Ференци Ш. - Теория и практика психоанализа

Тик с точки зрения психоанализа

До сих пор психоанализ мало занимался одним очень распространенным невротическим симптомом, который, если пользоваться французским языком, принято называть «тик», или « tic convulsif ». Продолжая описание «технических трудностей одного анализа истерии» (которые мне тоже пришлось преодолевать), я сделал короткий экскурс в эту область и выразил догадку, что многие тики, возможно, «проклевываются» как стереотипные эквиваленты онанизма и что тик примечательным образом связан с копролалией. При копролалии происходит подавление моторных импульсов, и в языке проявляются те же самые эротические влечения, которые у больных тиком находят разрядку в символических движениях. Это был удобный случай обратить внимание на близость стереотипных движений и симптоматических действий, с одной стороны, и тиком, а также онанизмом, с другой. Например, в опубликованном случае мышечные акции и кожные раздражения, выполняемые машинально и, казалось бы, не имеющие значения, возможно, целиком присваивали себе генитальное либидо; эпизодически они сопровождались настоящим оргазмом.

Проф. Фрейд, которого я имел случай расспросить о подоплеке тика, говорил мне, что дело тут, возможно, в чем-то органическом. В ходе обсуждения я хочу показать, в каком смысле эта гипотеза имеет право на существование.

Этим исчерпываются сведения, которые я смог получить по поводу тика из психоаналитических источников; не могу сказать, что с тех пор научился чему-то новому, проводя анализ «мимолетных», то есть эпизодически проявляющихся тиков, которые так часто встречаются у невротиков. Можно до конца довести анализ невроза, можно излечить даже психоневроз, не испытывая нужды много заниматься этим симптомом. При случае говорят о том, какие психические ситуации благоприятствуют наступлению определенного тика (гримасы, подергивание плечами или головой и т. д.). То и дело заговаривают и о смысле, значении такого симптома. Так, одна больная начинала «отрицательно» качать головой как раз в те моменты, когда должна была выполнить простой, общепринятый жест (при прощании, приветствии и т. п.). Это движение совершалось с большей частотой и резкостью, если пациентка пыталась выразить какой-либо аффект, например, дружелюбие, более ярко, чем она его ощущала внутри себя, и я вынужден был сказать ей, что это качание головой, по сути, уличает ее в том, что ее приветливое выражение лица или дружелюбные жесты лживы.

У меня еще не было пациента, который бы пришел на анализ специально для исцеления тика; те мелкие тики, которые я наблюдал в своей аналитической практике, так мало мешали их обладателям, что последние никогда не жаловались на них, и я должен был сам обращать на это их внимание. При таких обстоятельствах отсутствовал мотив для более глубокого исследования этого симптома, и в этом отношении пациенты после анализа уходили с тем же, с чем пришли.

Теперь мы знаем, что при анализах неврозов — истерии или навязчивого состояния — не обнаруживается даже самого незначительного симптома, который не оказался бы в конце анализа принадлежащим структуре сложного здания невроза и связанным с ним множеством нитей. Особое положение тика наводит на подозрение, что здесь мы имеем дело с каким-то нарушением, которое ориентировано совершенно иначе, чем остальные признаки невроза перенесения, так что на него не влияет обычное «взаимодействие симптомов». Предположение Фрейда о гетерогенной (органической) природе этого симптома придало убедительность идее об особом положении тика среди невротических явлений.

Наблюдения совершенно другого рода помогли мне продвинуться на шаг вперед. Один пациент (закоренелый онанист) во время анализа не переставал совершать определенные стереотипные движения: приглаживал свой пиджак к талии, порой делая это несколько раз в минуту, поглаживал подбородок, желая убедиться в гладкости кожи или с удовлетворением рассматривал свои франтоватые ботинки, всегда начищенные до блеска. Его самодовольство и манерная, степенная речь (самым восторженным слушателем при этом был он сам) выдавали в нем счастливого, влюбленного в себя нарциссиста, который, будучи импотентом с женщинами, находил наиболее приемлемый вид удовлетворения в онанизме. Он пришел на лечение только по просьбе своей родственницы, а как только появились первые трудности, фактически сбежал.

Может быть, потому, что наше знакомство было таким коротким, оно оставило во мне определенное впечатление. Я увлекся следующей идеей: не оттого ли происходит вышеупомянутая «другая направленность» тиков, что они, по сути дела, являются нарциссическими болезненными признаками, которые спаяны с симптомами невроза перенесения, но не сливаются с ними. Я не вижу различия между стереотипией и тиком, подчеркиваемого многими авторами. Я не видел и не вижу в тике ничего, кроме протекающей с молниеносной быстротой, как бы сжатой, стереотипии, часто намеченной лишь символически. Дальнейшие наблюдения помогут нам объяснить тик как производное стереотипных действий.

Больных тиком, которых мне приходилось видеть в жизни, в амбулатории и в курсе лечения, я начал наблюдать на предмет их нарциссизма. Я вспомнил несколько тяжелых случаев тика, с которыми познакомился до того, как занялся психоанализом, и был поражен изобилием свидетельств нарциссизма, которые стекались ко мне со всех сторон. Однажды я близко наблюдал молодого человека, у которого были частые подергивания мускулов лица и шеи. Сидя за соседним с ним столиком в ресторане, я следил за его поведением. Он ежесекундно покашливал, поправлял свои манжеты, пока они не принимали идеальный вид — кнопками вниз, движением руки или головы проверял, правильно ли расположен его накрахмаленный воротничок, или делал такое движение (наблюдаемое у многих больных тиком), как будто хотел освободиться от одежды, слишком стесняющей тело. Он не переставал, вероятно бессознательно, уделять немалое внимание своему телу или одежде, хотя сознательно был занят чем-то другим, например, ел или читал газету. Я был склонен предположить у него ярко выраженную сверхчувствительность, неспособность переносить физическое раздражение без оборонительной реакции. Подозрение подтвердилось, когда я, к своему удивлению, увидел, как этот, казалось бы, хорошо воспитанный, принадлежащий к высшему обществу молодой человек сразу после еды вынул маленькое зеркальце и на глазах у всех стал усердно ковырять в зубах, извлекая зубочисткой застрявшие остатки пищи, при этом все время глядя в зеркало; он не угомонился, пока не очистил все зубы (могу заверить — очень хорошо ухоженные), после чего явно успокоился.

Мы знаем, конечно, что при известных обстоятельствах застрявшие между зубами остатки пищи могут действовать разрушительно; однако для столь тщательного и неотложного очищения всех тридцати двух зубов требуется более основательная причина. Мне вспомнилось объяснение возникновения патоневрозов, «патологического нарциссизма» — объяснение, которое я сам когда-то дал при одном анализе. Я приводил три условия, при которых может наступить фиксирование либидо на отдельных органах: 1) опасность для жизни или угроза травмы; 2) повреждение какой-то уже «захваченной» либидо части тела (какой-то эрогенной зоны); 3) конституциональный нарциссизм, когда малейшее повреждение любой части тела поражает «Я» в целом. Это последнее условие очень хорошо подходило к гипотезе о том, что сверхчувствительность больных тиком, их неспособность переносить сенситивные раздражения не обороняясь является мотивом моторных проявлений, тиков и стереотипий. Однако гиперестезия, которая может быть локализованной или генерализованной, сама по себе есть только выражение нарциссизма, то есть сильного привязывания либидо к собственной персоне, к своему телу или какой-то его части, что можно назвать «органическим застоем либидо». В этом смысле правомерно мнение Фрейда об «органической» природе тиков, даже если остается открытым вопрос, привязано ли либидо к самим органам или к их репрезентации в психическом аппарате.

После того как аналитики обратили внимание на органически-нарциссическую природу тиков, я вспомнил несколько тяжелых случаев, которые, по предложению Жиля де ля Туретта, принято называть « maladie des tics » («болезнь тика»).

Эти прогрессирующие, постепенно поражающие все тело подергивания мышц впоследствии комбинируются с эхолалией и копролалией и могут перейти в Demenz . Частое сочетание тиков с каким-нибудь нарциссическим психозом наверняка не противоречит гипотезе о том, что моторные проявления менее тяжелых случаев болезни «подергивания», не вырождающиеся в Demenz , обязаны своим возникновением нарциссической фиксации. Последний тяжелый случай тика, с которым я столкнулся, относится к молодому человеку, который по причине своей сверхчувствительности был совершенно не способен к какой бы то ни было деятельности; в конце концов он застрелился после какого-то случая, когда, как он вообразил, была задета его честь.

В большинстве учебников по психиатрии тик описывается как «симптом дегенерации», признак психопатической конституции, нередко проявляющийся очень назойливо. Известно, что тиком страдает довольно большое число параноиков и шизофреников. Все это укрепляет подозрение, что психозы и заболевание тиком имеют общий корень. Еще более крепкую опору эта гипотеза получила, когда я обратился к психиатрическим и особенно психоаналитическим опытам с больными, страдающими кататонией, и сравнил их симптомы с основными симптомами «болезни тика».

Склонность к эхолалии и эхопраксии, стереотипиям и гримасничанью, к манерности в равной степени характерна для обоих состояний. Психоанализ кататоников уже довольно давно заставил меня подозревать в их странных поступках и позах оборонительную борьбу против локального (органического) «застоя либидо». Так, один очень интеллигентный кататоник, обладающий ярко выраженной способностью к самонаблюдению, сказал мне, что вынужден все снова и снова выполнять определенные гимнастические упражнения, «чтобы подавить эрекцию кишечника». У другого больного временами наступала одеревенелость той или другой конечности, связанная с ощущением, что конечность колоссально удлинилась, и я истолковал это как «переброшенную эрекцию», другими словами — как накопление либидо, ненормально локализованного в конечности. Федерн понимал симптомы кататонии как «нарниссическое упоение». Все эти данные хорошо вписываются в гипотезу общей конституциональной основы тиков и кататонии, откуда проистекает и общность их симптоматики. Есть искушение провести аналогию между главным симптомом кататонии — негативизмом и одеревенелостью — и безотлагательной потребностью защищаться против любого внешнего раздражения с помощью подрагиваний, как это бывает при тике, а также предположить, что, если при « maladie de Gilles de la Tourette » тик превращается в кататонию, это обусловлено тем, что защитная иннервация, вначале частичная и проявляющаяся при тике в виде пароксизмов, «увековечивается» и генерализируется. Таким образом, тоническое оцепенение возникает как бы в результате суммирования бесчисленных клонических защитных конвульсий, а значит, кататония — есть только возросшая катаклония (то есть тик).

Нельзя оставить без внимания тот факт, что тики нередко начинаются в результате органических заболеваний или физических травм, конкретно, in loco morbi (в месте, пораженном болезнью). Например, спазм века после заживления блефарита или конъюнктивита, тик носа после катаров, специфические движения конечностей после болезненных воспалений. Я не мог не связать это обстоятельство с теорией о том, что в месте патологического изменения на теле (или в репрезентирующем участке в психике) обычно происходит патоневротическое повышение либидо. Напрашивается вывод, что гиперестезия больных тиком — лишь локальная, и объясняется она «травматическим» перебрасыванием либидо, а моторные проявления тика служат оборонительными реакциями против раздражения в данных участках тела.

В подтверждение гипотезы, что тик как-то связан с нарциссизмом, я приведу данные об успешном терапевтическом лечении тиков, которого можно достигнуть благодаря особым упражнениям. Это систематические упражнения для иннервации, с форсированной остановкой подрагивающих частей тела; успех при этом достигается скорее, если пациент во время выполнения упражнений контролирует себя, глядя в зеркало. Некоторые авторы объясняют это тем, что зрительный контроль облегчает необходимое для упражнений экономное распределение либидо, нужного для иннервации торможения. Но мне кажется, что, помимо этого, тенденция к быстрейшему исцелению возрастает благодаря тому, что наблюдение в зеркале своего искаженного лица и уродливых жестов воздействует на нарциссистов отпугивающим образом.

Я полностью осознаю слабость приводимых мною доказательств. Свою гипотезу, довольно умозрительную, вылепленную на основе довольно скудных наблюдений, так сказать для собственного употребления, я бы даже не стал опубликовывать, не получи я некоторого подкрепления с неожиданной стороны, что существенно повысило ее убедительность. Я прочел одну поучительную и содержательную книгу о тике, в которой обработана вся литература по данному предмету. Эта книга — « Тик, его сущность и лечение» д-ра Генри Майге и д-ра Е. Файнделя (перевод с французского д-ра О. Гиезе, Лейпциг-Вена, 1903); на этот труд я и буду ссылаться в ходе дальнейших рассуждений.

Врач, посвятивший себя психоаналитической практике, редко имеет случай наблюдать некоторые виды нервных расстройств, например, «органические» неврозы (такие как «базедова болезнь»), требующие лечения лекарственными препаратами, психозы, которые лечат в специальных заведениях, а также многие виды «общей нервозности», которые мы не подвергаем обстоятельному анализу из-за их незначительности.

Когда приходится говорить об этих случаях, мы ограничиваемся наблюдениями и литературными публикациями других исследователей. Подобные публикации не кажутся столь же надежными, как собственные наблюдения, но они имеют то преимущество, что позволяют избежать упрека в пристрастности и предубежденности, а также подозрения по поводу внушения и внушаемости. Майге и Файнделю вряд ли было что-либо известно о катарсисе Брейера-Фрейда; во всяком случае, эти имена отсутствуют в именном указателе их книги. И хотя в одном месте упоминаются «Этюды об истерии», но, по-видимому, это только вставка переводчика, который полагал, «что обязан упомянуть некоторых немецких исследователей, не принятых во внимание французскими авторами». Кроме того, перевод относится к раннему периоду развития психоанализа (1903 г.), поэтому сам факт соответствия его содержания новейшим данным психоанализа уже говорит сам за себя и, можно считать, удовлетворяет научному критерию объективности.

Я позволю себе привести вкратце классическое описание тиков. «Безболезненный тик — это моментальные, мгновенные подергивания или вздрагивания, в которых в основном участвует небольшое количество мышц, обычно это мышцы лица, но могут быть и мышцы шеи, туловища, конечностей... У кого-то — моргание, подрагивания щек, крыльев носа, губ, напоминающие гримасы; у кого-то— кивание головой, внезапный, часто повторяющийся поворот шеи, у кого-то — подергивание плечами, судорожное сокращение мышц живота или диафрагмы; короче говоря, тик — это бесконечная череда причудливых движений, которые не поддаются описанию. В некоторых случаях тики сопровождаются вскриком, громким возгласом и т. п. Этой характерной, гортанной или диафрагмальной хореей тик иногда и исчерпывается. Еще бывает своеобразная потребность повторять одно и то же слово или восклицание; у больного иногда вырывается слово, от произнесения которого он охотно воздержался бы».

Характерную картину перебрасывания тика с одной части тела на другую дает следующая история болезни (Грассе): «У одной молодой девушки в детстве был тик рта и глаза; когда ей было 15 лет, она в течение нескольких месяцев имела склонность вытягивать вперед правую ногу, позднее эту ногу парализовало; затем на несколько месяцев вместо двигательных расстройств появилась привычка свистеть. В течение еще одного года у нее по временам вырывался резкий вскрик: "А!". Наконец, в 18 лет... у нее появились движения как при приветствии, запрокидывание головы назад, подтягивание вверх правого плеча и т. д.».

Эти «перебрасывания» тиков часто происходили по образу и подобию навязчивых действий, которые обычно от чего-то первоначального и непосредственного перекидываются на нечто отдаленное, чтобы в конце концов обходными путями возвратиться к вытесненному. Один из пациентов Майге и Файнделя называл эти вторичные тики «паратиками», хорошо осознав их характер как защитных мероприятий против первичных тиков. Таковыми они являются до тех пор, пока сами не сделаются тиками.

Исходным пунктом тика может быть ипохондрическое самонаблюдение. «Однажды я ощутил... как бы потрескивание в затылке, — рассказывал пациент Майге и Файнделя. — Сначала я подумал, что, может быть, что-то порвалось. Чтобы удостовериться в этом, я сделал движение головой и повторил его один, другой, третий раз, при этом треска не заметил. Я испробовал это движение на тысячу ладов, повторял его все более настойчиво. Наконец я снова услышал треск, и это доставило мне настоящее наслаждение... однако скоро удовольствию стало мешать опасение, что я могу что-то повредить». «Сегодня уже... я не могу устоять перед удовольствием производить этот треск, я не в состоянии преодолеть чувство беспокойства, пока мне это наконец не удастся». Сладострастный или тревожный характер этих ощущений мы легко можем понять как патологическое проявление сексуальности, специфическое выражение ипохондрического нарциссизма; кроме того, мы имеем дело с относительно редким случаем, когда у пациента практически постоянно присутствуют сенситивные, чувственные мотивы для стереотипных движений. В большинстве же случаев такие мотивы — не актуальные ощущения, а реминисценции таковых, ставшие бессознательными.

Чаркот, Бриссо, Майге и Файндель принадлежат к числу тех немногих врачей-невропатологов, которые не побоялись прислушаться к тому, что рассказывает об истории возникновения своей болезни сам пациент. «Только сам больной тиком, — говорится у Майге и Файнделя, — может ответить на вопрос о генезисе своей болезни, возвращаясь в памяти к тем событиям, нередко очень давним, которые когда-то высвободили его моторные реакции». Эти авторы (разумеется, только с помощью воспоминаний своих пациентов) смогли воспроизвести поводы, приведшие к первым проявлениям болезни — подергиваниям и т. д. Как видите, и отсюда можно найти доступ к бессознательному и его психоаналитическому изучению.

Нередко в качестве «последнего объяснения» для тика эти авторы находили физические травмы. Причиной какой-нибудь застарелой гримасы был пульпит, мотивом привычки морщить нос — какая-то операция носа, и т. д. Упоминают они также мнение Чаркота, согласно которому тик «только с виду кажется заболеванием тела, на самом же деле это болезнь души...» «это прямой продукт психоза — одного из видов унаследованных психозов». (Некоторый изъян этого гениального определения заключается в том, что маэстро Чаркот и его ученики часто сваливали в одну кучу тики и навязчивые состояния.)

Майге и Файнделю много что есть рассказать и о таких чертах характера больных тиком, которые мы назвали бы нарциссическими. Вот, например, признание одного пациента, приведенное в их книге: «Я должен сознаться, что буквально преисполнен любви к себе и чрезвычайно близко к сердцу принимаю и похвалу, и порицания. Я всюду ищу, кто бы похвалил меня, и жестоко страдаю от равнодушия и насмешек… самое невыносимое — это мысль, что я могу выглядеть смешным и всякий сможет насмехаться надо мной». «Встречая на улице людей или сталкиваясь с ними в омнибусе, я всегда ловлю их странные взгляды, насмешливые или сочувственные, и от этого во мне поднимается или стыд, или раздражение». Или: «Во мне живут два человека: один страдает тиком, а другой нет. Первый — это сын второго, невоспитанный ребенок, который доставляет много хлопот своему «отцу». «Отцу» бы наказать его как следует, но чаще всего он не в состоянии сделать это — и остается рабом капризов своего создания».

Такие признания показывают нарциссическую сущность больного тиком, который остался инфантильным в душевном отношении, не дал развиться здоровой, нормальной составляющей части своей личности. То, что в нем господствует принцип удовольствия, соответствующий нарциссизму, мы усматриваем, например, в следующем высказывании: «Я хорошо делаю только то, что мне нравится; а то, что мне скучно, — делаю плохо или вообще не делаю». Если этому пациенту приходит в голову какая-то мысль, то ему совершенно необходимо ее изречь. Кроме того, он не любит прислушиваться к другим.

Вот еще несколько высказываний Майге и Файнделя по поводу инфантильности больных тиком: «В духовном отношении все больные тиком стоят на более младшей возрастной ступени, чем это соответствует их возрасту» . «Душа больного тиком — это душа ребенка». «Тик есть духовный инфантилизм». «Больные тиком — это большие, плохо воспитанные дети, которые привыкли во всем следовать своим капризам и так и не научились обуздывать свои порывы». «Одного больного тиком, которому было 19 лет, мать должна была укладывать спать и одевать, как ребенка. Кроме того, у него были и физические признаки инфантилизма».

Неспособность удержаться от того, чтобы высказать вслух какую-то мысль, есть психическая «пара» к непереносимости какого-либо сенситивного раздражения без немедленного защитного акта; речь является именно той моторной реакцией, с помощью которой разряжается предсознательное (мыслительное) напряжение. Можно согласиться с мнением Чаркота, что бывают и чисто «психические тики». Их можно включить в ряд признаков нарциссической сверхчувствительности больных тиком, которая является причиной недостаточной способности к моторному и психическому самообладанию. Между прочим, такое понимание позволяет объяснить тот факт, что при тике гетерогенные с виду симптомы — моторное вздрагивание и копролалия — спаяны в картине одной болезни. Отсюда понятны и другие черты характера больных тиком, описываемые нашими авторами, как например: легкая возбудимость, быстрая утомляемость, апросексия, неумение сосредоточиться и беспорядочность мыслей, склонность к маниакальным пристрастиям (алкоголизм), неспособность переносить физическую боль и физические усилия. По нашему мнению, эти черты легко объяснить, если вспомнить брейеровскую концепцию двух составляющих, двух видов деятельности любой душевной функции: разрядка и сдерживание (репрессия). У больных тиком мы подозреваем повышенную склонность к разрядке, вследствие усиленного или фиксированного нарциссизма, и пониженную способность к психическому сдерживанию. Разрядка — архаический способ освобождения от избытка раздражения, он гораздо ближе к простым физиологическим рефлексам, чем даже такая примитивная форма обуздания себя, как вытеснение: преобладание разрядки характерно для животных и детей. И не случайно, что, даже не чувствуя здесь более глубокой связи, Майге и Файндель просто констатировали на основании сообщений больных и своих наблюдений, что больные тиком часто бывают «как дети», что они чувствуют себя «внутренне молодыми», не умеют обуздывать свои аффекты и что те черты характера, «которые столь часты у плохо воспитанных детей, а у нормальных взрослых людей подчиняются голосу здравого смысла и самоанализу... эти черты у больных тиком сохраняются и по мере взросления, так что по некоторым признакам их можно принять за больших детей».

Особого внимания заслуживает их «потребность в противоречии и сопротивлении», не только потому, что ее можно трактовать как психический аналог моторным защитным движениям больных тиком, но и потому, что ее психоаналитическая трактовка позволяет пролить свет на негативизм шизофреников. Из психоанализа мы знаем, что парафреник «оттягивает» свое либидо от внешнего мира на собственное «Я»; любое внешнее раздражение — будь оно физиологическое или психическое — нарушает его новую установку, и следовательно, ему приходится быть готовым к тому, чтобы или в буквальном смысле бежать от каждого такого нарушения, или отклонить его — с помощью отрицания и моторной защиты. Но мы хотим подвергнуть моторные проявления более обстоятельному обсуждению.

По поводу ряда тиков, соответственно — стереотипий, можно с уверенностью предположить, что они обладают еще одной, побочной (если не основной) функцией, а именно — время от времени заставляют чувствовать отдельные части тела и уделять им внимание. Это, например, уже упоминавшееся поглаживание талии, привычка одергивать и что-то поправлять в одежде, потягивать шеей, выпячивать грудь (у женщин), постоянно облизывать и кусать губы, а также в какой-то мере — искаженные гримасы, «цыканье зубом» и т. д. Скорее всего в таких случаях тик проистекает от конституционального нарциссизма, при котором даже банальные и неминуемые внешние раздражения вызывают определенный моторный симптом. Им противостоят случаи, при которых можно говорить о патоневротических тиках, аномальной «либидо-оккупации» патологически измененных или травмированных органов. В разбираемом нами источнике приводится несколько показательных примеров этого.

«Одна девушка склоняет голову на плечо, чтобы утишить боль, причина которой — абсцесс зуба. Это движение обусловлено конкретной причиной, это намеренная, обдуманная мышечная реакция, которая, вне всякого сомнения, осуществляется при участии коры головного мозга. Прижимая щеку к плечу и таким образом согревая ее, больная действительно хочет успокоить боль. Но абсцесс продолжается, жест повторяется все менее намеренно и все более — по привычке и наконец становится автоматическим. Однако этот жест все еще имеет конкретную причину и цель. И до некоторого момента в нем нет ничего аномального. Наконец абсцесс вылечен, боль прошла. И все-таки девушка то и дело на мгновение склоняет голову к плечу. Что же теперь является причиной этого движения? В чем его цель? Ни того, ни другого больше нет. Этот изначально намеренный, координированный, систематический процесс повторяется теперь автоматически, без причины и цели. Этот процесс и есть тик». Конечно, в этом объяснении можно найти недостатки. Ведь авторы ничего не знают о «психическом бессознательном», они полагают, что тики — в противоположность сознательному волевому действию — возникают без участия души, и поскольку от их внимания ускользают возможность психической фиксации воспоминания о травме и тенденция к ее воспроизведению, идущая из бессознательного, — они считают тик бессмысленным и бесцельным.

Психоаналитику же сразу бросается в глаза аналогия возникновения этого тика с возникновением какого-то конверсионно-истерического симптома в смысле Брейера и Фрейда. И то, и другое — результат возвращения к возможно уже забытой травме, по той причине, что вызванный ею аффект не разрядился полностью при самой травме; однако между этими двумя состояниями имеются и весьма существенные различия. При истерии телесный симптом служит лишь символом какого-то душевного потрясения; аффект этого потрясения был когда-то подавлен, а воспоминание о нем вытеснено. При истинном тике травмой является органическое повреждение, но и такая травма в неменьшей степени, чем душевный конфликт, способна оставлять о себе патогенные воспоминания. (Относительная независимость тиков от актуальных патологических изменений и их зависимость от воспоминаний говорят в пользу того, что «стойкое изменение» после травмы сохраняется не на периферии, не в самом органе, а в психической репрезентации этого органа.) Истерия является «неврозом перенесения», при котором либидинозное отношение к объекту (к личности) было вытеснено, а потом вернулось в симптоме конверсии, как бы аутоэротически символизировавшись в собственном теле. При тике, напротив, создается впечатление, что позади симптома вообще не скрывается никакого объектного отношения; здесь патогенно воздействует воспоминание об органической травме как таковой.

Наличие этой разницы заставляет нас несколько усложнить выдвинутую Фрейдом схему строения «психической системы». Все психическое включается в простые рефлекторные дуги в форме бессознательной, предсознательной и сознательной систем воспоминаний ( Er .- Systeme ) между афферентным (сенситивным) и эфферентным (моторным) окончаниями рефлекторной дуги. Фрейд предполагает множественность таких систем воспоминаний, которые ориентированы по принципам общности времени, содержания, формы или аффекта. Мне хотелось бы добавить к этому предположение о существовании особой системы воспоминаний, которую следовало бы назвать «системой "Я" - воспоминаний» и на долю которой, видимо, выпадает задача постоянно регистрировать физические и душевные процессы, происходящие в самом «Я». При конституциональном нарциссизме эта система будет более развитой, чем у нормальных людей, способных к объектной любви. Неожиданная травма может иметь следствием фиксацию воспоминания об определенном положении собственного тела, занятом непосредственно при травме, и эта фиксация может быть столь глубокой, что провоцирует постоянную (или в виде пароксизмов) репродукцию того же положения тела. Именно это и наблюдается при тике, как и при травматическом неврозе. Повышенную склонность больных тиком к самонаблюдению, чрезмерное их прислушивание к собственным внутренним ощущениям соматического и психического характера подчеркивают также Майге и Файндель. (Психические различия между истериком и нарциссистом, когда они говорят об одном и том же, хорошо иллюстрирует анекдот о двух медсестрах, которые посменно дежурили ночью у одного и того же больного. Наутро одна из них сообщила врачу, что больной всю ночь плохо спал, был неспокоен, много раз просил пить и т. д. Другая встретила врача словами: «Господин доктор, какая ужасная сегодня у меня была ночь!») «Система "Я" - воспоминаний», точно так же, как и система воспоминаний о вещах, отчасти принадлежит бессознательному, отчасти проникает в предсознание ( Vbw ) или сознание ( Bw ). Чтобы объяснить симптомообразование при тике, нужно, по-видимому, предположить наличие конфликта внутри «Я» (между ядром «Я» и нарциссизмом), а также какой-то процесс, аналогичный вытеснению. (Нам известны конфликты между «Я» и либидо, конфликты внутри «Я» и конфликты внутри либидо.)

Травматические неврозы, симптомы которых мы склонны трактовать как смесь нарциссических и конверсинно-истерических явлений и сущность которых Фрейд и я видим в аффекте страха — преодоленном не полностью, подавленном и продолжающем вызывать «остаточную реакцию», по всем своим признакам сходны с «патоневротическими тиками». Но я хотел бы подчеркнуть особо, как одно идет навстречу другому. Наблюдатели, имевшие дело с военными неврозами, отмечают, что неврозы почти всегда наступают после каких-то потрясений и без сильных телесных повреждений (ранений). Если же произошло ранение, то оно создает «отвод», возможность разрядки для аффекта страха. В психическом отношении ранение — более благоприятный случай распределения либидо в организме. Этот факт привел Фрейда к гипотезе, что тяжелое телесное повреждение (например, перелом кости) может повлечь за собой снятие симптомов травматического невроза. Для сравнения приведу историю болезни. «У молодого человека М., который страдал тиком лица и головы, эти тики прекратились, когда он сломал себе голень, прекратились на время, пока нога была в гипсе». Авторы полагают, что это явление можно приписать отвлечению внимания; мы же подозреваем, что это еще и результат отвлечения либидо. Тот факт, что тики могут снижаться при «важных сделках», когда «занимаешься тем, что очень сильно интересует», допускает и то и другое объяснение.

То, что тики прекращаются во время сна, понятно: нарциссическое желание спать побеждает все остальные желания, и системы организма полностью свободны от «либидинозной оккупации»; но это, однако, не решает вопроса о том, являются ли тики психогенными или соматогенными. Сопутствующие органические болезни, беременность и роды способствуют повышению тиков; и это наверняка говорит в пользу их нарциссического генезиса.

III

Теперь я хочу подвергнуть более обстоятельному разбору главные проявления тиков: моторный симптом и различного рода диспраксии (эхолалия, копролалия, болезненная страсть к имитации), опираясь на собственные наблюдения, а также на данные Майге и Файнделя.

Эти авторы предпочитают применять термин «тик» только к таким состояниям, при которых можно выделить два существенных элемента: психический и моторный (психомоторный). Против такого применения понятия «тик» ничего нельзя возразить, но мы полагаем, что, если не ограничиваться только типичными состояниями, а причислять к этой болезни и чисто психические, сенситивные нарушения при условии их со ответствия типичным случаям, то это будет способствовать лучшему пониманию картины болезни. Мы уже упоминали, что сенситивные травмы имеют значение в качестве мотивов для «тикоподобных» вздрагиваний и действий; однако необходимо добиться ясности в понимании природы этого явления. Сошлюсь на работу Фрейда о «вытеснении» ( Ges . Schr ., Bd . V ), где он заключает: «Когда какое-то внешнее раздражение, непосредственно воздействуя и разрушая какой-нибудь орган, проникает внутрь, то создается новый источник устойчивого возбуждения и все увеличивающегося напряжения... и этот источник приобретает большое сходство с инстинктом. Именно тогда мы и ощущаем боль».

То, что здесь сказано об актуальной боли, следует распространить, когда речь идет о тиках, на воспоминания о боли. Это значит, что у сверхчувствительных лиц (с нарциссической конституцией) при повреждении частей тела, сильно оккупированных либидо (эрогенных зон), или при каких-то других, еще не известных нам условиях, в «системе "Я" - воспоминаний» (или в системе «воспоминаний органов») образуется своего рода «депо» инстинктивного раздражения, откуда даже после исчезновения последствий внешнего повреждения источается неприятное возбуждение. И появляется особый способ избавиться от этого возбуждения: позволить ему «схлынуть» непосредственно в двигательную активность. То, какие именно мышцы при этом задействуются и какие конкретно движения будут выполняться, конечно, зависит не от случайности. Если взять за образец всех видов тика случаи «патоневротических» тиков как особенно показательные, то можно с уверенностью сказать, что больной тиком всегда выполняет именно те движения (или их символические рудименты), которые в свое время, когда внешнее повреждение было актуально, как раз были направлены на то, чтобы отразить страдание или унять боль. При этом виде тиков мы наблюдаем своего рода новый инстинкт как бы in statu nascendi (в момент рождения), и таким образом подтверждается то, чему научил нас Фрейд о возникновении инстинктов вообще. Согласно Фрейду, всякий инстинкт есть передаваемая по наследству «организованная» реакция приспособления к какому-то внешнему нарушению, и эта реакция потом уже вводится в действие изнутри, даже при отсутствии внешнего повода или в ответ на самый незначительный сигнал, полученный из внешнего мира.

Существуют различные способы защиты от страдания. Простейший из них — уклониться от раздражителя; этому соответствует ряд тиков, которые можно истолковать как рефлексы бегства; универсальный негативизм кататоников можно рассматривать как генерализацию этого способа защиты. Тики более сложного вида повторяют действие, отражающее внешние раздражения, когда-то актуальные; третья же форма — это когда защита оборачивается против собственной персоны. В качестве примера упомяну такие широко распространенные тики, как потребность царапать себя и причинять себе боль: шизофреническое повышение их — склонность к нанесению себе увечий.

В монографии Майге и Файнделя сообщается о еще более показательном случае. «У одного пациента карандаш или деревянная ручка никогда не оставались в сохранности дольше, чем 24 часа; по истечении этого срока он изгрызал их целиком. Точно так же обстояло дело с рукоятками палок и зонтов; этих вещей он расходовал чрезвычайно много. Чтобы устранить эту неприятность, он придумал использовать металлические ручки и трости с серебряными набалдашниками. Результат оказался плачевный: он только еще сильнее впивался в них зубами, а поскольку не мог этим нанести вред железу и серебру, то вскоре сломал все зубы. К этому присовокупился небольшой абсцесс, и раздражение, вызываемое болью, стало источником нового несчастья... Он взял в привычку расшатывать зубы — пальцами, карандашом или палкой; и ему пришлось удалить почти все зубы один за другим: сначала резцы, потом клыки, наконец передние коренные. Он вынужден был сделать себе зубной протез; и это был новый предлог для тика! Языком и губами он беспрестанно ворочал свою вставную челюсть, двигал ее взад-вперед, вправо-влево, вращал ее во рту, рискуя проглотить».

Сам пациент рассказывает: «Порой мне доставляет удовольствие вынимать челюсть... я выискиваю малейший предлог, чтобы остаться одному, хоть на миг, и тогда вынимаю протез, но тут же вставляю его обратно — мое желание удовлетворено».

«Он страдает мучительным тиком "царапанья". При каждом удобном случае он возит рукой по лицу или чешет себе нос, царапает веко, ухо, щеку и т. д. То он торопливо проводит рукой по волосам, то теребит и дергает свои усы, которые выглядят иной раз так, как будто их обкромсали ножницами».

А вот случай, описанный Дюбуа: «20-летняя девушка, согнув предплечье, тычет локтем себя в грудь; это происходит 15-20 раз в минуту, до тех пор, пока локоть не заденет очень сильно костяных пластинок корсета. Этот резкий толчок сопровождается слабым вскриком. И кажется, что, только совершив этот последний толчок, больная получает удовлетворение».

Позже я еще буду говорить о связи подобных симптомов с онанизмом. Здесь же хочу указать на аналогию третьего способа моторной разрядки («обращение против собственной персоны») с одним способом защитной реакции, имеющим место у низших животных. Я имею в виду способность к «аутотомии». Если какие-то части тела испытывают болезненное раздражение, то эти животные в буквальном смысле «умерщвляют» пораженные участки, изолируя их от организма с помощью специальных мышечных акций; другие (например, определенные виды червей) даже распадаются на несколько более мелких частей (словно «лопаются» от бешенства). Так же, должно быть, происходит откусывание больных конечностей. Похожая тенденция к отделению частей тела, доставляющих неприятность, по-видимому, выражается в нормальном «рефлексе зуда», который означает желание «соскоблить» раздраженные участки кожи. Нанесение себе увечья у кататоников и автоматические действия некоторых больных тиком символизируют такие же тенденции; разве что последние борются не против актуальных раздражений, а против раздражения некоего инстинкта, «откомандированного» в «систему "Я" - воспоминаний» (или в систему «воспоминаний органов»). Я полагаю, что по крайней мере некоторая доля прироста раздражения может быть сведена к сопровождающему повреждение, локальному (или связанному с соответствующими сферами чувств) повышению либидо. (Психоаналитик неизбежно свяжет активные отражающие реакции — с садизмом, а причинение вреда самому себе — с мазохизмом; в «аутотомии» мы, возможно, имеем своего рода архаический образец мазохистского инстинктивного компонента.) Как известно, концентрация либидо, превышающая порог переносимости «ядра» «Я», высвобождает неудовольствие; непереносимое либидо превращается в страх. Майге и Файндель называют в качестве кардинального симптома «тикоподобного» подрагивания тот факт, что активное или пассивное его подавление вызывает реакцию страха у больного. После устранения препятствий движение производится судорожно, со всеми приметами испытываемого удовольствия.

Склонность «сбрасывать» раздражение посредством мышечного подрагивания или неспособность к торможению моторной (или аффективной) разрядки можно сопоставить с определенным темпераментом, который в научных кругах носит название «моторный тип». Так, непреодолимое стремление танцевать при ритмичных звуках музыки (волшебная флейта!) представляет наглядную картину того, как прирост сенсорного (в данном случае — акустического) раздражения гасится посредством немедленной моторной разрядки.

Больной тиком реагирует с чрезмерной силой потому, что он уже отягощен внутренним раздражением инстинкта. Вполне возможно, что нечто подобное происходит и при названном «темпераменте». Двигательная активность и эффективность, которые в норме находятся во власти предсознания ( Vbw ), при тиках подчинены нежелаемым и отчасти неосознанным «органо-эротическим», инстинктивным силам, что обычно бывает при психозах. Тем больше оснований считать вероятным наличие общих (нарциссических) основ тиков и большинства психозов.

Болезнь тика поражает детей чаще всего в период сексуальной латентности, когда дети склонны и к другим психомоторным нарушениям (например, к хорее (Хорея - греч. "пляска", "танец". В медицине - вид гиперкинеза: быстрые, размашистые движения))- Тик может иметь различный исход. Он может оставаться стационарным или прогрессировать, вырождаясь в симптомокомплекс Gille de la Tourettee ; судя по одному случаю, который я имел возможность просмотреть психоаналитически, моторная сверхвозбудимость может компенсироваться в более поздние годы усиленным торможением. Оно присутствует у невротиков, отличающихся чрезмерной предусмотрительностью, размеренностью, вескостью походки и движений.

Майге и Файндель свидетельствуют не только о двигательных тиках, но и о тиках позы, когда наблюдаются не мгновенные клонические конвульсии, а тонические оцепенения — застывание головы или конечности в определенном положении. Эти случаи являются переходными между катаклонической и кататонической иннервацией. Сами авторы выразительно замечают: «Еще больше сближается этот феномен (тонический тик, или тик позы) с кататоническими позами, патогенез которых предполагает некоторую точку соприкосновения с патогенезом тиков позы» ( Meige , Feindel , Op . cit . S . 136). А вот характерный пример. Пациент С. имеет тик позы: поворачивает шею влево. Когда прикладываешь усилия, чтобы наклонить его голову вправо, наталкиваешься на значительное мышечное сопротивление. Но когда во время этих попыток говоришь с ним или чем-то занимаешь его, то постепенно его голова становится свободной и ее можно вращать во всех направлениях без усилий (там же). В конце книги оказывается, что один из авторов ( X . Майге) распознал также сущностную тождественность кататонии и этих тиков. В докладе на Международном медицинском конгрессе в Мадриде (1903 г.) он сообщил это свое наблюдение. (« L ' aptitude catatonique et l ' aptitude echopraxique des tiqueurs ».) Переводчик реферирует содержание доклада следующим образом:

« Если исследовать большое количество больных тиком, то можно сделать наблюдения, которые небезынтересны для патогенеза этого страдания... Некоторые больные тиком поразительным образом склонны к тому, чтобы выдерживать те положения, которые вы придали их членам или которые они заняли сами. Следовательно, речь идет о какой-то кататонии. Иногда она настолько сильная, что затрудняет исследование сухожильных рефлексов. В нескольких случаях было даже симулировано отсутствие коленного рефлекса. В действительности же дело было в усиленном напряжении мышц, в повышении мышечного тонуса. Если от таких больных требуешь, чтобы они внезапно "отпустили" какую-то мышцу, ослабили ее напряжение, то это удается им лишь спустя довольно длительное время. Нередко можно наблюдать, что больные тиком склонны утрированно повторять пассивные движения своих членов. Если несколько раз пошевелить их руками, то потом, когда оставишь их в покое, можно увидеть, как движение все еще продолжается некоторое время, как бы задним числом. Следовательно, такие больные наряду с симптомом кататонии обнаруживают симптом эхопраксии, и в значительно большей мере, чем здоровые» (там же, с. 386).

Тут нам представляется удобный случай заняться одним из четырех видов моторной реакции, которая имеет одинаковый вид при тике и кататонии, — Flexibilitas cerea («восковая гибкость»). Она заключается в том, что человек без малейшего напряжения мускулов длительное время сохраняет то положение, в которое пассивно были приведены его члены. Этот симптом наблюдается также при глубоком гипнозе.

Когда-то я в поисках психоаналитического объяснения подверженности гипнозу свел безвольную уступчивость гипнотизируемого к мотивам страха и любви. При «отцовском гипнозе» медиум делает все, что от него требуют, потому что надеется таким путем избежать угрожающей опасности со стороны гипнотизера, которого он боится; при «материнском гипнозе» медиум стремится завоевать себе любовь гипнотизера. Если искать аналогии в мире животных, то нельзя не вспомнить, во-первых, о том, как животные некоторых видов при угрожающей опасности притворяются мертвыми, а во-вторых, о способе приспособления, называемом мимикрией. «Восковая гибкость», «каталепсия» у кататоников (и намеки на то же самое у больных тиком) можно истолковать в подобном смысле. Кататонику, по сути, все безразлично, его интерес и либидо оттянуты на собственное «Я», от внешнего мира он хочет только одного — чтобы его оставили в покое. Несмотря на автоматическое подчинение любой воле, противодействующей ему, он на самом деле внутренне независим от нарушителей спокойствия, ведь ему все равно, какое положение занимает его тело, так почему бы и не сохранить пассивно ту позу, которую ему придали? Бегство, сопротивление или обращение против самого себя — это способы реакции, свидетельствующие о довольно выраженном аффективном отношении к миру. Лишь в каталепсии человек достигает той степени самоконцентрации — концентрации факира — в самой глубине «Я», при которой даже собственное тело ощущается им как нечто чужеродное для «Я», как осколок окружающего мира, и к судьбе, уготованной этому осколку, его обладатель остается совершенно холоден. Каталепсия и мимикрия были, соответственно, регрессиями к какому-то еще более примитивному способу приспособления живых существ, к аутопластическому приспособлению (путем изменения собственной «самости»), в то время как бегство и отражение нацеливаются на изменение окружающего мира (аллопластическое приспособление).

По описанию в учебнике психиатрии Крепелина, кататония нередко представляет собой странное смешение симптомов — автоматизма в выполнении приказов и негативизма, а также набор тикоподобных движений; это говорит о том, что в одном и том же случае могут заявлять о себе различные виды моторных приспособительных реакций. (Из стереотипных движений кататоников, которые мы обозначили бы как «тикоподобные», Крепелин упоминает: «Гримасничать, придавать своим членам искривленное и "вывихнутое" положение, подпрыгивать и соскакивать, кувыркаться, валяться, бить в ладоши, бегать кругами, лазать и приплясывать, извергать бессмысленные звуки и шумы». — Krapelin . Lehrb . der Psychiatrie , VI . Aufl ., I . Bd .)

Однако при попытке объяснить эхопраксию и эхолалию у больных Demenz и больных тиком необходимо учитывать более тонкие процессы психологии «Я», на которые обращал внимание Фрейд. «Развитие "Я" заключается в его отлучении от первичного нарциссизма. И оно же рождает интенсивное стремление приобрести этот нарциссизм вновь. Отлучение происходит путем перебрасывания либидо на "Я" - идеал, навязанный извне, на удовлетворение посредством исполнения этого идеала».

Но тогда тот факт, что больной Demenz и больной тиком имеют сильную склонность имитировать любого человека в словах и поступках и как бы превращать его в объект идентификации, в идеал, — этот факт стоит в противоречии с утверждением, что эти больные стремятся вернуться на ступень первичного нарциссизма или застревают на этой ступени. Однако это только мнимое противоречие. Подобно другим буйным симптомам шизофрении, утрированные проявления тенденции к идентификации только маскируют недостаток истинного интереса; они, как выразился бы Фрейд, состоят на службе стремления исцелиться, стремления вновь обрести потерянный «Я» - идеал. То равнодушие, с которым имитируется любое действие, любая речь, разоблачает эти поиски идентификации как карикатуру на нормальный поиск идеала, и такие имитации часто воспринимаются в ироническом смысле. (То, что подражание — излюбленное средство иронизирования, общеизвестно; чувство досады у человека, ставшего объектом подражания, подтверждает это.)

Майге и Файндель описывают случаи, в которых даже сложные подражательные тик-церемониалы перенимаются en bloc . Эти авторы подчеркивают, что многие больные тиком выставляют напоказ свою артистическую сущность и склонность подражать любому знакомому. Один из их пациентов, когда был ребенком, перенял привычку мигать у жандарма, который был ему особенно симпатичен. Эти больные могут подражать авторитетному человеку в том, как он «откашливается и плюет». У детей некоторые тики могут распространяться форменным образом как зараза.

Противоположности, которые мы констатировали в моторном поведении кататоников и катаклоников, не ограничиваются мышечными акциями; параллели им обнаруживаются в речи пациентов. У шизофренического кататоника чередуются друг с другом абсолютный мутизм, речевая навязчивость, которую невозможно затормозить, и эхолалия; первое есть пара к тонической мышечной оцепенелости, второе — к моторному тику, которому невозможно воспрепятствовать, третье — к эхокинезу. Внутреннюю связь между расстройством движений и нарушением речи отчетливо показывает так называемая копролалия. Больные, которые страдают ею, испытывают потребность громко произносить словесные представления и высказывания эротического, в основном анально-эротического, содержания (ругательства, непристойные слова и т. д.), не имея для этого адекватного основания. Этот симптом проступает особенно сильно, когда больной пытается подавить моторный тик. «Откомандированная инстинктивная энергия», которую мы упоминали выше, если ей преграждают выход в двигательную активность, находит его в «идеомоторных», языковых движениях. Но то обстоятельство, что высказываются речи именно эротической, и притом «орган-эротической» (перверзионной) природы, я бы связал с так называемым «языком органов», характерным для нарциссических психозов. («В высказываниях шизофреников нередко выдвигается на передний план отношение к органам тела и к телесным движениям» — 3. Фрейд.)

Насколько ценными являются для нас наблюдения Майге и Файнделя, настолько мало помогают нам теоретические выводы, которые они извлекают из своих наблюдений. Отдельные симптомы объясняются определенными, самыми близкими причинами (поводами), «предиспозицией», «дегенерацией». Когда пациент ничем не может объяснить свой тик, авторы рассматривают последний как «бессмысленный и бесцельный». Слишком рано они сворачивают с психологического пути и неизбежно запутываются в физиологических спекуляциях. В конце концов они приходят к тому, что вслед за Бриссо предполагают у больного тиком некую (врожденную или приобретенную благодаря частому употреблению) «гипертрофию функционального центра в мозгу», которую рассматривают как «центральный орган тик-функции». А терапия рассчитана на то, чтобы «аннулировать эту гипертрофию с помощью процедур типа фиксирования в неподвижном положении». Майге и Файндель говорят о «конгенитальной аномалии», о «недостаточном и дефектном развитии кортикальных ассоциативных связей и субкортикальных анастомозов», о «молекулярных тератологических пороках развития, которые невозможно распознать на уровне наших анатомических знаний».

Грассе разделяет тики на бульбаро-спинальные, «полигональные» и в прямом смысле душевные, психические. Первые из них Майге и Файндель исключают из ряда тиков и находят им место среди «судорог»; «душевные» тики — это те, которые обязаны своим возникновением какому-то сознательному психомоторному порыву; «полигональными тиками» Грассе называет все, что мы имеем обыкновение приписывать бессознательным душевным мотивам. На основе некоего кортикального механизма, сконструированного по известной схеме афазии, который он обозначает термином «корковый полигон», Грассе описывает все виды бессознательной и автоматической деятельности как функции этого «полигона». «Снятся сны — действует полигон», «рассеянность — тоже из-за полигона» и т. д.

В конце концов Майге и Файндель решаются на следующую дефиницию тиков: «Того, что какой-то жест неуместен в тот момент, когда его совершают, еще недостаточно; скорее, нужно быть уверенным в том, что в момент своего совершения этот жест не связан ни с каким представлением, которому он обязан своим возникновением... Если помимо этого движение характеризуется слишком частым повторением, бесцельностью, стремительными порывами, трудностью подавить его, а также наступающим после его совершения удовлетворением — тогда это тик». В одном-единственном месте авторы говорят: «Мы вступаем здесь в опасную область подсознания», — и остерегаются продвинуться дальше.

Но мы не можем упрекнуть их в этом; ведь учение о бессознательных душевных функциях еще «ходило в коротких штанишках» в то время, когда была написана эта книга. Ученые — соотечественники Майге и Файнделя — еще и сегодня, спустя почти три десятилетия после открытия психоанализа, не осмеливаются встать на тот путь, где эта «опасная зона» стала доступной для изысканий. И нельзя недооценивать заслугу Майге и Файнделя: они первыми попытались создать хоть какую-то, пусть еще несовершенную, психогенетическую теорию травматических тиков.

Так как эти авторы опирались на сознательные высказывания и рассказы своих больных и в их распоряжении не было никакого метода, чтобы истолковать сказанное пациентами, — в их объяснениях вообще не оказалось места для сексуальности. А какое изобилие эротических признаний (разумеется, скрытых) содержалось в историях болезней их пациентов, могут проиллюстрировать некоторые выписки из подробного анамнеза одного больного тиком.

Это тот самый больной, о котором уже говорилось: он сломал себе почти все зубы. У него был еще и «тик позы»: он был вынужден все время высоко держать подбородок. И вот ему пришла в голову идея — прижимать подбородок к набалдашнику трости; потом он придумал такой вариант: «просовывал трость между костюмом и застегнутым пальто, так что в вырезе воротника выглядывал набалдашник палки, который и был точкой опоры для подбородка. Спустя некоторое время он уже всегда, если не было трости, искал опору для головы, потому что иначе она качалась туда-сюда. В конце концов он вынужден был, например, опираться носом о спинку стула, если хотел спокойно почитать». Далее собственный рассказ пациента демонстрирует, какие еще церемонии он выполнял:

«Вначале я носил воротнички средней высоты, но слишком тесные, чтобы спрятать туда подбородок. Потом я расстегивал рубашку, и мой подбородок скользил в распахнутый ворот, когда я сильно наклонял голову. В течение нескольких дней это действие удовлетворяло меня, однако расстегнутый ворот не обеспечивал достаточного сопротивления. Тогда я купил много воротничков повыше, настоящих шейных галстуков, и втискивал в них подбородок так, что не мог повернуть его ни вправо, ни влево. Это было совершенство — но лишь на короткое время. Потому что воротник, как бы сильно он ни был накрахмален, в конце концов всегда ослабевал и через несколько часов приобретал жалкий вид».

«Необходимо было выдумать что-нибудь другое, и мне пришла в голову следующая чепуха: я закрепил нитку за пуговицы на подтяжках и протянул ее под жилетом, сверху же нитка оканчивалась маленькой пластинкой из слоновой кости, и эту пластинку я зажимал зубами. Отличный трюк! — но опять же только на короткое время, так как, не говоря уже о том, что эта поза была столь же неудобна, сколь и смешна, брюки мои из-за слишком сильного натяжения приобретали очень стеснительный и поистине гротескный фасон. Мне пришлось отказаться от этого прекрасного изобретения. Между тем несомненные преимущества его я всегда сохранял, и еще сегодня часто бывает, что на улице я сжимаю зубами воротник своего пиджака или пальто и гуляю таким образом. Так я изгрыз уже не одну обшивку воротника. Дома же я поступаю по-другому: как можно скорее снимаю с себя галстук, расстегиваю воротник рубашки и принимаюсь его кусать». С высоко поднятым подбородком пациент при ходьбе перестал смотреть себе под ноги. «И таким образом, при ходьбе я вынужден быть очень внимательным и осторожным, потому что не вижу, где ступаю. Я прекрасно знаю, что для того, чтобы устранить это неудобство, мне нужно только посмотреть вниз или наклонить голову, но именно это мне никак и не удается».

У пациента все еще остается «некоторое отвращение смотреть сверху вниз». Пациента смущает также «треск в плечевых суставах», «аналогично произвольной сублуксации большого пальца или своеобразным шумам, которые некоторые люди могут производить для развлечения других». И он тоже продуцирует все это как «маленький талант». Пока он находится в обществе, он подавляет свои странности, потому что стесняется других, однако «как только остается один, тут же предается им всласть». «Тогда все его тики освобождаются от оков, и наступает форменное блаженство абсурдных движений, некое моторное излияние, от которого больной чувствует огромное облегчение. Он возвращается в компанию и вновь заводит прерванную беседу».

Еще более гротескны его спальные церемониалы. «Трение головы о подушку приводит его в отчаяние; он вертится во все стороны, чтобы избежать этого; ...наконец он выбрал странное положение тела, которое кажется ему наиболее действенным для того, чтобы избавиться от тиков: он лежит на самом краю кровати и свешивает голову вниз».

Прежде чем приступить к психоаналитическому толкованию этой истории болезни, мы должны, к сожалению, выразить сомнение в том, что в этом случае речь идет о подлинном тике. Может быть, перед нами тяжелый невроз навязчивых состояний. Различия между церемониалами больных с навязчивым состоянием, педантизмом и странностями при относительно легкой форме кататонии и защитными мероприятиями против какого-то мучительного тика бывает нелегко разглядеть. Нередко это удается лишь после нескольких недель анализа или спустя еще более длительное время (об этой трудности в постановке дифференцированного диагноза будет сказано ниже). Во Франции в течение долгого времени тики никак не отделяли от самых различных невротических состояний, так же, как, скажем в начале прошлого столетия — истерические припадки, или в настоящее время — психастении. Это сомнение не позволяет нам отвергнуть в патогенезе тиков символику пениса, онанизма и кастрации, которой так и кишит эта история болезни. (Голова, нос, расслабление шейных мышц, твердый накрахмаленный воротничок, галстук, трость, палка, просунутая между брюками и ртом, набалдашник трости во рту, символика, связанная с зубами, удаление зубов, свесить голову и т. д.) По счастливой случайности, у нас нет необходимости ограничиваться единственным примером. Другой случай, который я имел возможность отследить аналитически, отчетливо показывает, как деятельность, связанная с онанизмом и с гениталиями, а также эротическая возбудимость гениталий переносятся в форме стереотипных движений на участки тела и кожи, которые обычно не являются эрогенными. Общеизвестна связь таких явлений, как онихогиперэстезия и онихофагия (привычка грызть ногти), а также «чувствительность волос» и привычка постоянно теребить и дергать волосы, — с подавляемым онанизмом. Недавно я сумел помочь одному молодому человеку отделаться от мучительной для него привычки грызть ногти, всего только высказавшись о его склонности к онанизму. (Один остроумный венгерский хирург, проф. Ковач, обычно обращал внимание своих слушателей на этот симптом — привычку грызть ногти, и говорил так: эти люди никак не могут оставить в покое выступающие вперед части своего тела.) В подавляющем большинстве случаев тики «разыгрываются» на голове и лице, которые, будучи местами символического изображения процессов, связанных с гениталиями, становятся особенно предпочтительными.

Майге и Файндель отмечают родство тиков и судорожных попыток чем-нибудь заняться, нередко наблюдаемых у алкоголиков. То и другое по сути своей является заменой онанизма. Своеобразная стеснительность, которая заставляет больных тиком скрывать свои пороки, живо напоминает манеру детей скрывать «игру с пенисом и упоительное сосание пальцев», описанную уже в 1879 г. будапештским детским врачом Линднером. «Монастыризм», тенденция уходить в себя, отгородившись от всего, возможно, тоже проистекает от онанизма.

В этой связи мы вновь возвращаемся к наблюдениям Говера и Бернхардта, согласно которым тики усиливаются нередко во время первого пубертатного периода, беременности и родов, а следовательно, во время повышенного раздражения в области гениталий. Если к тому же принять во внимание копролалию больных тиком, изобилующую анально-эротическими непристойностями, и их склонность к энурезу (ночному и дневному), отмеченную Оппенхаймом, то трудно отделаться от впечатления, что при образовании тиков немаловажное значение имеет «перекладывание снизу наверх», столь сильно акцентированное у невротиков, но играющее роль и при нормальном сексуальном развитии.

Следовало бы связать эти факты с тем, что мы говорили выше о сводимости тиков к повышенному нарциссизму, и сделать это можно следующим образом. При «патоневротическом тике» поврежденная или раздражаемая часть тела (и соответственно, ее психическая презентация) оккупируется чрезмерным интересом и усиленным либидо. Необходимое для этой оккупации количество энергии заимствуется из главного резервуара либидо, то есть от генитальной сексуальности, а следовательно, все это неизбежно идет рука об руку с более или менее значительным нарушением потенции и нормального генитального чувствования. При таком «перекладывании» переводится наверх не только определенное количество энергии, но и ее качество (тип иннервации), а отсюда и «генитализация» пораженных тиком частей тела (раздражимость, склонность к ритмичному потиранию, а в иных случаях и форменный оргазм). При тике у «конституциональных нарциссистов» примат гениталий как эрогенной зоны, кажется, вообще не гарантирован, поэтому даже самые банальные раздражения или неизбежные помехи влекут за собой такое перекладывание. В таком случае онанизм можно считать только наполовину нарциссической сексуальной деятельностью, от которой одинаково легко возможен как переход к нормальному удовлетворению с помощью какого-то постороннего объекта, так и обратное возвращение к аутоэротизму.

Я представляю себе генитальную сексуальность как сумму переложенных на гениталии аутоэротизмов, которые при этом «перекладывании вниз» привносят не только количество, но и свои типы иннервации. Основная масса генитального либидо обеспечивается за счет уретральной и анальной эротики. При патологическом «перекладывании наверх» генитальное либидо, по-видимому, разлагается в какой-то мере на свои компоненты, что должно привести к усилению уретрально- (или анально-) эротических черт. Как пример уретральной черты назову неспособность переносить напряжения (при тике и кататонии), потребность тотчас же разрядить в моторике любой прирост раздражения, любой аффект, а также непреодолимое стремление говорить. Как анальные черты можно, наверное, истолковать склонность к жесткости, негативизм и мутизм, то есть «фонаторные» тики.

Укажу, наконец, на описанную Задгером «мускульную эротику», или конституциональное усиление удовольствия, получаемого от движения, что было отмечено Абрахамом; эти особенности могут содействовать осуществлению моторных явлений при тике и кататонии.

«Генитализацию аутоэротизмов», следствиями которой я считаю моторные проявления тика и кататонии, я уже описывал в ранних своих работах как способ возникновения истерического «феномена материализации» (при истерической конверсии). Я не могу уклониться от этой деликатной задачи — выискивать различия, которые отделяют эти состояния одно от другого, несмотря на некоторую их общность. Наиболее существенное различие между конверсионно-истеричес ким и локализованным телесным симптомами нарциссического невроза (тик, кататония) я уже отмечал. При истерии, являющейся неврозом перенесения, вытесненный патогенный материал принадлежит к остаткам воспоминаний о внешних ощущениях в сфере бессознательного, и эти остатки переносятся на либидо-объекты (на личности). Вследствие постоянной взаимосвязи между системой воспоминаний о вещах и системой «Я» - воспоминаний (воспоминаний тела) патогенный психический материал истерика может присоединить к себе материал телесных воспоминаний, ассоциированных с психическим, как средством выражения. Этим можно было бы объяснить так называемую «отзывчивость тела», на которую Брейер и Фрейд указывали уже в самых первых анализируемых ими случаях. В известном случае Анны О. истерический паралич руки объясняется тем, что в критический для нее момент, когда противоречивые душевные тенденции вступили в конфликт, она случайно во сне свесила руку со спинки стула и рука «затекла». Подобным образом слезы, мешавшие ей смотреть, впоследствии явились причиной макропсии (восприятие предметов увеличенными). Случайный катар другой пациентки Фрейда (Доры) превратился, под маской «нервозного кашля», в тонко градуированное средство выражения сложнейших любовных влечений и т. д. Таким образом, при истерической конверсии психическая энергия вытесненных объектных воспоминаний используется для усиления и, в конечном итоге, «материализации» ассоциированных с ними «Я» - воспоминаний (воспоминаний тела). Это как бы механизм «прыжка из душевного в телесное» в симптомообразовании при истерии.

В случае же тика, напротив, при любом представившемся поводе спонтанно выскакивает вперед травматическое «Я»-воспоминание (воспоминание тела). А следовательно, можно сказать так: тики (а также кататония), по сути, являются «Я»-истериями; или, применяя терминологию теории либидо: истерические симптомы конверсии есть проявления объектной (генитальной) любви, которая облекается в форму аутоэротизмов, в то время как тики и кататонии — это те аутоэротизмы, которые отчасти переняли генитальные качества.

И наконец, не мешало бы привлечь для сравнения и моторные проявления навязчивых действий. Благодаря Фрейду мы знаем, что навязчивые поступки — это защитные психические механизмы, имеющие своей целью предотвратить возобновление определенных мучительных мыслей; это именно телесная «замена перебрасывания» навязчивых мыслей.

Навязчивые действия отличаются от тиков и стереотипных движений главным образом своей большей сложностью; фактически это действия, которые ставят себе целью изменение внешнего мира (чаще всего в амбивалентном смысле) и при которых нарциссизм не играет роли, а если и играет, то лишь подчиненную.

Дифференцированный диагноз этих двигательных симптомов нередко становится возможен лишь после продолжительного психоанализа.

Шандор Ференци (Sandor Ferenczi)

Теория и практика психоанализа

Тик с точки зрения психоанализа

Шандор Ференци
(Sandor Ferenczi)