание на первом или втором варианте приводит к блокаде дальнейшего развития, создает помехи для созревания. Невозможность устранения этого противостояния приводит к утрате чрезвычайно важной и необходимой поддержки и защиты со стороны первичного объекта (участие, похвала, ободрение, восхищение). Так возникает предрасположенность к последующим кризам в регуляции самооценки у взрослых. В большинстве случаев описанные двойственные структуры при нерегулярном негативном опыте могут развиваться и интегрироваться, но существует серьезная опасность того, что нарциссическая обида и (или) утрата объекта вследствие лишения компенсирующей нарциссической подпитки приведет к регрессивному возврату к старым, примитивным, недоразвитым формам обеих структур.

Определенная доля признания (одобрения) и согласия (нарциссической подпитки) в действительности необходима. В интересующих нас случаях речь идет о постоянной и значительной недостаточности нарциссической подпитки. В этих случаях возникает угроза для самооценки, требующей нарциссической подпитки со стороны людей, в отношении которых имеется зависимость. Эта угроза может быть разрешена двумя патологическими путями: соответствующей регрессивной мобилизацией «большого я» (в случае мании) или регрессивной мобилизацией ранних стадий в виде могущественного воображаемого образа родителей, а точнее, архаичного «сверх-я». Это требовательное «сверх-я» становится чрезмерным в случае возникновения депрессии.

То, что мы описываем как манию или депрессию, с психодинамической точки зрения представляется отчаянной попыткой спасения самооценки через «безграничное „сверх-я"» (Фрейд) при одновременном раздувании «большого я» или, наоборот (при депрессии), сверхактивацию архаичных форм «сверх-я», а также идеализацию родителей (депрессивное осуждение и унижение самого себя с идеализацией объекта).

Эти описанные выше процессы соответствуют тому пониманию, которое Фрейд еще в 1917 г. пытался выразить в терминах «экономии влечений (инстинктов)» с применением концепции патологической интроекции объекта.

Чувство стыда и чувство вины

Две описанные внутрипсихические структуры, вытекающие из «большого я» и идеализации «я», с одной стороны, и с другой - из соответствующей идеализации родителей, приводящей к развитию «сверх-я» и идеала своего «я», отмечены двумя важными чувствами, имеющими индикативный, сигнальный характер, свидетельствующими об отклонении в самооценке и о текущем психическом состоянии.

Чувство стыда определяется качествами «маленький», «ничтожный», «плохой». Чувство вины охватывает нас тогда, когда вследствие биологической эволюции и одновременного развития «социальных» тенденций возникает пренебрежение последними с преобладанием связанных с «идеалом я» эгоцентрических установок. Различие между чувством стыда и чувством вины нуждается в четком разъяснении, ибо здесь речь идет об антагонизме этих индикативных субструктур («большого я» и «сверх-я»). Происхождение чувства стыда связано с конформностью «сверх-я», покорностью и раболепием, или, точнее говоря, с чрезмерной зависимостью от объекта.

Насколько сложными в действительности являются возможные констелляции в случае антагонизма между этими структурами, иллюстрирует следующий пример.

Я рос заносчивым и раскованным, что на самом деле придавало мне чувство силы, но было нежелательным для моих родителей и, в конечном счете, нанесло непрямой вред моей самооценке. Когда я, напротив, становился «маленьким и послушным», это сопровождалась похвалами и любовью и частично вызывало удовлетворение из-за усиления зависимости, но также отчасти требовало отказа от чувства гордости и уменьшало самооценку.

В таком случае нарциссически ориентированная самооценка применяется так, чтобы получать больше поддержки от объекта. Поскольку исключительное «самообслуживание» недостижимо, невозможно разрешить возникший конфликт таким простым способом, как отказ от объекта. От объекта нельзя отказаться не только потому, что он необходим для нормального развития и нарциссической подпитки, но и в связи с тем, что он существенно необходим для удовлетворения связанных с объектом потребностей либидо.

Именно идентификация с идеализированными родителями, как и создание «сверх-я» в соответствии с первоначальным значением конкретных «всемогущих» родителей, несет в себе продуктивное решение в создании независимости «я», следствием которой является становление собственного «идеала я» и «сверх-я».

На этом решение проблемы отнюдь не заканчивается. Однажды возникшая доля зависимости от важной персоны («импортированная нарциссическая подпитка») сохраняется. Во-вторых, и это еще более важно, за интериоризированным объектом в определенной степени сохраняется его первоначальное двойственное амбивалентное значение. Эта амбивалетность проявляется в похвале и критике, любви и отборе определенных качеств.

Иллюстрация на примерах

Здесь я хочу прервать свои теоретические рассуждения и привести пример маниакально-депрессивного пациента А., который на протяжении 15 лет трижды лечился в больнице по поводу маниакальных приступов. Независимо от этого, в течение многих лет у него отмечались кратковременные гипоманиакальные колебания настроения, вне которых в его состоянии обычно преобладала депрессия.

Он обратился ко мне, когда ему было 40 лет. В течение трех лет он проходил поддерживающее психотерапевтическое лечение, которое ему в некотором отношении помогало. Он надеялся, что при моем участии лечение будет более фундаментальным, так как был недоволен своей жизнью: у него чаще стали возникать более глубокие, чем раньше, депрессивные состояния, и, кроме того, он боялся снова попасть в клинику в состоянии мании. Будучи интеллектуально одаренным, он числился в своей фирме ценным научным работником и отличался от других старательностью при интеллектуально окрашенной манере поведения. Мой контрперенос (с учетом соответствующего утомления, вызванного медленным, педантичным рассказом пациента) определялся господствующим чувством: это милый молодой человек, который раз за разом предпринимает попытку «соорудить крепость и дворец из своих бревен», ожидая при этом от меня одобрительного восхищения и участия. К тому же я чувствовал необходимость быть особенно внимательным, чтобы своими провокационными вопросами и толкованиями неожиданно не разрушить этот «замок». Я понял, что мое терапевтическое поведение должно заключаться не в восторженном одобрении, но в доброжелательном и заинтересованном созерцании (Кохут). Я особенно утвердился в этом мнении еще и потому, что пациент воспринимал себя самого вполне отстраненно и относительно, со значительной долей самоиронии и самокритики, как будто все, о чем он говорил, было не только утопическим, но и нереальным. Одним из «замков», которые он возводил, было представление о новой научно обоснованной экономической системе (внутри капиталистической), в которой не прибыль и выгода, а удовлетворение потребностей потребителей по «себестоимости» являлось бы основным мотивом деятельности сотрудников предприятий. Это улучшит эмоциональный климат, придаст смысл их жизни и повысит самооценку сотрудников предприятий. «Потрясает то, - сказал пациент, - что при этом я могу идентифицировать себя (психотерапевт считает это «идеалом я») с другими («сверх-я» в узком смысле этого слова)». «Поэтому я, - продолжал пациент, - так хорошо воспринимаю себя («идеал я»), что желаю максимально сблизиться с ними (снова «идеал я»)». Все это требует рассмотрения без излишней иронии, так как пациент трудился на большом предприятии и за всем этим угадывался постоянный конфликт с самим собой. К тому же он часто был увлечен одной особой, которую явно идеализировал, которая, как ему казалось, действительно руководствовалась этими «прекрасными» принципами. Затем регулярно наступало разочарование (в этой идеализированной фигуре родителей), что сопровождалось соответствующим депрессивным изменением настроения.

Внутри терапевтического переноса идеализация психотерапевта в течение длительного времени была неизменной. Пациент часто просил терапевта подтвердить его правоту, спрашивал, продолжает ли терапевт им интересоваться, удовлетворяет ли он его потребностям и запросам. В этой связи стало возможным внимательное исследование истинных психодинамических взаимосвязей, тем более очевидных, что связь с психотерапевтом можно было обыграть как подобие связи с отцом.

Его отец был очень талантливым академиком, который своим изолированным образом жизни и разочарованностью отравлял жизнь себе и причинял страдания своей жене и сыну (нашему пациенту). Ситуация, как мы это выясняли на протяжении многих часов терапевтических собеседований, была действительно сложной. Пациент, со всей очевидностью, хотел соответствовать ожиданиям отца и быть его последователем, то есть быть таким же, как отец, талантливым и высокоинтеллигентным ученым. С другой стороны, он этого не хотел и на практике не оправдал ожиданий отца. Это разъяснил сам пациент, когда однажды идентифицировал себя со своей матерью. Отцу жена представлялась неинтеллигентной, необразованной и не разделяющей его научные интересы. Пациент испытывал потребность стать на сторону матери и искусственно «прикидывался дурачком». Это была не столько солидарность с матерью, сколько стремление к автономии: пациент пассивно отказывался от отца, противопоставляя себя его требованиям. Он и хотел и не хотел соответствовать желаниям отца, был амбивалентен.

В процессе переноса он часто задавал вопрос, соответствует ли он моим ожиданиям. Хотел ли он таким хитроумным способом получить подтверждение своих интеллектуальных способностей или ожидал от терапевта большей эмоциональности, теплоты, более близких контактов?

На сознательном уровне он выказывал особое желание соответствовать требованиям терапевта. Противоположные тенденции проявлялись лишь косвенно, большей частью подсознательно, в виде постоянной нерешительности, в чрезмерной основательности его рассуждений.

У пациента было чувство, что вся его жизнь отличалась сдержанностью и была бедна эмоциями: он называл это «тягостной безнадежностью». Ему казалось, что его детство было «изнурительной работой, которая принесла лишь пару пфеннингов». Только в короткие периоды мании у него возникало чувство, что все дается ему легко («все само идет в руки»). Это было время безграничных перспектив, когда все давалось без труда, но сохранялось предчувствие, что это время скоро закончится.

Он стыдился своего высокомерия во время мании и чувствовал себя обязанным быть еще более старательным и заботливым. О том, как пациент стремился вызвать интерес и сочувствие психотерапевта и соответствовать ожиданиям «фигуры отца» (психотерапевта), говорили многократно повторявшиеся сновидения, о которых он говорил с присущим ему своеобразным юмором: «Уж если я должен попасть в лапы каннибала, как он того желает, то мое мясо, по крайней мере, должно показаться ему вкусным». Для него было чрезвычайно важно получить сигнал о своем признании и о том, что он «нужен». В действительности он испытывал постоянный страх, что он никому не нужен, что он крадет у людей время и от него хотят избавиться.

Нам удалось установить соответствующую переносу связь. Как говорил пациент, психотерапевт утратил к нему интерес. Стало ясным, что это так называемый «мазохистский» способ решения проблемы. Он говорил: «Либо я рискую нарушить хорошие отношения, либо они останутся хорошими - и в том и в другом случае это хорошо. По крайней мере, я получу подтверждение того, что во мне разочаровались, я не нужен и могу уйти». Кроме того, он подтвердил, что даже в тех редких случаях, когда все идет хорошо, он обеспокоен тем, что все это будет непродолжительным. При этом он провоцировал прямо противоположный поворот событий - ему казалось, что существует угроза его падения с достигнутой высоты. Можно сказать, что это желание сделать депрессивное состояние стабильным.

Из этого становится ясным, что пациент из страха, что может всего лишиться, готов отказаться от многих позитивных перемен в своей жизни.

Вариант соответствующей тематики представляет пациент О., страдающий монополярным вариантом депрессии (то есть у него никогда не возникали маниакальные фазы). Он дважды лечился в стационаре и предпринял серьезную суицидальную попытку. В своих сновидениях он так образно выражает свою «неудачливость» (несмотря на старательность):

Приближающийся велосипедист, которым явно был сам пациент, двигался с маленькой скоростью вокруг гроба и никак не мог его объехать - гроб продолжал стоять на том же месте. Заднее колесо велосипеда крутилось все быстрее, и он все больше погружался в землю. В другом сне пациент сидел на своем велосипеде, но не мог сдвинуться с места: он растерянно держал в руках велосипедную цепь. Сила и способность к сокращению его мышц не могла воплотиться в движении, потому что велосипедная цепь не была натянута.

Достойно внимания представление пациента о своем состоянии, которое он обозначил как «отсутствие побуждения к движению». Так пациент во время лекций и в период своего пребывания в клинике характеризовал свое состояние и часто использовал это определение, хотя и не считал его абсолютно правильным. Это выражение было связано не только с недостатком побуждений, но и с отсутствием последующего движения, так как движение либо совершалось в пустоте, либо было «заклинено».

Промежуточное замечание. Установленные нами факты и взаимосвязи приближают нас к воззрениям Эмми Гут, изложенным в небольшой книге и убеждающим нас в том, что депрессивный аффект не только сигнализирует об утрате объекта и снижении чувства собственного достоинства, но является также индикатором «внутрипсихического штиля» (англ. deadlock - мертвая точка, тупик, безвыходное положение). Этот тупик является результатом блокирования попытки переработки (или компенсации) утраты, разрыва, снижения самоценности и служит эмоциональным индикатором этих состояний (печаль, душевная боль, стыд, покинутость, самоуничижение и т. д.). Такая концепция позволяет учитывать и другие виды депрессий, не основанных на вызванной конфликтом блокаде и «внутрипсихическом штиле» (например, при тяжелом психическом истощении).

У третьего маниакально-депрессивного пациента Е. в период депрессивной фазы выявлялось еще более выраженное снижение побуждений и пассивное отношение к своим нуждам, что было проявлением динамического процесса. Отсутствие активности у этого пациента, в конечном счете, являлось результатом сопротивления, протеста против требований «сверх-я». При этом, естественно, возникало чувство вины, проявлявшееся в постоянном обесценивании себя (он бесполезный, ленивый неудачник, он действительно преступный тип из-за систематического пренебрежения своими обязанностями и пр.). Другим оправданием такой пассивности был тот факт, что пациент действительно, без всяких сомнений, плохо себя чувствовал, причем, как мы это установили позже, в этой слабости был своеобразный элемент озлобленности.

Особый интерес представляет выявляющаяся у многих депрессивных пациентов типичная «патовая ситуация», приводящая к труднопреодолимому состоянию «внутри-психического штиля» (тупика). Динамика этого тупика состоит в «заклинивании» между отказом от послушания (вопреки «сверх-я») путем пассивности и пренебрежения своими обязанностями, с одной стороны, и блокадой, или, точнее говоря, невозможностью позитивной самооценки - с другой. Такое состояние можно расценить как наложенное на самого себя наказание. Состояние «тупика» приводит пациента к непрекращающейся самокритике. Он не ухаживает за своими волосами, осуждает себя за свою пассивность и бездеятельность, называет себя ленивым неудачником. Здесь мы имеем дело со «смертью доверия к себе» (отсюда ассоциация с английским словом deadlock - мертвая точка, тупик), вызванной конструкцией «патовой ситуации». Такая конструкция является первым шагом последовательной сознательной работы, проводящейся по требованию «сверх-я» и приобретающей препсихотический характер, соответствующий описанному Телленбахом меланхолическому типу. Вторым шагом является осуждение самого себя как неудачника. В результате возникает закрытая, инертная система.

В данном конкретном случае мы можем констатировать, что пациент расценивает возникшие условия как неизбежные. Соответственно, создавшуюся патовую ситуацию Е. выражает следующим образом: «Меня действительно нужно избить, быть может, шок мне поможет».

В связи с этим я возразил: «Я не могу Вас избить, но я хорошо понимаю, что Вы хотели сказать: избыток объективного наказания может частично ограничить наложенное Вами на себя самонаказание так, чтобы была возможна истинная самооценка. Мы должны подумать, как изменить эту патовую ситуацию, не прибегая к наказанию. Почему для Вас невозможна сильная, позитивная оценка самого себя? Быть может, Вы боитесь того, что это может привести к мании? Разве не этот страх удерживает Вас в этой позиции?»

Пациент согласился с этим. Он действительно испытывал постоянную угрозу возврата мании, хотя на самом деле это состояние больше не повторялось. В прошлом уже бывало, что его самооценка восстанавливалась при организации быстрой смены раздражителей. Но теперь это было невозможным из-за возникшего «тупика».

Вернусь к первому пациенту. Однажды, обрадованный и счастливый, он рассказал, как его маленький сын, которому перевалило за полгода, помог ему в поливке цветов на балконе. Так как малыш, естественно, не мог сдвинуть с места переполненное ведро с водой, он взял свою игрушечную мисочку, окунул ее в ведро и, расплескивая воду и обливаясь, стал снова и снова поливать цветы. Отец был очень обрадован и показал сыну, что очень одобряет его «работу».

Мы вместе с пациентом смогли выяснить, что раньше, будучи ребенком, он испытывал большое и неисполнимое страстное желание связать свою жизнь с жизнью отца, стать ему полезным. В действительности, однако, отец постоянно давал ему понять, что он не столько ленив, сколько неловок, неопытен и мал. Их сотрудничество с некоторой долей терпимости вначале расценивалось отцом как «простая работа». Позже, когда такая работа стала долгом, ее выполнение не требовало особой похвалы.

Кроме прочего, «гениальное исцеление» маленьким сыном, возникшее одновременно с потребностью «плескаться» и радостью от расплескивания воды (спонтанное удовлетворение инстинкта плюс усиление образа здорового «идеала я» через переживание этого радостного поведения) воспринималось пациентом как предполагаемое исполнение желаний отца (прежнего «сверх-я»). Все это было предпосылкой возможности установления эмпатической связи с отцом. Такая связь является важным условием конструктивного устранения противостояния и разрешения потенциально заключенного в данной ситуации конфликта. Этот конфликт, который несет в себе много характерных черт основного конфликта, играет также большую роль и в патогенезе шизофрении. В этой связи мы можем задать вопрос: как установить различие в констелляции условий, приводящих к конфликту в приведенных примерах и при шизофрении?

Ставрос Менцос(Stavros Mentzos)