Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

Использование кушетки для облегчения релаксации и выражения чувств

Некоторые аспекты психоаналитической теории представляются параллельными принципам физиологического функционирования. Например, сон — это не только жизненная психологическая необходимость, но и столь же важная физиологическая необходимость. Сон — не только форма психической релаксации, но и физическая регрессия. Эти параллели имеют отношение к использованию кушетки, в том смысле, что кушетка усиливает как физический, так и психологический регресс при взаимодействии обоих. Физиологический регресс, видимо, способствует эмоциональному.

Покойный норвежский аналитик, Трюгве Братей ( Trygve Braatoy , 1954), обращает внимание на физические аспекты лежачей позиции. Он считает, что релаксация на кушетке и разрыв с ежедневными условностями помогает тому, чтобы «проявилась мудрость тела». Он полагает, что физиологические соображения очень важны. Братей обсуждает этот аспект кушетки очень подробно, как и так называемые психологические аспекты, и его взгляды заслуживают некоторого исследования, так как он один из немногих авторов, посвятивших значительное внимание использованию кушетки. Следующие выдержки дают некоторое представление о его мыслях.

«Кушетка убирает ту часть жесткости позы или напряжения мышц пациента, которая в стоячей или сидячей позе необходима для преодоления силы тяжести. От этого он буквально становится более податливым и более отзывчивым к внушению аналитика. Поэтому здесь есть свой риск. Этот риск, очевидно, непосредственно связан с тем, что кушетка является общим фактором гипнотического и психоаналитического лечения. Если, однако, терапевт не эксплуатирует эту возможность, но твердо придерживается неуклонной вопрошающей установки, продолжает быть заинтересованным в индивидуальности и спонтанности пациента, то релаксация на кушетке дает ему специфическую возможность наблюдать блокировку спонтанных движений, вызванную переживаниями, внешними по отношению к аналитической ситуации».

«По отношению к соматическому влиянию кушетки можно высказать следующие доводы: если пациент расслабился в позе лежа, так проще допустить урчание в кишках ("пусть они говорят"). Это труднее в сидячей позиции и практически невозможно, если он стоит».

«Если мы согласны, что хронические невротики испытывали фундаментальные и формирующие характер фрустрации в довербальном периоде, разумный технический вывод, что и наша техника должна включать невербальные подходы. Кушетка и есть такой невербальный инструмент. Ее возможность делать позу более свободной — освобождает дыхание и с ним эмоции».

«На биологическом уровне сознание понимается как функция тела. В клинической работе открывается, что вытеснение, торможение (затруднение), защита и сопротивление подразумевают телесные напряжения».

«Увидев это, аналитик увидит далее, что влияние установок и позиций пациента (постольку, поскольку они определены ситуацией) — неадекватное напряжение — существенно для понимания, как действует психоанализ. Он действует, меняя установку (позицию) пациента».

«Эта психотерапевтическая работа всегда была интегральной частью психоанализа. В классическом психоанализе с начала первого аналитического часа до конца последнего она идет с помощью кушетки».

Братей очень интересно уравнивает изменение установки и изменение позиции, в смысле позы, с прямой (сидячей) на наклонную (лежачую). Он также относит конкретно к телу такие абстрактные аналитические понятия, как вытеснение, торможение (затруднение), защита и сопротивление и соотносит эти механизмы с телесными напряжениями. Вероятно, такие утверждения могут оспариваться, так как они нелегко демонстрируются. Тем не менее, отдых в постели — веками известное лекарство от физического напряжения.

В лежачей позиции пульс человека, скорее всего, замедлится, мышцы тела расслабятся, дыхание станет реже, глубже и ровнее. Вместе со всем этим обычно наступает расслабление, которое способствует всему процессу осознавания — пациент становится более чувствительным, чем обычно, к чувствам, мыслям и своим собственным словам. Со временем это вносит вклад в развитие наблюдающего Эго. По мере этого процесса релаксации пациент все больше сам осознает свою цензуру и другие сдерживающие тенденции, а то, что было непроизвольным, склонно стать произвольным. Мой пациент однажды сказал: "Когда я вхожу, я обычно в панике. Ложась и расслабляясь, я могу разобраться во всяких вещах и увидеть их в перспективе. Я как-то успокаиваюсь и могу уйти с облегчением"».

У Братея чувствуется глубокое уважение к спонтанности пациента. Он считает, что пассивность аналитической ситуации, использующей кушетку, служит питанию и росту этой спонтанности. Он говорит:

«Пассивность в аналитической ситуации (включая лежачую позицию пациента на кушетке, которого не тревожит игра лица аналитика) несет в себе глубокое уважение к спонтанности нервного человека (его личности). Это уважение прозвучало как призывный сигнал, обращенный к психотерапии будущего, когда почтенный, средних лет венский врач Йозеф Брейер принял, что молодая девушка с истерией "полностью невнушаема" и по этой причине, оставил внушение в форме утверждений или постулатов и изменил свой подход на дискуссию, основанную на том, что она говорила или изображала».

Смелость для вербальной спонтанности появляется с постеленным уменьшением страха перед действием, которое может привести к неприятному результату. По мере того, как пациент на кушетке приучается превращать чувства, мысли и намерения в безопасные слова, а не в действия, постепенно материализуются большие возможности для творческого мышления. Спонтанность пациента, видимая как его доля терапевтической активности, и поддержка аналитиком этой спонтанности вместе вносят вклад в излечение.

Поскольку Братей чутко относится к возможности, что чересчур ревностный терапевт может начать настаивать на выполнении пациентом задач прежде, чем как следует поймет сложность ситуации, то он предупреждает, что аналитик должен обратить пристальное внимание на физическое состояние пациента, чтобы оценить готовность пациента к выполнению задачи или к интерпретации.

Релаксация

Психоаналитическая теория отдает дань состоянию релаксации, которое вызывают аналитические рамки, установка аналитика и использование лежачей позиции. Релаксация — это состояние чувств, характеризующееся допущением фантазий и внешних ощущений, и относительной гармонией между Эго, Суперэго, Ид и внешней реальностью. Это в целом приятное состояние, свободное от напряжения и отражающееся на мускулатуре, которая тоже расслаблена. Это не значит, что никуда не направляется никакого усилия, потому что человек, активно или пассивно, стремится чего-то достичь. Однако активность протекает в свободной от конфликтов области Эго. Большой уровень катексиса, стремящийся к быстрой разрядке сексуальной или агрессивной энергии, и сильный контркатексис вряд ли совместимы с релаксацией. Хотя стремление к инстинктивной разрядке и несовместимо с релаксацией, Эго, тем не менее, должно быть способно связывать эту энергию, отсрочивать ее разрядку и управлять ею, соглашаясь на замену, когда необходимо, и выносить фрустрацию.

Способность расслабиться может быть очень действенным механизмом личности в целом. Относительная терпимость к фантазиям или их производным и снижение сильного контркатексиса существенны для релаксации, по крайней мере, в начальной фазе большинства видов деятельности. Секс и творческие усилия могут пострадать, если вначале нет состояния расслабления.

Затрудненность расслабления может быть результатом высокого уровня тревоги, вины и давления окружающей среды или инстинктов. Неспособность расслабиться может быть симптомом любого психоневроза. Эта неспособность наиболее очевидна, когда нет особых обязанностей или дел, которые необходимо выполнить. В целом способность расслабиться, возможно, включает какую-то меру оптимизма на оральном либидинальном уровне, содержит в себе обещание какого-то удовлетворения в конце.

Хотя использование позы лежа, призвано обеспечить оптимальные условия для релаксации, она может также позволить исследовать чувства, которые мешают состоянию релаксации.

Чувства вызываются стимулами внешнего или внутреннего происхождения. Образ внешнего мира формируется у индивида через восприятия сенсорных органов. Путем внутренней перцепции индивид понимает, что он голоден, хочет пить, спать или устал. Хотя для него может быть и невозможно доказать существование внешнего мира, он обычно может (если не сильно болен эмоционально) отличить восприятия органов чувств от мира фантазии.

Некоторые стимулы, возможно, контролировать или исключить произвольно (например, закрыть глаза). Однако, в общем, осознание внешних и внутренних стимулов наступает автоматически. И поскольку этот процесс происходит автоматически, иногда очень трудно для Эго, даже при нормальных условиях, выяснить источник полученной информации. Осознания присутствия определенных ощущений, которые могут быть вызваны внутренними или внешними стимулами, часто сознательно избегают путем подавления. Подавление — механизм Эго, посредством которого осознание ощущения может быть произвольно исключено в результате принятого решения. С другой стороны, вытеснение и отрицание — Эго-механизмы, посредством которых индивид избегает сознательного понимания определенных ощущений без сознательного решения об этом. Подавление, вытеснение или отрицание не служат исключению стимула; они только препятствуют тому, чтобы знание об ощущении, вызванном стимулом, стало сознательным.

Если подписаться под идеей, что чувства, как и мысли, важны для лечения, то из этого следует, что лежачая позиция обладает многими преимуществами, так как она вызывает большую расслабленность у большинства людей и резко меняет эмоциональное состояние. Когда мы работаем с расстройствами характера, которые, как известно, особенно трудно лечатся, затрудненные эмоции могут быть раскрыты не только по тому, как пациент говорит, но и по тому, как он физически предъявляет себя на кушетке. Вильгельм Райх ( Wilhelm Reich , 1949) много занимался этой проблемой. Он считал, что физическая поза выражает эмоции, и что развязать эмоциональные веревки можно, только высвободив физическое напряжение, заключенное в том, что он назвал телесной броней. Райх сделал следующие наблюдения:

«Торможение агрессии и психические латы идут рука об руку с повышенным тонусом, даже жесткостью мускулатуры. Пациенты с блокированным аффектом лежат на кушетке, жесткие как доска, без малейшего движения. Исключить такое мышечное напряжение трудно. Если дать пациенту расслабиться сознательно, мышечное напряжение сменится беспокойством. В иных случаях пациенты выполняют разные бессознательные движения, а когда их остановят, немедленно появляются тревожные ощущения».

Далее он усиливает сказанное:

«Часто обнаруживается, что состояние мышечного напряжения до принятия решения о резком вытеснении отличается от состояния после принятия решения. Когда пациенты в резком сопротивлении, то есть, когда они пытаются не пустить идею или импульс в сознание, они часто чувствуют напряжение, скажем, в голове, ляжках или ягодицах. Преодолев сопротивление, они неожиданно расслабляются. Один пациент в такой ситуации сказал: "Я словно получил сексуальное удовлетворение"».

Райх пишет о связях между физическими и эмоциональными состояниями, прослеженных им и другими наблюдателями. Он иллюстрирует, как с эмоциональным изменением наступает физическое. Но изначально пациент не знает о таких вещах, как сопротивление, и, привыкнув к рутине повседневной жизни, сперва не осознает тесных связей между своими мыслями, чувствами и физическим состоянием. Большинство аналитиков наблюдало сдвиг в сторону физической релаксации на кушетке, в виде более свободной позы, медленного и более ровного дыхания, редких вздохов и образцов речи в более низком ключе и ровном темпе, по мере того, как мрачные опасения были раскрыты, исследованы и разрешены. Большинство пациентов не сразу субъективно осознают свое напряжение, но замечают его отсутствие по увеличившейся релаксации и вытекающему из нее комфорту. Постепенно связь между мыслями, чувствами, воспоминаниями и физическим состоянием распознается и становится для многих людей новым инсайтом, который приобщается к другим сторонам их жизни к их великой выгоде.

Выражение чувств

При том, что не стимулирующая аналитическая обстановка мало отвлекает внимание, у большинства людей развивается повышенная чувствительность к почти не воспринимаемым в иной обстановке ощущениям. При хорошей аналитической технике они обучаются давать словесное выражение этим мимолетным мыслям и чувствам и сообщать о них. В мире, где придают чрезвычайную ценность определенным чувствам и почти презрительно отвергают другие, возвращение способности чувствовать все чувства можно рассматривать как один из критериев эмоционального здоровья ( Stern , 1966).

Здоровое осознание уродуется, когда люди привязываются к тому, чтобы чувствовать только определенные вещи, вместо того, чтобы позволить себе чувствовать все и смотреть в лицо ситуации, которая возникает в результате. Недостаток связи между реальностью ситуации человека и его телесными ощущениями часто патологичен. Часть аналитической задачи — восстановить эти связи. Они восстанавливаются путем поощрения, с помощью свободного вербального выражения, всего ряда чувств и мыслей, включая относящиеся к раннему детству.

«Достигнуть в психоаналитическом лечении способности к оптимальным свободным ассоциациям (и чувствам) означает вернуть то детское состояние, когда реальность была почти неотличима от фантазии и различия были обычно не относящимися к делу» ( Stern , 1966; 146).

Это означает позволить Эго вновь пережить определенные нарциссические состояния, по крайней мере, в предположительно безопасных рамках аналитической ситуации, и затем вести его безопасной дорогой к зрелости. Большинство людей ложатся, когда хотят расслабиться, и анализ пользуется этой естественной склонностью, позволяя вновь пережить и разрешить неразрешенные конфликты, в то же время не подвергая опасности защиты Эго.

Критический период во многих анализах — то время, когда ярость, которая так долго была сосредоточена на собственном Я, что влекло за собой депрессию и множество физических симптомов, меняет направление и изливается открыто, обычно на аналитика, как первый объект переноса. Эти первые попытки порой бывают неуверенными, часто в форме сновидений, оговорок и других символов. С опаской, пробуя лед, пациент может сперва послать вперед слабенькие вербальные зонды. Основная их задача — испытать аналитика. Спотниц ( Spotnitz , 1969; 78) пишет:

«Неуклонная посещаемость и приверженность кушетке менее важны как таковые, чем соответствующие им вклады в вербальные сообщения. Очевидно, что время для говорения уменьшается, если пациент пропускает сессии или опаздывает. Использование кушетки позволяет ему сообщить все, что он думает, чувствует и вспоминает при относительной свободе от стимуляции со стороны внешней среды и своего тела. Он находится в наиболее благоприятном физическом и психологическом состоянии для вербализации своих сиюминутных внутрипсихических переживаний, когда он лежит на кушетке в расслабленной позе, не скрещивая ноги и положив руки по обе стороны тела. Более того, фактором безопасности нельзя пренебрегать, когда идет работа над препятствиями в разрядке фрустрационной агрессии. Практикующий получает предупреждение об опасности того, что пациент поведет себя деструктивно, когда можно видеть, как изменяется его положение на кушетке».

Примером этого служит пациент, который начал лечение в депрессии и очень растерянным. Он лежал на кушетке много месяцев, жалуясь и хныча. Постепенно на сессиях начались изменения. Его часы лечения стали характеризоваться долгими периодами молчания. Постепенно и с перебоями в его снах стало появляться, что кого-то бьют в драке, давят в автокатастрофе или убивают в сражении. Эти сновидения пугали его, и он просыпался среди ночи в панике. Осторожно, словно ступая на тонкий лед, он высказал свое недовольство лечением, затем аналитиком. За этими первыми попытками следовали спокойные антракты. Лед явно был крепок. Затем разразилась буря обвинений. Прорвалось все возмущение, которое он долго сдерживал. Оно оставляло опустошение и глубокие вздохи, которые прежде не давала делать астма. Его желтоватые щеки пылали румянцем битвы. Это был бунт одиночки на кушетке. Эта горизонтальная платформа оказалась очень адекватным полем битвы, лучшим, вероятно, чем было бы положение лицом к лицу. Если бы он глядел в лицо аналитику как зрителю, которого он мог воображать смотрящим и реагирующим на представление, то это могло бы стать весьма затрудняющим фактором. Не видя аналитика, пациент может только вообразить его поведение и реакции. Если один человек повернут лицом к другому человеку как наблюдателю, то это вносит в. картину дополнительный элемент реалистичной Эго-защиты от высвобождения агрессии.

В кабинете аналитика Эго-защиты проявляются в виде сопротивлений. Эго-защиты, которые в прошлом были призваны охранять и защищать ребенка, находят теперь выражение в сопротивлениях, которые действуют замедляюще на лечение из-за убеждения пациента, что аналитик будет обращаться с ним, как и другие, провоцирующие или деструктивные люди обращались с ним в прошлом. Например, пациенту нужно принять идею, что он может лежать на кушетке и говорить, и никакого вреда от этого не случится ни с ним, ни с аналитиком. Эта идея встречает значительное противодействие, потому что в жизни многих людей не было такой изолированной активности, как просто разговор. Это трудно выполнить, потому что уже сама попытка исследовать эти опасения часто встречает противодействие. Отчасти трудности связаны с фактом, что сами слова несут из детства волшебную способность вдохновлять или провоцировать действие. Аналитик должен помочь отсоединить от слов эту магическую способность и вместо этого превратить их в горючее для концептуального мышления. Это важный шаг вперед, когда о желаниях и поведении можно говорить без страха, что они немедленно превратятся в действия, которые будут опасны или постыдны.

Мы все исполнители на арене жизни и давно научились бояться запретов, которые сперва высказываются, потом подразумеваются, а потом уже ожидаются: «Не делай так»; «Ты уже большой»; «Не веди себя, как маленькая плакса». За нашим нежеланием вести себя определенным образом стоит наш страх повести себя именно так и, в конце концов, наше желание так себя вести. Бесконечные часы репетиций ушли на то, чтобы усвоить, как надо себя вести. На кушетке, пациенты скорее всего выразят страх: «Я боюсь, что, когда Вы узнаете обо мне больше, я Вам не понравлюсь», а это ведет к «Я боюсь выразить мою неудовлетворенность Вами».

Эти страхи, которые могут быть спроецированы на аналитика, можно объяснить еще одним открытием Фрейда, бессознательным вынуждением повторять ранние паттерны. Эти повторения — благо и препятствие, когда проявляются в аналитических отношениях. Они проявляются в лечении в форме переноса. Они — благо, потому что изображают «здесь и сейчас» точный портрет тех сил, которые сформировали характер пациента. Они являются препятствием в том смысле, что их нелегко поколебать логикой, хотя они, чаще всего, отвечают на правильное эмоциональное вмешательство. В иных случаях они известны клинически как сопротивления. Нельзя адекватно рассуждать о психоаналитической теории, не понимая этих основных элементов, сопротивления и переноса. Поскольку сопротивления и перенос — основы психоанализа, их динамика существенно важна для правильного понимания роли кушетки. Эту роль, входящую в психоаналитическую процедуру, мы обсудим в следующей главе.

Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

Книга доктора Стерна заполняет существенный пробел в научной литературе. Это серьезное и всестороннее исследование посвящено самому заметному предмету обстановки аналитического кабинета. Автор собрал мнения о кушетке и ее использовании в психоаналитической терапии множества терапевтов, пациентов и сторонних наблюдателей. Кушетка рассматривается в свете исторического развития аналитической теории и практики с самых разных точек зрения: как предмет шуток, как угрожающий символ психоанализа и пр. Отдельные главы посвящены вопросам техники.