Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

Введение

Психоанализ воспринимают с сильной двойственностью. Его видят наукой, профессией, действенный и благотворный потенциал которой только начинает раскрываться, или, напротив, считают, что он на грани банкротства из-за отсутствия интереса к нему и позитивных результатов ( Holt , 1975). Эти суждения определяет, в основном, положение наблюдателя. Если психическое здоровье — не его профессия, он может заключить по великому множеству карикатур, телесериалов, газетных и журнальных статей, что психоанализ — главный вид лечения в этой области. Если же наблюдатель смотрит профессиональным взглядом, но практикует не психоанализ, а другую форму терапии, то, видя, как разрастаются другие виды терапии, которые обещают вылечить лучше, дешевле и быстрее и постоянно делают упор на исследования, то есть на ту область, где у психоанализа, по общему мнению, есть проблемы, он может, пожалуй, прийти к выводу, что психоанализ теряет свое влияние.

Во всяком случае, такой взгляд, наряду со многими неверными представлениями о психоанализе, затемняет его образ настолько, что глазам тех, кто ищет простого и ясного понимания этой терапии, предстает весьма смутная картина ее смысла и значения. Это особенно верно для тех, кто далек от этой области.

В резком контрасте с этим смутным и, вероятно, искаженным внешним восприятием, сами психоаналитики смотрят на свою собственную деятельность с несколько завышенным чувством уверенности. Оно представляется завышенным, потому что большинство практикующих подвергает сомнению многие параметры психоанализа: час из пятидесяти минут, частоту сессий, использование лежачей позиции и диагностические категории, прилагаемые к этой форме лечения.

Определенность процедуры может быть позитивным моментом постольку, поскольку это стабилизирует науку. Но это может быть позитивным до той степени, в какой результатом уверенности в эффективности техники может быть дальнейшее развитие теории. Однако, чрезмерная уверенность может ограничить научную креативность. Здоровая степень неуверенности, порождающая любопытство, ведет к научной креативности и дает лучшие результаты. Жесткость процедуры, являющаяся фасадом для скрытой враждебности к потенциально угрожающим идеям, может быть негативным моментом в развитии науки.

Одна из проблем психоанализа лежит в области обучения. Многое из того, что практикуется в психоанализе, кажется настолько очевидным, существует уже так давно, что старшие аналитики склонны, не сомневаясь, передавать это младшим на словах, и оно продолжает жить дальше без особых перепроверок, словно унаследованная ортодоксальная догма. Для тех, кто находится вне психоанализа, предполагаемые за этими практиками преимущества вовсе не так очевидны. Не все они получили полное и рациональное объяснение в психоаналитической литературе, и не все они вполне поняты.

Одна из таких доселе недостаточно освещенных областей — применение и значение кушетки в психоанализе — была выбрана для исследования в качестве темы данной книги. Исследуя применение и значение кушетки, читатель сможет понять, как процесс символизации пользуется случаем применения кушетки, чтобы и затемнять и освещать ее истинный смысл. Многим участникам психоанализа (или тем, кому этот процесс угрожает) использование кушетки в качестве символа позволяет создать изолирующий щит между актуальным процессом психоанализа и их чувствами и мыслями. То, что психоанализ может быть угрожающим, вызывает мало сомнений у тех, кто на данный момент вовлечен в терапию. Природа этой угрозы — серьезная тема, одна из тех, что будут здесь обсуждаться.

Для психоаналитика кушетка — вечное видимое напоминание о его работе и действительно ее символ. У других профессиональных психотерапевтов кабинет обставлен сходным образом, но лишь кушетка отмечает уникальный опыт аналитика. Кушетка играет чрезвычайно важную роль в аналитическом подходе к лечению пациентов. Поэтому ее конструкция, форма и расположение в кабинете представляют очень большой интерес.

Хотя клиническое использование кушетки (и сопутствующей полулежачей позиции) является основным для практики ортодоксального психоанализа, на это редко ссылаются в профессиональной литературе. Это находится в резком контрасте с тем, насколько часто о кушетке упоминают люди, стоящие вне рамок профессии. В СМИ кушетка почти всегда упоминается как символ, связанный с психоаналитической мыслью или процедурой лечения.

Принимая во внимание, насколько важна кушетка при психоаналитическом лечении, представляется весьма неудачным, что до сих пор было так мало попыток изучить многочисленные теоретические и клинические аспекты ее использования. На раннем этапе моей психоаналитической подготовки я был заинтригован использованием кушетки как объекта психоаналитического лечения. Позже я стал обращать внимание на все ссылки на нее в профессиональной и иной литературе и записывать идеи, приходящие мне в голову по этой теме. Постепенно возник ряд теоретических соображений и вытекающих из них следствий.

Обзор довольно скудной литературы по кушетке показывает, что о ней нет ни одной книги, а в недавно опубликованной литературе только шесть аналитических статей было проиндексировано под словом «кушетка» ( Kelman , 1954; Hall and Glosson , 1964; Gruen , 1967; Robertiello , 1967; Rosenbaum , 1967, Chessick , 1971).

При проведении данного исследования становится очевидным удивительный парадокс. Он состоит в том, что публика обращает на кушетку большое внимание, а в рамках профессии ею пренебрегают. Эта дихотомия между преувеличенным вниманием к кушетке со стороны СМИ и явным его недостатком в профессиональной литературе нуждается в объяснении. Почему так мало интереса проявляется к изучению элемента лечебного процесса, который является неотъемлемой частью работы любого психоаналитика? Если в качестве возможного ответа на вопрос мы скажем, что предмет этот слишком тривиален для рассмотрения, этот ответ будет менее чем адекватным, потому что из научной дисциплины психоанализа нам известно, что недостаток внимания к какой-либо сфере человеческой деятельности может быть следствием процесса отрицания. Как аналитик я обязан рассмотреть природу этого процесса сопротивления, которое действует настолько сильно, что препятствует критическому психоаналитическому разбору предмета.

Зигмунд Фрейд ( Freud , 1940) дает некую подсказку, предполагая, что как преувеличенное подчеркивание, так и заметное умолчание, пропуск материала намекают нам на то, что здесь нечто избегается. Психологически этот процесс можно объяснить в терминах механизмов отрицания, смещения, вытеснения и изоляции, которые все обеспечивают выполнение процесса отречения. Эти механизмы действуют по следующим общим принципам: вытеснение, изоляция, смещение и отрицание.

При вытеснении сознание всецело отвергает определенные мысли и чувства. В своей основной формулировке теории вытеснения Фрейд описывает потребность Эго в том, чтобы регулировать самые примитивные сексуальные и агрессивные влечения и их бессознательно дезорганизующие влияния и защищать индивида от них. Эти влечения, существующие во всех нас, подлежат ограничению и модификации, но отнюдь не прекращению. Эго встречается с этими влечениями по необходимости обращаясь к ним «через голову» защитных механизмов ( Anna Freud , 1946 b ).

Изоляция — это отдаление чувств от идеи.

Смещение — это «пристегивание» мыслей или чувств к неподходящей идее или объекту.

Отрицание может быть признанием мысли или чувства, но с отделением от его реального значения. Все эти механизмы склонны защищать индивида или группу от контакта с определенными неприемлемыми реалиями ( Brenner , 1957).

Уместной иллюстрацией к важности пропуска служит анекдот, который в поздние годы рассказывал Теодор Райк ( Theodore Reik , 1948). Он затруднялся, как ему лечить пациента, который говорил, что ему не о чем говорить. Фрейд посоветовал Райку попросить своего пациента рассказать о вещах наименее важных в его жизни, которые вряд ли придут ему в голову или привлекут к себе серьезное внимание с его стороны. Последовав указанию Фрейда, Райк восхищался воспоследовавшими удивительными и прогрессивными результатами.

Психоаналитики знают, что когда пациент избегает какой-то темы, пренебрежение может быть вызвано огромным вложением чувств в эту область, вытесняемую, чтобы избежать угрозы исследования этих чувств и мыслей. Если эти чувства и мысли были бы открыты для исследования, это могло бы вызвать болезненные и пугающие реакции.

Психоаналитическая теория поддерживает концепцию сознания, включающую идею, что Эго индивида является инстанцией, которая через свое функционирование по опосредованию и структурированию когнитивных операций, включающих восприятие, память, суждение и, на самом деле, все контакты с реальностью, регулирует прием стимула и то, какой на него будет в последующем ответ. Несколько человек могут сознательно объединиться, чтобы защититься от угрозы, реальной или воображаемой. Поступая так, они разделяют и активизируют друг у друга сходные механизмы Эго-защиты, то есть стратегии, которые имеются в распоряжении Эго для того, чтобы справиться с ощущаемой эмоциональной угрозой и уменьшить или смягчить ее. Таким образом, аналитики как группа могут разделять определенные механизмы, которые можно использовать для защиты индивидуального Эго, блокируя или изменяя направление влечений, стимулируемых в ходе ежедневной клинической работы с пациентами.

Шарп ( Sharpe , 1950; 16) говорит о сублимации как одном из возможных выражений этих влечений, которые могут действовать на бессознательном уровне в системе защит психоаналитика.

«Анализ должен был дать нам знание о том, почему мы стали психоаналитиками. Мы должны знать бессознательные корни подобной ведущей сублимации. Подобно другим искусствам, психоанализ склонен затоплять все другие интересы и все больше и больше захватывать время человека. На то есть причины, и мы многое делаем, чтобы узнать их. Мы многое делаем, чтобы понять затаенное удовлетворение, которое мы получаем от работы, ради того, чтобы распознать и разрешить глубоко залегающие тревоги в их истинной связи, вместо того, чтобы давать им поверхностное объяснение».

Мало есть других профессий, где ожидается, что человек будет постоянно открыт для примитивных сексуальных и агрессивных провокаций. Ведь большинство людей приходят и остаются в психоаналитическом лечении из-за фрустраций и внутренней неразрешенной тревоги в своей повседневной жизни. По мере того, как систематически исследуются различные области личности пациента, аналитик постепенно занимает роль партнера в процессе эмоционального роста. Как бы усердно он ни старался, все равно он не может быть нейтральным участником этого процесса. Аналогично тому, как это происходит с пациентом, мобилизуются не только чувства и мысли аналитика, но, вдобавок, и его защиты от процесса.

Может быть, это было бы уж чересчур и нездорово для аналитика, если бы он был полностью открыт тем стимулам, которые направляет на него пациент; однако если он будет слишком изолирован от этих стимулов, он «одеревенеет», станет неэффективным. Если аналитик был хорошо подготовлен и хорошо проанализирован и является эмоционально здоровым человеком, регуляторные механизмы Эго позволят, можно надеяться, установить подобающий баланс поступающих стимулов и ответов на них. Использование кушетки способствует этому процессу.

Если кушетку рассматривать в контексте основанного на реальности сознательного подхода, то представляется, что она облегчает аналитический процесс и аналитику, и анализируемому. Лежачая позиция анализируемого склоняет его к сведению всей активной и возможной моторной деятельности к минимуму. Когда пациент в конце концов приучается изолированно лежать на кушетке и разговаривать, он огражден от всего, кроме вербальной коммуникации самого безопасного характера. В подтексте взаимопонимания двух сторон, находящихся в кабинете, лежит идея: «Неважно, что я чувствую, думаю, говорю или считаю, или ты чувствуешь или думаешь, я останусь на своем месте, а ты — на своем, и мы просто будем продолжать разговаривать». Считается, что такое неявное сообщение готовит аналитика быть несудящим и ненаказующим, не идя при этом на компромисс со своей системой ценностей.

Можно предположить, что для публики кушетка стала представлять собой то, что обнаруживается во время психоаналитического столкновения. Мы можем постулировать следующее: на бессознательном уровне она может представлять собой вытесненные сексуальные и агрессивные желания психоаналитика по отношению к самому себе и к своему пациенту. Чтобы избежать тревоги, связанной с конфликтами, которые вызывают эти желания, чувства могут быть изолированы от их источников, реальные значения могут отрицаться и желания вытесняться. Эти процессы могут быть конвертированы в символические репрезентации, такие как кушетка, которая в этом случае замещает собой то, что отрицается, вытесняется или изолируется.

И для публики и для аналитика кушетка может быть символом конфликтов, от которых защищается Эго. Эти конфликты вращаются вокруг основной борьбы с сексуальными и агрессивными влечениями, унаследованными цивилизацией ( Freud , 1930). Кушетка или постель не только место для сна, где вся человеческая деятельность сводится к минимуму. Она также представляет собой предел сексуальной экспрессии. В английском языке, как и в других, пригласить или уложить кого-то в постель означает быть сексуально агрессивным. Во французском, « coucher avec quelqu ' un » («лечь с кем-то») имеет совершенно открытое сексуальное значение. Таким образом очевидно, что психоаналитический процесс использует как инструмент своей техники предмет мебели, возможное значение которого двойное (двойственное и смешанное). Исследование этого процесса может раскрыть нам, почему изучение кушетки было изолировано от творческого богатства психоанализа, почему кушетка, редко рассматривается в теоретических и технических дискуссиях.

В то время как психоаналитики используют кушетку как часть своей техники, психоаналитическая литература не акцентирует важность кушетки в аналитической технике. Кушетку рассматривают скорее как придаток аналитического процесса. Когда на символическое (то есть первичное, примитивное) значение кушетки не обращают внимания и приуменьшают его важность, может быть, тут действует форма рационализации. Рационализация, еще один защитный механизм, — это мыслительный процесс, посредством которого реальное значение явления смещается к другому значению, или ценность этого значения преувеличивается или приуменьшается.

Всестороннее изучение этой темы с необходимостью включает анализ как социальных, так и психологических факторов. Как лечение психоанализ ограничен стенами кабинета аналитика, но его влияние на культурную, политическую и интеллектуальную жизнь в целом весьма значительно.

Краткий обзор газетных страниц с книжными обозрениями, воскресных приложений и журналов заставляет (по крайней мере, аналитика) предположить, что психоанализ привлекает к себе огромное внимание со стороны немедицинской прессы. Каждая сторона нашей повседневной жизни отражает влияние психоанализа, и неизбежно, что предмет психоанализа знаком публике по кушетке. Кушетка является публичной репрезентацией психоанализа.

Исторический обзор происхождения, развития и значения кушетки идет рука об руку с изучением социального и интеллектуального окружения, в котором психоанализ изначально развивался и расцветал в начале этого века. Для такого обзора необходимо понимание развития самого психоаналитического движения.

Психоаналитическое движение, как и другие науки, пережило довольно бурные времена. Теоретические и политические основы, на которых, как полагали, должна была зиждиться психоаналитическая практика, часто были поколеблены так, что это угрожало единству соответствующих согласованных мнений по определенным фундаментальным, центральным и критически важным положениям; диссонанс, вызванный «вопросом о любительском анализе», — бесспорный пример такого кризиса ( Freud , 1926; Lorand , 1969).

Хотя использование кушетки не было центральной темой затяжных теоретических разногласий, некоторые отколовшиеся группы, включая определенных последователей Гарри Стека Салливенна ( Fromm - Reichmann , 1950), до сих пор отрицают любые преимущества, проистекающие из систематического использования кушетки как части аналитического процесса. Другие, как Карен Хорни, хотя и отрицают многие важные доктрины классической психоаналитической теории и практики, сохраняют, тем не менее, использование кушетки ( Kelman , 1954).

За несколькими исключениями, предшествующие авторы не исследовали идеи и чувства тех, кто участвует в терапевтическом союзе и интимнейшим образом вовлечен в него. Эти чувства простираются от ощущения подавления до ощущения эксплуатации. Такие чувства склонны как питать, так и дискредитировать аналитический процесс, но наряду с этим они вызывают вопрос, почему вне довольно однородных взглядов, которых придерживаются сами аналитики, должен быть такой разнобой информированного аналитического мнения.

Так как кушетка считается символом психоанализа, полезно обсудить происхождение этого явления. Это потребует изучения социальных рамок, в которых протекает психоаналитический диалог.

Аналитик почти всегда работал и работает в социально враждебном интеллектуальном климате. Хотя сейчас психоанализ гораздо лучше понимают и принимают, чем в начале работы Фрейда, современные шутки, карикатуры и народный юмор указывают на большую скрытую, если не откровенно открытую враждебность к психоанализу (и к тем, кто его практикует). Вероятно, юмор используется для того, чтобы замаскировать реальные мысли и чувства, относящиеся к психоанализу. Знакомство с психологией остроумия имеет прямое отношение к пониманию, как люди могут применять юмор, чтобы изолировать себя от угрозы определенных конфликтов, которые психоанализ мог бы довести до сознания. Ассоциация в общественном сознании юмора и психоанализа создает образ, который является комбинацией и компромиссом между тем, что угрожает, тем, что отрицается, и тем, что приемлет общество. Компромисс в форме кушетки как символа часто становится базисным элементом остроумия там, где затрагивается психоанализ. Однако, в то время как остроумие облекает то, что является потенциально угрожающим (то есть психоанализ) в довольно забавную форму, его результат — определенное негативное влияние на определенных людей, которые в ином случае могли бы рассмотреть возможность прохождения терапии. Таким образом, оно может отпугивать людей уязвимых от поиска помощи. Придя к аналитику на лечение, они чувствуют угрозу при виде кушетки, потому что часто видели ее изображение в смешном или уничижительном ключе. Изучение остроумия, следовательно, достойно нашего внимания, поскольку латентные негативные чувства питают часть сопротивления — сперва сопротивления поиску лечения, а впоследствии сопротивления тому, чтобы охотно лечь на кушетку.

С точки зрения культуры психоанализ проходит не так, как ожидают от многих способов непосредственного общения. Например, люди ожидают, что, когда они разговаривают с другим, то будут смотреть на него, и на них тоже будут смотреть. Кушетка фрустрирует это ожидание. Фрейд ( Freud , 1913 b ) открыто выражал свои возражения тому, чтобы пациенты на него смотрели, пока находятся в лечении. Другие аналитики также говорили о своем дискомфорте от того, что весь день предстают перед беспокоящими, тревожными взглядами пациентов. Поскольку весь процесс взаимного созерцания во время разговора — настолько общепринятый способ общения между людьми, идея вовлечения в иной способ человеческого общения, являющийся особенностью психоанализа, неизбежно наталкивается на некоторые возражения. Измерения этих возражений и как аналитик на них отвечает, заслуживают критического и пространного изучения. Эти возражения исходят не только от публики вообще, но и от других профессионалов.

Люди далекие от психоанализа, возможно, не отдают себе отчет, что он составляет лишь малую часть психотерапевтической области! В Соединенных Штатах приблизительно 50 тысяч психотерапевтов занятых полный и неполный рабочий день. Из них только 2,5 тысячи подготовленных в институтах аналитиков. Многие психотерапевты возражают против укладывания пациента и считают, что кушетка поощряет зависимость, регресс и не активность. Многие из этих претензий верны. Кушетка действительно сдерживает желание пациента быть активным в рамках его собственного лечения. Возможный подтекст лежачего положения — фрустрация в желании «делать что-нибудь». Таким образом, эта и другие конфликтные позиции говоря о том, что существует понятная необходимость, чтобы психоаналитики лучше объяснили свои причины использования кушетки.

Психоаналитическая теория не только пытается объяснить поведение человека и его мотивы, но и служит основой для техники, которая при успешном применении смягчает эмоциональные конфликты индивида. Теория в ее приложении к кушетке должна объяснять общую и особую динамики лежачей позиции и изменения личности, которые могут диктоваться таким изменением позиции. Этот процесс лучше работает при понимании, почему определенные меры эффективны, а другие — нет. В общем, использование кушетки большинством аналитиков — скорее вопрос подражания, чем отстаивания ее применения, основанного на изучении и понимании значения динамических факторов, стоящих за использованием лежачей позиции.

Широкое исследование психоанализа позволяет увидеть все вышеупомянутые элементы в более широкой перспективе. Эта книга является попыткой свести вместе все вышеупомянутое множество расходящихся идей. Будем надеяться, что последующая дискуссия вдохновит нас на новые мысли, относящиеся к использованию кушетки, использованию, которое должно все больше основываться на ясном и осознанном понимании всего, что вовлечено в ее применение.

Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

Книга доктора Стерна заполняет существенный пробел в научной литературе. Это серьезное и всестороннее исследование посвящено самому заметному предмету обстановки аналитического кабинета. Автор собрал мнения о кушетке и ее использовании в психоаналитической терапии множества терапевтов, пациентов и сторонних наблюдателей. Кушетка рассматривается в свете исторического развития аналитической теории и практики с самых разных точек зрения: как предмет шуток, как угрожающий символ психоанализа и пр. Отдельные главы посвящены вопросам техники.