Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

Техника использования лежачей позиции

Психоаналитики-теоретики стараются понять и объяснить принципы, управляющие человеческим поведением и мыслью. Психоаналитическая техника — приложение психоаналитической теории для распознавания, понимания и разрешения человеческих конфликтов и эмоциональных расстройств, по мере их появления в кабинете аналитика.

Теорию можно построить и при отсутствии технических знаний. Однако техника без знания теории опасна, может применяться только наудачу и с весьма ограниченным успехом. Техника при незнакомстве с теорией психоанализа становится механичным и бесплодным интеллектуальным предприятием. Следовательно, в такой технике отсутствуют процессы адаптации, которые ведут к творческим и прогрессивным изменениям, которые, в свою очередь, приводят к успешному исходу при лечении эмоциональных расстройств.

Многие аналитики используют кушетку как психоаналитический инструмент, ничего не зная о теории, стоящей за ее применением. Знание теоретических вопросов, в особенности, вопросов сопротивления и переноса, позволяет правильно развивать и применять технику, что может обеспечить наилучший возможный исход дорогого и требующего много времени курса психоаналитического лечения. Было бы оптимально, чтобы каждый аналитик владел техническим аппаратом, который позволяет гибкий подход, в соответствии с его пониманием особенностей патологических динамик каждого пациента.

Утверждать, что психоанализ нельзя проводить иначе, как используя кушетку, значит противоречить историческим фактам и опыту большинства терапевтов. Как говорилось ранее, Фрейд, вероятно, сам анализировал как прибегая к лежачей позиции, так и не прибегая к ней. Фэрроу ( Farrow , 1953), несомненно, извлек значительную пользу из самоанализа после нескольких безуспешных попыток в классической манере. Ференци ( Ferenczi , 1920) использовал свой активный метод, не прибегая к лежачей позиции с рядом пациентов, как и многие из авангарда неофрейдизма. Использование кушетки для многих аналитиков вопрос не только личного предпочтения, но и важный вопрос теории техники.

Введение в использование кушетки

Когда аналитический пациент отказывается или опасается идти на кушетку, или просто не может из-за сильного невротического страха, требуется много терпения и понимания его сопротивления, чтобы обезвредить или разрешить источник этой особой тревоги. До той поры лечение лучше проводить в сидячей позиции.

Вполне понятно, что любой человек будет колебаться перед процедурой, которая представляется ему новой и незнакомой. Вначале анализируемому может показаться, что от лежачей позиции нет никакого проку, и предложение занять ее может быть встречено с сомнением.

Хотя многие аналитические пациенты сообщают о первоначальном сопротивлении использованию кушетки и возражают открыто и энергично, позднее при лечении они обычно уступают. Другие выражают менее очевидное сопротивление и обеспокоенность и послушно ложатся на кушетку. Третьи только про себя проговаривают свои возражения. Эти пациенты впоследствии говорят вслух, что предпочли бы сидеть и разговаривать с аналитиком, глядя на него. Новые пациенты, пришедшие на первую консультацию, часто бросают украдкой тревожный взгляд на кушетку, когда садятся, чтобы начать обсуждение своих проблем. Если они и не высказываются открыто, внутри у них все равно звучит вопрос: «А что, он собирается предложить мне туда лечь?»

Вдобавок к тому, что поза лежа — незнакомый, и потому неприемлемый сам по себе способ общения, эта поза представляется включенной в отношения, где один человек (сидящий аналитик) занимает позицию превосходства по отношению к другому (лежащему пациенту). Понятно, что у большинства людей возникнут вопросы об отношениях, где один человек сидит (что представляется позицией превосходства), а другой лежит, разговаривая, словно со стенкой. Часто должно пройти время, прежде чем лежащий станет осознавать преимущества, которые может получить от своей позиции. Более того, с первого взгляда часто кажется, что если человек не находится у нас перед глазами, то это препятствует открытости общения.

Поскольку кушетка осмеивается в карикатурах, в художественной литературе и в телешоу, многим пациентам ее использование внушает негативные мысли. Они сопротивляются тому, чтобы увидеть себя идентифицированным с ролью, так часто высмеиваемой. Поэтому вполне понятно, что многие не хотят принимать коммуникационную структуру, так далекую от нормальной и содержащую, как кажется, многие угрожающие элементы.

Аналитику тоже может не хотеться принимать роль в кресле за кушеткой, потому что он тоже идентифицируется с процессом, который так часто публично высмеивается. Это нежелание может усиливаться скептическими и негативными взглядами и замечаниями, которые многие из его товарищей по профессии отпускают в связи с использованием кушетки как части лечения.

Из-за различных установок (сознательных и бессознательных) и убеждений обоих, пациента и аналитика, может возникать значительная амбивалентность по поводу кушетки и того, когда нужно инициировать ее использование. Следовательно, могут быть различные критерии и методы знакомства пациента с использованием кушетки. Часто критерии того, когда и как нужно вводить кушетку, находятся под влиянием различных вышеупомянутых факторов культуры, вдобавок к собственной подготовке аналитика и его опыту.

Начиная лечение, некоторые терапевты проводят одну или более сессий, знакомясь с патологией пациента и очерчивая будущий курс лечения. Только после того, как они утвердят это у себя в голове, они пригласят пациента лечь и «начать анализ». Часто на вступительных сессиях аналитик упоминает, что кушетка будет использоваться при лечении и спрашивает, какого мнения об этом пациент. В том случае, когда пациент — человек искушенный, он читал или слышал от друзей о психоанализе. Еще до начала лечения он предчувствовал такое предложение и принял его к рассмотрению прежде даже, чем принял решение обратиться за аналитическим лечением. Поэтому вряд ли у него будут возражения против позиции лежа. Некоторые аналитики приглашают пациента лечь на кушетку на самой первой сессии после того, как было решено, что он будет проходить анализ. Анализ сопротивлений требует, чтобы любые колебания со стороны пациента уважались и исследовались. Некоторые терапевты усаживают своих пациентов на кушетку на какое-то время, чтобы они расслабились и попытались чувствовать себя комфортно, говоря о своем новом терапевте. Только когда пациент усваивает паттерн свободного говорения, его приглашают лечь. Здесь есть разные варианты: во время первых сессий аналитик может расположиться так, чтобы пациент его видел с кушетки, а затем, через какое-то время он занимает позицию позади кушетки. Некоторые психоаналитики требуют, чтобы их пациенты ложились на кушетку, только если они встречаются более, чем три или четыре раза в неделю. Другие, в зависимости от их ориентации, кладут пациентов на кушетку, и при одной встрече в неделю и даже при одной встрече раз в две недели ( Spotnitz , 1969). Некоторые аналитики только избирательно позволяют и поощряют использование кушетки, если манифестная психопатология анализируемого подпадает под категорию одного из неврозов.

Братей ( Braatoy , 1954; 118) пишет:

«Встреченный дружественным, заинтересованным аналитиком, пациент немного расслабляется в кресле. Давая из этого удобного кресла информацию о себе и о болезненных переживаниях, действиях и конфликтах, он чувствует, что эта информация не вызывает критику или моральное цензурирование.

На фоне этой информации терапевт предлагает лечение, включающее кушетку».

Братей, удобно устроив анализируемого, ориентирует его затем на использование кушетки. Он приводит нам доводы в пользу кушетки и раскрывает связь расслабленной лежачей позиции с ситуацией переноса. Именно при расслабленной позиции, привносимой кушеткой, любая смещенная тревога делается более явной. Он говорит:

«В позиции лежа мышцам не нужно работать на поддержание осанки. Поэтому их напряжение у лежащего пациента определяется "психологическими причинами", то есть отношением пациента к помещению, включая человека у него за спиной и остаточное, хроническое его напряжение. Если психоаналитик в этой ситуации продолжает обеспечивать пациенту безопасность, напряжение, вызванное новой, актуальной ситуацией, спадет и станет более видным напряжение, определяемое неактуальными, интернализованными конфликтами. Тогда клиницист может комментировать это напряжение, видное по движениям или их отсутствию, по типичным или весьма индивидуальным позам. Выражаясь психоаналитически, аналитик тогда комментирует "явление переноса"».

Гантрип использует другой подход ( Guntrip , 1971; 184):

«Я не даю указания лечь на кушетку. Я жду, что пациент будет делать, и когда и почему он захочет делать что-то другое.

Все это мне очень четко подал один пациент. Он встал посередине комнаты, огляделся и сказал: "В кресле я буду чувствовать себя слишком взрослым, а на кушетке — слишком ребенком". И, фактически, он долгое время сидел на краю кушетки. Затем он пересел в кресло, и его терапия пошла труднее, стала застревать. Это была защита, он оставил ее и вернулся на кушетку. Затем на одной из сессий он положил одну ногу на кушетку, на следующей сессии — обе ноги, а затем, когда он по-настоящему расслабился лежа на кушетке, приняв зависимого, беспомощного, встревоженного ребенка, которым он на самом деле себя чувствовал, тогда дело стало двигаться, и стали появляться настоящие терапевтические результаты».

Хотя Гантрип не дает прямых указаний своему пациенту лечь на кушетку, разыгрывающийся конфликт указывает на косвенное указание принять лежачую позицию. Этот пример иллюстрирует сопротивление изначальному «миру» с кушеткой, а также защиту от чувства зависимости и беспомощности. Разрешение сопротивления становится одновременно разрешением сопротивления использованию кушетки.

Штейн и Тарахов ( Stein & Tarachow , 1967; 485) дают следующую рекомендацию:

«Вопрос о том, должен ли пациент сидеть лицом к терапевту или лежать на кушетке, здесь очень важен. Очевидно, что укладывание на кушетку имеет определенный смысл для определенных пациентов. Опять же, решение должно основываться на том, что полезнее пациенту, ему нужно позволить определенную свободу, так как некоторым пациентам, даже тем, которые уже проходили психоаналитическую терапию, легче вербализовать свой материал, особенно агрессивный, когда они не видят терапевта».

Эти авторы протестуют против жесткого взгляда на использование кушетки. Идея гибкого подхода основана на качестве защит данного анализируемого. Это соображение должно помочь оценить выбор времени, когда давать (если давать) окончательную рекомендацию лечь на кушетку.

Кельман и Воллмерханзен ( Kelman & Vollmerhansen , 1967; 413), последователи Карен Хорни, тоже рекомендуют гибкую установку.

Та же гибкость соблюдается относительно «использования аналитической кушетки» ( Kelman , 1954). Кельман считает, что вопрос в том, «какая позиция лучше, и как переходить от одной позиции к другой в конкретное время с конкретным пациентом, чтобы анализ двигался более эффективно». Кельман также спрашивает, как можно помочь пациенту самому эффективно использовать физическую подвижность в аналитической ситуации и как можно использовать эту физическую подвижность для поддержки и ободрения всех измерений подвижности у пациентов, чтобы помочь им в самореализации. Поскольку мы видим аналитическую ситуацию как единую интегральную реальность, нужно исследовать предпочтение и антипатию к кушетке и позиции vis - a - vis как у пациентов, так и у терапевтов, с их особыми проблемами.

«Мы надеемся, что все пациенты, в конце концов, сами извлекут преимущества из кушетки, используя ее оптимально, потому что никакая другая позиция не может быть заменой лежачей. Мы ожидаем более свободных ассоциаций, более эффективного использования сновидений, фантазий и оговорок; регулярности по числу и времени сессий, организованности в оплате и уменьшения или прекращения пропусков и опозданий».

Филлиис Гринэйкр ( Phyllis Greenacre , 1971; 635-636) подробно говорит об аналитическом сеттинге, о его значении и для аналитика, и для анализируемого, о преимуществах гибкого подхода и различении того, что было сказано на кушетке и не на кушетке:

«Никакая дискуссия об организации психоаналитической терапии не будет полной, если не обратить внимания на вопрос, что будет во время лечебных сессий использовать анализируемый — кушетку или кресло. На самом деле, для многих непричастных людей использование кушетки стало главным или единственным указанием, проводится лечение психоаналитическим или дискуссионным методом. Кушетка означает психоанализ; кресло означает, что это не психоанализ. К сожалению, при растущей популярности психоанализа некоторые молодые психиатры становятся аналитиками, купив кушетку и прочитав книжку по сновидениям; а при растущем» в последние годы интересе к гипнотерапии, лекарственной терапии и электрошоковой терапии, кушетка становится более-менее обычным оборудованием и больше не служит отличительным признаком. Хотя ее использование берет начало, вероятно, из гипнотерапии, как и весь анализ, она сохранилась не как рудиментарный орган а в силу ее применимости при введении в состояние легкой расслабленности и ограниченности резких движений анализируемого, что благоприятствует вниманию к потоку ассоциативных мыслей, столь необходимому для исследования бессознательных связей. Более того, при том, что аналитик сидит позади кушетки, пациент не отвлекается на выражение его лица, пытаясь прочесть по нему нечто и приспособиться к этому, а аналитик может дать покой лицу, потому что на него не смотрят целый день, и ему не приходится тормозить или контролировать выражение бессознательных реакций и размышлений на своем лице. Как знает каждый аналитик, некоторым пациентам, находящимся с реальностью в маргинальных отношениях очень трудно говорить, если коммуникация не поддерживается визуальным контактом, наряду с речевым. Такие пациенты естественно требуют не только лечения vis - a - vis , но и вообще выраженных изменений в аналитической технике.

Многие аналитики проводят существенное различие между тем что говорится прежде, чем пациент поднялся с кушетки, и сразу после этого, и тем, что порождено кушеткой. Конечно, различие его позиционных отношений к аналитику в их связи с тем, что произносится, может означать очень многое. Эти вещи отмечаешь довольно естественно с каждым пациентом, и почти так же естественно определяешь, какую важность им следует придавать. Только очень компульсивный аналитик захотел бы установить непоколебимо точное правило интерпретирования таких вещей или предписать каждую деталь кабинета аналитика. Общий принцип — сохранять физическое устройство кабинета в целом неизменным во время лечения. Это, конечно, помогает ограничить искажающие влияния и вторжения».

Заслуживает упоминания и то, что сам Фрейд ( Freud , 1913 b ; 133-134) говорил о предмете:

«...По поводу начала аналитического лечения нужно сказать о соблюдении определенных церемоний, относящихся к позиции, в которой проводится лечение. Я твердо держусь плана — требую, чтобы пациент лежал на диване, а аналитик сидел сзади, не видимый им. Эта расстановка имеет исторический смысл: это последний след гипнотического метода, из которого развился психоанализ; но по многим причинам он заслуживает, чтобы его сохранили. Первый мотив — личный, однако его, возможно, многие со мной разделяют. Я не смог бы вынести, если бы на меня глазели по восемь часов в день, а то и больше, потому что когда я слушаю, я отказываюсь от контроля над своими бессознательными мыслями. Поэтому я не хотел бы, чтобы выражение моего лица давало пациенту указания, которые он мог бы интерпретировать, или которые могли бы влиять на его сообщения. То, что пациента просят отказаться от такой позиции, обычно рассматривается им как трудность и вызывает возражения, особенно если скопофилия играет значительную роль в его неврозе. Однако, я настаиваю на такой мере, потому что ее цель и ее результат — изолировать все не заметные иначе влияния переноса на ассоциации пациента и четко очертить их, когда они проявятся в качестве сопротивления. Я знаю, что многие аналитики работают иначе, хотя и не знаю, какой мотив при этом главный: честолюбивое намерение работать в иной манере, или преимущества, которые они из этого извлекают».

Некоторые аналитики интерпретируют слова Фрейда так, что он силой вынуждал пациентов на первой же сессии лечь на кушетку. Они используют эти замечания для подтверждения жесткого взгляда на использование кушетки. На самом деле Фрейд довольно терпеливо ободрял пациента использовать кушетку и довольствовался анализом сопротивлений его рекомендации. Мой собственный подход — ввести кушетку в лечение как можно раньше, но не ранее, чем это причиняет не более, чем умеренный дискомфорт. Иногда полезно поместить нервничающего пациента на кушетку ненадолго, для пробы и знакомства с ее использованием в дальнейшем. Вот подобный пример.

Бизнесмен, сорока с небольшим лет, обратился за лечением с жалобой на страх ранним утром вкупе с чувством беспомощности и безнадежности. В минуты самого сильного отчаяния он повторял: «Хочу к маме». Много месяцев он сидел лицом ко мне. Ранее он был на лечении у многих других терапевтов и отказывался от кушетки в силу предыдущего опыта. Он говорил, что лежа на кушетке, он испытывает тревогу. Он опять сказал о своей тревоге, когда я еще раз предложил рассмотреть возможность использования кушетки. Он заговорил о том, что ему трудно чувствовать, что он чувствует, и я сказал, что он смог бы уловить свои чувства, лежа на кушетке. В ответ на его упоминание о своих предчувствиях я сказал, что он мог бы полежать на кушетке, пока ему не станет неприятно, а затем снова сесть. Он согласился и пошел на кушетку. Через пару минут он почувствовал тревогу, задышал с трудом, и его тело стало напрягаться. Всего он оставался на кушетке около десяти минут, поднялся, и после этого сразу почувствовал себя лучше. Тем не менее, это дало мне возможность получить много впечатлений и создать ряд гипотез. Его это побудило исследовать резкий контраст чувств до, во время и после пребывания на кушетке. Об этих чувствах он и продолжал думать после сессии.

На следующей сессии он был в несколько лучшем настроении. Утром у него было несколько тревожных периодов, но они были короче, и в целом он чувствовал себя лучше. Он объяснил, что понял, что жил и действовал по принципу, согласно которому он должен был ограничивать себя областью своей непосредственной деловой компетентности. На самом же деле, он интересовался многими делами и понимал толк во многом. У его отца тоже было много способностей, но мать, из-за своих страхов, постоянно сдерживала отца. Я сказал ему, что он кажется мне человеком, которому нужно много чем заниматься, чтобы проявиться в полную силу. Он, казалось, был польщен этим замечанием и рассказал о ряде деловых предприятий, о которых он подумывал. Затем он упомянул, что часто чувствует, что сейчас спятит, если остается у себя на рабочем месте больше, чем на несколько часов. Почему это так, спросил он у меня. Я спросил его, не хочет ли он лечь на кушетку, чтобы исследовать этот вопрос. Он снова сказал о своих мрачных предчувствиях по поводу кушетки, но пошел и лег. И опять у него стало развиваться то же чувство дискомфорта, и он спросил меня, почему это происходит. Я стал подробно рассказывать ему о своих соображениях, что он, по-видимому, ограничивается своей колыбелькой и погремушкой, как маленький ребенок. Я напомнил ему некоторые из его многочисленных ссылок на мать, как на того, кто сдерживает, обескураживает или ограничивает его уверенность в себе. Он углубился в эту тему. Он рассказал о своем чувстве, что он «распыляется», и своем страхе перед этим. Он стал вспоминать многие обстоятельства своего детства и младенчества. Пока он все это говорил, лежа на кушетке, затрудненность его дыхания стала проходить, тело стало расслабляться, тревога стала спадать. Он нашел, что это очень полезный опыт, смог далее использовать кушетку и был в том заинтересован. Долгое время у него сохранялись изначальные симптомы, связанные с лежанием на кушетке, но уже не в такой степени. Мы смогли использовать эти чувства, чтобы достичь дальнейшего понимания его проблем.

Сопротивление использованию кушетки

Различия в технике — вопрос ориентации терапевта и его субъективного мнения о случае, который он ведет. Однако, если пациент не следует процедуре, которая, как считает аналитик, будет благоприятна для терапевтического процесса, встает вопрос сопротивления. Сопротивления мешают действовать и говорить таким образом, чтобы пациент и аналитик могли прийти к полному пониманию эмоциональной жизни пациента, и он смог бы стать полностью здоровой личностью. Есть некоторые общие правила, приложимые к анализу сопротивлений. Сопротивление нельзя ниспровергнуть, нельзя убрать с дороги приказом; его нужно исследовать и разрешать. Это означает, что каждое сопротивление нужно изучать, чтобы открыть его источник, его историческое развитие, его значение в жизни пациента. Когда сопротивление исследовано, и чувства, вкладываемые в него, излиты, сопротивление тем самым разрешено. Такое одновременное анализирование и разрешение сопротивлений — средство, на котором основано лечение, а также метод, которым пациента можно в конце концов вылечить от его эмоциональных конфликтов.

Хант, Корман и Ормонт ( Hunt , Corman & Ormont , 1954; 99) замечают об этом процессе анализа сопротивлений следующее:

«Достаточно любопытно, что, когда пациент просто лежит на кушетке и пытается высказывать свои мысли, он обнаруживает, что не может говорить легко и свободно. Он должен постоянно бороться с импульсом отбросить некоторые идеи или не говорить о них, или высказываться в более приятной и приемлемой форме, так что психоаналитику приходится работать над тем, чтобы пациент преодолевал запреты, которые мешают свободным ассоциациям или искажают их; а ни один анализирумый не ассоциирует вполне свободно, пока не приблизится к окончанию лечения».

С определенными пациентами, относящимися к нарциссическому типу, неотзывчивыми на классическую интерпретацию ( Greenson , 1967), исследование сопротивлений — не всегда полезная процедура. С такими личностями исследование их поведения может вызвать регресс, наряду с нежелательной утратой Эго-функционирования ( Kogut , 1971). Для них может быть более эффективной иная работа с сопротивлением ( Spotnitz , 1969).

Иллюстрация одного из типов разрешения сопротивлений, отстаиваемого Спотницем, была предоставлена мне коллегой ( Mellinger , 1976). Он пишет:

«Мне вспоминается пример использования чувств, вызванных во мне молодой женщиной 18 лет, для разрешения ее сопротивления кушетке. Она настаивала, что хочет нравиться мне, но не нравится. Она утверждала, что если бы нравилась, то я был бы рад видеть ее перед собой и разговаривал бы с ней.

После долгого исследования ее сопротивления кушетке я почувствовал, что готов к ее следующему требованию, чтобы я продемонстрировал, что она мне нравится. Когда она стала жаловаться, я сказал ей: "Я не думаю, что Вам хочется нравиться мне, и думаю, что Вам хочется, чтобы я вышвырнул Вас вон". "Почему?!" — вскричала она. "Потому что когда пациентка хочет мне понравиться, она следует правилам и ложится на кушетку, а Вы не хотите этого делать". Она почти побежала к кушетке, говоря: "О, если бы я это знала, я бы поладила с кушеткой!". И продолжила: "Это верно. Я думаю, что на самом деле хочу, чтобы люди меня ненавидели". Затем она привела пример, как она дразнит своих товарищей по работе, чтобы они ее возненавидели. Сейчас, несколько месяцев спустя, она продолжает лежать на кушетке, не сопротивляясь, кроме как вербально».

В то время как при традиционном процессе свободные ассоциации — задача пациента, психической позицией аналитика, согласно Фрейду ( Freud , 1913), должно быть «свободно парящее внимание». Изучение того, как можно последовать этому совету, может привести нас к некоторым полезным наблюдениям относительно использования им в терапии лежачей позиции.

Под «свободным парением» Фрейд понимал, что сознание аналитика должно быть открыто не только вербальным выражениям пациента, но и всем тем тонким мыслям, чувствам и фантазиям, которые могут прийти к нему, вызванные аналитической ситуацией. Равным образом аналитик должен быть достаточно открыт тем чувствам и фантазиям, которые наводят его отношения с пациентом, и тем чувствам, которые в это вторгаются. Надо надеяться, свободно парящее внимание позволяет открытому, чуткому терапевту осознать чувства и мысли, наведенные пациентом, в отличие от тех, которые от пациента не зависят и являются выражением исключительно собственных потребностей аналитика. Это формирует основу явлений контрпереноса и контрсопротивления. Райк ( Reik , 1984) дал нам много иллюстраций к этому. Позиция свободного парения, рекомендованная Фрейдом, также позволяет аналитику найти доступ к своей собственной фантазийной жизни. Об этом Гринсон ( Greenson , 1967; 401) писал:

«Сеттинг аналитической ситуации способствует формированию фантазий у пациента, но точно так же и у аналитика. То, что он сидит невидимый позади кушетки и все время молчит, навязанные ему физические ограничения и эмоциональная сдержанность — все это мобилизует воображение аналитика. Однако самое важное — это тот факт, что невротические реакции переноса пациента заставляют аналитика играть множество ролей. Он становится горячо любимым человеком или ненавистным врагом, устрашающим отцом или соблазнительной матерью пациента. Задача аналитика позволить все эти проявления, и вмешиваться только тогда, когда это полезно пациенту. Более того, это его работа приукрасить и очистить тип характера, который пациент помещает в него, чтобы достичь лучшего понимания его значения для пациента».

Роазен ( Roazen , 1975; 123) комментирует убеждение Фрейда, что кушетка расширяет горизонт терапевтического влияния:

«Фрейд никогда не менял своего убеждения, что нейтральность — подобающий аналитический подход. Благодаря использованию кушетки, считал Фрейд, перед пациентом не встает слишком много реальности, с которой ему надо было бы управляться, и поэтому мало что мешает развитию его фантазий об аналитике: следовательно, перенос строится более эффективно. Удаленность аналитика от пациента не только облегчает аналитику рациональный инсайт, который затруднил бы более обыденный сеттинг, но также, как думал Фрейд, расширяет ряд пациентов, доступных аналитическому влиянию. Фрейд писал ( Freud , 1919; 162): "Все, что я мог иметь общего с ними — расу, образование, социальное положение, взгляды на жизнь вообще, все влияло на их индивидуальность"».

Бенедек ( Benedek , 1953) предполагает, что аналитик нуждается в прикрытии, чтобы работать со своими собственными эмоциями частным образом, а именно распознавать свой контрперенос и затем справляться со своими чувствами.

Исследуя установку аналитика, Роазен ( Roazen , 1975; 123-124)заявляет:

«Если аналитик боится, что пациенты найдут его слабые места и считает, что осмотр — это враждебный акт, тогда, конечно, в терапии лицом к лицу возникнет напряжение. Использование кушетки может помочь аналитику избежать эмоциональной интимности с пациентами. С определенным типом пациентов, которые (по разным причинам), боятся лечь, современный аналитик нарушит рекомендацию Фрейда и позволит пациенту сесть. Но ни одно из ограничений кушетки не должно затемнять главного: она по-прежнему является самым легким способом позволить пациенту расслабиться и свободно ассоциировать. Безличность аналитика может облегчить доступ к самому личному и частному самораскрытию пациента».

Хотя некоторые критики рассматривают отвращение Фрейда к тому, чтобы на него смотрели, как личную и невротическую идиосинкразию, многие современные аналитики соглашаются с Чессиком ( Chessick , 1971; 308), чей опыт, видимо, говорит в пользу предпочтения Фрейда:

«По-моему, нет сомнений, что если хотя бы некоторых пациентов принимаешь на кушетке, целый день, проводя амбулаторный психотерапевтический прием, то это очень меняет дело с позиции собственного удобства и способности сосредоточиться. Неважно, насколько расслабляемся мы с нашими пациентами, они часто не позволяют нам забыть о нашем выражении лица, положении тела и причудах, и даже если это удобно нам самим, смешно спорить, что если на тебя целый день смотрят, то это не вызывает инстинктивную защитную реакцию, которая, конечно же, забирает энергию и ухудшает концентрацию. Является причиной этого большая расслабленность терапевта или же магия кушетки, но психотерапия некоторых пациентов идет значительно лучше, когда их кладут на кушетку».

Принимая, что свободно парящий эмоциональный настрой аналитика благоприятен для анализа, мы можем спросить, какое отношение физическая обстановка аналитической ситуации имеет к этой позиции? На этот вопрос есть несколько ответов. Например, можно утверждать, что хорошо обученный терапевт должен уметь одновременно смотреть человеку в лицо, слушать его, наблюдать за ним, думать о том, что он спрашивает у него, разговаривать с ним, а также осознавать работу своей собственной псюхе. Но такое утверждение можно оспорить. Сидячая позиция лицом к лицу изо дня в день очень трудна, особенно если нужно ее придерживаться по шесть-восемь часов в день. С ростом опыта и повышением способности фокусироваться на своих собственных мыслях и чувствах, как и на глубинных мыслях и чувствах пациента, анализ приносит все большую усталость. Психоанализ — это тяжелая работа. Продуктивно для аналитика и пациента было бы сотрудничать и постараться создать обстановку, в которой эта работа была бы эффективной и протекала без напряжения, настолько, насколько это возможно.

Фрейд обнаружил (как с тех пор обнаруживал почти каждый психоаналитик), что он функционирует лучше, когда он, в своей работе, не обязан смотреть на своего пациента. Аналитик обычно обнаруживает, что когда он подходит к своей задаче ненапряженно, сидя в кресле, сделанном так, чтобы создавать максимум комфорта, а слух его настроен на сообщения пациента, и он не заботится о том, чтобы смотреть на пациента, или что пациент на него смотрит, то он функционирует лучше. Холландер ( Hollander , 1965; 102) утверждает: «Трудно, когда тебя внимательно рассматривают час за часом. Положение позади кушетки позволяет не только меньше заботиться о выражении лица, но и сидеть в более расслабленной позе».

Есть и другие причины, вследствие которых использование пациентом кушетки может облегчать напряжение аналитика и вносить вклад в развитие позитивных установок контрпереноса, в особенности с потенциально трудными, импульсивными людьми со склонностью переводить свои мысли и чувства в действия, угрожающие ситуации лечения. Спотниц ( Spotnitz , 1969; 170) так описывает эту ситуацию:

«Но любая тревога о том, что под наплывом своих эмоций пациент может действовать деструктивно, рассеивается позже при лечении, когда он ложится на кушетку в расслабленной позе и способен сохранять эту позу, независимо от того, что он чувствует. Аналитик тогда испытывает сильное чувство безопасности и контроля над ситуацией. Он чувствует себя с пациентом все легче, все больше заинтересован помочь ему, понять, что происходит в их отношениях. Растущее желание пациента знать о своем функционировании совпадает с живой заинтересованностью аналитика в предоставлении ему такой информации. Он начинает осознавать, что восхищен пациентом и искренне привязан к нему, и по временам испытывает сильное желание быть ему "отцом" или "матерью", иногда — сразу обоими».

Из предположения, что когда пациент ложится на кушетку, а аналитик удобно усаживается, это позволяет ему функционировать на максимальном уровне своих возможностей и анализ идет лучше всего, следует, что все недотягивающее до этой оптимальной ситуации — сопротивление. Как сопротивление оно требует исследования в какой-то точке лечения. Однако следует подчеркнуть, что сопротивление здесь не связано с вопросом укладывания на кушетку или неадекватной расслабленностью аналитика. Это сопротивление сотрудничеству между пациентом и терапевтом, необходимому, чтобы привести любое лечение к здоровому исходу.

Не рекомендуется вынуждать пациента лечь на кушетку какими-либо угрозами. Это всегда должно быть выражением или его собственной заинтересованности, или желания сотрудничать с тем, что он воспринимает как убеждение аналитика, что так анализ пойдет лучше.

В определение сотрудничества Гринсон ( Greenson , 1967; 214-215) включает следующее предостережение относительно «рабочего альянса»:

«Мы не можем постоянно ронять достоинство пациента, навязывая ему без объяснений правила и предписания, и затем, ожидая, что он будет с нами работать как взрослый. Если мы относимся к нему, как к ребенку, ведя себя властно и деспотично, он останется фиксированным на той или иной форме инфантильной невротической реакции переноса. Для рабочего альянса решительно необходимо, чтобы аналитик в ходе анализа проявлял последовательную заботу о правах пациента. Это означает, что мы направляем внимание не только на невротическое страдание, которое пациент приносит в анализ, но и на боль, которую вызывает сама аналитическая ситуация. Отчужденность, авторитарность, холодность, экстравагантность, самодовольство и жесткость — не подобают аналитической ситуации. Позвольте мне привести некоторые типичные примеры.

Все новые или странные процедуры надо объяснять пациенту. Я всегда объясняю, почему мы просим пациентов стараться ассоциировать свободно, и почему предпочитаем использовать кушетку. Я жду вопросов или реакций пациента, прежде чем предложить ему использовать кушетку. Все, что я говорю пациенту, я говорю тоном, который подчеркивает мое осознание затруднительного положения пациента и мое уважение к нему. Я не говорю с пациентом свысока, но убеждаюсь, что он понимает мои идеи и намерения. Я говорю обычным языком, избегая технических терминов и интеллектуализированной речи. Я обращаюсь к нему как ко взрослому, в чьем сотрудничестве я нуждаюсь, и который скоро начнет чувствовать аналитический материал».

Если основываться на этом гибком подходе, то не должно быть какого-то фиксированного числа сессий прежде укладывания на кушетку — неважно, будет ли это первая, вторая или пятая сессия. Гораздо важнее анализ любых страхов, убеждений или желаний, затрудняющих анализ в таком положении. В конце концов, такой анализ сопротивлений важнее любого аспекта физического сеттинга.

Гораздо чаще люди возражают против кушетки, чем не возражают. Пример этого — одна пациентка, сказавшая с раздражением: «Я бы предпочла сидеть и разговаривать с Вами». — «Почему именно так?» — «Когда я говорю, не видя Вас, я чувствую, что разговариваю со стенкой и никто меня не слушает».

Историей этого сопротивления было, что в детстве мать часто ругала ее за то, что та не слушает, что ей говорят, и невнимательна. Эта же критика повторилась в школе, со стороны многих учителей. Она идентифицировалась с матерью/учителями и была склонна видеть в аналитике невнимательного ребенка/школьника. Часто для родителей «слушать» означает «повиноваться».

Другой пациент гораздо энергичнее протестовал против того, чтобы лечь. Он высказывался приблизительно так: «Это похоже на капитуляцию». «Это было бы подчинением». «У меня слишком много гордости для этого». «Я бы чувствовал себя глупо». «Меня бы беспокоило, что я Вас не вижу». «Я бы рассматривал это как вторжение в мою личную жизнь». «Если бы я так сделал, это бы разрушило равенство между нами». «Это слишком похоже на позу для сна или секса».

Все эти возражения были эквивалентами установок по отношению к аналитику и терапии, и как таковые были сопротивлениями, подлежащими исследованию. В конце концов, когда эти сопротивления были систематично исследованы и поняты, возражения исчезли.

Есть и другой аспект проявления сопротивлений. А именно, отображение в действии определенных невротических паттернов и черт характера часто служит заменой их проговаривания. Это относится не только к пациенту, но во многих случаях и к терапевту тоже. Спотниц ( Spotnitz , 1969; 101) привлек внимание к негативным или неприятным чувствам, которые могут возникнуть у аналитика: пациент может почувствовать их, и они могут повлиять на использование кушетки. Он пишет:

«...отказ лечь на кушетку или оставаться на кушетке во время сессии не всегда можно приписать исключительно не сотрудничающей установке пациента. Сопротивление использованию кушетки усиливается, если пациент чувствует, что и терапевту нелегко, если пациент там будет».

Гринсон ( Greenson , 1967; .400) указывает, что у аналитика могут быть черты характера, которые могут вынуждать его произвольно использовать или не использовать кушетку. Он пишет:

«На меня произвел сильное впечатление высокий процент психоаналитиков, страдающих от выраженного страха перед сценой. Я так потрясен, что вынужден признать, что одним из мотивов, делающих психоанализ привлекательной профессией, может быть позиция аналитика за кушеткой. Важный инструмент, способствующий неврозу переноса, — сдерживание собственной эмоциональной реакции и относительная анонимность — вполне может иметь отношение и к этому патологическому источнику. Скромность и чувство личного, частного — аналогичные, но здоровые черты характера, в силу которых этот аспект психоаналитической техники тоже не может не показаться привлекательным.

Решающее обстоятельство здесь — насколько застенчивость аналитика жесткая, фиксированная и сильная. Пока у него достаточно гибкости и он может преодолеть свою робость, когда необходимо, она не может стать серьезной помехой. С другой стороны, сильные, но не выраженные эксгибиционистские импульсы аналитика могут стать проблемой противоположного плана. Для таких аналитиков позиция позади кушетки и невидимость их эмоционального отклика может стать хронической фрустрацией, которая может повести к взрывам несовместимого с положением аналитика поведения или бессознательным провокациям пациента на отыгрывание».

Нарциссические и эксгибиционистские черты характера постоянно будут стремиться к выражению. Использование кушетки склонно фрустрировать эти влечения, как у пациента, так и у аналитика. Пациент на кушетке, не уверенный, получает ли он то внимание, которого требует, будет реагировать тревогой и гневом на лишение его аудитории.

Пациентка, которая наконец согласилась использовать кушетку после многих месяцев лечения, корчилась и ерзала перед тем, как лечь. Она рассказала о том, что муж критикует ее за ее наряд и за то, что она не обращает внимания, как она сидит или лежит перед детьми дома. Она призналась, что любит «пощеголять», даже если это кого-то беспокоит. Она всегда носила облегающие, короткие, низко вырезанные платья, которые еще больше задирались от ее ерзания по кушетке. Только когда она пожаловалась на свое внутреннее принуждение копаться в романах мужа («вести себя, как сыщик»), удалось установить связь между ее компульсивной потребностью видеть и либидинальным желанием быть на виду, пусть даже это, причиняло другим неудобства.

Эти черты вовсе не всегда принадлежат только пациентам. Терапевт с потребностью быть на виду обычно находит причины не позволить себе выйти из поля зрения пациента. Если кушетка вообще используется, она скоро будет оставлена. У некоторых терапевтов есть определенная драматическая потребность, которая нуждается в представлениях для своего удовлетворения. Интересно наблюдать, как проходящие подготовку студенты описывают свою работу, индивидуальную психоаналитическую и групповую психотерапевтическую. Некоторые студенты выказывают определенное удовольствие от своей работы с группой, которая позволяет большую широту выражения со стороны психотерапевта и большее признание со стороны терапевтической аудитории. Они описывают свои сессии с индивидуальными пациентами очень флегматично, тогда как обсуждение групповых сессий искрится улыбками и смешками.

Эти черты действуют как сопротивление терапии только в той мере, в какой они отыгрываются, вместо того, чтобы в конце концов перейти в русло аналитического проговаривания. Любая деятельность во время сессии, которая происходит, а не проговаривается, — это отыгрывание и, следовательно, сопротивление. Достаточно распространенное действие, когда пациент вскакивает с кушетки и говорит: «Мне нужно в туалет!» Другое распространенное действие — пациент садится и смотрит на аналитика, или продолжает говорить все о том же, но сидя. Это примеры отыгрывания. В первом случае пациент не описал характер своих чувств, которые, возможно, были реакцией на ход мыслей, которые он высказывал. Следовательно, он сделал нечто, вместо того, чтобы что-то сказать. Во втором случае пациент сел, не выразив тех чувств, которые привели его к смене положения, и тем самым избежал разговора о желаниях или потребностях, которые это действие вызвали. То, о чем он говорил, не относилось непосредственно или прямо к главной мысли и чувству, которые заставили его сесть. Главная тема, следовательно, была обойдена этим действием. Этот обход вербального выражения мыслей и чувств не нужно поощрять. Один способ — приучить пациента спрашивать позволения, прежде чем подняться с кушетки, чтобы дать аналитику возможность дальнейшего исследования происходящего.

В рамках стратегии работы с сопротивлением, когда пациенту трудно оставаться на кушетке вследствие слабого контроля над импульсами или негативной внушаемости, можно прибегнуть к особым и нетрадиционным вмешательствам. Спотниц ( Spotnitz , 1969; 89,198) предлагает следующее:

«Практикующий терапевт может запретить тот или иной паттерн поведения на сессии, такой как вставание с кушетки или курение, как часть терапевтической стратегии».

«Пациенту, говорящему, что он больше не может лежать на кушетке, можно сказать: "Настало время, когда Вы нашли кушетку невыносимой и захотели покинуть ее"».

Есть ряд вмешательств, которые может осуществить аналитик, чтобы пациент не вскакивал с кушетки неожиданно. Одна из них — спросить в начале сессии у пациента, что такого делает аналитик, чтобы вызвать желание сесть, а затем исследовать, почему такое чувство возникает. Пациента спрашивают, что бы случилось, если не обращать внимания на желание сесть. Чем шире такое обсуждение, тем больше сила Эго, позволяющая сопротивляться побуждению.

Другая стратегия — попросить импульсивного пациента посидеть 5-10 минут в начале сессии, а затем подняться за 5-10 минут до ее окончания. Большинство людей заинтересуется таким требованием, и когда получит объяснение, что так им помогают справиться с их ограниченной способностью лежать на кушетке, то часто становится более готовым переносить лежачую позицию.

Последнее замечание об использовании кушетки в этом контексте связано с формой протокола. Для тех терапевтов, которые всерьез принимают использование кушетки, поведение аналитика по отношению к пациенту до и после использования кушетки достаточно формализовано в том смысле, что аналитик ведет себя по - разному в том и в этом случае. Пациент привыкает к тому, что независимо от того, что сообщено на кушетке, аналитик попытается принять это и разделить с ним дружески и учтиво. Когда пациент приходит на встречу, его нужно приветствовать мягко и позитивно, как если бы аналитик был хозяином или хозяйкой, желающей, чтобы гость почувствовал себя как можно уютнее. Я обычно встаю и проявляю внимание к приходу пациента. Иногда я задаю вопрос, достаточно ли тепло (или прохладно) в комнате, если это представляется необходимым. Если пациенту холодно, можно дать ему плед.

Но когда пациент на кушетке, эта вежливость отодвигается в сторону и пациенту отвечают строго в рамках терапевтических стратегий, которые облегчают лечение. В крайних случаях пациенту говорятся и очень неприятные, совсем не комплиментарные вещи о нем. Иногда случается обмен горячими и даже оскорбительными словами. Пациент может кричать, рыдать, быть в растерянности, в страхе, но когда час приближается к концу, наступает, так сказать, перемирие, и расставание проходит дружески, если уж нейтральность невозможна. Этот «островок» регрессии, ограниченный использованием кушетки, на длинной дистанции действует как смазка аналитического процесса.

География аналитического сеттинга

Относительно физических элементов лечения можно исследовать еще два важных его аспекта: положение кресла аналитика относительно кушетки и позу человека, лежащего на кушетке.

Поза пациента несет много информации. Очень многое говорит, скрещены или нет ноги пациента, напряжены ли они; находятся руки за головой или уложены на живот и т.п. Наблюдение и понимание этого аналитиком может позволить ему принять невербальную, часто бессознательную информацию, которую дает положение тела, движения или неподвижность.

Предлагаю две иллюстрации к тому, как поза может сообщать об эмоциональных потребностях. Один пациент, лежа на кушетке, все время компульсивно оборачивался каждые несколько минут, чтобы посмотреть на аналитика. Так продолжалось около года. Никакие предположения или ободрения не изменяли его поведения. Неожиданно он становился очень тревожным и вынужден был убеждать себя, что аналитик не ушел, что он по-прежнему там же, только поглядев прямо на него. Через какое-то время аналитик мог уже предсказать, когда пациент обернется, по тому, как росло напряжение его тела. Очень маленьким пациент перенес очень долгую разлуку с семьей, и вынужден был преодолевать свой страх быть брошенным. Пациентка ерзала по кушетке. В конце концов она стала осознавать свой страх перед насилием, который был в ней одновременно с желанием физической близости с аналитиком. Ее ерзание было предупреждающим выражением ее страха и ее желания.

Вдобавок к тому, что пациент делает на кушетке, важно, где сидит аналитик, наблюдающий за человеком на кушетке. Например, если сидеть прямо за пациентом, в особенности за изголовьем под прямым углом к кушетке, то это может затемнять многое из происходящего на ней физически. Хотя пациент может и не иметь возможности видеть терапевта, но важно, чтобы у терапевта такая возможность была. Поэтому представляется благоприятным, если кресло будет левее или правее кушетки, позволяя полный обзор.

Говоря о расположении, Розенбаум ( Rosenbaum , 1967; 186) говорит о возможности наблюдать жесты и выражение лица пациента:

«Мой собственный опыт подтверждает эту возможность в огромном числе случаев, где можно было свободно делать именно такие наблюдения. Однако было и много случаев, когда я отчасти или совсем не мог видеть пациента, разве что его позу. Это заставило меня предположить, что важные, говорящие многое выражения лица пациента должны были ускользнуть от моего исследования. Несмотря на вероятность того, что положение кушетки не позволит аналитику постоянно контролировать вид пациента, в большинстве случаев оно дает ему массу возможностей делать наблюдения: я сам никогда не сталкивался с особенно сильной проблемой «игры в прятки» в своих стараниях вести наблюдение в ходе психоанализа. Однако понятно, что это может быть проблемой здесь и сейчас, и в это конкретное время может потребоваться особое внимание или какие-то модификации».

Братей ( Braatoy , 1954; 154) подчеркивает, что нужно обеспечить максимум визуального наблюдения пациента. Он говорит:

«Формализованная в психоаналитической технике, эта установка сосредоточила внимание психоаналитика на словах пациента или отсутствии слов. Она превратила их в слушателей — не наблюдателей. Мой аналитик, Отто Феничел, сидел в низком кресле за кушеткой, откуда он не мог видеть моего лица. Когда я спросил его об этом, он стал спорить, что так натренировался слушать пациентов, что по их словам, манере речи или молчания может точно догадаться об их эмоциональном напряжении. Принимая, что опытный психоаналитик очень даже может это делать, тем не менее, несколько удивляет, что в нашей очень трудной работе мы должны лишать себя этого постоянного притока информации об эмоциональной напряженности пациента, его аффекте или блокировке аффекта, которую мы получаем непосредственно из выражения его лица, дыхания и движений на кушетке».

Далее он говорит, отнюдь не сдержанно, о некоторых терапевтах, что кресло позади кушетки — часть их пенсионных планов. Он пишет:

«Некоторые перетрудившиеся, пожилые аналитики чувствуют, что кресло позади кушетки пациента совсем не тюрьма, а место, где они могут наконец прошептать знаменитую эпитафию своей покойной матери: "Теперь ты обрела покой — и я тоже". Если такого человека попросить пересесть так, чтобы не только слушать, но и смотреть, и изменить ситуацию, если потребуется, то можно вызвать у него сильное раздражение».

Может быть, Братей, на которого сильно повлиял Вильгельм Райх, и преувеличивает визуальные элементы лечения. Не то чтобы они были неважны, но обычно физической презентации пациента по приходе и уходе, а также отклонений от норм поведения, которого мы привыкли от него ожидать, более, чем достаточно, чтобы получить информацию, требующуюся для успешного проведения лечения.

Другой фактор при использовании кушетки — обстановка в кабинете, где находится пациент. Кельман ( Kelman , 1954) пишет очень подробно о физическом оборудовании всего помещения и важности зрительного образа приветствия входящему пациенту. Он описывает те состояния, которые испытывают он и пациент, когда они переходят с определенных кресел в кабинете на кушетку. С его точки зрения гештальт кабинета имеет огромное значение для пациента.

По моему мнению, физическое состояние кабинета аналитика важно, в основном, на первоначальном интервью. Как только лечение началось, пациент привыкает к обстановке кабинета и начинает ожидать того же, с чем он впервые встретился в лечении. Обстановка в помещении часто рассматривается анализируемым как продолжение личности аналитика. Многие пациенты комментировали разные объекты моего кабинета и спрашивали, давно ли я приобрел их. Они обычно удивлялись, услышав, что вещь всегда тут и была, но они просто не заметили ее во время первых бесед со мной. По мере разрешения сопротивления переноса они начинали в большей степени отдавать себе отчет о моем кабинете и обо мне.

Здесь может быть полезно заключительное замечание о разнообразии конструкции и формы кушетки. Первая кушетка, использованная для психоанализа, кушетка Фрейда, была обычным диванчиком, обитым тканью, какие были везде в викторианскую эпоху, когда развивалась эта новая терапия. Впоследствии самой популярной формой кушетки, используемой аналитиками, стал кожаный зеленый или черный диван. Есть практические причины для этой, более строгой формы кушетки. Как скоро замечает любой новичок, обитая тканью кушетка от постоянного использования через пару лет изорвется до дыр. Кожаное или виниловое покрытие прослужит дольше, и его легче держать в чистоте. Более того, такой диван говорит о своей функциональной и специфической ориентации на профессиональную деятельность аналитика.

На мой взгляд, кушетка должна быть и функциональной и удобной. Поэтому я кладу на свою мягкий стирающийся плед и подушку. Выбор кушетки для кабинета — больше вопрос личных предпочтений аналитика, чем вопрос какого-то особого технического преимущества.

Применимость для различных возрастных групп и расстройств

Продолжающиеся разногласия относительно использования кушетки при лечении детей, подростков и психотиков указывает, что кушетка так или иначе влияет на лечение ( Gordon , et al ., 1967). Большинство терапевтов видимо считает, что таких пациентов лучше лечить в сидячей позиции, и заявляет, что лежачая позиция может быть даже вредна.

Фрида Фромм-Райхманн ( Fromm - Reichmann , 1959) в целом против использования кушетки. Она настаивает, что ее нельзя использовать для регрессировавших пациентов. «Психотический пациент не может ни понять правила использования кушетки, ни следовать им», — говорит она.

С другой стороны, Спотниц ( Spotnitz , 1969) утверждает, что использует кушетку для пациентов любого возраста и с любыми расстройствами, если это не вызывает слишком много напряжения у данного пациента. Он убежден, что когда терапевт не может работать с пациентом на кушетке, это обычно проблема контрпереноса. Когда пациенту с шизофренией не хватает необходимого терпения лежать на кушетке, он использует для обучения пациента его семью. Спотниц пишет ( ibid ; 78, 183):

«Недавно я стал прибегать к помощи ответственного члена семьи пациента, или перед началом лечения, или на его зачаточной стадии для обучения пациента лежать и говорить 50 минут дома. Я инструктировал родственника внимательно слушать, пока пациент говорит, и задавать только один или два коротких вопроса, когда он замолкает. Я нахожу, что эта вспомогательная процедура облегчает некоторым пациентам с тяжелыми расстройствами лечение на аналитической кушетке».

«"Ложитесь на кушетку и говорите", — вот типичная переформулировка фундаментального правила для шизофренических пациентов».

Бойер (Воуег, 1966) в статье об амбулаторном лечении психотиков тоже заявляет о хороших результатах использования кушетки для его пациентов.

Хаак (Наак, 1957) беспокоится об опасностях, связанных со «слишком глубокой» регрессией на кушетке. Он настаивает, чтобы пациент садился, «когда Эго пациента готово полностью потерять контроль и быть затоплено хаотичными и неуправляемыми импульсами Ид». Хаак сообщает о трех случаях, где он настаивал, чтобы пациенты сидели, и о других «пограничных» случаях, где происходили ярко выраженные поразительные перемены, когда пациент переключался на позицию лицом к лицу. Один из этих пациентов стал «полностью разумным» и «больше не трудным ребенком, которому я только что перед этим с большим трудом пытался помочь».

Ни Анна Фрейд ( Anna Freud , 1946 a ), ни Мелани Кляйн ( Melanie Klein , 1954) не рекомендуют лежачую позицию при лечении детей. Игровая терапия Кляйн явно препятствует использованию кушетки для маленьких детей, но видимо и при работе с подростками ее метод активных интерпретаций более основан на контакте лицом к лицу, чем пассивный аналитический подход, более подходящий для кушетки.

Коллега ( Junge , 1976) сообщает, что пятилетняя девочка, которую она лечила, спросила ее, зачем прямо в кабинете стоит детская кроватка. Получив объяснение, что она для того, чтобы маленькие дети на ней лежали, она воскликнула: «Я хочу на нее лечь!» Девочка пошла и легла в кроватку и на этой сессии и многих последующих, очень осмысленно разговаривала со своим аналитиком оттуда. Аналитик была очень удивлена и довольна позитивными результатами лечения.

Обсуждая обсессивных пациентов, Калигор и Виттенберг ( Caligor & Wittenberg , 1967) приводят доводы против традиционной психоаналитической позиции и не одобряют использование кушетки. Они утверждают:

«При истинно обсессивном пациенте использовать кушетку определенно нет необходимости, и вероятно, она не показана. При неврозе навязчивости использование кушетки, склонное еще глубже снижать и так низкую самооценку пациента и поощрять регресс, часто просто рискованная процедура. Кроме того, молчание, вызванное кушеткой, склонно вызывать тревогу, а у таких пациентов тревога, конечно же, и так слишком велика. Хотя молчания и внимания парящего характера недостаточно для обсессивных, дружественное или благожелательное отношение точно так же не годится. Показана, скорее, некоторая формальность, дистанцированность и прямота».

Саул ( Saul , 1958) утверждает, что шизоиду может понадобиться вся возможная помощь в отделении его собственных фантазий и образов детства и текущих реальных отношений с аналитиком. Он нуждается в помощи для укрепления его связи с реальностью за счет фантазирования и в том, чтобы его перенос выносили и разрешали, а не усиливали. Аналитик обязан оценивать, чего можно достичь с каждым данным пациентом при свободном фантазировании на кушетке. Допуская временное ослабление связи Эго с реальностью, аналитик может усилить способность пациента использовать аналитический опыт в его реальной жизни.

Говоря об этой необходимости прибегать к изощренному пониманию случая, чтобы решить, применима ли и полезна ли тут кушетка, Чессик ( Chessick , 1971; 312-313) замечает:

«В каждом случае нужно принимать решение согласно самому случаю, в зависимости от целей лечения, психодинамики пациента и особенностей фазы лечения или проблем. Терапевт должен попытаться определить, как пациент справляется с аффективным желанием, когда оно пробуждается. Он должен проверить, нет ли признаков параноидного мышления или депрессии, а также опасных отыгрываний, таких как езда на огромной скорости или прием лекарственных препаратов. Он должен оценить важность визуального контакта, роль интроекции терапевта через зрение, и потребность защититься от подобных желаний. Затем он должен решить, что более желательно — позиция лицом к лицу или кушетка, и должен быть готов это изменить, если потребуется». Далее Чессик говорит ( ibid ; 313):

«Очевидно, что начинающие не должны пытаться класть пограничных пациентов на кушетку. Кушетка — изощренный инструмент психотерапии, инструмент подобный щипцам акушера, и все зависит от искусства и опыта человека, который его применяет».

Такую оценку провести трудно. Иногда паттерны ожидаемых условностей затемняют лучший путь для лечения. Значительный личный опыт помогает автору лучше различать этот путь.

В начале моей клинической подготовки у меня было несколько случаев использования кушетки, которые произвели на меня живое впечатление. Политикой клиники, в которой я работал, было сортировать пациентов, приходящих для лечения, чтобы определить, какой тип терапии им подойдет лучше всего. Если они страдали от умеренных расстройств, то есть невротических нарушений, и могли ходить часто, то их посылали к студентам, которые лечили их психоаналитически под наблюдением супервизора. Если пациент не мог ходить часто, рекомендовалась психоаналитическая поддерживающая психотерапия. Для более нарушенных пациентов, то есть депрессивных, пограничных или с шизофренией, предлагалась смешанная или психоаналитическая психотерапия, и число сессий в неделю было ограничено одной - двумя.

Было много неписаных правил относительно этих разных типов лечения. Если пациент был невротиком и приходил на терапию три и больше раз в неделю, лечение считалось психоаналитическим (и основное внимание, конечно, обращалось на анализ сопротивлений и переноса) и тогда использование кушетки считалось неотъемлемой частью терапии. Если пациент был более нарушенным и приходил реже трех раз в неделю, то использование кушетки было против правил.

Причиной этого было то, что раз кушетка вызывает регресс, то этого нужно избегать с теми, кого мы не видим часто и не можем поддерживать. Особенно следовало избегать регресса, который могла усилить кушетка, с более нарушенными больными (например, с депрессией или шизофренией), чье Эго очень хрупкое, а защиты примитивные.

Одной из первых пациенток, отправленных ко мне, была мисс А., очень привлекательная 22-х летняя женщина. Психиатр, который проводил с ней интервью, поставил ей диагноз «параноидная шизофрения» и предложил проводить поддерживающую терапию раз в неделю. Первый год моего лечения мисс А. прошел довольно плохо. Она была очень несчастной, молча сидела напротив меня, отвернувшись в сторону или глядя в пол. Весь этот год мне было очень трудно добиться того, чтобы она хоть немного говорила. Кусочек за кусочком я сложил ее эмоциональную историю.

Отец мисс А. умер, когда она была маленькой. Мать сначала эмоционально использовала ее в качестве замены покойного мужа, а затем поместила в католический интернат. Около 13 лет с ней случилась беда. Однажды она гуляла и заметила, что толстые прутья и ветки кажутся ей пенисами. Это все больше тревожило ее, и наконец однажды она рассказала о своей проблеме на исповеди священнику. Он страшно отругал ее за то, что она видит такие ужасные вещи, накричал на нее и сказал ей, что она должна прекратить свое отвратительное поведение. Мисс А. была очень испугана.

Вскоре после этого иллюзия, что она везде видит пенисы, прекратилась и, вместо нее, чего мисс А. не осознавала, появилась иллюзия еще хуже, чем раньше. Теперь она было твердо убеждена в том, что у нее на лице вырос чудовищный нос. Никакие уговоры не разубеждали ее, что ее нос велик и безобразен. Именно поэтому у нее не было друзей, мужчины ею не интересовались, женщины у нее на работе с ней не разговаривали, и она вынуждена была ходить отвернувшись, глядя вниз или прикрывшись газетой или журналом. Я тоже считал ее безобразной и не хотел иметь с ничего общего с такой отталкивающей женщиной, как она.

Хотя эта информация заставляла задуматься, она мало помогала в моей фрустрации от ситуации в лечении, которая зашла в тупик. Однажды, примерно через год лечения, мне пришла идея, и я спросил мисс А., не напоминаю ли я ей священника, который так огорчил ее на исповеди. Подумав немного, она согласилась. Я выгляжу, как он, сижу, как он, и гляжу на нее, как глядел он. Поразмышляв об этом, я спросил, не поможет ли ей, если она ляжет на кушетку. Она согласилась с энтузиазмом, большим, чем когда-либо я от нее слышал.

Перемена в ней изумила меня. Она больше не чувствовала, что я на нее уставился, и могла разговаривать со мной гораздо свободнее. Вместо сессий в молчании у нас начались относительно активные беседы. Постепенно у нее пропала ее одержимость собственным носом, и она стала встречаться с молодым человеком, за которого в конце концов и вышла замуж.

Была и очень серьезная неприятность вскоре после того, как мисс А. легла на кушетку. Один из других студентов искал свободное помещение, случайно открыл дверь моего кабинета и увидел, что мисс А. лежит на кушетке. Он явно сообщил об этом директору, потому что пару дней спустя меня попросили прийти на собрание. Меня отругали за то, что я уложил психотическую пациентку на кушетку и не позволили объясниться. Моим решением этой дилеммы стало закрывать дверь на ключ во время сессий с ней.

Вскоре после того, как я положил мисс А. на кушетку, ко мне направили еще одну пациентку, миссис В. Ей тогда было около 48 лет, она была очень худая, была разведена, без работы и сидела на высоких дозах транквилизаторов. Ей был поставлен диагноз «параноидная шизофрения», она перенесла 35 прописанных ей электрошоков, провела 4 года в гос. больнице и была очень испугана и на грани срыва, когда я начал лечить ее. Ее болезнь началась с очень реальной страшной галлюцинации. Она несколько раз пыталась работать, но не могла продолжать из-за своих страхов, неловкости и больших доз транквилизаторов, лишавших ее трудоспособности.

Миссис В. тоже было трудно разговаривать со мной. У нее было много тревог, постоянный страх попасть снова в гос. больницу и желание больше туда не попадать. Испытывая все большую фрустрацию и памятуя об успехе с мисс А. на кушетке, я предложил и миссис В. тоже лечь. Она сделала это довольно охотно и, казалось, ее обрадовала идея, что раз я рекомендовал ей кушетку, то собираюсь ее анализировать. Она заключила, что раз я собираюсь ее анализировать, она не так безнадежна, как она думала.

Будучи умной и искушенной, миссис В. знала, что от аналитических пациентов требуются «свободные ассоциации», и начала их продуцировать. Я стал слушать захватывающую историю ее жизни, пересыпанную анекдотами, сновидениями, мыслями и чувствами. Вместо декомпенсации, в которую, как меня предупреждали, склонны впадать люди вроде миссис В., у нее пошло быстрое улучшение. За год она смогла вернуться к преподавательской работе, через два года была назначена доцентом в одном из колледжей неподалеку. Впоследствии она снова вышла замуж и сейчас, спустя 15 лет, продолжает чувствовать себя хорошо.

Еще одна пациентка, мисс С, страдавшая от невротической истерии, нашла невозможным лечь на кушетку в начале терапии. Она испытывала затопляющее ее чувство тревоги, и ее приходилось лечить сидя, пока не стало ясно, что мать учила ее в раннем детстве, что мужчины причинят ей вред. Эта идея привела к тому, что страх изнасилования стал глубоко бессознательным источником тревоги.

Его осознание и проработка позволили ей научиться расслабляться на кушетке.

У пациентки Д., которую я успешно лечил, в начале терапии проявлялись элементы психоза и была тяжелая депрессия. Она предпринимала ряд суицидных попыток. Позднее выдающийся невролог диагностировал ее состояние как расстройство височной доли мозга. В конце лечения я спросил ее, почему у нее не было приступов психотического типа у меня в кабинете. Она сказала, что это из-за кушетки. Вызываемое ею чувство расслабления и безопасности помогали ей сохранять контроль.

Я приношу благодарность коллеге ( Smith , 1975) за клиническую зарисовку лечения на кушетке выписанной из больницы пациентки с параноидной шизофренией.

«Во вторник, 16 декабря, в 19 часов, мисс Е. бомбила меня враждебными трансферными чувствами. Она легла на кушетку и продолжила: "Мои чувства не важны. Считаются только Ваши. Вы не поддерживаете ничего, что я говорю. Вы никогда не слушаете меня. Я чувствую, что мной здесь сильно манипулируют. Вы по-своему отрицаете все, что я чувствую. Вы перевернули страницу именно тогда, когда я выражала свои чувства, и я интерпретирую это как отвержение, как - то, что мне дают понять факт, что я просто выражаю чувства. Я никогда не видела ничего подобного. Я не знаю, как вы создаете такую атмосферу, что я чувствую такую злость. Это, должно быть, мысли, которые у меня есть, но я их не выражаю, и это вызывает такую злость". С этого утверждения началось улучшение мышления, просто невероятное. Не подберу другого слова, но это действительно казалось чем-то волшебным.

Вскоре после этого она сказала мне очень низким и угрожающим тоном: "Будьте очень осторожны на этой сессии. Будьте очень осторожны в выражениях. Вы вызываете у меня ненависть, и чем больше я лежу здесь, тем злее я становлюсь". У нее зачесалось горло. Она спросила о причине этого. На этот раз, когда я попросила ее высказать свои соображения, она это сделала. "Если это не реакция на то, что я что-то выражаю, то это то, что хочет выразиться больше". Она отвлеклась на несколько секунд и затем: "Я хочу знать, почему это место так у меня чешется". Я ответила: "У Вас были очень хорошие соображения". И затем я поняла еще одну грань нарциссического процесса, потому что она сказала: "Я уже забыла, что я вычислила о себе. Я уже забыла, к чему я пришла сама. Я уже отрицаю то, о чем сама подумала. Идентифицировать себя даже со своим собственным творческим мышлением значит почувствовать страх отделения".

Ссылки мисс Е. на кушетку были следующими: "Я заметила, что это словно во мне есть впечатление от меня лежащей здесь сейчас. Словно я концентрировалась скорее на том, что лежу, чем на том, чтобы с Вами углубляться в чувства. Я действительно... Да, мое тело чувствует неподвижность, и я чувствую, что большая часть моего веса вросла в кушетку, а я не позволяю себе на самом деле быть настолько частью кушетки, что заставляет меня чувствовать, словно есть какое-то сопротивление, которое я оставляю, прекращаю. Я думаю, что я... Моя мать сказала мне, что мой отец не будет поддерживать это лечение после конца декабря, и это заставляет меня больше его ценить". Перечитывая все это, я была поражена этими словами: впечатление, врастаю, сопротивление, поддерживать. Мисс Е. использовала слово "впечатление" в смысле, что на нее действуют (в ней есть впечатление). Лежачая позиция не позволяла ей войти в меня. Она говорила, что вросла в кушетку и чувствует себя ее частью. Кушетка давала ей некоторую поддержку через это слияние. Кушетка предлагает ей некую нарциссическую привязанность, которая позволяет ей отказаться от определенного количества сопротивления. Кушетка есть переходный объект. Она говорит, что у нее нет поддержки для продолжения терапии, но кушетка предоставляет физическую поддержку ее телу, и явно ее мыслям тоже. Такую поддержку, какую, как она утверждает, не обеспечивают ей ни ее мать, ни я. Это приводит меня к мысли о физическом уходе, который она получала в младенчестве. Вышеприведенные слова описывают многие ранние ощущения от внешнего и внутреннего, от того, что впечатывается (вдавливается), поддерживает, от собственного веса, как части чего-то, от потребности в поддержке или от прижимания к чему-то или к кому-то».

Братей ( Braatoy , 1954; 287) предупреждает против безрассудного разрушения защит, которые кушетка потенциально может расшатать:

«Если тогда мы связываем защитную установку пациента по отношению к кушетке и по отношению к свободным ассоциациям (его "сопротивление") с возможностью чего-то вроде латентного психоза, противоречия в установке пациента по отношению к терапии приобретают смысл. За жесткой (корректной) поверхностью он прячет потребность испуганного ребенка в помощи. В то же время он борется против техники, которая, пытаясь разрешить некоторые из его защит, может высвободить силы, которых он боится по сознательным и бессознательным причинам; по столь же веским причинам он может бояться лечения, направленного на разрешение, раскрытие и анализирование ради высвобождения и узнавания».

Далее ( ibid ; 290) он говорит:

«Латентный психотик или психотик при сеттинге лицом к лицу сотрудничает гораздо больше и даже без колебаний и застенчивости невротика. Но на кушетке он запирается, становится подозрительным и сопротивляется терапии. Он может закрыться настолько, что классические психоаналитические рамки окажутся препятствием лечению. Но если терапевт, находясь, в основном, под влиянием именно такого опыта, защищает сеттинг лицом к лицу во всех случаях, то он пренебрегает, или забывает, что кушетка и лежачая позиция могут быть важным средством в ослаблении напряжения и изменении ситуации — от приятного разговора к чему-то связанному с (бессознательными) напряжениями пациента».

Проводя различие между психоанализом и психотерапией, Бланк и Бланк ( Blanck & Blanck , 1974; 129, 130) считают, что даже если лечение — не психоанализ, использование кушетки вовсе не противопоказано.

Они говорят:

«Использование кушетки в психотерапии не противопоказано, если ясна его цель. Для некоторых психотерапевтических пациентов регресс и фантазирование нежелательны, и если оказывается, что пациент подвержен этому на кушетке, то его лучше лечить сидя. В зависимости от природы случая некоторые пациенты тоже нуждаются в том, чтобы видеть терапевта, чтобы знать, что он тут. Для других более желательно научиться тому, что объект существует, даже если не находится в поле зрения.

Мы не рекомендуем сверхтревожную процедуру, при которой пациента просят сесть, когда то, что он продуцирует на кушетке, начинает для терапевта звучать психотически. Простой процесс изменения позы на сидячую — не волшебная палочка для лечения психоза. Строительство Эго может идти и в лежачей позиции, если пациент в ней находится, и если ему вдруг велят сесть, то для него это может быть не успокаивающим, а тревожным. Если терапевт находит, что пациент слишком регрессировал, и преобладает первичный процесс, он может ввести реальность, когда пациент примет другую позицию. Хотя мы сами предпочитаем, чтобы наши психотерапевтические пациенты сидели, особенно если объектные отношения не ясны, некоторые из них предпочитают лежать, и обычно нет причин лишать их этого статусного символа. Пациент, искушенный в психоанализе, в частности, скорее подумает, что он психотик, раз его не укладывают. Чем спорить с ним о его диагнозе, мы лучше позволим ему лечь.

Есть много пациентов, которые боятся кушетки. Они защищаются от мощных симбиотических желаний, утраты идентичности и регрессии, которая может быть необратимой. Таких пациентов не надо заставлять ложиться. Часто они сами это делают после того, как их симбиотические страхи поняты как желания и больше не проецируются на терапевта как его (терапевта) потребность охватывать. Конечно, со своей стороны терапевт должен быть вполне уверен, что его уважение к автономии пациента и росту Эго таково, что он обычно не станет удовлетворять эти символические стремления, а будет выполнять свою задачу — интерпретировать их».

Говоря о проблеме оценки применимости кушетки в различных диагностических категориях пациентов Чессик ( Chessick , 1971; 313) принципиальное ударение ставит на искусстве терапевта. Он говорит:

«Важна не кушетка, а человек ее применяющий. Когда терапевт прошел должную подготовку и обладает опытом, кушетка может стать полезным инструментом лечения некоторых пограничных пациентов в определенных фазах или ситуациях лечения. Это требует хорошей тренировки, опыта, восприимчивости к материалу и самопонимания со стороны терапевта, и постоянной оценки уровня тревоги обоих, пациента и терапевта. Обобщения о применимости или неприменимости кушетки бьют совершенно мимо той сути, что всякий, кто берется за психотерапию пограничных пациентов, должен требовать от себя высочайшего уровня подготовки и самопонимания, иначе он рискует так же, как неопытный хирург или акушер, пытающийся совершить труднейшую и важнейшую медицинскую процедуру».

Колби ( Colby , 1951; 123) в учебнике по психотерапии для начинающих рекомендует использовать кушетку во всех возможных обстоятельствах, за исключением пациентов с шизофренией. Он пишет:

«Если вас постоянно рассматривают, это означает, что часть вашей энергии, которая должна быть всецело направлена на сообщения пациента, отводится на усилия караулить выражение своего лица и положение тела. Использование кушетки вовсе не означает автоматически ни что это психоанализ, ни что требуются свободные ассоциации».

Дальнейшие иллюстрации результатов помещения на кушетку шизофреника представлены еще одной коллегой ( J . Grigson , 1976). Пациентка, которую она описывает, провела много лет в психиатрической больнице, затем была амбулаторной больной и приходила к коллеге на прием.

«Пациентка "передозировала" меллерил и была госпитализирована. Я навещала ее в больнице, чтобы поддерживать с ней отношения. Когда она, наконец, вернулась ко мне в клинику, она очень регрессировала, молчала и много спала. Мы снова стали встречаться по полчаса в неделю. На первой встрече после госпитализации она вошла в мой кабинет и сказала: "Где Вы были всю мою жизнь? Это похоже на психиатрическую кушетку!" Я сказала: "Вы бы хотели лечь?" Она легла — во внутриутробной позиции. Она молчала. Я спросила, что мне следует делать, когда она молчит. Она ответила: "Просто сидите здесь и будьте моим ангелом-хранителем".

В течение трех месяцев продолжались интеракции такого рода. Она сказала, что ей так помогает то, что я сижу молча и неподвижно. Это действовало умиротворяюще и успокаивающе, а ей нужен был покой и релаксация. На середине встречи я обычно спрашивала: "Ну, как я сижу?"

"Прекрасно", — отвечала она. Затем однажды я спросила, что я должна делать. "Просто сидите, пейте кофе и курите сигареты", — сказала она.

Вскоре после этого она стала разговаривать. Сейчас она говорит всю встречу и находится на таком подъеме, на каком я еще ее не видела. Изменения вне лечения: улучшение в ее религиозной (церковной) активности, увеличение контакта с друзьями. На прошлой неделе она сообщила, что покупала вещи для семьи друзей на распродаже и прекрасно провела время».

Искусство аналитика включает способность оценить не только состояние пациента, но и его потребности. Эта оценка наряду с подобающим приложением психоаналитической техники должны вознаградить и аналитика и анализируемого значительным улучшением здоровья, в кабинете и вне его. Говоря о заключительной фазе лечения пациента, который вначале был очень нарушенным, Спотниц ( Spotnitz , 1967; 286) сообщает о поведении пациента следующее:

«Пациент говорит спонтанно, одушевленным голосом, и, по - видимому, чувствует себя непринужденно на протяжении последних шести месяцев лечения. Он лежит на спине, не скрещивая ни руки, ни ноги; иногда он может сесть, подготовив это, но он не чувствует потребности вести себя импульсивно во время сессии. Он сообщает о своих текущих делах и пытается связать их со своими воспоминаниями о событиях отдаленного прошлого. О сновидениях он тоже сообщает регулярно и активно участвует в их анализе. Свободные ассоциации на каждой сессии включают ссылки на сексуальную жизнь, и он свободно говорит о своих мыслях и чувствах к аналитику. Он остается в нормальных границах посещаемости и оплаты».

Техника работы с сопротивлениями

Если вопрос о том, нужно ли укладывать данного пациента на кушетку решен для аналитика, следующий вопрос — когда это делать. Я сам склонен предлагать это пациенту на первой или второй сессии, если не складывается какая-то особая ситуация. Пример такой ситуации — консультация родственнику или супругу, который пришел ко мне обсудить кого-то другого. Другая ситуация — человек, который очень подозрительно исследует — быть или не быть лечению. Тогда я бы предложил подождать несколько сессий. Я в таких случаях обычно жду, пока пациент не потребует от меня какой-то информации о себе, и тогда я могу ответить: «Не хотите ли лечь на кушетку, чтобы обсудить это?»

В любом случае, я представляю эту идею в форме вопроса. Типичные вопросы: «Нормально ли будет, если вы ляжете на кушетку?»; «Не возражаете ли лечь на кушетку?»; «Что Вы думаете об идее лечь на кушетку?»

Не все пациенты отвечают на этот вопрос положительно. Многие сначала высказывают серьезные возражения. Поэтому, принимая решение рекомендовать пациенту кушетку, аналитик должен затем изучить реакцию пациента на предложение, а затем разрешить и преодолеть сопротивление пациента этому предложению. Ключ к разрешению любого сопротивления — понять его происхождение, историю и смысл. Это легче сказать, чем сделать, но плод этих трудов — не просто то, что пациент ляжет на кушетку, а большой шаг вперед в лечении. Цель не в том, чтобы из принципа уложить пациента на кушетку, а в том, чтобы раскрыть эмоциональные конфликты, представленные в его сопротивлениях.

Многие практикующие и наблюдающие аналитический процесс, склонны к непониманию этой цели психоанализа. В принципе, аналитик не добивается, чтобы ему уступили. Он, скорее, стремится к развитию Эго в процессе разрешения конфликтов. Разрешение конфликтов включает высвобождение эмоциональной энергии, вложенной в объекты и происшествия, которые более не имеют отношения к жизни «здесь и сейчас». В результате эта энергия вкладывается в процессы, которые позволяют продолжение эмоционального развития. Уступка слишком часто лишь предшественница пассивно-агрессивной борьбы за господство на анальном уровне. Она может усилить конфликты пациента и обернуться преждевременным окончанием терапии. Следовательно, когда аналитик предлагает пациенту использовать кушетку, он может пробудить в пациенте конфликт, который может быть представлен в форме сопротивления предложению аналитика. Тщательное изучение аналитиком этой реакции может не только раскрыть историю сопротивления, но и само понимание сопротивления может быть важным шагом вперед в анализе.

Следующий пример борьбы аналитика и пациента по поводу использования кушетки дал мне мой студент. Он описывает случай так:

«У пациента, находившегося в лечении около 70 сессий, развилась установка открытого неповиновения в качестве доминирующего аспекта переноса на аналитика. Он вошел в мой кабинет неожиданно и уселся на дальний край кушетки. Сидя там, он сжался в оборонительной позиции и, выпятив челюсть, заявил, что не собирается сегодня ложиться на софу, и не хочет, чтобы я настаивал, потому что ничего хорошего из этого не выйдет. Я сказал ему, что он не обязан ложиться, но мне любопытно, почему он именно сегодня решил бунтовать. Он отвечал в очень театральной манере, мотая головой и размахивая рукой: "А! Хорошо же! Раз Вы так, то я лягу на софу!" Он порывисто привскочил, шлепнулся было на середину кушетки, промахнулся и рухнул со стуком на пол. Карабкаясь обратно на кушетку, он заметил: "Господи! Мне стало хуже. Вы должны мне помочь".

К счастью для меня, он продолжал говорить, и от меня не требовалось никакого ответа до того времени, пока я не смог уже стать более объективным».

Пять категорий сопротивлений Фрейда ( Freud , 1927) — полезное руководство для определения и понимания основы сопротивления и способов его разрешения. Эти пять категорий сопротивления служат отличным инструментом для выделения и концептуализации сопротивления пациента использованию кушетки. Приведенные ниже сопротивления сопровождаются предложениями по их разрешению, аналитическими вмешательствами и примерами.

I . Ид - сопротивление

Принцип вынуждения повторения здесь особенно применим, а пациент боится исполнения некой фантазии или желания, или же повторения настоящей, но, возможно, забытой травматической ситуации. Пациент может сказать: «Лежа здесь, я чувствую себя подавленно»; или «Лежа здесь, я словно далеко отсюда»; или «Если бы я лег, я бы почувствовал себя неполноценным».

Разрешение сопротивления:

Лучше всего это сопротивление разрешается доведением до сознания, чего же именно он боится, и затем сравнением этого с реальностью аналитической ситуации.

Аналитическое вмешательство:

Исследование: «Что плохого может произойти на кушетке?»; или «Что может угрожать лежащему человеку?»

Примеры:

Молодая женщина, начав лечение, ясно дала понять, что не хочет ложиться на кушетку. «Мне нужно, чтобы я могла видеть Вас, когда с Вами разговариваю», — сказала она. Обычно она сидела в кресле развалившись, в сексуально провоцирующей позиции. Я спросил ее, что в особенности хочет видеть, когда смотрит на меня. Поколебавшись, она сказала, что это выражение моего лица. Я спросил, интересует ли ее оно в том смысле, что я хочу что-то начать сам по отношению к ней, или же оно интересует ее как реакция на то, что она говорит или делает. Она сказала, что ее больше заботит моя реакция на нее. Я спросил, на что я мог бы реагировать, и она сказала, что не знает, и заговорила о своей работе няни. Затем она пожаловалась, как неловко она себя чувствует, когда мужчина на нее пялятся. Я спросил, почему это ей неловко, и она сказала, что мужчины раздевают ее глазами. Я спросил, не мог бы и я так поступить. Она засмеялась и сказала: «Конечно нет». Я спросил, могла бы она лечь на кушетку и чувствовать уверенность, что я этого не делаю. Она ответила утвердительно и пошла на кушетку.

Студент-медик, обратившийся за лечением после психотического эпизода, страдал от чрезвычайной застенчивости. Он отрицательно ответил на вопрос, заинтересован ли он в использовании кушетки. На вопрос почему, он сказал, что и так чувствует себя одиноким и не хочет чувствовать еще большее одиночество. Я спросил, считает ли он себя одиноким по-настоящему или только чувствует внутри себя. Иными словами, чувствует ли он одиночество, находясь в аудитории, или только когда он один у себя дома? «И там, и там», — ответил он. Тогда я объяснил ему, что на самом деле он чувствует себя одиноким, и это происходит в нем самом. Когда он согласился, я спросил, почему бы ему не лежать на кушетке, если он все равно всегда чувствует одиночество, что бы ни делал. Он согласился и пошел на кушетку.

II . Суперэго - сопротивление

Вследствие идентификации, обычно бессознательной, с родителем или другой авторитетной фигурой, пациент предъявляет суждения или упорные установки, мешающие прогрессу лечения. Он может сказать: «Если бы я лег на кушетку, это было бы признаком слабости»; «Люди должны сидеть и смотреть друг на друга, когда разговаривают»; или «Почему это Вы должны сидеть, а я лежать?»

Разрешение сопротивления:

Это обычно усилия по исследованию совместно с пациентом корней идеи. Когда «застрявшая» идея подвергается логической проверке, пациент обычно уступает разумному требованию.

Аналитическое вмешательство:

Исследование: «Откуда берет начало эта идея?»; или «Что плохого в том, что я сижу, а Вы лежите? Почему это не должно быть так?»

Примеры:

Новая пациентка, войдя ко мне в кабинет и садясь в кресло, сказала: «Лучше не говорите, чтобы я шла на кушетку». — «Почему я не должен этого говорить?» — поинтересовался я. — «Я просто не верю в психоанализ», — ответила она. — «Тогда почему Вы захотели меня видеть?», — спросил я. — «Ну, моя племянница, Этель, сказала, что Вы превосходны, и что сможете мне помочь, потому что у нее были худшие проблемы, чем у меня, а Вы ей помогли». — «Ну, Ваша племянница Этель лежала на кушетке и это, вроде бы, ей помогло, так почему Вы возражаете?» — спросил я. Она объяснила, что просто не хочет, чтобы ею пользовались. Я предположил, что если я такой человек, который будет ею пользоваться, то лучше, наверно, ей поискать кого-то другого. Тогда она признала, что раз я не пользовался Этель, то, возможно, не буду пользоваться и ею. Я спросил ее, как именно я мог бы ею пользоваться, если бы захотел. Она неохотно мне это объяснила, затем рассмеялась и выразила готовность пойти на кушетку. Позднее, по мере продвижения лечения, было обнаружено, что ее потребность в контроле как часть идентификации с матерью играет главную роль в ее конфликтах.

Студент-психолог, выпускник, заявил, что было бы смешно ему ложиться на кушетку. Он прочел исследование, где эксперты, прослушивавшие магнитофонные записи сессий, не могли отличить, сидит или лежит пациент. Это доказывает, что кушетка — бесполезный предмет мебели. Я спросил, зачем я держу у себя в кабинете бесполезный предмет мебели, и он ответил, что это потому, что кушетка, возможно, полезна, но это ничего не доказывает. Я спросил, почему я принял такое неудачное решение. Он сказал, что я, наверно, придерживаюсь другого мнения, чем авторы исследования. Я спросил, почему бы мое мнение могло бы быть другим, и он сказал, что думает, что оно может быть основано на моем опыте. Я спросил его, не хотел бы он поэкспериментировать и посмотреть, что он сможет узнать об использовании кушетки. Он сказал, что это может оказаться интересным экспериментом, и пошел на кушетку. Его конфликт с авторитетными фигурами играл выдающуюся роль в его анализе.

III . Эго сопротивление

Синтезируя на сознательном уровне доступную информацию, пациент приходит к положительному или отрицательному заключению и тогда дает ответ: «Да, хорошо» или «Нет, я не лягу» на наше предложение. Он может сказать: «Я предпочел бы не ложиться на кушетку».

Разрешение сопротивления:

Предоставление нужной и в нужном количестве информации, которая убедит пациента лечь на кушетку, обычно избавляет от колебаний.

Аналитическое вмешательство:

Объяснение: «Известно ли Вам, что большинство людей гораздо лучше расслабляется лежа?»; «Большинство людей обнаруживает, что анализ идет лучше, когда они на кушетке».

Примеры:

Преподаватель на своем первом интервью заявил: «Я предпочел бы не ложиться на кушетку». «Почему так?» — спросил я. «Кушетка для больных людей», — ответил он, — «а я хочу только получить ответы на некоторые вопросы о себе». Я спросил его, почему он не может ответить на эти вопросы сам. Он объяснил, что он пытался, но неуспешно, и поэтому обратился ко мне. Возможно, я смогу на них ответить. Расспрашивая его далее, я смог помочь ему установить, что в его поведении есть вещи, которые можно объяснить, только сделав сознательными определенные чувства и идеи, которые сейчас, видимо, ускользают от него. Затем я спросил его, не хочет ли он попробовать, не облегчит ли кушетка процесс большего осознания им своих мыслей и чувств. Тут он выразил готовность использовать кушетку.

Пациент сказал, что не хочет ложиться на мою кушетку, потому что не хочет глазеть на ужасную мазню, повешенную у меня на стене перед кушеткой. Я спросил его, согласился бы он использовать кушетку, если бы ему не приходилось видеть эти картины. Он ответил «да». Тогда я сказал ему, что будет нормально, если он будет лежать на кушетке с закрытыми глазами. Он засмеялся и пошел на кушетку.

IV . Сопротивление переноса

Это сопротивление несколько похоже на Ид сопротивление и использует механизм вынуждения повторения. Поскольку пациент воспринимает аналитика как лицо из своего прошлого, он не реагирует на аналитика или на аналитическую ситуацию реалистически. Таким образом, мотивы и установки, которые он приписывает аналитику, неверны. «Я считаю, что Вы просто хотите использовать меня»; или «Я не буду чувствовать себя в безопасности с Вами в этой комнате», — типичные примеры возможных проявлений переноса.

Разрешение сопротивления:

Если помочь пациенту осознать искажение в восприятии аналитика и его корни в прошлом, то это обычно помогает разрешить это сопротивление.

Аналитическое вмешательство:

Исследование: «Как именно я планирую использовать Вас?» — спрашивает аналитик. «Почему я хочу Вас использовать?»; «Какого рода опасности вы ожидаете от меня, если будете на кушетке?»; «Почему я хочу повредить Вам?»

Примеры:

После шести месяцев лечения пациент заявил, что он больше не будет лежать на кушетке и, фактически, рассматривает вопрос об окончании лечения. Я спросил, почему, и он сказал, что на самом деле не может меня выносить. Я спросил его, что во мне невыносимого, и он сказал, что это мой голос. Мой голос для него нестерпим. Это ужасный голос. При исследовании оказалось, что мой голос звучал похоже на его собственный. Он идентифицировал меня с негативной частью своей личности и сформировал негативный нарциссический перенос, очень для него болезненный. Я предположил, что если он останется со мной и поможет мне улучшить мою личность, возможно, и для него будет шанс улучшиться. Он был настроен весьма скептично, но согласился попробовать.

Пациентка, лечение которой продолжалось уже около двух лет, стала испытывать сильную необъяснимую тревогу, когда лежала на кушетке. Было трудно понять корни этой тревоги, пока она не рассказала о ночном кошмаре, где к ней ночью в постель забирался мужчина и пытался ее задушить. Садясь на кушетке, когда тревога становилась слишком сильной, она смогла говорить о своем страхе и проработать его. Это привело ее к воспоминанию, как ее дядя забрался к ней в постель, когда ей было 14. Она смогла отвергнуть его приставания, но он угрожал задушить ее, если она закричит. До этого происшествия дядя привлекал и восхищал ее. Развитие сходных чувств ко мне привело к тревожной реакции на кушетку.

V . Сопротивление вторичной выгоды

Поскольку иногда лечиться может быть более выгодно, чем закончить лечиться, пациент может с неохотой принимать рекомендации, которые продвинули бы его лечение, или даже не хочет предпринимать шаги, налагающие обязательства по отношению к лечению. Если попросить его лечь на кушетку, он может сказать: «Я еще к этому не готов»; или «Я просто хочу приходить и разговаривать с вами. Лечения мне не нужно».

Разрешение сопротивления:

Для помощи пациенту полезно исследовать его реальные мотивы обращения к лечению и исследовать страхи, относящиеся к будущему. Может быть, пациент из чувства вины избегает выздоровления, и это нужно исследовать.

Аналитическое вмешательство:

Исследование страха перед будущим: Аналитик спрашивает: «А что произошло бы, если бы Вы были готовы?»; «А что случилось бы, если бы Вы стали получать лечение?»; «А что с Вами не так, чтобы использовать кушетку?»

Примеры:

Пациент, молодой студент-выпускник, очень не хотел ложиться на кушетку. Сперва он не мог привести причин для этого. Он отбрасывал психоанализ как фарс. Впоследствии выяснилось, что он боялся призыва в армию и планировал использовать лечение как основу для освобождения от военной службы. Его конфликт был в том, что хотя он не хотел, чтобы его забрали в армию, но не хотел и признать, что является пациентом, нуждающимся в терапии. Он хотел показать свое презрение к правительству, уклоняясь от его попыток призвать его, и показать свое презрение к психоанализу, избрав такую форму поведения, чтобы избегнуть его влияния. Он считал, что если капитулирует и ляжет на кушетку, то это лишит его того выигрыша, который могло бы дать ему лечение. Я подходил к этой проблеме с разных сторон. Я сказал ему, что с моей стороны было бы неэтично лечить того, у кого нет проблем. Я предположил, что есть, возможно, другие доктора, которые будут раду иметь такого легкого пациента, как он. Я также предположил, что раз у него нет трудностей для обсуждения, то, по крайней мере, физический отдых на кушетке пойдет на пользу его здоровью. Тогда он неохотно принял решение использовать кушетку. Я помог ему, подбадривая его к рассказу о том, что он считал несущественным. Он стал чувствовать себя более удобно и стал все более разговорчивым.

Мужчина, который находился на лечении в течение ряда лет и достиг неплохого прогресса, вдруг заявил, что не хочет больше лежать на кушетке. Он не хочет больше закапываться в себя и откапывать болезненные ситуации. Я согласился с этим и предложил закончить лечение. Он этого не хотел, потому что его жена могла осуществить свою угрозу уйти от него, если он бросит лечение. Она соглашалась оставаться с ним, пока он продолжает стараться улучшить свое поведение. Тогда я успокоил его, что ему не нужно глубоко закапываться в себя. Он уже хорошо вылечился, и ему только остается продемонстрировать, что он может находится в приятных комфортных отношениях со мной, а с этим я ему помогу. Когда он выразил беспокойство по поводу жены, я и тут его успокоил, сказав, что если он сумеет быть в хороших отношениях со мной, то я уверен, что он сможет это и с женой.

Следует подчеркнуть еще раз, что если аналитик успешен, он не просто кладет пациента на кушетку, а одновременно разрешает эмоциональный конфликт, представленный данным сопротивлением кушетке. Когда аналитик занимается анализом сопротивлений, он может получить значительное удовлетворение от успешных попыток раскрыть, понять и разрешить эти элементы, которые служат не препятствиями для прогресса анализа, как о них когда-то думали, а, скорее, строительным материалом лечения, которым он может гордиться. Куби ( Kubie , 1950; 52) говорит: «Я никогда не чувствовал полной уверенности в анализе, в котором пациент так и не смог лечь на кушетку». Конечно, пациенты, использующие кушетку при анализе, всегда в какие-то периоды анализа сидят. Некоторые из этих ситуаций связаны с чрезвычайно болезненными эмоциональными реакциями, нежелательным регрессом, простудами, физическими травмами и требуют отдельного обсуждения.

В заключение скажем, что ответ на вопрос, когда нужно и нужно ли вообще использовать кушетку в данном случае должен зависеть от того, отвечает ли ее применение критерию любой психоаналитический техники или инструмента и его полезности для лечения; то есть, успешно ли он помогает аналитику и анализируемому вести лечение к позитивному терапевтическому исходу. Этот ответ столь же тесно связан с настроем аналитика на кушетку и психическим состоянием пациента. Ни в каком случае нельзя сказать определенно, что кушетка в особенности противопоказана. Польза или вред от нее зависят от подготовки, искусства и установок терапевта.

Кто должен лежать на кушетке?

Обсуждая педагогические аспекты обучающего анализа, Левин ( Lewin , 1973) утверждает, что текущие методы подготовки аналитических студентов склонны редуцировать или вовсе исключать идентификацию студента со своим аналитиком. Он, однако, признает, что студент может идентифицироваться со своим аналитическим супервизором или даже институтом. По его словам ( ibid ; 501):

«Неразрешенная идентификация с обучающим аналитиком чаще случалась в "патриархальные" дни, когда институтом могли заправлять один или несколько человек, а сейчас среди институтских студентов это происходит редко. Здесь перенос может распространяться как бы на весть институт, но обычно он разрешается путем хорошо известного процесса проработки. Образцом для подражания становится не обязательно обучающий аналитик. Экштейн ( Ekstein , 1953) замечает, что образцом для идентификации часто служит супервизор».

Помимо неразрешенных идентификаций с обучающим аналитиком, супервизором или институтом, есть, тем не менее, ряд неписаных правил для психоаналитической процедуры и убеждений. Это те аспекты процедуры, которые преподаватель передает студенту в «устной традиции». Заметим, что устная традиция, передаваясь на словах, может постепенно утрачивать теоретические подтверждения и преимущества от укорененности в теории. Пренебрежение теорией или избегание ее могут свести науку на нет. Психоаналитический студент более заинтересован обучиться технике, тому, «как это делается», чем теории. Это и стимулирует обучение в «устной традиции». Многие из этих поучений не уложены на бумагу. Вот некоторые из них, с комментариями.

А) Если пациент приходит реже определенного числа раз в неделю (с недавних пор это три раза), то кушетку использовать нельзя. Причиной этого часто выставляют, что меньше чем, скажем, три аналитических посещения в неделю — это не психоанализ, и чтобы процесс и не принимали за психоанализ, не надо использовать кушетку.

Фрейд ( Freud , 1914; 16) весьма настаивал на том, что составляет основу психоаналитического лечения, и утверждал:

«Можно сказать, что теория психоанализа — попытка объяснить два поразительных и неожиданных для наблюдателя факта, с которыми мы встречаемся всякий раз, когда стараемся проследить симптомы невротика до их источника в его прошлом: факт переноса и факт сопротивления. Любой путь исследования, неважно, каково его направление, где эти два факта признаются и берутся за отправную точку работы, может называться психоаналитическим, пусть даже результаты этого исследования будут отличаться от моих».

Если суть психоаналитического процесса — признание и исследование сопротивления и переноса, тогда любые средства, применяемые для этого, могут заслуженно быть названы психоанализом, несмотря на частоту сессий. Селзник ( Selesnick , 1967; 92-193), при обзоре некоторых ревизий техники, произведенных чикагской группой психоаналитиков, говорит:

«Александер, Френч и их коллеги из Чикагского Психоаналитического Института в своей книге "Психоаналитическая терапия" отстаивают, что следует отбросить жесткое различение психоанализа и психотерапии. Александер замечает: "Френч был первым среди нас, кто открыто заявил, что нет существенной разницы между различными процедурами, что разница состоит только в том, в какой мере применяются различные терапевтические принципы и техники. Мы работаем с одними и теми же теориями (в психотерапии и в психоанализе)" ( Alexander , 1964; 7). Ранее он объяснял, что "психоаналитической процедуру делает то, что она основывается на психоаналитическом знании. Психоаналитической ее делает то, что психотерапевт знает, что происходит в пациенте, и знает, что делает он сам в рамках существующих психодинамических знаний" ( Alexander , 1962; 176-177). Считать лечение психоаналитическим просто потому, что пациент лежит на кушетке, и аналитик видит его определенное число пятидесятиминутных часов в неделю, означает полагаться на формальные и поверхностные критерии. Александер и Френч ( Alexander & French , 1946) предсказали, что в противоположность стандартизованной процедуре грядет новый гибкий подход, "согласно которому различные формы психотерапии, как и классическая психоаналитическая процедура, считаются различными приложениями универсально валидных принципов психодинамики" ( Alexander , 1950; 4)».

Поскольку, кажется, не проводилось исследований, определяющих минимальное число часов в неделю, необходимое для аналитического процесса, то можно утверждать, что в рамках переноса, как и любых других отношений, частота контактов может определять интенсивность чувств, вызываемых у обоих партнеров. Поскольку сильные чувства весьма критичны для переноса, то это может быть хорошим доводом в пользу частых встреч, но оптимальное и минимальное их число — предмет дискуссий, а не научной уверенности в данное время.

В) Выводом из этого может быть, что если кушетка используется как часть техники, то терапию можно по существу определить как психоанализ, потому что только в психоанализе кушетку применяют как часть техники, наряду с исследованием переноса и сопротивления. Другими словами, использование кушетки само по себе определяет тип лечения.

Пора оставить определение типов лечения через лежание или не лежание пациента. В первую очередь его следует определять по процедуре, выполняемой в процессе лечения: исследуются ли при этой процедуре сопротивления и перенос, а тогда уже решать, будет ли кушетка полезным в этом процессе инструментом. Собственный самоанализ, вполне успешный, Фрейд проводил, переписываясь с Вильгельмом Флиссом, а изучение им своих сновидений должно вызывать некоторые сомнения, является ли кушетка вообще необходимой частью этого процесса. В эксперименте Холла и Клоссона ( Hall & Closson , 1964) было обнаружено, что опытные эксперты, прослушивая магнитофонные записи сессий, не могут различить, на каких сессиях пациент лежит, хотя сами эксперты были вполне уверены, что провели такое различие.

С) Поскольку классический психоанализ требует и поощряет развитие объектного переноса, к которому неспособны наиболее нарциссичные индивиды, то пациенты с доэдипальными расстройствами, такие как алкоголики, шизофреники, пограничные личности и личности с пагубными пристрастиями (зависимостями), не считаются подходящими для психоаналитического лечения. А раз так, то считается, что таких людей и не надо класть на кушетку. Даже более, предполагают, что использование кушетки вызовет у таких пациентов слишком большой регресс, который может быть им вреден.

Чессик ( Chessick , 1971) провел интенсивное исследование 14 пациентов, диагносцированных как пограничные (исключая подростков и тех, кто проявлял тяжелые депрессивные тенденции, паранойю или хаотичную тревогу) и, во время психотерапевтических сессий, частотой два раза в неделю, использовал кушетку. Он утверждает, что четырем пациентам стало гораздо хуже, и после нескольких сессий они вынуждены были сесть. У двух пациентов не было заметных изменений. У шести было значительное улучшение. Двое прекратили терапию через несколько месяцев, хотя неизвестно, связано ли это было с использованием кушетки.

Бойер (Воуег, 1966; 178) так описывает лечение психотических пациентов на кушетке:

«Когда человек ложится на кушетку, его визуальный контакт с терапевтом резко сокращается, и он сохраняет контакт с ним в основном через слух. Таким образом, установки аналитика, отражающиеся в его словах, интонациях и других звуках, приобретают огромную важность и не могут быть как-то замаскированы. Как с догенитальным ребенком, в особенности с ребенком, который еще не научился общаться словами, интроекции анализируемого зависят от актуальных установок и качеств аналитика. Психотический пациент сознательно желает проверить свое восприятие слушателя через перцептивные ощущения, в особенности зрительные и тактильные, и иногда настаивает на том, чтобы ему позволили сесть — у него развивается тревога, которая стимулирует его, и появляются данные, служащие аналитическим целям. Пациенты затем выражали благодарность, что их не поощряли смотреть на меня или трогать».

Далее ( ibid ; 179) он пишет о преимуществах от использования кушетки с психотиками:

«Пациенты обычно говорили, что, оставшись на кушетке, они смогли осознать магический характер своих страхов быть разрушенными мной или разрушить меня, к чему они иногда стремились через слияние в тактильном или зрительном контакте».

Мармор ( Marmor , 1962) подчеркивает важность объектных отношений и улучшения коммуникативного процесса, а также необходимости разрешить перенос. Он пишет ( ibid ; 202):

«Как мне кажется, основная проблема здесь в том, как мы лучше всего можем облегчить процесс коммуникации, вербальный и невербальный, между пациентом и терапевтом. Если использование кушетки имеет какую-то ценность, то это потому, что она на самом деле облегчает этот процесс многим пациентам. Таким образом, для зависимых, соглашательских личностей, которые в каждом своем слове руководствуются тревожным высматриванием, что выражает лицо аналитика, одобрение или неодобрение, частичное отделение от аналитика, которое дает кушетка, чрезвычайно ценно. С другой стороны, эмоционально отдаленному пациенту, который склонен избегать интимных человеческих отношений, кушетка может давать убежище, в котором он может скрыться еще дальше; и с такими пациентами может быть важнее всего работать более непосредственно, лицом к лицу. Для аналитика важно приспособить свою технику к нуждам пациента, а не привязываться жестко к техническому ритуалу, не глядя на его применимость. На самом деле, я вполне убежден, что даже если пациент общается более свободно лежа на кушетке, терапевтически важно и ценно, чтобы в тот или иной период анализа пациент какое-то время сидел лицом к терапевту. Общим местом в теории поля является тот факт, что, изменяя положение объектов в поле, вы изменяете их отношения. Изменение позиции пациента часто вызывает тонкие, но полные смысла изменения в его отношении к терапевту и в паттернах его сообщений. Не так уж необычно, например, обнаружить, что тревога переноса, которая была скрыта безопасным удалением, даваемым кушеткой, довольно ясно обнаруживается, когда пациента просят сесть лицом к терапевту. По этим причинам я пришел к заключению, что оптимально, чтобы ни один анализ не заканчивался без предоставления пациенту возможности разрешить перенос в нормальных отношениях лицом к лицу с аналитиком».

Это верно, что большинство психотических или нарциссических (доэдипальных) пациентов по самой сути (по крайней мере, в начале лечения) неспособны к объектному переносу, но все больше свидетельств указывает, что такие пациенты способны со временем такой перенос развить ( Spotnitz , 1969, 1976). Лечение доэдипально фиксированных пациентов требует анализа сопротивлений и нарциссического переноса для облегчения развития объектного переноса. Этот лечебный процесс, в широком смысле, и может быть определен как психоанализ. Если продемонстрировать, что использование кушетки может быть полезно, или, по крайней мере, безвредно, ее использование нельзя было бы исключать. Предлагаются методы, которые позволяют аналитику регулировать степень регресса при лечении как невротических, так и психотических пациентов, тем самым снижая вероятность вреда для пациента независимо от того, лежит он или сидит ( Spotnitz , 1969).

D ) Подобные же соображения приложимы и к лечению детей. Считается, что у детей не может развиться должный объектный перенос, и поэтому кушетка для них исключается. Кроме того, использование кушетки зависит от вербального общения, а у детей, как думают, лучше развита игровая деятельность. Также считается, что многие дети и подростки слишком неугомонны, чтобы лежать на кушетке.

В противовес этому взгляду существует убеждение, что объектный перенос у детей развиться может ( Bloch , 1974, Spotnitz , 1976). Дети, как и взрослые, могут страдать от множества разных патологий, поэтому использование кушетки нельзя полностью исключать. Скорее, следует помнить о возможности применения кушетки с каждым ребенком, поскольку некоторые дети достигают прекрасного аналитического прогресса, лежа на кушетке, и наслаждаются ее использованием.

В заключение скажем, что хотя основа для соблюдения многих частных процедур, относящихся к использованию кушетки, до сих пор проистекала из устной традиции, надо надеяться, что последовательное приложение существующих в психоаналитической теории знаний к феноменам лежачей позиции поможет выработать более ясную, точную и конкретную руководящую линию, которая и даст в конце концов более позитивные терапевтические результаты.

Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии