Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

История использования кушетки: развитие психоаналитической теории и практики

Основание и развитие психоанализа, одно из монументальных достижений в истории психиатрии и, на самом деле, в истории Западной цивилизации, было, по сути, работой одного человека — Зигмунда Фрейда. В самом начале своей карьеры он пришел к заключению, что нужно наблюдать явление систематически, чтобы всесторонне понять его. То, что Фрейд настаивал именно на таком подходе, привело к тому, что психоанализ рассматривают теперь как приемлемый метод научного исследования. Благодаря этой философии, Фрейд первым преуспел в ясном терминологическом объяснении человеческого поведения и продемонстрировал, что при должных условиях это поведение можно изменить.

Под его руководством психоанализ установил, что изучение личности может иметь те же оперативные и совокупные характеристики, как и естественные науки.

Фрейд начинал свой труд в эпоху доминирования естественных наук. Он смог достичь успеха там, где другие попытки ввести психологические подходы в психиатрию и медицину постоянно проваливались. Это произошло потому, что он смог продемонстрировать принцип психологической причинности. Он ввел особые методы наблюдения в области исследования личности и смог применить технику клинического исследования, совместимую с природой явления, которое надлежало исследовать. Вместо формулирования общих философских рассуждений о природе человеческой личности, Фрейд интенсивно изучал поведение индивидов («Человек-Волк»). Цель лечения — продвинуть понимание пациента на более высокий уровень осознания и вербального сообщения этого нового осознания. Если, например, скрещивание ног пациенткой — бессознательная защита от страха проникновения, вербальное выражение этого страха — более высокий уровень сообщения и аналитику, и самой себе. Этот более высокий уровень сообщений позволяет человеку активно защищаться, если угроза реальна, и исследовать ситуацию и расслабиться в случае нереальной угрозы.

Позже он изучил и множество узоров, вытканных людьми в более широкой социальной ткани человечества ( Freud , 1912 b , 1927 a , 1930).

В усилиях зондировать и расширить понимание человеческой природы у Фрейда почти и не было иного подспорья, кроме необычайно плодотворного и восприимчивого ума и преданности принципам научной истины. Перед лицом сильной фрустрации и профессиональной изоляции в те годы, когда он начинал, он упорно продолжал попытки понять часто вроде бы непоследовательное и противоречивое мышление и паттерны поведения своих пациентов. Постепенно он разработал вербальную методику и технику, которые освещали психические состояния, которые прежде были лишь предметом спекуляций. У Фрейда не было орудий или инструментов, которые способствовали бы ему в его усилиях, кроме одного — кушетки. Нам повезло, что у этого артефакта, в отличие от многих значительных реликтов человечества, сохранилась основательно задокументированная и полная история, легко нам доступная. Кушетка Фрейда — первая кушетка, использованная в психоанализе — была много раз сфотографирована и сегодня продолжает находиться в Лондоне, оставаясь объектом непрекращающегося любопытства.

Психоаналитические диалекты: ранние исторические корни кушетки

Хотя популярно убеждение, что Фрейд был первым терапевтом, который использовал кушетку для психоанализа, Халперн ( Halpern , 1963; 419) заявляет о другом:

«Первые записи о психоаналитическом лечении относятся не к солидно обставленному венскому кабинету на Берггассе, а к Дионисиуму, открытому театру, расположенному на юго-восточном склоне афинского Акрополя. На кушетке вместо аристократичной Элизабет фон Риттер возлежала безыскусная фигура земледельца из Аттики, Стрепсиада; а позади пациента был не бородатый безукоризненный Герр Доктор Профессор Зигмунд Фрейд, а босоногий, похожий лицом на сатира Сократ.

Сократ: Давай, ложись здесь.
Стрепсиад: Зачем?
Сократ: Поразмышляем о тех вещах, которые тебя интересуют.
Стрепсиад: Ох, ради Бога, не здесь.
Сократ: Ложись давай на лежанку.
Стрепсиад: Что за жестокая судьба.
Сократ: Размышляй и исследуй прилежно, собери свои мысли, позволь своему уму рассмотреть все предметы со всех сторон. Если станет трудно, быстро переходи к какой-нибудь другой идее, и удержись от сна.

"Анализ" продолжается до тех пор, пока Стрепсиад, побуждаемый интерпретациями Сократа, в конце концов не начинает думать о контроле над прибыванием и убыванием Луны, так чтобы месяцы не кончались и ежемесячные счета никогда бы не приходили» ( Alexander & Selesnick , 1966; XIII )

Эта сцена, над которой смеялись афиняне примерно за 433 года до Рождества Христова, сегодня заставляет нас сравнить происходящее со знакомым образом психоаналитика, лечащего своего пациента. В комедии «Облака» Аристофан изображает Сократа как целителя, который лечит на «кушетке» греческого земледельца Стрепсиада. Хотя в этом изображении нет элементов направленного изучения сопротивления и переноса (и, следовательно, этот процесс вряд ли может быть назван психоанализом), оно, тем не менее, может быть первым письменным упоминанием о кушетке, используемой для терапевтического процесса.

Зачем Сократ кладет Стрепсиада на кушетку? Для тех, кто обращается за помощью к целителю/врачу, использование лежачего положения принимается как данность на протяжении всей истории, как возможный аспект исследования или лечения ( Alexander & Selesnick , 1966). Поскольку, традиционно, очень больные люди прикованы к постели, ожидается, что они будут лежать и в то время, как целитель сидит. (Отсюда хорошо известная характеристика «прикроватные манеры», отсылающая нас к врачу, предписывающему что-то своему пациенту.)

Сократ хочет вызвать релаксацию, а расслабление обычно лучше всего достигается в лежачей и полулежачей позиции. Большинство людей ложится, когда хочет подремать. (Сократ знает о возможности того, что Стрепсиад начнет задремывать, и предупреждает своего пациента, чтобы не спал.) В таком положении увеличивается возможность ослабления определенной приверженности обычным бодрственым паттернам повседневной жизни. Аристофан, однако, не осознавал, что ослабление паттернов бодрствования дает возможность и для того, чтобы в сознании появились новые мысли и чувства. Много столетий спустя этот феномен исследовал Фрейд.

Тех, кто страдает от психического стресса, часто лечит покой. Естественное средство достичь расслабления — употребить один из самых древних подходов, гипноз, который часто применяют с сочетании с лежачей позицией. При использовании гипноза, который был первым подходом Фрейда к лечению истерии, он сам и другие гипнологи поощряли пациента лечь ( Alexander & Selesnick , 1966). С одной стороны, состояние гипнотического сна считалось приближением к просто сну. С другой — врач должен был находиться рядом, чтобы направлять процедуру, и часто самым удобным во время долгих сессий было для пациента — лежать, а для доктора — сидеть рядом.

Ряд хорошо известных французских врачей, Шарко, Бернхайм и Либу, обнаружили, что они могут успешно лечить с помощью гипнотерапии большое число невротических пациентов. Фрейд ознакомился с практикой гипноза, обучаясь у Шарко. Первый принципиальный метод терапии, примененный им с невротическими пациентами, был разработан на основе его работы с Шарко в клинике Сальпетриер во Франции. Проучившись у Шарко год, он позднее посещал гипнологов Бернхайма и Либу, чтобы наблюдать за их работой. Когда Фрейд наконец вернулся из Франции практиковать в Вену, у него установилась тесная связь с Иозефом Брейером, который тоже успешно применял гипноз для лечения невротических пациентов. Один из наиболее знаменитых и успешных случаев лечения невроза — случай Анны О., которую Брейер лечил гипнозом ( Breuer & Freud , 1895). Термин «лечение разговором», который теперь относят к психоанализу, считается ее вкладом.

Находясь под глубоким впечатлением от увиденного и от результатов, полученных Брейером, Фрейд охотно применял эти методы со своими собственными пациентами. Он использовал кушетку, чтобы помочь своим «невротическим» пациентам расслабиться и поощрить их к регрессу и рассказу о своих ранних воспоминаниях. Для его пациентов кушетка, видимо, не только облегчала релаксацию, но и делала сессии более удобными. Когда они ложились, Фрейд тоже мог устроиться поудобнее по сравнению с позицией «лицом к лицу» с ее повышенными требованиями к проявлениям внимания. Однако с самого начала своей неврологической практики Фрейд как практикующий гипнолог и врач встретился со значительными трудностями и оппозицией в Вене. Вернувшись из Франции после обучения у Шарко, он попытался ознакомить других со своими новоприобретенными знаниями об истерии и гипнозе. Однако его коллеги встретили эти попытки с презрением, поскольку в то время главенствовал взгляд, что невроз — органическое расстройство мозга. Скоро Фрейд был исключен практически полностью из академической жизни и участия в медицинских обществах.

Но, несмотря на сильнейшую оппозицию, Фрейд неустрашимо оставался верен своему учителю, Шарко, и продолжал особенно высоко его ценить. Он писал ( Freud , 1893; 22-23):

«Шарко применил гипнотический феномен к истерии, и это способствовало величайшему из возможных продвижению в этой важной сфере, доселе не получавшей должного внимания, поскольку вес его репутации положил раз и навсегда конец сомнениям в реальности гипнотических явлений».

А что касается ранней практики Фрейда, в его лечебном арсенале было только два орудия: электротерапия и гипноз, ибо «прописывать посещение водолечебницы после одной единственной консультации было бы плохим источником дохода» ( Freud , 1925; 26).

Оставался гипноз, который, как упоминалось ранее, был заклеймен венским психиатрическим братством как не только мошеннический, но и опасный. Несмотря на растущее признание, которого добился Шарко, к гипнологам относились, тем не менее, как к тем, кто действует за гранью медицины, отзывались о них с холодным научным презрением и сторонились. С 1886 года, когда Фрейд вернулся из клиники Шарко, и до тех пор, пока он не разработал метод «свободных ассоциаций» (где-то между 1892 и 1895 годами), гипноз был принципиальным методом терапии, и Фрейд использовал его для понимания и лечения пациентов ( Freud , 1889, 1891,1892 b , 1901). Наряду с Иозефом Брейером, большую часть работы Фрейда составляло посещение на дому прикованных к постели пациентов. Позднее Фрейд выразил особую признательность Броейру за его участие в развитии психоанализа и разработке гипнотического/катартического метода. Он писал (1905; 259-260):

«Есть много способов и средств практиковать психотерапию. Все те, что ведут к выздоровлению, хороши... Мы создали технику гипнотического внушения и психотерапии посредством отвлечения внимания, упражнения и вызывания подходящих аффектов. Я не презираю ни один из других методов и при соответствующих условиях использовал их. Если же я пришел к тому, чтобы ограничиться одной формой терапии, методом, который Брейер называл «катарсисом», а я сам предпочитаю называть «аналитическим», то это потому, что я позволил себе руководствоваться чисто субъективными мотивами. Из-за роли, которую я играл при основании этой терапии, я чувствую личные обязательства посвятить себя более глубокому исследованию ее и развитию ее техники».

В предисловии к книге Бернхайма «Гипноз и внушение» ( Bernheim , Hypnotism and Suggestion ) Фрейд ( Freud , 1888) попытался преодолеть возражения публики и медиков против применения гипноза в качестве метода терапии. При современном прочтении аргументы Фрейда все еще остаются интересными, особенно при том, что возражения, на которые он отвечает, относятся не только к гипнозу — они много раз выдвигались и против психоанализа. Фрейд убеждает читателей, что гипнолог не вкладывает в голову пациента никаких идей и не создает симптомов. Точно так же, как был необоснован ранее существовавший страх, что анестезия может повредить, необоснован, говорит Фрейд, и страх перед вредом гипноза. Он доказывает, что и гипноз, и анестезия сравнимы с естественным сном, и как сопротивление хлороформу было преодолено знакомством с ним и доводами разума, так же может быть преодолено и сопротивление гипнозу.

Защищая гипнотический сон, Фрейд использует те же рассуждения и доводы, которые употребляли первые анестезиологи. И анестезиологи и гипнологи избавляли от тревоги нерешительных пациентов и медиков, проводя сравнение своих методов с естественным сном. Хотя психоаналитики — наследники раннего применения Фрейдом гипноза, они больше не считают, что их метод родственен сну. Несмотря на это, часто приходится слышать, как по отношению к психоанализу выражают то же самое сопротивление, какое выражалось по отношению к анестезии и гипнозу. Пациенты боятся того, что они могут сказать, расслабившись под действием гипноза или анестезии, и того, что они могут сделать, если утратят волевой контроль. Следовательно, рассматривая сопротивления лечению, мы обнаруживаем компиляцию сопротивлений анестезии, гипнозу и, психоанализу. Для историков анализа это служит напоминанием, что психоанализ ведет свое происхождение от гипноза. Остается удивительный факт, что даже оставив в конце концов гипноз, Фрейд продолжал использовать лежачую позицию.

Переход Фрейда к психоанализу

Хотя Фрейд находил свое лечение невротических пациентов гипнозом достаточно успешным, этот метод все-таки вызывал определенные трудности. Это была тяжелая работа, да и большое число пациентов не удавалось погрузить в гипноз полностью. У тех, кто хорошо поддавался гипнозу, часто происходило возвращение симптомов, даже тогда, когда результат поначалу казался позитивным. Позднее он писал:

«Я бросил в своей практике технику внушения и вместе с ней гипноз так быстро, потому что отчаялся сделать внушение достаточно сильным и долгосрочным, чтобы излечение было полным. Во всех тяжелых случаях я видел, что результат сделанного внушения снова и снова исчезал, и болезнь или ее заменитель снова и снова возвращались» ( Freud , 1905; 261).

Его работа в психоанализе произросла из техники гипноза. Он это пояснял так:

«Это казалось труднее, чем погружать их в гипноз, но могло оказаться весьма поучительным. Так что я оставил гипноз, сохранив в своей практике только требование, чтобы пациент лежал на кушетке, а я сидел бы позади него и видел бы его, а он меня — нет» ( Freud , 1925; 49).

Он утверждал:

«Помимо всего этого у меня есть еще один упрек к этому методу (гипнозу), а именно, что он скрывает от нашего взгляда всю игру психических сил; не позволяет нам, например, распознать сопротивление, с которым пациент цепляется за свой недуг и тем самым борется против собственного выздоровления; а между тем как раз феномен сопротивления один позволяет понять такое поведение в обыденной жизни» ( Freud , 1905 a ; 261).

При возросшем понимании бессознательных психических процессов был открыт альтернативный метод раскрытия конфликтов пациентов. Техника внушения и гипноз были оставлены Фрейдом в пользу другой техники, техники свободных ассоциаций, которую он нашел применимой к широкому ряду пациентов и дающей, видимо, более стойкие результаты. Томпсон ( Thompson , 1950; 82-83) пишет: «Таким образом, были открыты свободные ассоциации, и скоро стали очевидны преимущества этого метода по сравнению с гипнозом — пациент оставался в сознании и не нужно было его впоследствии информировать о том, что же происходило». Говоря о переходе от гипноза к свободным ассоциациям, Роазен ( Roazen , 1975; 82) замечает: «Кушетка, однако, была полезным остатком от применения Фрейдом гипноза, так как она позволяла и аналитику и пациенту расслабиться и свободно ассоциировать, без груза (по крайней мере, для Фрейда) прямой конфронтации, лицом к лицу».

Свободные ассоциации были первым и во многом уникальным вкладом Фрейда в технику. Они не только требовали сотрудничества со стороны пациента, но требовали и значительной вербальной активности, не директивного и не судящего характера, отсутствующих в обычном вербальном общении. Колтрера и Росс в своей статье «Психоаналитическая техника Фрейда, от начала до 1923» ( Coltrera & Ross , 1967; 19) довольно подробно описывают это уникальное развитие:

«Уход от произвольного внушения и концентрация на свободных ассоциациях представляют собой нечто большее, чем просто прогресс техники. Ибо устройство свободных ассоциаций помогает качественно и количественно "потоньше размазать" катексисы внимания, что требуется для "расширения внимания", прежде достигаемого гипнотическим внушением и техникой концентрации в катартическом методе. Следовательно, "основное правило" свободных ассоциаций осуществляется посредством стимулов — депривирующей ситуации не инструктирующего аналитика, использованием кушетки и радикальным ограничением указаний реальности, каждый из которых направлен на индуцирование топографической регрессии, репрезентированной феноменологически как "расширение внимания". Ибо, с "расширением внимания" само топографически pe грессивное направление состояний сознания в аналитической ситуации (и его коррелят, топографически регрессировавшие состояние рефлективного осознания) облегчает появление в предсознании наименее гиперкатектированных бессознательных дериватов, способных ускользнуть от работы вытеснения».

При свободных ассоциациях пациента в период лечения просят говорить как можно более непрерывно, описывая без умалчиваний все мысли, чувства и воспоминания, приходящие ему на ум. Поскольку релаксация и отсутствие внешней стимуляции, видимо, облегчают этот процесс, Фрейд продолжал поощрять своих пациентов ложиться на кушетку, отвернувшись от него, как он это делал, когда практиковал внушение и гипноз.

Гедо и Поллок ( Gedo & Pollock , 1967; 564-565), исследуя происхождение использования кушетки, утверждают следующее:

«Использование кушетки изначально было вызвано необходимостью класть ладонь на лоб пациенту, стараясь преодолеть сопротивление воспоминанию. Эта техника применялась еще ряд лет после того, как был оставлен гипноз. Аналитик до сих пор сидит (более менее) на расстоянии вытянутой руки от головы пациента. После того, как Фрейд прекратил возложение рук (найдя, что интерпретация сопротивления — более легкий и менее требовательный метод его преодоления, чем застращивание пациента), он продолжал сидеть вне поля зрения пациента. Фрейд как-то высказал личную нелюбовь к тому, чтобы на него целыми днями глазели, как одну из причин своего выбора, но Джонс нашел для себя это объяснение неубедительным ».

Роазен ( Roazen , 1975; 123) считает, что вопрос невидимости аналитика был основным фактором того, что Фрейд использовал кушетку, а его последователи, идентифицируясь с ним, тоже были чувствительны к тому, чтобы на них смотрели. Он пишет:

«Не в пример некоторым терапевтам, Фрейд выбрал аналитическую кушетку, чтобы ему не приходилось по целым дням сидеть под взглядом пациентов; как он объяснял это.

"Я не могу смириться с тем, что на меня будут смотреть по восемь часов в день и больше. Поскольку, слушая пациента, я сам отдаюсь потоку собственных бессознательных мыслей, я не хочу, чтобы выражение моего лица давало пациенту материал для интерпретаций или влияло на то, что он мне говорит. Пациент обычно рассматривает то, что его ставят в такое положение, как трудность и восстает противнее..."

Ритуалы могут выполнять позитивную функцию, и Фрейд рассматривал использование кушетки как "церемониал" (Freud, 1913 b). Но использование кушетки стало пробным камнем анализа, и аналитики боятся, что если они не будут использовать кушетку, то не будут и настоящими аналитиками».

Так называемый «Человек-Волк», один из первых пациентов Фрейда, выдвинул еще один мотив того, что Фрейд использовал кушетку. Он пишет:

«Во время длительного психоаналитического лечения пациент часто имеет возможность обсудить с аналитиком все и со всех сторон. Однажды, например, Фрейд сказал мне, как появилась "психоаналитическая ситуация". Эта "ситуация", как хорошо известно, состоит в том, что пациент лежит на кушетке, а аналитик сидит около кушетки, в таком положении, чтобы анализируемый его видеть не мог. Фрейд рассказал, что сначала он сидел у другого конца кушетки, так что аналитик и анализируемый могли смотреть друг на друга. Одна пациентка, воспользовавшись этой ситуацией, делала все возможные (а лучше сказать, невозможные) попытки его соблазнить. Чтобы исключить что-либо подобное раз и навсегда, Фрейд пересел со своего прежнего места к противоположному концу кушетки».

Уникально в использовании Фрейдом кушетки то, что из-за постоянного ее использования кушетку стали идентифицировать с ним и с психоанализом. Следует, однако, упомянуть, что Фрейд использовал при лечении пациентов не только лежачую позицию. Известно, что при случае он лечил и сидящих пациентов, и даже во время совместных прогулок, беседуя с ними, как в случае Густава Малера (Jones, 1955).

Пост-фрейдовское развитие

Многие из ранних приверженцев Фрейда, позднее отошедших от его теоретических взглядов, продолжали применять кушетку, постоянно или с определенными пациентами, или в каких-то модификациях. Среди них — Вильгельм Штекель, Карл Юнг, Вильгельм Райх, Отто Ранк и Карен Хорни. Фактически, они отошли от многих доктрин классического психоанализа, но сохранение ими кушетки имеет, возможно, некий общий подтекст, говорящий об отношениях между теорией психотерапии и использованием кушетки. Это наводит на мысль, что использованию лежачей позиции присуща неотъемлемая ценность, причем во многих типах психотерапии. Некоторые терапевты, напротив, прекратили применение кушетки. Среди них были Альфред Адлер, Гарри Стэк Салливен, Эрих Фромм, Фрида Фромм - Райхманн и Клара Томпсон. Но по большей части применение кушетки сохранилось и даже возросло. Рост применения кушетки в основном обязан развитию и распространении психоаналитических институтов, готовящих специалистов.

Для всех аналитических студентов кушетка, вероятно, первое из техники психоанализа, с чем они сталкиваются. Еще не зная многого о психоанализе или психоаналитической процедуре, они знают об использовании кушетки, потому что кушетка — часть их собственного анализа. В курсе своей академической подготовки студенты позднее узнают, что использование кушетки принимается как данность в качестве неотъемлемой части лечения. Студент-аналитик через идентификацию со своим собственным аналитиком, через приобретенное чувство покоя и поддержки от аналитического процесса и в результате обучения, скорее всего, продолжит использование кушетки, уже со своими пациентами. Поскольку идентификация — один из самых ранних и самых сильных механизмов обучения, он часто упорно сохраняется перед доводами рассудка и даже вопреки противодействию. Это помогает объяснить, почему использование кушетки продолжается без особого исследования этого процесса. Студент, который позже сам становится аналитиком, сильнейшими узами идентификации привязан к своему аналитику/учителю. Таким образом, именно ей он следует, в традиции своего аналитика и учителей.

С позиций обучения, Фрейд никогда не посещал никакого психоаналитического института и не имел аналитического супервизора. Никогда он не проводил ни с кем «обучающего анализа», не читал курса в психоаналитическом институте и в явном виде не проводил супервизий ничьих аналитических случаев. Подготовка Фрейда, помимо медицинского факультета, была психологической и неврологической, причем в обеих областях весьма отдаленной от вербальной и символической работы психоанализа. Следовательно, для него психиатрическая подготовка не могла быть аспектом его психоаналитической работы. Его подход к тому, как выполнять психоаналитическую работу, был не доктринерским, а, скорее, довольно прагматичным. Некому было учить его использовать или не использовать кушетку в его психоаналитической работе. Ее применение произошло из ее полезности и благотворности для того вида терапии, который он проводил, и результатов, которых он пытался достичь. В этом отношении его первые последователи подражали его усилиям, но сделали и самостоятельный значительный вклад. Первые ученики Фрейда Вильгельм Штекель, Альфред Адлер, Шандор Ференци и другие часто совершали с ним длительные прогулки и подолгу беседовали. Он рассказывал им, что он делает, предлагал технические подсказки и свои идеи относительно пациентов, которых они старались вылечить с помощью этого нового подхода. Очень важно то, что первые психоаналитики, те, кто практиковал примерно до 1922 года, не имели преимуществ какого-либо формального обучения психоанализу. До тех пор, пока не был основан первый обучающий институт, психоаналитический студент мог учиться только у старшего аналитика, то есть следовать устной традиции через систему восприятия.

По мнению Роазена ( Roazen , 1975; 118), отношения Фрейда с его учениками были именно такими — пока их не стало больше, чем он мог обучать лично, он обучал, не применяя формализованной техники. Роазен пишет:

«Одна из причин влияния Фрейда, заключается в том, что его терапевтическая процедура была гораздо более систематичной и упорядоченной, чем смог организовать кто-либо другой. Когда доходило до техники, Фрейд был очень рационалистичным. Он не хотел писать о своем особом подходе до ссор с Адлером, Штекелем и Юнгом, когда представилось необходимым разграничить свою собственную форму лечения от форм других терапевтов. Фрейд был слишком умен, чтобы быть догматичным в технике, и прежде всего он хотел, чтобы его ученики хорошо умели понимать; возможно, что он писал так мало о технике, чтобы не устанавливать для своих последователей слишком строгих ограничительных законов».

Не раньше, чем спустя почти 30 лет после того, как он стал практиковать психоанализ, был открыт первый психоаналитический институт в Берлине, под руководством Карла Абрахама. С учреждением этого института были сформулированы новые концепции относительно того, какая техника будет лучшим проводником психоаналитического лечения, и какой технике следует обучать студентов-аналитиков. Также были установлены процедуры обучения, такие как требование анализа всех кандидатов, учебные курсы и анализ пациентов под супервизией, пока студента не сочтут компетентным для самостоятельной практики. Вероятно, использование кушетки тоже было институционализовано при такой формализации психоаналитической подготовки. Фрейд никогда не играл активной роли в этой формализации. Возможно, его собственное тяжкое начало вызывало у него нежелание придерживаться какой-либо традиции.

Даже при том, что гипноз им был оставлен довольно рано, его популярность в Вене не возросла, не вернулись к нему и лояльность и уважение коллег-медиков в этом старинном городе. Во многих отношениях Фрейд отошел от медицины. Можно сказать, что кушетка была единственным материальным свидетельством его прежней медицинской деятельности. Все прочие инструменты и лекарства были оставлены. По мере того, как психоанализ получал более широкое распространение и известность, многие приходили к Фрейду, чтобы узнать о нем побольше. Он приветствовал появление в своей области людей с иными интересами. Это были юристы (Ганс Сакс), психологи (Теодор Райк), теологи (Оскар Пфистер), искусствоведы (Эрнст Крис), а также многочисленные врачи, многие из которых не имели психиатрической подготовки. Хорошо известно, что Фрейд многих отговаривал от продолжения медицинской подготовки, включая собственную дочь Анну.

Поскольку кушетка связана с психоанализом, а многие люди считают психоанализ медицинским лечением, персональное отношение Фрейда к медицине представляет некоторый интерес. Об этом он сам сказал весьма примечательные вещи:

«Психоанализ относится к разделу психологии; не к медицинской психологии в старом смысле и не к психологии болезненных процессов, а просто психологии... Возможность его применения в медицинских целях не должна уводить нас от сути дела... Говорят еще, что психоанализ, в конце концов, был открыт врачом в ходе его усилий помочь своим пациентам. Но это совсем не так.

Я хотел бы остановиться на этом историческом доводе поподробнее. Поскольку он касается меня лично, я могу пролить некоторый свет для всех, кого это заинтересует, на свои собственные мотивы. После сорока одного года медицинской деятельности мое знание самого себя говорит мне, что я никогда не был врачом в должном смысле. Я стал врачом, потому что вынужден был отклониться от своей изначальной цели; и победное торжество моей жизни состоит в том, что я после долгого окружного пути вышел наконец обратно на мою первую тропу» ( Freud , 1927 b ; 252-253).

Но хотя сам Фрейд успешно избежал втягивания в институционализацию психоанализа, главное течение развития профессии пролегло через разные учебные заведения, которые постепенно сложились по всему миру. Миллетт описывает ( Millett , 1962; 128) этот процесс институционализации психоанализа, как установление его ритуального характера. Он утверждает, что само использование процедуры Фрейдом стало основой слепого подражания. Он пишет:

«То, что начиналось как специализированная форма исследования и лечения, привело к формированию особых законов или правил, которые стали принимать характер ритуала. Кушетка, свободные ассоциации, строгое посещение, отношения и интерпретация сновидений, высокая частота сессий, немедленная оплата наличными — все эти требования стали восприниматься как sine qua non [без которых нет (лат.) — прим. переводчика] психоаналитической практики. Авторитет для этих жестких процедурных рамок был позаимствован у Учителя, и они рабски воспроизводились его учениками, по мере распространения нового Евангелия среди их последователей. Так была твердо установлена высоко авторитарная система психоаналитической организации и практики, которая предоставляла модель для введения этого нового метода обучения и лечения всему миру».

Лоран также упоминает (Lorand, 1950; 208) о воздействии институционализации на аналитика во время подготовки:

«В течение многих лет аналитической практики я имел возможность наблюдать, работая с младшими коллегами, которые еще находились в процессе подготовки, влияние на них изменений в программах подготовки, расширения учебных предметов, а также смену их теоретической ориентации. Вместе со студентами или пациентами, направленными коллегами, часто встречаешься с идеями, которые отличаются от твоих и от общепринятых. Иногда аналитик склоняется в пользу определенных теоретических положений и раз за разом ссылается на них. Аналитиком может руководить научный интерес — доказать валидность концепции, к которой он чувствует склонность. В некоторых случаях это может быть эмоциональная установка, основанная на "учебном переносе", который заставляет аналитика настойчиво подчеркивать чью-то точку зрения».

Из-за разрыва поколений между теми аналитиками, которые были подготовлены, если это так можно назвать, под нестеснительным покровительством Фрейда, и теми, которые стали появляться в 1920-е в качестве выпускников психоаналитических институтов, многое из того, чему позднее обучали аналитиков, было сообщено в рамках так называемой «устной традиции», и то, что говорилось, воспринималось, возможно, как данность, и редко записывалось.

Мозер также показывает ( Moser , 1977; 29), как влияние аналитика может сказаться на поведении студента:

«...он словно сидел позади меня, мой ангел-хранитель, присутствуя при тех анализах и лечениях, которые теперь проводил я сам».

Может быть, устная традиция (то есть неписаное руководство) в психоанализе до некоторой степени аналогична роли, которую письменность играет в истории человечества. Прежде чем люди научились писать, они, сидя вокруг общего костра племени, передавали, в «устной традиции», знание от отца к сыну и от старших членов племени к младшим. Письменность у человечества возникла около 5000 лет назад. Остатки «устной традиции» в психоанализе, применительно к использованию кушетки, могут помочь объяснить, почему до сих пор так мало было написано о ней. Понятно, что использование кушетки в психоанализе — вопрос развития, и теперь возможно большее письменное признание ее роли в теории и технике.

Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

Книга доктора Стерна заполняет существенный пробел в научной литературе. Это серьезное и всестороннее исследование посвящено самому заметному предмету обстановки аналитического кабинета. Автор собрал мнения о кушетке и ее использовании в психоаналитической терапии множества терапевтов, пациентов и сторонних наблюдателей. Кушетка рассматривается в свете исторического развития аналитической теории и практики с самых разных точек зрения: как предмет шуток, как угрожающий символ психоанализа и пр. Отдельные главы посвящены вопросам техники.