Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

Теория вытеснения в приложении к кушетке

Психоаналитики считают свою профессию научной по веским соображениям. Они считают, что психоанализ действует в соответствии с научной теорией и методом. Утверждается, что принципы и теории этой науки логичны и рациональны, алогичен и иррационален только ее предмет ( Fenichel , 1945).

Фрейд почти 20 лет (относительно короткий период времени) развивал всестороннюю концептуализацию человеческой психики. Хотя многое из этой структуры основано, видимо, на доказанных фактах, другие области еще ждут подтверждений. Всю свою жизнь Фрейд продолжал модернизировать и пересматривать свои теории, а с его смертью в сентябре 1939 года этой процесс продолжили другие. Среди них были Анна Фрейд, Хайнц Хартманн, Эрнст Крис, Рудольф Левенштайн, Джекоб Арлоу и Чарльз Бреннер.

Роазен ( Roazen , 1975; 164) сообщает следующее об обыкновении Фрейда пересматривать свои теоретические формулировки следующее:

«Побуждение Фрейда сводить клинический материал к формулам было частью его терапевтической цели — увести пациента о примитивных эмоциональных реакций. Он был более заинтересован в магии слов, чем жестов, и полагался на способность пациента к вербализации своих проблем. Использование кушетки вынуждает аналитика тем более полагаться на рационалистичную силу вербального инсайта».

Мы можем здесь еще раз отметить постоянное стремление Фрейда перерабатывать свою теорию и технику не только для того, чтобы лучше объяснить факты психической жизни, но и вести терапию так, чтобы она становилась более прогрессивным орудием позитивных психологических перемен. Роазен поддерживает здесь использование кушетки Фрейдом для облегчения этих перемен.

Принципы психоаналитической теории, в основном заложенные Фрейдом, развивались из потребности объяснить определенные операции человеческой психики, которые не были поняты прежде. Начав с широких и подчас грубых гипотез, Фрейд постепенно переплавил накапливающиеся наблюдения в точные принципы, которые теперь и служат основой психоаналитической теории. Именно техника исследования психических процессов дала форму клинической процедуре и терапевтическому процессу (Gedo & Pollock, 1976).

Чтобы считаться валидной, теория должна объяснять наблюдаемые факты. Чтобы валидной была психоаналитическая техника, она должна подтверждать теорию (Waelder, 1964). Теоретическое понимание должно вести к развитию корректной техники, которая, в свою очередь, должна иметь результатом формы лечения, приносящие все более предсказуемый исход. Следовательно, для аналитика изучение теории — никогда не прекращающийся поиск новых данных и идей для расширения горизонтов своего понимания. Таким образом, одна из первых теорий Фрейда постулировала существование «бессознательного» (Freud, 1915). Он объяснял, что при неврозе идеи вытесняются и катектируются бессознательной частью психики так, что они стремятся стать сознательными, но им это не удается, из-за контр-катектирования сознательной частью психики. Эта концепция психики была топографической в том смысле, что она допускала разные уровни: сознательный, предсознательный и бессознательный; далее, эта модель была экономической в том смысле, что разные количества катексиса могли быть вложены в вытесненную идею или против нее; и у модели существовал динамический аспект, в том смысле, что идея могла передвигаться через разные уровни психики.

Начиная с этой структурной теории, Фрейд развил технику лечения пациентов, страдающих психоневрозом. Использование гипноза было попыткой поднять функции бессознательного на сознательный уровень, но позже его сменило использование свободных ассоциаций. Хотя он нашел, что свободные ассоциации приводят к раскрытию базисных бессознательных конфликтов, он увидел, что определенные психические процессы его пациентов противостоят, как представляется, его усилиям сделать вытесненное осознаваемым. Тогда он создал то, из чего потом были развиты две базисные формулы психоанализа: теорию «сопротивления» и теорию «переноса».

Джонс ( Jones , 1953; 284) так описывает истоки теорий сопротивления и переноса:

«Его собственные наблюдения над феноменами "сопротивления" и "переноса" относятся к 1890 и 1892 годам соответственно. Позже он заявлял, что эти две концепции являются отличительным признаком психоанализа. Самым важным и оригинальным вкладом Фрейда в этой области было его открытие (1894), что психоневрозы обязаны невыносимости воспоминаний, касающихся сексуальных переживаний детства; это позднее привело к признанию детской сексуальности (1898)».

Фрейд обнаружил, что с использованием свободных ассоциаций он может лучше раскрывать, идентифицировать, изучать и разрешать эти сопротивления, которые препятствовали возвращению в сознание вытесненных идей. Фрейд понял, что когда он может разрешить сопротивление пациента, вытесненные идеи могут стать сознательными, и их можно будет обсуждать, и конфликты, на которых покоился невроз, могут быть разрешены.

Кушетка как помощь регрессу

Пытаясь в своей работе сделать сознательными вытесненные чувства, мысли и переживания, Фрейд обнаружил действие загадочного явления. В ходе лечения восприятие его самого большинством пациентов менялось так, что для каждого из них он должен был играть роль кого-то из их отдаленного прошлого. Хотя, сперва это искажение восприятия казалось неприятным препятствием в ситуации лечения, но скоро Фрейд нашел объяснение этому явлению, создал теорию для его объяснения и повернул это когнитивное искажение в отношениях на пользу терапии. Эту теорию, объясняющую искажение в терапевтических отношениях, Фрейд назвал переносом. Теория включала концепцию регресса и вытеснения. Джонс ( Jones , 1953; 285) так говорит об этом развитии:

«В 1982 году он писал о тенденции психики продуцировать "противоположные идеи", которые вмешиваются в сознательные намерения. Но еще прежде этого он ощутил, какие усилия нужны для того, чтобы преодолеть противодействие психики пациента вспоминанию забытых воспоминаний, и дал этому противодействию название "сопротивление". Он затем легко заключил, что сопротивление, удерживающее воспоминания от осознания, просто другое имя для силы, которая выталкивает их прочь с самого начала. Сперва он назвал ее "защитой", и вскоре — "вытеснением"».

Вытеснение играло важную роль в психоаналитическом лечении невроза в том плане, что воспоминания об изначальном конфликте из сознания были устранены, но в некотором смысле сохранялись в виде воспроизведения с аналитиком, годы спустя, основных элементов конфликта, в рамках чувств и искаженного восприятия. Эти искажения времени, места и личности и есть явление переноса. Перенос действует через механизм смещения (отношение к человеку, или людям, или вещам, словно к кому-то или чему-то другому) и регресса (отношение к настоящему, словно это прошлое).

Фрейд идентифицировал две формы регресса (Freud, 1917 a ): ту, при которой либидо возвращается к изначальному объекту (она объясняет явление переноса), и ту, при которой либидо возвращается на стадию инфантильной сексуальной организации, например на оральную или анальную фазу развития.

Фрейд раздвинул теоретические рамки психоаналитического понимания еще более, когда расширил топографическую модель, введя организации Эго, Суперэго и Ид. Эту работу продолжили другие авторы (Anna Freud, 1946 b ).

Регресс был увиден как защита Эго, а также его функция. Все функции Эго могут подвергнуться регрессу. Когда усталый ребенок останавливается и требует, чтобы его несли на руках, наблюдается Двигательный регресс. Если пациенту предлагают прекратить все движения и лечь на кушетку, то это тоже может способствовать двигательному регрессу. Сон, сновидения, мечты или фантазии — естественные формы регресса. Сенсорная депривация (которую можно контролировать экспериментально) может вызвать регресс в системе восприятия.

Регресс, как полагают, обычно присутствует при состояниях тревоги, а также может быть ее источником, потому что сигнализирует о присутствии какой-то угрозы для Эго. Шур (Shur, 1958; 194-95) писал:

«Есть предположение, что при невротической тревоге мы имеем дело с временным, частичным регрессом Эго. Этот регресс всегда включает:

a) функцию Эго, которая обозначает ситуацию как опасную, то есть, оценивает опасность.

Он может включать:

б) типичную реакцию на это оценивание. При регрессе Эго стремится к ранним фиксациям, как и Ид, причем точки фиксации зависят от генетических факторов и факторов окружения. Я также предполагаю, что преобладание первичного процесса — один из главных элементов тревоги».

При невротическом конфликте мы обычно наблюдаем некую форму тревоги. Эта тревога, по Шуру, сама имеет тенденцию к регрессу. Этот регресс мобилизует и раскрывает точки фиксации и первичный процесс мышления, что в анализе дает «кальку» для терапевтического реконструирования.

При определенных условиях некоторые авторы считают регресс нормальным процессом (Alexander , 1956; Arlow, 1960; Kris, 1952). Например, во время пубертата регресс наблюдается как обычное явление и, возможно, необходим, чтобы произошла некая психическая реорганизация, характерная для этого периода. Потеря объекта в случае его смерти вызывает регресс и помогает при процессе оплакивания, что позволяет произойти эмоциональной реорганизации, необходимой для новых объектных отношений. Наблюдается, что регресс помогает функционированию Эго. Основная характеристика регресса, служащего Эго, — что он контролируемый (Kris, 1952). «А именно, частичная и флуктуирующая релаксация контроля и ориентации Эго, дабы позволить некий доступ в сознание материалу, в норме предсознательному или бессознательному, ради выполнения определенной творческой задачи» (Schafer, 1954; 215). Этот регресс временный, ограниченный и обратимый. При контролируемом регрессе функция Эго не потопляется, и Эго сохраняет контроль над Ид, например, над фантазией. При таких условиях вытекающие последствия доступны сознанию. Этот тип регресса помогает творческому мышлению, интуиции и воображению. Между Эго и Ид усиливается общение, и подвижный катексис первичного процесса доступен для использования вторичным процессом.

Бион ( Bion , 1958; 349) дал нам яркий пример подобного контролируемого регресса.

«Пациент пришел вовремя, и я попросил, чтобы его пригласили пройти. Входя в комнату, он быстро взглянул на меня; такая откровенная проверка была достижением последних шести месяцев и все еще была внове.

Пока я закрывал дверь, он прошел к изножью кушетки, лицом к подушкам в изголовье и моему креслу, и встал, ссутулив плечи, согнув ноги в коленях и склонив голову к креслу, не двигаясь, пока я не пошел мимо него и приготовился сесть в кресло. Его движения казались столь тесно связанными с моими, что начало моего усаживания, казалось, освободило энергию в нем. Пока я опускался на сиденье, он повернулся, медленно, равномерно, словно что-то пролилось бы или треснуло, если бы он сделал более стремительное движение. Когда я сел, поворачивающееся движение прекратилось, словно мы оба были частями заводной игрушки».

Бион ( ibid ; 342) объясняет значение такого поведения: «Когда пациент взглянул на меня, он вобрал в себя часть меня. Он "съел" это глазами, как я позднее интерпретировал ему эту мысль, словно его глаза могли что-то высосать из меня. Это "что-то" было от меня взято, прежде чем я сел, и выброшено, опять же глазами, в правый угол комнаты, где он мог наблюдать за ним, лежа на кушетке».

Угроза потерять аналитика из виду для пациента Биона была столь серьезна, что он защищался от нее, интроецируя и затем проецируя Биона. На этот аспект регрессивных особенностей кушетки мы уже ссылались ранее.

Чтобы адекватно рассмотреть использование кушетки в связи с аналитической теорией регресса, требуется некая формулировка значения физического положения пациента и аналитика и его отношение к эмоциональному и идеационному ответу, который может возникнуть (или не возникнуть) в результате этого положения. Концепция кушетки как причинного фактора регресса — один из рассматриваемых здесь вопросов. Другой — концепция столкновения внешней и внутренней стимуляции и различия их воздействий на психические процессы.

Не давая пациенту возможности видеть аналитика, оставляя его в неодушевленном пространстве только наедине с сенсорными стимулами, мы исподволь создаем состояние умеренной сенсорной депривации. Хорошо известно, что лишенный внешних стимулов аппарат восприятия психической системы переводит внимание с внешнего мира на внутренний.

В классическом лабораторном эксперименте по сенсорной депривации стимулы, достигающие органов чувств субъекта, можно изменять так, чтобы из внешней среды можно было получить как можно меньше указаний. Лабораторные эксперименты раз за разом демонстрируют, что многие субъекты эксперимента, испытывающие звуковую и перцептивную сенсорную депривацию, начинают с большой интенсивностью воспринимать внутренние стимулы и/или галлюцинировать ( Zucerman , et al , 1968).

Принимая, что такое восприятие является аспектом сенсорной депривации, понятно, что аналитическая ситуация может вызвать некоторые из этих симптомов у пациента. Его пассивность на кушетке, исключение звуков (кроме собственного голоса и, гораздо реже, голоса аналитика) и отсутствие разнообразия зрительных стимулов служит, предположительно, усилению восприятия внутреннего осознания мыслей и чувств. Это может отвечать за некоторые из гипнологических переживаний, о которых автор слышал от своих пациентов. Они их описывали, как «Я просто видел бегущего человека без головы»; «Я слышал шум водопада»; «На миг я увидел яркие вспышки цвета».

Изучая роль лежачего положения, Зубек и МакНейл ( Zubek & MacNeill , 1967; 148) обнаружили, что многие драматичные субъективные переживания происходят единственно от перцептивной изоляции. Среди них могут быть временная утрата контакта с реальностью, речевые затруднения, изменения образа тела и галлюцинаторноподобные переживания. Было обнаружено, что «изолированные и лежачие контролируемые субъекты испытывали гораздо больше сложных и живых сновидений, тревоги и страха, голода и беспокойства, чем контролируемые амбулаторно».

Результаты данных исследований указывают, что большинство «драматичных» субъективных явлений, о которых ранее сообщалось в литературе по изоляции, обязаны единственно перцептивной изоляции. Среди этих явлений — галлюцинаторноподобные переживания, временная дезориентация и речевые затруднения. Другие симптомы, такие как скука, увлечение религией и изменение самооценки, представляются обязанными комбинированному воздействию перцептивной изоляции и лежачей позиции.

По Крису ( Kris , 1951), лежачее положение создает тенденцию к увеличению числа проекций и уменьшению количества объективных восприятий. Лишенный одушевленных стимулов, которые доставляет реальная возможность видеть аналитика, пациент создает или проецирует реакции, которые, как он воображает, есть у аналитика по отношению к нему. Из этого может следовать, что в таком положении легче становятся более выпуклыми прошлые реакции и нынешние проекции. Феномен переноса, столь существенный для успеха анализа, таким образом облегчается еще больше. Это происходит по принципу психического функционирования, который объясняет, почему существует тенденция проецировать прошлый опыт на нынешнюю ситуацию, возможно, искаженным образом, когда недоступна актуальная информация.

Гаак (Наак, 1957; 186) настаивает, что фактор регресса — самый важный аспект использования кушетки:

«Лежать — означает, с одной стороны, быть ребенком, с другой стороны — больным, беспомощным, беззащитным, женоподобным, пассивным. Более того, самое важное значение контакта с другим миром, а именно, зрительное объектное отношение, разрывается, поскольку аналитик сидит позади пациента. Контакт устанавливается исключительно при помощи слуха, и это стимулирует инфантильные фантазии».

Это наблюдение Гаак подтверждает, что лежачее положение, прежде даже, чем оно принято пациентом, символизирует не только регрессивное, но и негативное положение, такое, которое будет возбуждать тревогу уже при одном его предложении. Далее, Гаак замечает, что зрительный контакт — это контакт с реальностью, и что отсутствие зрительной стимуляции ведет к внутреннему или нарциссическому состоянию объекта. Слух, который при этом остается контактом с реальностью, предлагает более легкий путь для регрессивной фантазии. Спитц ( Spitz , 1956) также подчеркивает тот факт, что пациент лежит, и тем самым, находится ниже терапевта, сидящего позади него, что телесные движения и локомоторика пациента ограничены, и что он не может видеть человека, с которым разговаривает; все это толкает пациента по направлению к безобъектности. В некотором смысле такое положение напоминает болтовню ребенка, потому что мы просим пациента говорить все, без разбора и без ответственности за сказанное.

О другом иллюстративном регрессивном факторе в использовании лежачего положения говорит Шилдс ( Shields , 1964), в случае одной из своих пациенток, которая не могла оставаться на кушетке более нескольких минут подряд, потому что лечь на кушетку означало, что аналитик может перестать существовать, или может быть поглощен пациенткой. Пациентка боялась также, что она может впитаться в кушетку и исчезнуть. Хан ( Khan , 1962) тоже подчеркивает что процедура укладывания пациента на кушетку вносит разнообразный вклад в регресс.

Гринэйкр ( Greenacre , 1954) предполагает, что за интенсивность эмоциональной вовлеченности отвечают обстоятельства, при которых два человека встречаются раз за разом длительное время. Тот факт, что один из них — нарушен и относительно беспомощен, а другой предлагает и оказывает помощь, облегчает непростые «озаглавленные» отношения тем, что нарушенный склонен регрессировать к некоей форме инфантильной зависимости. Она утверждает, что это сочетание элементов повторяет матрицу отношений мать-ребенок на ранних месяцах жизни. Мозер ( Moser , 1977; 40) вспоминает:

«Однако здесь приходит воспоминание прямо из возраста детского манежа, но наделенное силой воображения, по крайней мере годовичка; на самом деле, это было первое аффективное восприятие соперника на кушетке... Я не могу вспомнить, воспринял ли я парня передо мной вообще как человека, но как только я лег на кушетку, я знал, что я лежу в теплой лужице мочи. Это было так неприятно, что я задергался самым странным образом, чтобы сдвинуться к краю кровати и спасти большую часть своей задней поверхности от ощущения липкой мокрости. Ясно без слов, что я жаловался и ругался вовсю, но впустую... В любом случае, было невозможно более отрицать существование сиблингов. Мое восприятие их, однако, сопровождалось чувствами, обычными среди младенцев... Человек, которому я приписывал мочу, на почве некоторого остатка тепла на поверхности кушетки, стал моим младшим сиблингом в анализе, а если предпочесть перевернутую проекцию, то вполне может быть, что мои чувства были покровом для желания утопить его в моей собственной моче».

Меннингер ( Menninger , 1958) указывает, что в лечении участвуют три главные психические области, доступные для исследования: детство пациента, аналитическая ситуация или сессии с аналитиком и «внешняя» реальность пациента или ежедневное его функционирование. Он очень убедительно показывает, что регресс — самый важный аспект психоаналитического лечения, причем тот, который может соединить все три области. Регресс соединяет их, потому что является общим знаменателем травматичной детской ситуации или ситуации депривации, ее повторения в рамках конфликтов, обнаруженных в повседневном функционировании, и ее нового разыгрывания с аналитиком в лечении, в рамках переноса. Тогда кушетка, как здесь описано, является катализатором в индуцировании отслеживаемого терапевтически полезного клинического регресса.

Примером этого измененного состояния внутреннего осознания служит пациент, который воспитывался в ряде суровых частных школ-интернатов, в латентном и пубертатном периоде.

Он учился в одной из этих школ, с упором на дисциплину, с 12 до 17 лет. За исключением того времени, которое он проводил перед сном один в постели, у него, как он чувствовал, не было времени для себя или своих собственных мыслей. Для него кушетка представляла собой приятный промежуток свободы, когда можно было позволить мыслям и чувствам парить без привязи, как это было перед отходом ко сну.

Для одного молодого человека с пограничной формой шизофрении, фантазии были его единственным ранним источником удовлетворения. Ограничения его детства лишали его практически всех форм самовыражения, самоутверждения и, следовательно, целостности его Эго. На кушетке он мог испытывать свои ранние фантазии, достигать облегчения от тревоги, и в его лечении был большой прогресс.

Вдобавок к регрессивным аспектам явлений, индуцируемых кушеткой, есть ряд других чувственных и идеационных состояний, которым могут способствовать аналитические рамки. У многих людей, особенно в подростковом возрасте, развивается способность грезить в гипнотическом состоянии, которое предшествует их ночному отходу ко сну. Эти состояния, которые время от времени испытывает большинство людей, похожи на сон, и обычно богаты символическим смыслом. Они представляют собой вольный уход в роскошь воображения.

Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

Книга доктора Стерна заполняет существенный пробел в научной литературе. Это серьезное и всестороннее исследование посвящено самому заметному предмету обстановки аналитического кабинета. Автор собрал мнения о кушетке и ее использовании в психоаналитической терапии множества терапевтов, пациентов и сторонних наблюдателей. Кушетка рассматривается в свете исторического развития аналитической теории и практики с самых разных точек зрения: как предмет шуток, как угрожающий символ психоанализа и пр. Отдельные главы посвящены вопросам техники.