Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

Кушетка и цели лечения

Отношение кушетки к целям психоанализа

Как способ лечения психоанализ имеет определенные конкретные и точные цели; как метод исследования он преследует цели более абстрактные.

Для тех, кто практикует психоанализ профессионально, его цель — лечение и излечение эмоциональных расстройств. В отличие от этого, цель науки — найти новые данные, в результате чего может улучшиться теоретическое понимание человеческой психики. Поскольку излечение пациентов для клиницистов первоочередно, научные цели для них неизбежно вторичны.

Использование кушетки должно сохраняться, пока оно вносит вклад в специфику излечения пациента. Понимание всего лечебного процесса, как он описан в рамках науки психоанализа, включает глубокое знание функционирования различных его элементов. Продолжающееся использование кушетки основывается на научных доказательствах того, что оно дает определенные преимущества обоим, пациенту и аналитику.

Некоторые современные аналитики считают, что цель лечения — развитие способности к зрелым отношениям. Такие аналитики уверены, что в способность поддерживать зрелые отношения естественным образом входит способность воспринимать себя и других свободно от невротических искажений.

Фэйрбэйрн ( Fairbairn , 1958) доказывает, что с самого начала лечения достижение зрелых отношений — одна из важных целей пациента, и поскольку лежачая позиция вредит этим усилиям, то поэтому он лечит своих пациентов в сидячей позиции. Поскольку при обычных обстоятельствах зрелые люди не строят свои отношения на основе того, что при этом один или несколько человек все время лежат, то из этого следует, что использование кушетки противостоит достижению зрелости. Следовательно, он и не поощряет использование кушетки, как и терапевты, с ним согласные.

Когда утверждают, что класть пациента на кушетку — значит делать из него ребенка, то подразумевают, что поза лежа — поза не взрослого, а ребенка. Естественный вывод из этого, что сидячая поза представляет собой позицию взрослого, а лежание инфантилизирует. Информация, в какой степени лежание инфантилизирует людей, а усаживание — взрослит, могла бы быть весьма полезна.

Кажется, нет доказательств, что укладывание или усаживание (кроме случаев, когда укладывают спать) играет значительную роль в физическом или эмоциональном росте ребенка. Если это верно, поза лежа никак не относится к вопросу зрелости. Хотя достижение зрелых отношений может быть одной из целей лечения, в особенности с некоторыми пациентами, о соотношении поз участников с этой целью можно спорить. Маловероятно, что усаживание ребенка может быть важным фактором его эмоционального роста, или что оно само по себе делает человека взрослым, или, наоборот, что уложив взрослого, мы сделаем из него ребенка. Понятно, что человек может чувствовать себя, как взрослый, когда сидит, и как ребенок, когда лежит, но эти чувства не определяют его зрелость. Если мы считаем, что доступ ко всем чувствам наряду с конструктивным поведением — один из аспектов зрелости, тогда наиболее вероятно, что окажется успешной форма терапии, позволяющая полное выражение чувств и ограничивающая активность конструктивными сообщениями. Хотя кушетка ограничивает физические движения, она не накладывает ограничений на полноту вербальных сообщений.

Другая точка зрения, что личность аналитика сама по себе оказывает мощное лечебное воздействие. Следуя ей, благоприятна максимальная открытость терапевта пациенту, а кушетка в таком случае противопоказана.

Робертьелло ( Robertiello , 1967; 70) подчеркивает важность личности аналитика и ставит низкую оценку тем, кто настаивает на использовании кушетки, характеризуя их следующим образом:

«Терапевт говорит: "Да, мне нравится, чтобы это было так. Мне неприятна реальная вовлеченность в отношения с людьми. А так я могу зарабатывать деньги, имею статус и выдаю вам интеллектуальные интерпретации, не замочив ножки и не замарав ручки, дотронувшись до вас физически или эмоционально. Я смогу укрепить собственные интеллектуальные защиты против контакта с людьми и чувствовать себя объективным ученым, и что это правильно и только так и должно быть. Кроме того, если бы я позволил себе видеть вас, или вам меня, могли бы выйти большие неприятности. Вы могли бы обнаружить, что я так же болен, как и вы, и уйти от меня. Или я мог бы начать заботиться о вас, или хотеть, или ненавидеть, или нуждаться в вас, а это было бы плохо для нас обоих. Да, во всяком случае, давайте останемся вне досягаемости, не будем смотреть друг на друга и поиграем в аналитика"».

Грюн ( Gruen , 1967), отвечая на полемику Робертьелло в более умеренном тоне, указывает на его ошибку — он путает кушетку с человеком. Он предполагает, что здоровый терапевт, способный к взаимодействию со своими пациентами, способен к этому независимо от того, используется кушетка или кресло, а нездоровый терапевт неспособен к этому, независимо от обстоятельств. Он указывает, что в фокусе должен быть человек, использующий кушетку или кресло, а сами кушетка с креслом должны зависеть от того, что пациент с терапевтом находят полезным в данном случае.

Многие другие, подчеркивая важность личности терапевта в лечебном процессе, возражают против использования кушетки. Характер некоторых из этих возражений и ответы на них других аналитиков заслуживают широкого и критического изучения. Эти возражения исходят не только от публики вообще, но и от профессионалов. Следующий пример этих возражений и моего ответа на них приведен в интересах иллюстрирования и прояснения вопроса ( Stern & Wilson , 1974). Бредфорд Уилсон, автор нижеследующих утверждений, — многоуважаемый психотерапевт.

«Под личиной охраны анонимности терапевта как "белого экрана", на который клиент волен проецировать, проецировать и проецировать, пока он не извлечет эссенцию в виде искаженного и многократно усиленного синдрома чудовищного размера, известного как Невроз Переноса, терапевт чаще всего просто берет на свою собственную терапевтическую ответственность быть визуально аутентичным человеческим существом в присутствии своего клиента. Таким образом удается избежать опасности для терапевта, что его человеческое положение будет доступно клиенту, а конвенционально это идентифицируют как "перенос" со стороны клиента, приводя доводы, что "я, в конце концов, ничего не говорил и ничего не делал, лица моего не видно, поэтому так называемое восприятие клиента и не восприятие совсем, а вовсе даже проекция!" Наивное предположение, допускаемое здесь, что «ничего не делать» — это состояние бездействия.

Я думаю, при исключении взаимодействия терапевта и клиента лицом к лицу гораздо больше теряется, чем приобретается предполагаемым облегчением процесса свободных ассоциаций посредством кушетки и так называемого Инкогнито.

Я бы хотел поспорить с превалирующей концепцией, что:

a) кушетка почему-то необходима для свободных ассоциаций;

b) постоянные свободные ассоциации необходимы для хорошей психотерапии.

Что касается а), то за годы использования кушетки с клиентами я заметил (при случае, когда физическое состояние клиента мешало ему лечь или когда они хотели для разнообразия посидеть), что качество и количество их ассоциаций оставались теми же самыми и сравнимыми. Что касается b ), то большинство клиентов способно поддерживать свободные ассоциации только около 10-15 минут за раз, а затем они хотят «глотнуть воздуху» и анализируют, оценивают, обсуждают или интерпретируют. Именно в этой оценочной фазе сессии (или в фазе обратной связи) интерпретации, сделанные лицом к лицу, больше всего помогают перекинуть мост через пропасть между фантазией и реальностью. Люди очень полагаются на зрительные данные (движения и жесты, выражение лица) для большинства наших коммуникаций. Резко сниженный уровень общения между терапевтом и клиентом, как я думаю, антитерапевтичен. Как отмечалось выше, это заталкивает клиента глубже и глубже в аутистичное воображение без той пользы, которую приносит аутентичная обратная связь.

Кушетка мешает тому взаимодействию терапевт-клиент, который я считаю «мастерской» терапевтической сессии; и клиент и терапевт достигают значительного роста в результате того, что они сотрудничают ради проработки своего взаимодействия и живут во взаимодействии. Не делать этого — значит усиливать атмосферу нереальности, иного мира, которую кушетка создает мастерски; словно есть один мир — за стенами кабинета — и другой мир, в самом кабинете. Соглашаясь с тем, что терапевтическая сессия имеет много уникальных черт, которые отделяют ее от мира обычного рабочего дня, она все же остается неким пространством для упражнений, средой, в которой клиент может расслабить мышцы и прорепетировать дальнейшее поведение вне ее, причем репетиция путем взаимодействия терапевт-клиент — неотъемлемая составляющая процесса исцеления.

Мое третье и последнее замечание связано с пассивностью. Большинство клиентов приходят к нам только после того, как провалились их любимые защиты. Они приходят к нам униженные этим знанием и с полностью активированной и повернутой к нам ранней детской грандиозностью — словно говоря: «Я не могу заставить работать свою ошибочную технику». Таким образом они приходят к нам за «помощью», выставляя вперед свою худшую (то есть, самую слабую, беспомощную, пассивную) сторону. Некоторые даже достаточно символичны при этом получении помощи, посыпая процесс получения требованиями электросудорожной терапии, гипнотерапии, уколов, лекарств и тому подобного. Мое собственное самое первое сновидение после первой психоаналитической сессии состояло в том, что я лежу, привязанный ремнями на операционном столе в огромном темном зале, где разносятся отголоски гонга Дж. Артура Ранка в сопровождении отдающегося эхом погребального мужского голоса, нараспев произносящего: «Ты теперь в психоанализе!»

Иначе говоря, я считаю, что положение на кушетке слишком отдает медицинской моделью психотерапии (пациент — врач — лечение), которую старается перерасти современный гуманизм. Лежа на кушетке, говоришь: «Сделайте что-нибудь для меня/со мной», а терапевт, ободренный такой позицией, дает молчаливое согласие на такое понимание положения и в то же время говорит простертому клиенту: «Я заинтересован в том, чтобы Вы встали и заявили о своих правах». Неудивительно, что метод кушетки еще раньше оказался бедствием в случае шизофреников, шизоидов или расстройств характера, приведя Фрейда к мрачному выводу, что с этими индивидами психоанализ бессилен. Двойное послание, о котором я только что сказал, это повторение той же самой ситуации двойных сообщений, в которой эти люди выросли, и которая в первую очередь вызвала у них главную часть их проблем. (За последние двадцать лет или около того, таких клиентов стали принимать для классического фрейдистского способа психотерапии, но было аксиомой, что такие люди — «сидячие» пациенты»).

Ниже представлены выдержки из моего ответа на размышления Уилсона.

«Изучая использование кушетки, я нашел интересным то, как она стала символом, а иногда — козлом отпущения, для того, что на самом деле является философией, как должна или не должна проводиться терапия. Из Вашего обсуждения очевидно (и я нахожу это вполне разумным), что Ваше суждение о полезности кушетки в значительной степени основано на собственном опыте психоаналитического лечения и на Ваших личных взглядах на то, что есть ценный терапевтический опыт. Поэтому, пока мы предполагаем, что обсуждаем кушетку, на самом деле мы, возможно, занимаемся сложной тканью самого психоанализа. В такой дискуссии мы, естественно, беремся за те инструменты, которые лучше служат желательным для нас выводам. Трудность процесса такого типа в том, что эти инструменты могут быть не эквивалентны друг другу. Психоанализ использует много орудий, которые не обязательно подходят для других видов терапии. Это не говорит хорошо о психоанализе и плохо о других видах терапии или наоборот. Просто механизмы, инструменты, методы и цели могут быть различными. Например, как психотерапевт, ориентированный на лекарства, может уважать или терпеть перенос? Сама идея антагонистична его цели очень коротких контактов с пациентами. Но для психоаналитика феномен переноса — основной и фундаментальный аспект его практики. Хорошо известно, что если кто-то хочет поощрить перенос, то не дает информации о себе, а если желает перенос разрешить, то предоставляет полную информацию о себе. Делая первое, он вносит искажения и регрессию в аналитический час, которые могут быть усилены использованием кушетки еще более. Лежачая позиция, будучи близкой аппроксимацией искажения и регресса сновидения, помогает усилить феномены переноса. Так что я, надеюсь, не говорю пока что, что вся эта процедура хороша или плоха, а даю ограниченный взгляд на всю картину того, как работает процесс лечения.

Когда Вы утверждаете, что терапевт берет на себя ответственность быть визуально аутентичным человеческим существом в присутствии своего клиента, Вы представляете обоснованный взгляд на то, как должно проходить лечение. Будучи аутентичным, терапевт не поощряет перенос, но использует другой инструмент для эмоционального улучшения. Для Вас терапевтическое инкогнито антагонистично Вашим терапевтическим целям. Масло и вода не плохи. Они просто не смешиваются.

В другом вопросе, о свободных ассоциациях, я, в общем, согласен с Вами. Я не считаю, что кушетка совершенно необходима для них. Фрейд мог свободно ассоциировать, когда писал, и умел поощрить своих пациентов и друзей к свободным ассоциациям во время прогулок. Я пойду дальше, и соглашусь, что свободные ассоциации не только не необходимы для хорошей психотерапии, но и противопоказаны, когда желательно сохранить полную ориентацию в реальности. Свободные ассоциации могут вызвать регресс и не желательны, если регресс не входит в цели лечения.

Вы правы, указывая, что зрительные данные — важный аспект всего ряда сообщений, которыми обмениваются люди. Я могу принять, что визуальные ключи — необходимые инструменты при «аутентичной терапии». В психоанализе мы вовсе не игнорируем визуальные сообщения; просто больший упор делается на сообщения вербальные и когнитивные. В психоанализе есть понятия, относящиеся к внутрипсихической структуре. Эти понятия постулируют внутрипсихические сообщения Ид, Эго и Суперэго, которые покоятся в основном на вербальных сообщениях. Чтобы их усилить, мы заинтересованы затормозить визуальные ключи. Результатом торможения внешних ключей обычно бывает расширение внутреннего восприятия.

Здесь предполагается, что использование кушетки способствует отношениям, которые, конечно же, не типичны для обычно происходящего между двумя людьми. Однако, хотя опыт не типичен для отношений пары (диадных отношений), это не аксиома, что он от этого «неаутентичен». Фактически, может быть верным противоположное. В той мере, в какой анализируемый говорит то, что он на самом деле думает и на самом деле чувствует, и на более глубоком уровне, чем тот, который затрагивается в нем обычно, он может во время терапевтического опыта быть более подлинной личностью, чем он бывает обычно в большинстве других обстоятельств. По мере продвижения лечения он может становиться все более подлинным человеком во всех сферах своей жизни.

Аналитик тоже не может быть эффективным в своей работе, пока он не соприкасается подлинно с чувствами и мыслями, вызванными в нем пациентом. Оптимально, чтобы его собственный анализ освободил его для подлинного соприкосновения и принятия своей собственной личности.

Существенно, чтобы не только эти люди были как можно более искренними в своих чувствах и мыслях, но и чтобы ситуация была сосредоточена на мыслях и чувствах в данный момент, «здесь и сейчас». В этом смысле перенос (феномен, представляющий собой искажение реальной ситуации) является сопротивлением тому, что здесь и сейчас, и должен быть проанализирован и разрешен. Как вы указали, терапевт не позволяет, «чтобы все это так и осталось». В том, насколько ответственность за сохранение прогресса в лечении ложится на его, аналитик, хотя и будет аутентично соприкасаться со своими чувствами и мыслями, но, оптимально, раскроет только те, которые будут способствовать ходу лечения. Этого достичь очень трудно. Большинство терапевтов склонны говорить или слишком много, или слишком мало, а не столько, сколько для пациента было бы терапевтично.

Это приводит меня к идее пассивности. Это верно, что в аналитических отношениях превалирует пассивность. Но тогда значит, что пассивность преобладает в определенном аспекте любых отношений. Хотя человек на кушетке может быть физически пассивен, его поощряют быть очень активным вербально. Большее бремя пассивности лежит на аналитике, который хотя и сидит, но ему запрещена любая активность, за исключением той, которая терапевтична для пациента, и поэтому он может реагировать только словами. На кушетке аналитический пациент не более пассивен, чем, если бы он сидел. Отличается только его поза. Я утверждаю, что не использование кушетки оказывается бедствием в случае лечения шизофреников, шизоидов и расстройств характера, а, скорее, неудача терапевта должным образом управлять этой регрессией. Современный психоаналитик, используя многообразные терапевтические вмешательства, может регулировать степень регрессии своего пациента, используется кушетка, или нет».

Если сама по себе личность аналитика имеет важный лечебный эффект, вне рамок его опыта, знаний, терапевтических способностей этот эффект можно объяснить символическим значением (таким как Бог), которое аналитик может иметь для пациента. Слишком часто аналитики обнаруживают, что отрицают перед другими, что играют в Бога со своими пациентами. Чтобы призвать к реальности тех людей, которые видят в психоаналитике Бога, достаточно не поддерживать такой взгляд. А вот содействовать комплексу Бога, выдвигая личность аналитика как некую модель в межличностных терапевтических отношениях, означает, скорее, отрицать принцип реальности, чем поддерживать его. Если же символическое значение аналитика — не тот элемент, что лечит, то им должен быть (или является) аналитик как реальный человек. Если так, можно спросить, чем аналитик отличается от остальных реальных людей в жизни пациента, которые точно так же могли бы помочь ему.

Когда процедура такова, что личность терапевта в терапии важнее всего, тогда лечение нельзя рассматривать как психоанализ. В психоанализе на первом месте — продолжительное изучение процесса общения в рамках переноса и сопротивлений.

Иногда говорят, что поскольку использование кушетки в психоанализе существует как замена гипнозу в иные времена, в ином месте и социальном климате, то в наше время это социальная и терапевтическая аномалия. Утверждают, более того, что изменения в терапевтической ориентации и технике делают несовременным использование лежачей позиции. Братей ( Braatoy , 1954; 117) так говорит об этой смене ориентации:

«При анализе психоанализа наиболее провоцирующий феномен, что Фрейд, этот архирационалист в области иррационального поведения, взял из гипноза, который он сам рассматривал как иррациональную психотерапию, лежачее положение пациента на кушетке. Он сделал это, не задаваясь вопросом, почему эта часть всего уклада может быть важна для пациента. Он просто утверждал, что это то, "что осталось от гипнотического лечения" ( Freud , 1913 b ; 97). Рациональные доводы, которые он приводил в этой же связи, связаны только с важностью этого обряда для аналитика. На таком фоне становится понятно, почему Франц Александер и его группа в Чикаго могла в 1946 году опубликовать книгу о психоаналитической терапии, где неожиданно и снова без особых рациональных доводов кушетка оставлена в качестве средства лечения. Это, тем не менее, любопытный факт, напоминающий, что чикагская группа больше, чем любая другая психоаналитическая ветвь, подчеркивает соматические аспекты, в силу того, что кушетка постоянно и непосредственно воздействует на мышцы (буквально, на тело) пациента. Кушетка, то есть лежачая позиция, влияет с первого момента и до тех пор, пока она используется, на тонус мышц, а "морфогенетически, а также физиологически (мышечный тонус) является функцией управления"».

Много веских причин избегать использовать кушетку с психотерапевтом позади приведены Фромм-Райхманн ( Fromm - Reichmann , 1950). Она не только убеждена, что эти отношения слишком широко открывают дверь для возможности терапевту вздремнуть во время сессии с пациентом, но и считает, что продвижения в психоаналитическом инсайте и технике позволят более активное вмешательство, чем те, более раннее, бесцветные и неодушевленные интервенции, которым стараются подражать некоторые аналитики. Она уверена, что терапевт может достичь большего, сидя лицом к пациенту. Основа ее утверждений, что изменения в аналитической ориентации, как в теории, так и в методах лечения, требуют соответствующих изменений в физических отношениях между пациентом и терапевтом. Она заключает, что хотя использование кушетки дает больший комфорт аналитику, это не означает, что такое устройство лучше для пациента.

Психоанализ критикуют, что он слишком много роется в пыли прошлого, и ищет решений в истории, вместо того, чтобы направить внимание туда, где и находится проблема, в настоящее. Проблемы большинства людей лежат в области их чувств или поведения, или и в той, и в другой. Поэтому в психоанализе и осуществляется попытка понять происхождение и смысл чувств и поведения пациента. У людей действительно есть проблемы здесь и сейчас. Но аналитическая терапия не избегает здесь и сейчас, а напротив, пытается направить на них поток внимания. Однако, в то время как позиция лицом к лицу склонна направлять отношения во временной фокус «здесь и сейчас», аналитическая цель — довести до выражения искажения и проекции, характерно используемые пациентом в «здесь и сейчас». Эти текучие и калейдоскопические изменения мыслей пациента, от настоящего к прошлому, от настоящего к будущему, в процессе того, как он затрагивает внутреннее и наружное, мы и надеемся поддержать в лечении и вне его.

Направление психотерапии таково, что прежние резкие отличия между тем, что известно как психоанализ и тем, что называют психоаналитической психотерапией, слабеют с течением времени.

Сорок лет назад ты или уж был психоаналитиком, или нет. Если ты был психоаналитиком, твои пациенты лежали на кушетке; если все пациенты кушеткой не пользовались, ты не был аналитиком. Сегодня по-другому. Аналитики по большей части расширили ряд расстройств, с которыми они надеются работать и чувствовать себя в лечении уверенно. Изменились физические условия. Многие аналитики работают в клиниках, больницах и общественных центрах, где невозможно использовать лежачую позицию. Именно в таких условиях возрастает упор на работу с большим количеством людей и групповую терапию. Эти требования не обесценивают психоаналитическую терапию. Просто для их выполнения нужны более подготовленные и многосторонние терапевты. Видимо, это направление, изучаемое многими ( Nelson , 1965), будет продолжаться.

Обсуждая последние изменения в психоанализе, Канцер и Блюм ( Kanzer & Blum , 1976; 103) говорят:

«Классический психоаналитический сеттинг и процедура мало изменились у аналитиков, желающих фундаментального изменения личности: 1) установление условий, которые благоприятствуют развитию невроза переноса; 2) разрешение невроза путем интерпретации и проработки. Тем не менее, "самый плодотворный взгляд на аналитическую технику, как представляется, включает в рассмотрение использование кушетки, свободные ассоциации, работу с переносом, работу с временными формами отыгрывания и т.п., в качестве просто инструментов лечения"; и, как указывала Анна Фрейд ( Anna Freud , 1954), "орудия любого ремесла периодически осматривают, проверяют, заостряют, улучшают, и, если нужно, заменяют. Как и во всех других случаях замену не делают произвольно и без достаточных оснований"».

Другой элемент, не существовавший в его нынешней форме 40 лет назад и ранее, это обращение к научным исследованиям. Не к тому исследованию, которым занимался Фрейд, изучая свои собственные сновидения, и не к тем экспериментам, которые Ференци, блестящий новатор, проводил в своей кабинетной лаборатории, а к исследованиям, доступным статистическому анализу и проводимым большим числом исследователей. И там, где ударение на такое научное исследование все усиливается, интерес к психоанализу склонен падать. Исследование требует фактов, цифр, доказательств и знакомства со статистикой. Психоанализ, который ограничен вербальным обменом, часто символической природы, не доступен обычным измерительным подходам к исследованию. Большинство психоаналитических исследований в прошлом были описательными или прибегали к методу описания случая. Этот метод не может быть выигрышным для большого количества людей, наблюдателей или денежных сумм. Поэтому он и не привлекает рьяных молодых исследователей. Они лучше займутся изучением в таких областях, где привлекается больше людей и денег, как например, в поведенческой психологии.

Сегодня исследования выполняются совместно двумя и более людьми при поддержке в основном правительственных фондов и происходят в лабораториях, университетских аудиториях, в больничных условиях, и при этом используются односторонние зеркала, магнитофоны и компьютеры. Концепция проведения исследования все более притягательна для молодых терапевтов. Это не только престижно, но и гарантирует стабильный доход, по крайней мере на период исследовательского проекта.

Генри А. Мюррей, Заслуженный Профессор Гарварда, один из основателей Бостонского Психоаналитического Общества, так описывал перемену ( Hall , 1968; 58): «Вообще говоря, только очень немногие американские академические психологи заинтересовались человеческой природой, ее внутренним и скрытым действием. Главная цель большинства умных молодых выпускников-психологов, как представляется, — продемонстрировать, что они строго объективные ученые.

Робертьелло ( Robertiello , 1967) считает забавным, что использование кушетки проистекает из того, что он считает случайным: используя кушетку для гипноза, Фрейд стал использовать ее и для психоанализа. Как указывают и другие, счастливая случайность не помеха для науки, и истина бывала открыта по крайней мере столь же часто случайно, как и в результате якобы логически направленных усилий ( Bratwaite , 1960; Bronowski , 1965).

К несчастью, психоанализ не очень-то подлежит научному исследованию, по крайней мере внешними наблюдателями, и до нынешнего дня большое количество переменных, входящих в аналитические параметры, не было достаточно приручено, чтобы достичь уровня единообразных гипотез, валидных и надежных. Поэтому психоанализ, возможно, и наказан тем, что теряет своих возможных приверженцев. И кушетка вероятно будет рассматриваться как важное эмоциональное средство, без статистического подтверждения ее ценности.

Паттерны изменения

Есть много других школ психотерапии, которые не только активно распространяют свои собственные методы терапии, но и резко осуждают психоанализ со всем его инструментарием, таким как кушетка, сопротивления и перенос. Эти нападки часто не ограничиваются подстрочными примечаниями, а объявляют психоанализ врагом, приговоренным с первых строк. Эти голословные заявления важны настолько, насколько они влияют на тех, кто ничего не знает. Ущерб от них может показаться более значительным, если подумать о тех, кто собирается стать терапевтом, а не о тех, кто собирается стать пациентом. В последних не будет недостатка.

Сперва Фрейд встречался с каждым пациентом по шесть полных часов в неделю, затем, когда ему исполнилось 65, сократил частоту до пяти раз в неделю. Привычка пациентов видеться со своим аналитиком по пять раз в неделю, видимо, уменьшается. Гловер ( Glover , 1955) указывает, что аналитики склонны приспосабливать анализ более к реальности своих собственных нужд, чем нужд пациента, и использовать при этом один и тот же термин. Но истина в том, что гораздо больше аналитиков, видимо, встречаются с большинством пациентов еще меньше — раз в неделю и называют свою терапию психоанализом. Спорить с этим не нужно, но 40 лет назад меньше чем три или четыре сессии в неделю психоанализом не были, и кушетка не использовалась. Известно, что многие очень хорошие терапевты, использующие кушетку, встречаются со своими пациентами раз в неделю и раз в две недели, по 50 минут. Среди аналитиков значительно разнятся правила, которыми следует руководствоваться в вопросе, каких пациентов класть на кушетку, когда это начинать, и при каких обстоятельствах их следует попросить сесть. Критерии применения этих правил иногда очень сложны и зависят от философии и ориентации аналитика.

Холландер ( Hollander , 1965; 56) так говорит о тех, кто мог бы использовать кушетку:

«В сознании публики она настолько же символ психоанализа, как полосатый столб — символ парикмахерской. Она стала руководящим символом для некоторых психоаналитиков, которые согласились бы с тем, что только люди с подобающими верительными грамотами достойны на нее лечь. На самом деле, кушетке на практике, как и на карикатурах в "Нью-Йоркере", придается слишком много значения. Нет причин, почему кушетку не могли бы при случае использовать и не аналитики».

Роазен ( Roazen , 1975; 388) обсуждает страх Фрейда за будущее психоанализа и оценивает актуальный исторический поворот событий через использование кушетки. Он пишет:

«Предчувствие Фрейда, что может случиться с его идеями в Америке, в какой-то мере сбылось. Например, в кабинетах современных британских аналитиков аналитическая кушетка поставлена на выдающееся место, иногда в самом центре комнаты. Пересечешь Атлантику, и в Новой Англии кушетка, все еще выделенная, уже не так бросается в глаза, а, вероятно, будет стоять у стены. В Чикаго аналитическая кушетка может использоваться и в социальных целях, как и в терапевтических, а уж на Западном Побережье обстановка кабинета аналитика (которая, вероятно, будет включать достаточное число стульев для групповой терапии) со всей очевидностью показывает, что сбылось именно то, чего боялся Фрейд — практика анализа стала для аналитика лишь одной из многих терапевтических техник».

Кушетка — единственный инструмент аналитика, помимо его психики и голоса. Любой терапевтический инструмент, применяемый искусно и с пониманием, должен много значить для терапевта и несет в себе возможность, что он будет гораздо более уверен в себе во время работы. На терапевта ложится окончательное решение уместности использования кушетки, а не категорический императив ее использования. Может быть, использование кушетки так или иначе неважно, пустая торговая марка, или же это достаточно полезное орудие, которое нельзя применять, не понимая полностью, какое именно воздействие оно может оказать на каждого пациента.

Наконец, будущие направления психоанализа зависят от развития теории. У нас беспокойная профессия, и мы постоянно проводим ревизию наших текстов и методов. Происходят новые открытия, и, несомненно, будут происходить. Рождаются новые теории, проверяются, и, в конце концов, влияют на наше направление. На сегодня кушетка пережила изменения в теории, технике и интенсивности терапии. Как и при других превратностях профессии использование кушетки, надеюсь, будет зависеть от ее продолжающегося вклада в терапевтическую цель лечения как можно большего числа людей, как можно более успешно и быстро. Использование кушетки будет или продолжать двигаться вместе с общим потоком, или будет выброшено на берег прогрессом.

Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

Книга доктора Стерна заполняет существенный пробел в научной литературе. Это серьезное и всестороннее исследование посвящено самому заметному предмету обстановки аналитического кабинета. Автор собрал мнения о кушетке и ее использовании в психоаналитической терапии множества терапевтов, пациентов и сторонних наблюдателей. Кушетка рассматривается в свете исторического развития аналитической теории и практики с самых разных точек зрения: как предмет шуток, как угрожающий символ психоанализа и пр. Отдельные главы посвящены вопросам техники.