Теория и практика психоанализа

О кратковременном симптомообразовании во время анализа

Убеждение в правильности аналитического толкования симптомов как врач, так и пациент приобретает лишь благодаря перенесению. Пока в качестве доказательства этой правильности предлагается только материал, доставляемый свободными ассоциациями, эти объяснения могут показаться больным удивительными, неожиданными, а также очевидными: больные еще не убеждены в их несомненной правильности, не считают, что это единственно возможные объяснения, даже если сами добросовестно, всеми силами стараются убедить себя. Складывается впечатление, что человек вообще не может прийти к подлинному убеждению одним только логическим путем; необходимо испытать какой-нибудь аффект, собственным животом ощутить что-то, чтобы приобрести ту степень уверенности, которую можно назвать «убежденностью». Точно так же и врач, если он научился анализу только по книгам, не подвергая основательному анализу свою собственную душу и не набравшись практического опыта при работе с больными, не может быть убежден в истинности результатов анализа; самое большее, что он приобретает, — некоторую степень веры, которая иногда может приближаться к убежденности, но все-таки за ней скрывается подавляемое сомнение.

Хочу привести ряд симптомов, которые я наблюдал у пациентов. Эти симптомы иногда возникают во время лечения и исчезают после анализа. Они усилили до уверенности мое впечатление, что открытые Фрейдом механизмы истинны, и помогли пациентам почувствовать доверие к анализу.

Свободное ассоциирование и аналитическое исследование внезапных мыслей-озарений при истерии нередко прерываются из-за неожиданных телесных явлений сенсорной или моторной природы. Возможно, кто-то склонен рассматривать эти состояния как неприятные помехи в аналитической работе и обращаться с ними соответственно. Но если всерьез принимать тезис о строгой детерминированности всего происходящего, то и для этих явлений приходится искать объяснения. Если эти симптомы подвергнуть анализу, то окажется, что они являются выражениями бессознательных — чувственных и мысленных — влечений, которые анализ вывел из пассивного состояния (равновесия или покоя). Эти бессознательные влечения приблизились к порогу сознания, но до того, как стать осознанными, как бы в предпоследний момент, были оттеснены назад из-за того, что имели в себе нечто неприятное для сознания. Но они были уже возбуждены, и их энергия, теперь неподавляемая, использовалась для образования телесных симптомов. Эти симптомы содержат не только определенное количество возбуждения, но обнаруживают и качественную детерминированность. И если мы обратим внимание на своеобразие конкретного симптома — протекает ли он по типу возбуждения или паралича, имеет ли моторную или сенсорную природу, если учтем, в каком органе он возник и что случилось или внезапно пришло в голову непосредственно перед симптомообразованием; другими словами — если мы попытаемся раскрыть смысл симптома, то окажется, что этот симптом является символическим выражением бессознательного — мысленного или эмоционального — возбуждения, вызванного анализом. И если затем перевести пациенту этот симптом с символического языка на язык понятий, то может случиться так, что пациент, даже если он не имел прежде никакого представления об этом механизме, тотчас же не без удивления заявит, что его сенсорное или моторное возбуждение (или состояние, подобное параличу) исчезло так же внезапно, как и появилось. Наблюдение показывает, что симптом прекращается лишь тогда, когда пациент не только понял наше разъяснение, но и признал его правильным. Очень часто пациент выдает, что он «попался», — выдает улыбкой, смехом, может покраснеть или еще как-нибудь обнаружить свое смущение. Нередко он сам подтверждает правильность нашей догадки или сообщает какие-то воспоминания из своего прошлого, которые подкрепляют ее.

Одной пациентке с истерией приснился сон, который я истолковал как желание-фантазию; и вот я говорю ей, что этот сон выдает ее недовольство своим положением, ее желание иметь мужа более образованного, знатного, достойного любви, но самое главное — она хочет более красиво одеваться. И в этот момент внимание пациентки отвлекается от анализа — у нее вдруг возникает зубная боль. Она заявляет, что я должен дать ей какое-нибудь болеутоляющее средство или хотя бы стакан воды. Вместо того чтобы выполнить это требование, я объясняю пациентке, что этой зубной болью она, возможно, только хотела образно выразить венгерскую поговорку: «От такого удовольствия зуб заболит». Тон, которым я это сказал, не был обнадеживающим, к тому же она не знала о моем ожидании, что боль пройдет. И однако тут же после моего объяснения она с большим удивлением заметила, что зубная боль вдруг прекратилась.

Опрос этой пациентки показал, что у нее было стремление «отречься» от сомнительного положения женщины, вышедшей замуж за человека ниже своего уровня. Толкование сновидения выявило ее несбывшееся желание столь ясно, что она не могла полностью отрицать мою правоту. И все-таки ей удалось в последний (вернее — в предпоследний) момент включить цензуру неудовольствия и через мост ассоциации: «После этого у меня зуб заболит» — «вытолкнуть» признание истинности моего толкования в сферу телесных ощущений и, таким образом, превратить это болезненное признание в зубную боль.

Бессознательное использование этого распространенного речевого оборота, возможно, было последним, но не единственным условием симптомообразования. Ведь если психическая сфера, подобно физической, обладает многими измерениями, то в точности определить в ней местоположение какой-то точки можно лишь с помощью нескольких координатных осей. Говоря языком психоанализа, это значит, что каждый симптом «супердетерминирован». Эта пациентка, видимо, с детства боролась со своей необычайно сильной склонностью к мастурбации, а зубы имеют для мастурбантов особую символическую значимость; в таких случаях всегда следует принимать во внимание такой момент, как «отзывчивость тела».

В другой раз эта же пациентка выражает свои вытесненные инфантильно-эротические фантазии в форме объяснения в любви к врачу и в ответ слышит — вместо ожидаемого отпора — разъяснение по поводу того, что ее взрыв чувств является перенесением. Сразу же вслед за этим у пациентки наступает странная парестезия слизистой оболочки языка; она кричит: «Мне как будто прожгло язык!» Я объясняю, что словом «прожгло» она хотела выразить свое разочарование из-за отвергнутого признания в любви. Сначала она не хочет признать это, но внезапное и чрезвычайно поразившее ее прекращение парестезии заставляет ее задуматься, и она тут же добавляет, что я, видимо, прав в своей догадке. В этом случае то, что местом действия для симптомообразования был выбран язык, тоже было детерминировано несколькими условиями, и анализ этих условий позволил проникнуть в более глубокие бессознательные слои комплекса.

Внезапная душевная боль часто превращается в кратковременную боль в сердце, чувство горечи — в ощущение горечи на языке, озабоченность — в неожиданное ощущение тяжести, сдавленности в голове. Один невротик обычно давал мне понять его агрессивные намерения, направленные против меня (а вернее — против его отца), тем, что выражал их в форме ощущений, улавливаемых им в тех частях тела, в которых его бессознательное хотело бы задеть меня: чувство, как будто он вдруг получил удар по голове, было вызвано его намерением самому нанести мне удар в голову, укол в области сердца — его намерением заколоть меня. (В своем сознательном он мазохист, и его агрессивные фантазии могут проникать в сознание только в форме наказания самого себя, как бы в форме «справедливого возмездия» — око за око, зуб за зуб.) Как только мы заговаривали о вещах, которые сильно затрагивали его неверие в себя, пациент испытывал головокружение. Анализ вывел на инфантильные переживания, связанные с нахождением на значительной высоте — он тогда казался себе беспомощным, у него кружилась голова. Внезапное ощущение жара или холода у пациента может означать аналогичные душевные движения или его подозрение по поводу таких же чувств у врача.

Одной пациенткой овладевала «ужасная сонливость» каждый раз, когда она хотела уклониться от анализа, если он сталовился ей неприятен. Другая пациентка тем же способом пробуждала в себе бессознательные эротические фантазии; она принадлежала к тем лицам, которые могут терпеть сексуальные фантазии лишь при отсутствии каких бы то ни было самоупреков, поэтому темой этих фантазий должно быть изнасилование в то время, пока она спит.

В сфере двигательной активности тоже можно наблюдать такие проходящие конверсии, хотя и гораздо реже. Под этим я подразумеваю не «симптомодействия» в смысле фрейдовской психопатологии обыденной жизни, которые являются сложными, координированными действиями, а изолированные, иногда болезненные судороги или внезапно возникающие в отдельных мышцах состояния слабости, подобные параличу.

Один невротик, который во что бы то ни стало хотел оставаться гомосексуалистом и всеми возможными средствами оборонялся от мощно напирающей гетеросексуальной эротики, ощущал судорогу в левой голени каждый раз, когда ему удавалось во время анализа подавить фантазии, могущие вызвать эрекцию. Символическую идентификацию — «нога = пенис, судорога = эрекция» — пациент обнаружил сам. У другого пациента начиналось втягивание живота, сопровождаемое иногда чувством ретракции пениса, всякий раз, когда он позволял себе по отношению к врачу больше свободы, чем это могло допустить его инфантильное, запуганное бессознательное. Результаты анализа показали, что судорога была у него защитной мерой против наказания, которого он опасался, — кастрации. Судорожно сжатый кулак может означать склонность к нападению, контрактура жевательных мышц — нежелание говорить или желание укусить.

Преходящие состояния слабости всей мускулатуры или каких-то групп мышц можно объяснить как симптомы моральной слабости или нежелания совершать какое-то действие. Борьба между равными по силе тенденциями может проявляться в заторможенности движений — как это бывает в сновидении.

При анализе мимолетных симптомов конверсии часто оказывается, что нечто подобное уже случалось. Тогда необходимо расследовать поводы, которые в свое время вызвали эти симптомы. Но бывает, что мимолетные симптомы кажутся пациенту совершенно новыми, и он не хочет признать, что переживал их до анализа. В таких случаях остается открытым вопрос: не были ли эти симптомы упущены интроспекцией больного, очень несовершенной до анализа. Однако нельзя исключить возможность того, что анализ, проникая в неприятные для больного слои души и нарушая их мнимый покой, может вызвать совершенно новые симптомы. В обыденной жизни или при неаналитическом лечении развивающаяся мысль остановилась бы довольно далеко от сфер, приносящих неудовольствие.

В курсе лечения могут выходить на свет мимолетные проявления навязчивого состояния. Эта возможность есть в любой, казалось бы, бессмысленной идее, которая, однако, подменяет в сознании вытесненные представления, полные смысла. («Замещающие внезапные мысли» по Фрейду.) Иной раз дело доходит до продуцирования кажущихся нелепыми представлений навязчивого характера, которые прямо-таки овладевают психикой пациента и поддаются только аналитическому объяснению. Например, один невротик с навязчивым состоянием вдруг неожиданно прерывает свободное ассоциирование следующей идеей: он не понимает, почему слово «окно» означает именно окно; почему этот ряд букв — о-к-н-о — представляющий всего-навсего бессмысленный набор звуков, должен означать некий предмет. Попытка подвести пациента к дальнейшим ассоциациям не удается; мысль о значении слова «окно» овладевает им настолько, что он не может вызвать никакой другой мысли. На какое-то время я позволяю пациенту поверить, что ему удалось меня обмануть: я останавливаюсь на его идее и говорю что-то о теории образования слов. Однако я вижу, что до пациента не доходят мои объяснения, его мысль продолжает оставаться навязчивой, засев в нем крепко-накрепко. Мне приходит в голову, что она может быть обрывком сопротивления, и я задумываюсь, как бы справиться с этим. Я вспоминаю, что же в анализе предшествовало навязчивой мысли. Непосредственно перед этим я объяснял пациенту значение какого-то символа, и он, казалось, любезно согласился со мной. Теперь же я выражаю подозрение, что пациент на самом деле не поверил в мое объяснение, а свое возражение вытеснил. И вот в навязчивом вопросе — «почему буквы о-к-н-о означают именно окно» — вытесненное недоверие возвратилось. Когда я объяснил это пациенту, помеха была устранена и можно было продолжать анализ.

Непрямое возражение, бессознательно преобразующееся в навязчивое образование, очевидно, имеет источником похожую реакцию маленьких детей, которые пользуются этим приемом из-за недостатка храбрости и веры в себя в случаях, когда они хотели бы возразить взрослым, (Как-то я сказал пятилетнему мальчику, что ему не нужно бояться льва; лев убежит прочь, если только ему твердо взглянуть в глаза. «А правда, что и ягненок может съесть волка?» — задал он вопрос. «Ты, видно, не поверил моему рассказу про льва», — сказал я тогда. «Да, не поверил, но прошу вас, не сердитесь на меня за это», — ответил маленький дипломат.)

Другой невротик с навязчивым состоянием перестал вдруг понимать иностранные слова, которые я употреблял, а потом — когда я точно перевел ему эти слова — стал утверждать, что теперь не понимает и свой родной язык. Вел он себя как слабоумный. Я объяснил ему, что этим непониманием он бессознательно выражает мне свое неверие: хочет посмеяться надо мной, но вытесняет это желание и представляется идиотом. После этого объяснения он понимал меня превосходно. (Аналитические сеансы показывают, что некоторые умные дети до начала латентного периода, когда они испытали «великое запугивание», считают взрослых опасными глупцами, которым нельзя сказать правду, не подвергаясь опасности быть наказанными. Глупость и непоследовательность взрослых приходится принимать в расчет. Дети здесь не так уж не правы.)

У третьего невротика странным образом засело в голове славянское слово «лекарь». Навязчивость этого слова объяснялась тем, что в немецком языке существует его омоним — бранное слово, которое этот человек произнести не мог и заменил его таким своеобразным способом.

В редких случаях дело доходит до настоящих галлюцинаций во время аналитического сеанса. (Гораздо чаще, конечно, бывают воспоминания особенной ясности и четкости, которые пациент все-таки способен правильно оценивать как воспоминания, а не как реальность.)

Одна из моих пациенток демонстрировала способность к галлюцинациям, которыми она пользовалась постоянно, если анализ наталкивался на что-то особенно неприятное для нее. В такие моменты она вдруг обрывала нить свободных ассоциаций и продуцировала вместо них подлинные галлюцинации страшного содержания: вскакивала, забивалась в угол комнаты, у нее начинались судорожные движения оборонительного характера, признаки сильного страха. Успокоившись и придя в себя, она могла точно рассказать содержание галлюцинаций, и оказывалось, что это были драматические или символические фантазии (борьба с дикими зверями, сцены насилия и т. п.), связанные с мыслями, которые непосредственно предшествовали галлюцинации и анализ которых вскрывал новый материал воспоминаний, что приносило пациентке заметное облегчение. Это галлюцинаторно-символическое представление было последним средством избежать осознания каких-то конкретных ситуаций. При этом я наблюдал, как ассоциации постепенно приближались к осознанию, но в последний момент внезапно ускользали, и возбуждение регрессировало в чувственную сферу.

Во время сеанса нередко возникают мимолетные обманы чувств (особенно это касается обоняния). В одном случае, когда наблюдалось такое «изменение всего поля восприятия», я как раз пытался разъяснить пациентке ее чрезмерную амбицию, проистекающую из нарциссической фиксации. Я сказал ей, что она стала бы счастливее, если бы смогла отказаться от фантазий о собственной значимости. В тот же миг она воскликнула с сияющим лицом: «Это удивительно! Теперь я вижу все, комнату, книжный шкаф, все вещи ясно стоят передо мной, они такие светлые и яркие и так гармонично расположены в пространстве». Продолжая опрос, я узнал, что в течение нескольких лет она не так ясно и отчетливо видела мир, он казался ей вялым и бледным, как бы плоским. Я объяснил это тем, что в детстве ее баловали и удовлетворяли все ее желания. Но когда она выросла, коварный мир перестал принимать в расчет ее желания-фантазии, и с тех пор «мир не нравится ей». Она проецирует эту «неприязнь к миру» в оптическую сферу и поэтому видит мир измененным — «бледным и плоским». Предложение отказаться отчасти желаний и тем самым достичь новых счастливых возможностей было точно так же спроецировано в оптическую сферу, в результате чего возникло просветленное восприятие вещей. Эти колебания ясности зрительного восприятия можно понимать как аутосимволические феномены в смысле Зильберера, как символические изменения в видении собственных психических процессов. Впрочем, здесь правильнее говорить о преходящем исчезновении симптома, чем о его образовании.

Довольно часты во время курса лечения мимолетные регрессии черт характера, которые временно лишаются своих сублимаций и регрессируют на те примитивно-инфантильные инстинкты, откуда они возникли в раннем детстве.

Например, у некоторых пациентов во время сеанса возникает сильный позыв к мочеиспусканию. Кто-то сдерживается до окончания сеанса, но другие вынуждены вдруг вскочить и удалиться из комнаты для отправления естественной надобности — иногда с признаками страха. В тех случаях, когда исключается естественное объяснение этого инцидента, я мог констатировать психическое происхождение этого спазма мочевого пузыря. Речь идет здесь об очень амбициозных, тщеславных пациентах, отрицающих, однако, в себе это качество. Они чувствовали себя остро задетыми в своем честолюбии тем психическим материалом, который поступил в их сознание во время анализа, чувствовали себя униженными врачом, не умея при этом адекватно осознать это ущемление своего «Я», логически переработать его и преодолеть.

У одного из таких пациентов соответствие между болезненностью для него аналитической беседы и степенью позыва к мочеиспусканию было столь очевидным, что я мог специально вызывать у него позыв к мочеиспусканию, останавливаясь на явно неприятных для него темах. Аналитическая беседа на такие темы обычно помогала аннулировать эту «регрессию характера».

Уже один этот инцидент позволяет словно воочию наблюдать констатированный Фрейдом процесс регрессии. Здесь видно, что являющаяся продуктом сублимации черта характера в случае ее несостоятельности может опуститься на ту инфантильную ступень, на которой удовлетворение соответствующего, еще не сублимированного, инстинкта не наталкивалось ни на какие препятствия. Здесь психологически подтверждается выражение « on revient toujours a ses premiers amours » (всегда возвращаемся к своей первой любви); человек, обманутый в своем честолюбии, вновь хватается за аутоэротическую основу страсти.

Преходящие затруднения стула (диарея, запоры) при анализе можно толковать как регрессии анального характера. У одной пациентки острая диарея случалась каждый раз в конце месяца, когда она должна была посылать своим родителям денежное вспомоществование, что она — в своем бессознательном — делала неохотно. Другой пациент возмещал себе уплаченный врачу гонорар тем, что в большом количестве испускал кишечные газы.

Если пациент чувствует, что врач обращается с ним без любви, он, при соответствующей аутоэротической фиксации, бросается в онанизм и признается таким способом, что в детстве мастурбировал. Будучи ребенком, он отказался от этого только потому, что был вознагражден объектной любовью (любовью родителей). Когда он чувствует себя разочарованным в объектной любви, наступает рецидив. Иногда пациенты, которые раньше не могли вспомнить, что занимались онанизмом, приходят на сеанс смущенные и признаются, что вдруг не сумели противостоять этой непреодолимой потребности.

Эти внезапные регрессии к анальной, уретральной и генитальной аутоэротике позволяют объяснить, почему предрасположенность к такого рода деятельности становится особенно сильной в состоянии страха (например, перед экзаменом). Да и тот факт, что во время казни приговоренный, будучи в ужасе, напрягает обе запирательные мышцы и эякулирует, можно объяснить последней судорожной регрессией к первоисточникам жизни. (Я видел однажды, как 70-летний невротик, измученный сильными головными болями и кожным зудом, в отчаянии делал онанистические движения.)

У невротиков-мужчин, если они чувствуют недружелюбное отношение со стороны врача, могут возникать гомосексуальные навязчивые идеи, которые нередко касаются личности врача. Это можно считать доказательством того, что дружба по своей сути является сублимированным гомосексуализмом и, в случае несостоятельности этой сублимации, регрессирует на примитивную ступень.

Перебрасывание экспрессии. Работая с одним пациентом, я заметил, что он часто зевает. Меня удивило, что он сопровождает зевотой именно те беседы, содержание которых было для него важным, хотя порой неприятным, и могло вызвать все-таки скорее интерес, чем скуку. Позже ко мне пришла пациентка, которая помогла мне понять это своеобразное явление. Она тоже часто зевала в неподходящее время, но зевота сопровождалась у нее слезотечением. Это навело меня на мысль, что зевота, возможно, является искаженным вздохом. Анализ обоих пациентов подтвердил мое подозрение. У того и другого цензура способствовала вытеснению неприятных душевных движений, которые пробудились в результате анализа (боль, печаль). Цензура не подавляла их полностью — совершался лишь переброс экспрессии, и он был, видимо, довольно значительным, коль скоро истинный характер душевного движения оставался скрытым от сознания. После этих наблюдений я обратил внимание на других пациентов, и оказалось, что имеются и другие формы «переброса экспрессии». Так, например, один пациент начинал кашлять всякий раз, когда хотел умолчать о чем-нибудь. Речь, которую он намеревался произнести, он подавлял и выражал кашлем. Мы видим, что переброс душевной экспрессии происходит как бы «вдоль физиологического соседства» (зевота — вздох; речь — кашель). Кашель, впрочем, может быть заместителем смеха. Когда человек, сознательно или бессознательно, желал рассмеяться, но подавил желание, переброшенное душевное переживание, совсем как при истерическом симптоме, оказывается еще и наказанием за подобную веселость. Невротичные женщины часто покашливают при врачебном обследовании, например, при аускультации; по поводу такого кашля я тоже полагаю, что он может быть понят как перебрасывание порыва к смеху, высвобождаемого бессознательными эротическими фантазиями.

Мимолетно возникающие во время анализа симптомы проливают свет на природу хронических истерических симптомов (судорожный смех, судорожный плач). Почти невероятно — но тем не менее это факт — то «перебрасывание экспрессии», на которое обратил мое внимание проф. Фрейд: некоторые пациенты продуцируют урчание в животе, если умолчали о чем-то. Подавленная речь преобразуется в «речь живота»!

Помимо дидактической ценности для врачей и пациентов, «преходящие симптомообразования» имеют также практическое и теоретическое значение. Они дают опорные позиции для преодоления сопротивления пациентов, принявшего вид перенесения, и поэтому могут эффективно использоваться в целях анализа. Давая нам возможность увидеть, как возникают и протекают симптомы болезни, они проливают свет на невротические явления в целом. Мы можем сформировать теоретические представления о динамике заболевания — по крайней мере для некоторых видов болезней.

Благодаря Фрейду мы знаем, что при неврозе болезнь проходит три этапа: первооснову любого невроза создает инфантильная фиксация (нарушение развития либидо); второй этап — вытеснение, не имеющее симптомов, третий этап — взрыв болезни: симптомообразование.

Собранные факты позволяют предположить, что при этих «неврозах в миниатюре», как и при больших неврозах, симптомы образуются только тогда, когда вытесненные составляющие комплекса в ответ на внутренние или внешние импульсы готовы вступить в ассоциативную связь с сознанием, то есть угрожают стать осознанными, чем нарушается равновесие вытеснения. Тогда цензуре, бодрствующей даже если сознание находится в покое, удается как бы в последний миг отвлечь возбуждение, загородить ему дорогу в сознание и, поскольку обратное оттеснение удается не полностью, позволить какой-то части возбуждения и связанного с ним двигательного образа выразиться в симптомах.

Теория и практика психоанализа

Книга посвящена теоретическим разработкам Ш.Ференци в области психоанализа. Разбираются понятия интроекции и проекции, на основе которых предлагается критерий разграничения неврозов и психозов (для первых характерна интроекция, для вторых - проекция). Автор подробно рассматривает особенности развития "принципа (или чувства) реальности", исследует механизм возникновения промежуточной ступени в развитии чувства реальности - между отрицанием реальности и согласие на какое-то неудовольствие. Также в книге представлены описания многочисленных случаев практического психоанализа в самом широком диапазоне: гомосексуальность в патогенезе паранойи, возникновение тиков и т.д. Теоретические разработки Ш.Ференци в этой области не потеряли своего значения и сегодня.