Тело и подсознание. Снятие запретов с сексуальности

17. К психоанализу сексуальных привычек. Дополнительный материал о технике терапии
(1925)

Мои последние эссе в области психоаналитики были посвящены вопросу дополнения терапевтической техники некоторыми активными мероприятиями. Работы имели общий характер и не затрагивали конкретику терапии, предоставив таким образом место для разных кривотолков. Считаю своей обязанностью более подробно изложить свой технический опыт, хотя и не прибегая к классификации, поскольку материал слишком обширен. Все же надеюсь, что показ наиболее характерных примеров, приведших к достижению успеха, будет способствовать теоретическому обоснованию активных методов в интересах аналитического знания. Разумеется, я укажу пределы применения активности и некоторые осложнения при ее внедрении. Призна вая известную односторонность метода, я не берусь защищать свои тезисы за счет уже достигнутых и вполне доказанных результатов. Я настоятельно подчеркиваю, что так называемая активность не заменяет существующий анализ, а лишь дополняет его отдельные позиции. Попытка подмены нынешней психоаналитической техники рядом активных мероприятий обречена на провал. Активность есть вспомогательное средство для аналитической работы, осуществляемой специалистом. Конечной целью психоаналитической терапии является, как и раньше, выявление неосознаваемых психических явлений посредством разбуженных воспоминаний и возможных реконструкций.

1. К анализу уретро-анальных привычек

Одним из главных правил отношений с пациентом считается формула Фрейда, согласно которой анализ должен осуществляться в психической ситуации отказа. До сих пор мы понимали это только в том смысле, что не следует исполнять выраженные пациентом пожелания и требования, ограничивать его стремление к проявлениям нежности, склонность бесконечно продолжать свое общение с аналитиком. Добавлю, что отказ пациенту в удовлетворении его требований и желаний носит многосторонний характер. В одной из моих прежних работ в качестве иллюстрации активного анализа я приводил случай, когда я старался задержать пациента, испытывавшего сильный позыв к мочеиспусканию, полагая, что таким образом повышу давление на психику и легче обнаружу материал, скрываемый этим симптомом. Позднее я посчитал возможным распространить это правило на задержание стула у некоторых пациентов, особенно когда замечал их ненормально частое стремление к освобождению кишечника. И в этом случае я ожидал, что нарушение привычек каким-то образом должно содействовать процессу анализа. Результаты превзошли мои ожидания.

Среди пациентов с симптомом частого мочеиспускания оказались лица с непримечательным видом заболевания мочевого пузыря, за которым, однако, скрывался подсознательный страх перед недержанием, что можно было объяснить остатком инфантильных трудностей. Аналогия была установлена и у педантично соблюдающего время освобождения кишечника. Моя попытка задержания выделений (а их силой пациенты компенсировали инфантильную анально-эротическую тенденцию) на подсознательном уровне вызвала страх, что скопление экскрементов вызовет сильные боли при их выходе. Иногда я бывал вынужден применять анальные и уретральные правила регулирования к одному и тому же пациенту, обычно это были страдающие импотенцией мужчины или фригидные женщины. Первая реакция на мое ограничение устоявшихся привычек опорожнения нередко бывала следующей: пациент уверенно отвергал «уретральный запрет», заявляя, что он может целый день обойтись без мочеиспускания. Когда я просил как можно дольше обойтись без уренирования, то соглашавшиеся на это пациенты задерживали мочеиспускание на 8 — 10, однажды на 28 часов. На мое предложение продолжить опыт они соглашались крайне неохотно. Удалось выяснить, что за этой «сверхпотенцией» скрывалась ранее неизвестная пациенту склонность к энурезу, позволившая высветить существенные сюжеты из истории его детства. Похоже, что сохранившаяся слабость внутреннего сфинктера мочевого пузыря активизировала иннервацию дополнительных внешних мускулов, но ненадолго.

«Приверженцу постоянного стула» я дал задание ждать, пока позыв к опорожнению кишечника не проявится сам. Сопротивление пациента выразилось в форме ипохондрических опасений (что бывало иногда и при опытах с мочеиспусканием), что, дескать, лопнет кишка, обострится геморрой, что скопление экскрементов может отравить организм. Некоторые пациенты жаловались на головные боли, потерю аппетита и памяти, говорили о возможности рвотных испражнений... С трудом я удерживал их от приема привычных пилюль и клизм. Все эти опасения являлись фобийными пристройками, преграждающими доступ к вытесненной анальной эротике. Преодолев эти препятствия, аналитик нередко проникал в глубины вытесненных инстинктов. Среди этих пациентов встречались упрямцы, которые, чтобы обвинить меня в абсурдности предположений, задерживали опорожнение на 4-5 и даже 11 дней и, убедившись, что я не поддаюсь, с сильными болями выдавали огромную жесткую массу экскрементов. Одного такого испытания обычно хватало, чтобы сломить сопротивление пациента. Бывало, что применение этого правила помогало устранить существовавшие много лет запоры. Очевидно, усиленная работа внешних сфинктеров прикрывала слабость внутренних.

Разумеется, только тщательное изучение полученных результатов позволило мне сделать поразивший меня самого вывод о возможности раскрытия ранее неясных связей между свойствами характера и невротическими симптомами, а также между источниками инстинктов и их инфантильной предысторией. Так называемый «анализ характеров» может потребовать обращения к анально-уретрально-орально-эротическим элементам с применением активных заданий со стороны терапевта-психоаналитика.

Неожиданный дополнительный результат дал опыт задержки экскрементов. В отдельных случаях я обращал внимание на то, что «уретральный запрет» оказывает несомненное влияние на анальную функцию. Так, у пациентов с запорами проявилось более частое стремление к стулу, а также вспучивание и сильный отход газов из кишечника. Но самое удивительное и важное — явление эрекции даже у таких импотентов, которые давно не испытывали подобного. Я, естественно, связывал эти процессы с ранее высказанными в «Опыте на основе теории гениталий» теоретическими положениями о генезисе генитальности, о том, что анально-уретральные иннервационные свойства, будучи в амфимиктическом смешении с опорожняющими и тормозящими функциями пузыря и прямой кишки, вторично воздействуют на гениталии, господствуя при акте совокупления.

Наряду с теоретической значимостью этого вывода считаю практически важной выявленную возможность посредством указанных активных мероприятий, реконструкцию догенитальной структуры импотенции. Я полностью разделяю взгляды В. Райха (см. его доклад на конгрессе в Зальцбурге, 1924 г.) о том, что не только очевидная импотенция, но фактически все неврозы связаны с различными нарушениями генитальности. Успешные результаты дает уретро-анальная активность при исследовании разновидности неврозов. На замечание о том, что механически раздражается вся генитальная зона, отвечу, что эрекция была не только при полном, но и при освобожденном пузыре. В этой связи интересно также поведение анализируемых. Пациенты, которые при удачных попытках «удержания» преодолели определенный страх, демонстрировали заметную самоуверенность, в том числе в сексуальном отношении. Кроме того, отважились на глубокие ассоциации и воспоминания. Эти наблюдения дали возможность тщательного исследования условий догенитального воспитания детей. Мотивом уретрального недержания и анального опорожнения я считаю страх боли. При опустошении пузыря — страх напряжения от переполненного пузыря; при освобождении кишечника — страх боли при выходе столба экскрементов, воспаляющего стенки анального кольца. Поэтому для пузыря опустошение — радость; для кишки — отвращение. Эротическое значение этих функций проявляется при сравнительно сильном увеличении названных напряжений. Фрейд отмечает эротическую радость при освобождении кишечника только при наличии значительного напряжения до испражнения. Многие чрезмерно боязливые невротики, опасаясь неизбежных болей, отказываются от анальной и уретральной эротики. Похоже, что это связано с отсутствием прегенитальной эротики, без которой немыслима основательная генитальная эротика. В анализе успешно завершалась длительная борьба за отвыкание от застарелых анальных и уретральных привычек, конечно, требующая сначала определенной стимуляции отказа от привычек, относящихся к фазе воспитания.

Существенны не только физиологические явления при удержаниях, но и добываемый при этом ассоциативный материал. Идентификация детей с их родителями обусловливает их предварительное прегенитальное развитие. До того как ребенок отважится на генитальное сравнение с родителями, он пытается это совершить посредством анальных и уретральных действий, причем органы опустошения оказываются пока в роли сексуально недифференцированных исполнителей. Наше активное вмешательство, особенно при опыте с кишечником, состоит в том, чтобы повышать напряжение до момента, пока боль удержания превысит страх опустошения. Разумеется, наряду с мотивами физиологии нельзя недооценивать переносимую на родителей роль врача. Врачебные рекомендации являются в определенной мере повторением авторитарных приказов детям со стороны значительных личностей. Однако если в период детства все направлено на то, чтобы отучить ребенка от «дополнительных радостей», то аналитики заменяют удачное воспитание другим, в котором эротике отводится достойное игровое пространство.

В связи с упорядочением анальных и уретральных функций при анализе пересматриваются определенные черты характера — согласно Фрейду, продукты замены и брожения ограниченных корневых инстинктов.

Аналитическое выявление анальной эротики, присущей анальному характеру, показывает, что ранее боязливый, робкий пациент становится более открытым и доступным, а легко воспламеняемый уретральный характер, который и психически не переносил напряжения без немедленной разрядки, становится более сдержанным. В общем и целом можно утверждать, что благодаря активным мероприятиям достигается возможность отрицательного отношения к подобным проявлениям, причем использовать последние для более эффективного эротического возбуждения и ощущения свободы и самоуверенности, недостающих невротику. Таким образом, невротик начинает ощущать превосходство по отношению к генитальным тенденциям. Наконец появляется смелость к преодолению Эдипова комплекса и страха кастрации.

К завершению анализа выяснилось, что невротические симптомы кишечника и мочевого пузыря частично есть отражение борьбы между инстинктами раскрепощения и социальными нормами. Фактической травмой, свойственной всем неврозам, является преодоление Эдипова комплекса и, значит, генитальности. Очевидные и скрытые проявления анальной и уретральной, оральной и прочих видов эротики при неврозах являются чаще всего вторичные, т.е. регрессивные заменители собственно неврозогенных моментов, особенно страха кастрации.

Упомянутая ранее анально-уретральная идентификация с родителями является, по-видимому, созревшей в детской душе потребностью к физиологическому «идеалу Я» или «сверх-Я». Не только из-за постоянного сравнения своих и «взрослых» действий, но также в связи со строгой моралью генитальных функций, грех относительно которых наказуем. Это еще только созревающая физиологическая мораль является существенной основой позднейшей чисто психической подготовкой (так же как физиологический акт нюхать пишу перед едой) к фазе всех высоких интеллектуальных действий (мышление). По-видимому, мы недооцениваем биологическую и физиологическую роль сфинктеров. Их анатомия и функция особенно пригодны для накопления и выведения напряжений, а изменчивая иннервация содержит множество вариантов, облегчающих или затрудняющих телесные процессы. Вместе с тем совершенно не учитывалось эротическое значение сфинктеров. Нетрудно констатировать перенесение иннервационных качеств сфинктера на другой или на многие органы. Страх, например, сильно сужает анальное отверстие, что сопровождается позывом к освобождению пузыря. При истерии контракция этой части может сместиться на другие органы — мускулатуру горла, образование нетипичных сфинктеров в кишечнике. Установлено, что истерические судороги начинаются со страха перед иннервацией сфинктеров гениталий, проявляющихся в нарушении потенции (у мужчин) и менструации (у женщин). Исследование сфинктеров приводит к пониманию такого важнейшего явления, как страх деторождения. Мы рекомендуем психологам для замера эмоциональных колебаний, особенно страха, использовать замеры давления газов в анусе, а также в целях анализа физиологии и патологии дыхания, речи и пения, учитывать воздействие сфинктеров на горло и полость рта (см. мои замечания о заикании). В отдельных случаях отмечено ассоциативное освежение инфантильных событий, страх типа паники, что не связано с функциями сфинктеров и может означать ступень инфантильно-аутохтонного развития (характерна внезапная остановка сфинктерного контроля при чрезмерном страхе, испуге, суициде).

Выше отмечался переход усиленного напряжения из анально-генитальной зоны к психофизическому восприятию в целом. Например, вытягивание тела воспринималось во сне во время такого активного периода как эрекция при несознательном коитусе с матерью. Невротическая идентификация всего тела с гениталиями, полагаю, будет существенной для анализа патоневрозов и других заболеваний.

Когда я изложил профессору Фрейду этот материал, то он сделал вывод: импотенты подсознательно фантазируют коитус всем телом; может быть, в этом источник «фантазий о теле матери».

Ниже я приведу некоторые показательные примеры активизации анализа. В одном случае я имел дело с пациентом, испытывавшим сильнейший неврастенический зуд в анальной зоне с последующим онанизмом. Симптом не отступал под натиском длительного ассоциативного исследования. Лишь после долгого задержания стула и связанного с этим напряжения прямой кишки как подсознательного эротического органа удалось преодолеть эту тенденцию. Эротика переключилась на гениталии. Пациент совокуплялся только при освобождении мочевого пузыря. После ряда удачных попыток задержания мочеиспускания он обрел способность длительных эрекций. У ряда пациентов (в том числе мужчин) анализ состояния при задержании стула обусловил интересные элементы для понимания психики деторождения. У одного пациента насильственное испражнение происходило с ущербом для гениталий (вытекание спермы), активный метод задержки обеспечил избавление от этого симптома. Трудно сказать, когда и при каких условиях допустимы такие приемы, но, несомненно, для этого требуются убедительные обоснования. Приведенные приемы демонстрируют решение задачи переключения эротики на гениталии.

На подсознательную связь значительных масс либидо с функциями кишечника указывает также следующий факт. Одна пациентка, долго лежа в неподвижности, обращенная «в себя», целую «вечность» ожидала очищения кишечника. Лишь после того, как пациентка признала наличие оргазма в анальной фазе, ей удалось приблизиться к ранее недоступному оргазму гениталий. Другой мой пациент с необычным страхом кастрации привык опорожнять кишечник столбом экскрементов, фобийно избегая его дробления сфинктером. Кроме того, обладал странной способностью во время стула делать пенис тонким как шнурок. Лишь возврат к генитальной эротике постепенно снял его парализованную потенцию, а преодоление Эдипова комплекса и сексуального страха по отношению к родителям обусловили значительное улучшение его состояния. В этом и других подобных случаях пластичность форм массы экскрементов имеет «детское» происхождение. Моя ученица В. Ковач, страдавшая с детства лицевым тиком и скрытой тенденцией к онанизму (сводимой ею к работе кишечника) сумела преодолеть эти отклонения посредством психоанализа и решением некоторых «задач со стулом».

Приведенная практика оправдывает «биоаналитическое» разделение генитальной функции не только теоретически, но и как прием для обычной терапии. Особенно подчеркну, что в ряде случаев активность затрагивает не только функции выделения, но и трудности с питанием.

2. К анализу отдельных генитальных привычек

Фрейд в докладе на Конгрессе в Будапеште («Пути психоаналитической терапии», 1918 г.) отметил, что правило проведения анализа с позиции отказа не означает длительного сексуального воздержания на этом этапе. В данном разделе я намерен доказать нечто противоположное, а именно: что не отступая и в этом ограничении, можно также добиться успеха. Убедительное теоретическое обоснование я нахожу в работе Фрейда «Массовая психология и эго-анализ», где автор показал, что только намеренное сдерживание сексуальных инстинктов обеспечивает длительную приверженность лидеру, а удовлетворение этих инстинктов снижает силу власти лидера. Полагаю, что это справедливо и для «массы из двух» людей, т.е. для аналитической ситуации врача и пациента. Фрейд также давно отметил: привычка сексуального удовлетворения, при котором возрастает нарциссизм, вредно сказывается на воспитании ребенка, поскольку он остается в стороне от наблюдения за ним. Это же правомерно и для «дополнительного воспитания», т.е. для психоанализа.

Воспитательная работа, как и аналитическая, требует повторения, чтобы завершиться успешным результатом. При этом врач исполняет роль отца или деда. Обязательным условием является восприимчивость анализируемого — своего рода регрессия к массовой психологии, по Фрейду. Если же при этом происходит неоднократная сексуальная разрядка, то исчезают условия для психологической ситуации переноса. С этих позиций принцип противодействия удовлетворению и запрета положительно активизирует процесс переноса. Запрет на привычку сексуального удовлетворения позволяет воздействовать на чувства пациента в целях снятия вытеснений. Необходимость сочетания анализа с сексуальным аскетизмом выявлена в результате негативного опыта, когда я не решался применить запрет или когда пациент не соблюдал запрет. Одна молодая женщина с острой меланхолией, которой я. опасаясь суицида, не решился полностью запретить связь с любовником, была под влиянием моего длительного воздействия лишь частично излечена и возобновила связь с мужчиной. Анализ не был завершен. Другая молодая особа обратилась ко мне за помощью в результате несчастной любви к врачу, вступившему с ней в сексуальную связь без ответа на ее нежные чувства. Она пыталась перенести свои трудности на меня, но, поскольку анализ не обещал ей удовлетворения, то она несколько раз возвращалась к безнравственному коллеге. Я снова соглашался лечить «кающуюся грешницу», но она уклонялась от требований анализа... Из газет я узнал о ее самоубийстве. Как-то мне пришлось упустить лечение интересного случая насильственного невроза, сначала обещавшего удачу... Но, к сожалению, я недостаточно энергично запрещал связь пациентки с неким господином. Аналогичный случай произошел у меня с другой невротичкой, использовавшей летние каникулы для «неверности» психоаналитику.

Из приведенных наблюдений можно сделать два вывода: во-первых, мало надежды на избавление от несчастной любви аналитическим путем, пока существует реальная возможность удовлетворения объектом любви; во-вторых, анализ не может быть благоприятным, когда на этом этапе пациент отдается реальным сексуальным наслаждениям. Разумеется, требование сексуального аскетизма легче выполняется холостяками, чем женатыми (замужними); последних приходится лечить, временно удаляя из семьи. Новый порядок брачных сексуальных отношений необходим при анализе женатых невротиков. Мужчины с малой потенцией часто напрягаются до сексуальных действий, значительно превышающих их похоть, а затем мстят жене скверным настроением или симптомами невроза. Но и так называемые «сверхпотенты» своими действиями фактически компенсируют чувство слабости, что неблагоприятно для анализа и должно быть устранено.

Приведу характерный пример. Пациент, невротик с юности, перед браком «лечился» от импотенции урологическими средствами. «Лечение» заключалось в том, что он стал насильственным невротиком и, прибегая к ряду церемоний с членом, совершал коитус. Во время анализа ему было предписано полное воздержание, что явно успокаивающе подействовало на его состояние. Так как в «церемониале» коитуса важное место занимало мочеиспускание, то он должен был во время анализа выполнять правило уретрального поведения. Одновременно продолжался анализ принудительных импульсов и мыслей, что позволило выявить связь между симптомами и вынужденной, подсознательно опасной сексуальной деятельностью. Согласно Фрейду, принуждение вызывало сомнения, мотивом которых был обычный страх кастрации. В ходе дальнейшего лечения у пациента бывали спонтанные эрекции, но его удерживали от половых актов с женой или с другими женщинами. Фактически это было распространением уретрально-анального воздержания на генитальную область. Здесь напряжение должно было превысить степень страха, чтобы психоаналитик мог исследовать мотивацию подсознательных фантазий. Анализ успешно завершился установлением вида сексуальной анагогии.

В такой анагогии нуждаются не только невротики. Посредством ее можно оздоровить многие неудачные браки, так как их распаду особенно содействуют лживое изображение нежности или эротика при подавленной ненависти и прочих явлениях отвращения. Супруг может неправильно повести себя с неподготовленной к брачной ночи молодой женой, демонстрируя мужскую силу. В результате — эротическая фригидность уже во время свадебного путешествия, взаимное озлобление и отчаяние. Это несчастье может стать хроническим. Супруг начинает считать свои «брачные обязанности» принуждением, против чего его либидо предъявляет также вынужденно полигамные претензии. В таких случаях может помочь правило воздержания. Акт совокупления по своей сути — не просто проявление воли или привычки, а одновременно торжество, во время которого могут архаично буйствовать сдерживаемые ранее энергии. Кстати, психоанализ свидетельствует, что за неохотным сожительством с женой чаше всего скрывается страх эдипальной связи, приравнивающей жену к матери. Нередкий распад «браков по любви» объясняется отсутствием нежности после акта удовлетворения. Супруги считают себя обманутыми, причем у мужчин возникает убеждение, что их завлекли в брачную сеть и пожизненно обрекли на сексуальное рабство.

Сексуальная сверхактивность приводит к физическим и психическим нарушениям, к депрессиям, к симптомам неврастении. Аналитическое лечение этих симптомов (в том числе с применением правил воздержания) позволило мне более глубоко изучить эту недостаточно анализированную патологию.

В своих первых работах Фрейд видел причину неврастении в «неадекватной разгрузке». Более глубокое рассмотрение находит, что суть неврастении заключается в боязненном протесте телесного и психического Я против либидозной эксплуатации. Следовательно, в основе неврастении лежит ипохондрический страх, т.е. очевидно полное отличие от невроза страха, при котором страх является производным от накопления энергии влечения к объекту. Неврастеники с онанистскими и другими генитальными отклонениями испытывают (даже после нормального соития) нравственные мучения. Им представляется, что пережитый оргазм равен сорванному незрелому плоду, т.е. удовлетворение произошло без еще неразвитого сексуального напряжения и достигнуто за счет психических функций Я.

Лечение неврастении существенно продвигается и закрепляется через аналитическое раскрытие мотивов онанистского страха и его преодоление. В. Райх безусловно прав, утверждая, что терапевту не обязательно запрещать онанизм, следует, однако, добавить что последующий этап лечения включает подготовку пациента к признанию более сильных сексуальных напряжений без обращения к онанизму, а это означает рекомендацию абсолютного воздержания. Только таким образом пациент сможет полностью преодолеть аутоэротизм и найти путь к нормальным сексуальным объектам. Согласно современной терминологии это значит позволить развитие нарциссического напряжения либидо до уровня, при котором разрядка воспринимается не как жертва, а как облегчение и удовлетворение.

Важным дополнительным открытием при изучении неврастении стало разоблачение ночных поллюций, будто бы являющихся намеренно «изгнанными» в сновидения актами онанизма и фантазий, иногда при определенном положении тела.

Все без исключения ночные поллюции являются сновидениями скрытого инцеста и именно такая причина объясняет их отсутствие в обычное дневное время, т. е. без сновидений. Я бы считал более приемлемыми менее патологичные (сравнительно с поллюцией) акты онанизма, которые можно временно разрешать до предписанного аналитиком полного воздержания.

Равным образом допустимо паллиативное или каузальное лечение невроза страха, корневого элемента любой истерии страха и большинства конверсионных истерий, поскольку названный невроз фактически зависит от двух факторов: от массы накопленного либидо, во-первых, и от чувствительности к накопленному либидо, во-вторых. С воздержанием, так же как с онанистской сверхотдачей в либидо, связано ипохондрическое чувство страха. Сперма почитается неврастениками как большая ценность, утрата которой ведет к тяжелым заболеваниям. Больной неврозом страха опасается, что накопленное либидо его отравит или вызовет инсульт. Лечение причин страха в этих случаях состоит в применении и даже усилении правила воздержания при постоянном психоанализе и постепенном овладении страхом и его психическими порождениями.

Нарушения эякуляции при неврастении и задержанная эякуляция при неврозе страха вызываются такой причиной, как нарушение функций пузыря спермы и его сфинктеров уретрального или анального назначения, что может потребовать сочетания генитального и прегенитального воздержания. От одного мусульманина —знатока индуистской эротики — я узнал, что он и его земляки способны на коитус без эякуляции, если женщина во время акта надавливает пальцами на мужскую зону и таким образом ликвидирует работу сфинктера пузыря спермы.

Методика воздержания не только смешает иннервацию на другие части тела, но вызывает и духовные реакции, позволяющие узнать скрытый в подсознании материал. Наряду с реакцией страха часто появляются импульсы гнева и мести, обращенные в первую очередь к аналитику, распознавшему в них инфантильные источники. Именно свобода реакций отличает аналитический процесс от пережитых в детстве требований и запретов, обусловивших позднее невроз. Отметим, что под воздействием воздержания, особенно прекращения сексуального «сверхдеяния», повышается уровень психической деятельности, словно сбереженное либидо повышает не только тонус мускулатуры, но и органа мышления, что кстати, утверждал и Шопенгауэр. Психоанализ невротиков необходим для выявления вытесненного психического материала, и лишь его дальнейшее исследование может способствовать активизации психической деятельности. Фрейд отмечал, что аскетизм без разрешения внутренних конфликтов не приведет к излечению невроза.

3. О подсознательных фантазиях страсти к убийству

Психоанализ случаев генитально-сексуального «сверхдеяния» с применением правила уретрального, анального и генитального воздержания способствовал раскрытию бурных агрессивных тенденций, чаше всего — страсти к убийству. Нередко они сопровождались садистическими фантазиями удушения, закалывания или изнасилования женщин, иногда шутками или игривыми намеками на возможность истязания. Фантазии пациентов позволили мне установить, что фантазируемое убийство многократно детерминировано. Во-первых, как месть за приписываемое женщине «похищение спермы»; затем как выражение страха кастрации, угрожающей со стороны отца за «вину» поло вой связи. Страсть к убийству переносится с мужчины (отец) на женщину (мать). Есть также случаи, дающие повод толковать их как страх перед материнской вагиной (страх рождения). Мы не беремся сейчас решать, убедителен ли в данном случае возврат к травме деторождения или же его надо понимать как выражение страха кастрации и деторождения. В выступлении С. Пфайфера на Будапештской ассоциации психоаналитиков отмечалось, что сон о смерти связан со страхом коитуса. Вообще, по моим наблюдениям, мотив садистических побуждений часто встречается у невротиков. Для невротиков коитус представляется актом, угрожающим их жизни или органам тела, особенно их гениталиям, а потому акт удовлетворения связан с сильным страхом. Намерение убийства является, возможно частично, исключением момента страха путем обезвреживания объекта любви, чтобы затем предаться похоти, не опасаясь кастрации. При этих фантазиях применяют орудия убийства, чтобы обезопасить переход к коитусу. Умиротворение агрессивных и либидозных побуждений, как бывает при нормальном коитусе, для невротиков невозможно.

При попытке воздержания невротика вынуждают к преодолению страха перед коитусом. В одном случае мне удалось впечатляюще установить сновидческое развитие от фантазии убийства к коитусу. После снов об убийстве женщины и снов о жестокой схватке с мужчиной, оканчивавшихся поллюцией, пришли сны активного гомосексуализма, включавшие кастрацию мужчин, и лишь одержав победу в схватке с отцом и вместе с этим преодолев у больного предел опасности, появились выразительные сны коитуса с женщинами.

Я вынужден связать эти наблюдения с крайне бедным опытом исследования мазохистских извращений. Так, я узнал от одного интеллигентного молодого человека, больного этим извращением, что мазохисты испытывают наслаждение только от унижения и телесного страдания, к выполнению которых они буквально вынуждают своих партнеров. Потребность в страдании (или наказании), глубокие источники которого освещены Фрейдом в одной из последних работ («Экономическая проблема мазохизма»), как оказалось, также служит определенным социальным практическим целям. Это в чем-то сходно с моими экспериментами, нацеленными на усиление способности выдерживать боль, превышающую предел страха коитуса. Правда, мазохисты никогда не достигают такой цели; оргазм у них прочно связан со страданием, они не способны к нормальному совокуплению (или же проявляют такую способность, только испытав болевые ощущения). Телесные истязания мазохиста внегенитальны. Похоже, что существует стремление переноса моментов боли и страха на другие части тела, чтобы обеспечить гениталиям безболевое и лишенное страха (в том числе страха кастрации) удовлетворение. Это показательно демонстрирует случай с пациенткой-мазохисткой, чьи похотливые фантазии стимулировало избиение ягодиц. Еще ребенком она практиковала анальную эротику и любила, чтобы после стула ее шлепали.

Возможно я продвигался бы в анализе успешнее, если бы методом задержания анального упражнения перенес эротику на гениталии и таким образом добился бы спокойного отношения к фантазиям кастрации и деторождения. Общим мотивам садизма и мазохизма, т.е. страсти к убийству и страданию, является страх перед нормальным сексуальным совокуплением. Дальнейшие исследования, возможно, выявят подсознательную идентификацию Я с гениталиями.

4. Привычка и симптом

Все описанные сексуальные привычки можно определить как симптомы, за которыми скрыты установленные анализом вытесненные склонности и побуждения. Ниже я остановлюсь на далеко неполном перечне «симптоматических привычек», не группирующихся непосредственно вокруг гениталий. Тщательного внимания заслуживает поведение пациентов во время анализа. Например, некоторые из них демонстрируют одеревенелость всех членов, способную возрасти до близкой к кататонии неподвижности. Не следует тут же диагностировать шизофрению. Анализ может снять психические и телесные напряжения. Но иногда приходится провести дополнительную мобилизацию пациента и заставить его признать ранее скрываемые или подсознательные мотивы заторможенности сексуальной разрядки и эрекции. Непринужденное пожатие руки при приветствии, суетливость движений, гримасы пациента — эти симптомы давно привлекали мое внимание. Внезапно прерванная привычная ритмика движений толкуется анализом как признак подавленного мышления. Необычная жестикуляция во время сеанса может быть признаком подавленной эмоции. Особенно привлекают внимание аналитиков так называемые «скверные привычки» — грызть ногти, ковырять в носу, чесаться, подергивать бороду и пр. Рекомендуется обратить на это внимание пациента, посоветовать отказаться от них, чтобы подсознательный материал, скрытый за вредной привычкой, использовать в целях анализа. Наиболее упорным из подобных симптомов является конвульсивный тик, который без аналитической методики не поддается воздействию. Характерен также пример больного с тяжелой формой нарциссического невроза: у него была навязчивая идея искривления носа, он раскланивался, совершал другие телодвижения, которые воспринимались при определенных случаях как принудительный церемониал. Анализ этого состояния был существенно продвинут в результате строгого запрета тика во время сеанса, но в целом аналитическое взаимодействие врача и пациента было весьма напряженным. Когда внутренние напряжения из фазы рефлекторно-символических были переведены на уровень сознательно-психического воздействия, стали понятными цели или мотивации каждого отдельного движения. Так, гримасы оказались видом подсознательной косметики носа, стремлением вернуть носу «идеальный вид» путем его сжатия и дергания, причем эта тенденция прикрывалась устрашающими искажениями лица. И другие рефлекторные привычки подсознательно выполняли задачи ухода за внешностью. (Это один из многих примеров связи тика с нарциссическими неврозами.)

Дальнейшее ассоциативное исследование обнаружило за воспоминаниями о детстве, что все эти манеры были заложены сознательно и намеренно, а их смысл и значение пациент узнал позднее. Это не единственное наблюдение такого рода. Изучая генезис истерических и вообще невротических симптомов тела, я установил, что они имеют «пресуществование» в виде инфантильных «привычек». Конечно, не зря воспитательницы воюют с так называемыми «детскими безобразиями», например, пугая гримасничающего ребенка, что у него «останется такое лицо». Так случается, разумеется, не всегда, но в условиях неврозогенных конфликтов подавленные инфантильные привычки могут стать материалом для симптомов.

Иногда нас удивляют необыкновенные способности, в которых может проявляться истерический симптом: например, разнонаправленная иннервация глаз, воздействие на кровообращение и дыхание и пр., но не следует забывать, что детскому организму наряду с эротическими играми свойственны и другие, недоступные взрослому пути возбуждения. Один невротик с нарушениями кишечника вспоминал, что в детстве, играя, 70 раз подряд пукал; другой, с нарушением дыхания, в возрасте 3 — 4 лет прижимал живот к краю стола до судорог. Ведь воспитание представляет собой не только обучение чему-то новому, но и «отучение» от сверхнормальных способностей. Забытые (или вытесненные) способности могут снова проявиться как симптом невроза.

Приведенные примеры «принудительного церемониала» иногда коренятся в детских играх и представлениях. Странное утверждение некоторых невротиков, завершающих курс лечения, что они «симулировали» последствия своей мучительной болезни, частично справедливо, поскольку в симптомах выразилось многое из детских игр и стремлений.

Психоанализ помогает также борьбе с привычками в мышлении. Свободное ассоциирование, например, под непрерывным вниманием врача направлено на то, чтобы пациент не вернулся к привычным формулам мышления. И, напротив, если замечается, что пациент посредством свободных ассоциаций уклоняется от неприятных, но существенных обстоятельств, то врач обязан указать пациенту нужное направление. Противоположна тактика, когда пациент вместо свободных ассоциаций заполняет сеансы анализа ипохондрической монотонностью. Какое-то время я в это не вмешиваюсь, но затем требую от пациента, чтобы он прекратил бесконечные повторения рассказа и объявил о своей готовности вернуться к ранее намеченной теме. Только при таких условиях пациенту закрыт удобный путь отступления к привычным темам, а анализ вернет в требуемое русло.

5. К метапсихологии привычек

«Привычка — это вторая натура!» В этой мудрости скрыто, пожалуй, все известное нам о психологии привычек. Теория «направленности» возбуждений посредством их повторения ничего не добавляет, кроме надуманного физиологического штампа. Только теория Фрейда об инстинктах впервые определила психическую мотивацию возвращения к пережитому. С повторением связано «сбережение психических затрат». В работе Фрейда «Я и Оно» (1923) представлено психическое содержание процессов привыкания и отвыкания. Динамика и экономичность этих процессов эскизно освещалась уже в теории инстинктов (также Фрейд). Разделение ранее единого Я на собственно Я, сверх-Я и Оно позволяет более тщательно анализировать явления психики, а именно: показать превращение действий в автоматические (привычка); придать автоматизму новую ориентацию или изменить их (отвыкание). Психический аппарат, в котором вырабатывается автоматизм привыкания, вероятно, является огромным резервуаром либидо для Оно, в то время как Я реагирует на всякое обновление, либо устраняя новую раздражающую помеху, либо приспосабливаясь к ней. Приспособление к новому требует усиления работы сознания, в то время как привычки депонированы в подсознании личности. Приобрести привычку означает перевести работу Я на Оно; отвыкание, наоборот, переводит автоматизм в компенсацию сознательного Я. Очевидно, что такая концепция объединяет привычки и инстинкты, поскольку инстинкты стремятся к восстановлению автоматизма, являясь в этом смысле «привычками». Но, вероятно, целесообразнее идентифицировать привычки как своеобразный переход к инстинкту, резервируя понятие инстинкта только относительно очень старых привычек, заимствованных в виде наследия от предков. Привычки являются как бы условием преобразования волевых действий в инстинктивные, доступные анализу. По Фрейду, мотивами волевых действий выступают раздражители, влияющие на индивидуума. Внешние раздражители при этом интроецируются и воздействуют изнутри спонтанно или при незначительных сигналах из внешнего мира. В этом смысле психоанализ является борьбой с нежелательными привычными видами разрешения конфликтов, т.е. симптомами, с заменой их реалистичным приспособлением к жизни. Психоанализ, таким образом, «инструмент, посредством которого Я обеспечивает себе продолжительное владение Оно» (Фрейд).

В процессах привыкания и отвыкания важные функции выполняются и третьим компонентом — сверх-Я. Конечно, процессы привыкания и отвыкания были бы не столь быстрыми, если бы им не предшествовала идентификация с мошной силой воспитания, как изнутри действующей нормы поведения. Характер внешнего воздействия воспитания можно условно считать стимулятором появления новых привычек и инстинктов. Проблема образования инстинктов также связана с воздействием на психику длительных приемов запоминания. Возможно, следует вообще объяснять процесс воспоминания с помощью теории инстинктов.

Психоанализ имеет целью вернуть под эгиду Я подсознательные и автоматические составляющие Оно, чтобы получить возможность реального регулирования привычек и инстинктов. Связь сознания с подсознательным Оно выявляется анализом. Правда, это возможно, только если подсознательное предоставляет материал. Подсознательные внутренние инстинкты, которые ни эмоционально, ни чувственно не регистрируются сознанием, не могут быть сознательными членами-посредниками (Фрейд). Подсознательные ощущения похоти, например, могут развивать силы инстинкта без того, чтобы Я фиксировало побуждение, ибо сопротивление принуждению, торможение отводящей реакции немедленно «превращает этот инстинкт в сознательную похоть» (Фрейд, «Я и Оно»). С этих позиций так называемая «активность», т.е. задержание реакции отведения, повышает внутреннее напряжение и тем самым способствует переводу ранее неосознаваемой похоти в сознание.

Таково необходимое дополнение к пассивной технике ассоциаций, которая стремится к сознательному охвату «представляемого бессознательным материала», что я именую «анализом сверху» в отличие от «анализа снизу», разрабатываемого активной техникой. Борьба с «привычками», особенно с подсознательными и неприметно маскирующими отводящие возможности либидо, является самым эффективным средством повышения внутренних напряжений, необходимых психоаналитику.

6. Некоторые технические замечания

С учетом изложенного можно частично скорректировать наши первые заметки об «активной технике». Если признать нашу концепцию двойного направления анализа правильной, то немедленно встает вопрос об их соотнесенности, о том, когда может применяться и как долго уместен «анализ снизу», и т.п. Точный ответ и инструкции мы не можем дать и пока считаем «анализ сверху» классическим. На ряде примеров уретро-анального и генитального воздействия мы показали преимущества «активной техники» и ее позитивное влияние на развитие неактивных методов, кратко изложив теоретические положения аналитической практики.

Пока существующие внутренние напряжения достаточны для анализа и выявления необходимого материала, нет необходимости в искусственном повышении напряжений. Все внимание врача должно быть обращено на аналитическое углубление спонтанно добытого из бессознательного материала. Примерный порядок такой работы изложен в трудах Фрейда. Если пациент на каком-то этапе анализа «уютно устроился», то не обойтись без некоторой активности со стороны аналитика, результатом чего может стать более эффективное продуцирование спонтанных идей и фантазий. Такая игра эмоциональных и интеллектуальных периодов анализа может весьма привлекать некоторых аналитиков. Напомним, однако, пример с проходкой туннеля, когда упорная работа ведется с двух сторон одновременно или же когда приходится работать по очереди то с одной, то с другой стороны.

Вернусь к главному правилу активной техники—к отказу соглашаться на предложения пациента. Сначала придется задавать ему стереотипные вопросы: что побудило его сделать такое предложение, не лучше ли пока от него воздержаться или даже выполнить нечто противоположное. Чаще всего это позволяет раскрыть психическую мотивацию предложения, не направив пациента на привычный путь удобного ему анализа. Например, пациент пытается в конфликтной ситуации, подобной реально пережитой, оскорбить врача-аналитика, но встречает в ответ мягкое, спокойное отношение. В подобных случаях отказ состоит в том, что позиция врача затрудняет пациенту разрядку определенных аффектов. И наоборот, лечение изнеженных и чувствительных пациентов, пытающихся любыми средствами добиться дружбы врача, требует определенной строгости или по меньшей мере сухой объективности (разумеется, в тех случаях, когда привязанность пациента отвлекает от задачи).

В самом начале анализа полезно длительное наблюдение за пациентом в привычной среде с меняющимися условиями. Лишь постепенно следует вводить пациента в курс аналитических толкований и объяснений, а позднее в целях активизации анализа предписывать и определенные правила поведения. В первую очередь необходимо установить, каковы отношения с ближайшими родственниками, друзьями и коллегами, включая начальство. Затем следует познакомиться с привычками, начиная с утреннего туалета и мельчайших деталей сна, обратить внимание на виды физического удовлетворения, а также на любимые занятия (посещения театра, музея и др. или отказ от них). В отдельных случаях целесообразно на какое-то время переместить пациента из привычной среды или на короткое время вернуть домой, чтобы выяснить реакцию обновленной психики на старое окружение. В любом случае самым сложным является техническое владение моментом переноса, характерный признак которого — решающее столкновение между врачом и пациентом, а точнее — между здоровьем и болезнью.

Врач должен проявлять невероятное терпение, хотя и пассивное, но являющееся в этих условиях наиболее эффективным активным приемом. Если, например, объективная холодность врача на бурные выражения любви оборачивается ледяным безмолвием пациента, потребуются многие недели тяжелой «проработки», пока не удастся доказать пациенту, что позитивные чувства продолжают существовать в подсознании. Признание этого факта часто означает крупный успех анализа и одновременно позитивное развитие характера пациента, который когда-то в детстве застрял на ощущениях ненависти и бурных ласк. После «аналитической встряски» воспоминания детства можно будет легче реконструировать.

Как следует себя вести при импульсивной нежности пациента? В этом далеко не простом случае может помочь правило отказа. Пока пациент находится на этапе сопротивления, врач сам обращает его внимание на подсознательно существующие нежные устремления, для полного проявления которых требуется время. Нежелательно, следуя методике суггесторов и гипнотизеров, идти на поводу стремлений пациентов к нежности и ласке. Как только вытесненные чувственные побуждения принимают характер «требовательности», немедленно должен вступать отказ аналитика.

Все, что я выше назвал активностью, относится к поведению пациента. При данных обстоятельствах активен он, а не врач. Не будем отрицать, что в исключительных случаях возможно применение обычных средств общения типа дружеского или строгого отношения. Однако это практикуется реже при подлинных неврозах, чем при явных психопатиях или психотиках, а также при лечении здоровых людей с ненормальностями характера.

Анализ характеров может быть таким же трудным, как анализ психозов. Показательный пример — лечение нарциссизма. Свойства характеров сравнимы с «психозами личности». Поэтому, как это ни парадоксально, аналитику труднее лечить здорового, чем, к примеру, невротика. У одного нарциссического психопата со склонностью к кататонической одеревенелости членов и мутацизму (мании молчания) напряжение разрядилось после того, как я разрешил ему меня ударить. Возможно, я таким образом предупредил более опасное импульсивное действие. У другой психопатической личности, боровшейся с жуткими приступами страха, удалось снять страх, уговорив на врачебный осмотр его инфантильных гениталий.

Процесс эго-анализа можно представить так: вытесненные ассоциативным путем или повышением напряжений тенденции Оно полностью развиваются в борьбе с сопротивлением Я. Вследствие действия мощных сил Я бессознательные импульсы могут легко добиться разрядки. В результате продуцируется личность с мощными инстинктами, а также силой, обеспечивающей власть над инстинктами. Идеальный образец — хорошо воспитанный человек, не вытесняющий свои страсти, но и не рабски послушный им. На вопрос о том, при каких формах невроза допустимо применение метода повышения напряжений и борьбы с автоматизмом привычек, я не могу дать однозначный ответ. При истерии эмоции и симптомы телесного раздражения часто спонтанны и нет необходимости в их провоцировании. При неврозе принуждения пациент, следуя привычке, пытается сместить анализ в область интеллекта.

В одном близком к шизофрении случае галлюцинаторных видений чрезмерно активный анализ изменил всю картину симптомов. В ходе дальнейшего лечения обнаружились сначала конверсионно-истерические, затем страховидно-истерические признаки (типичные фобии), и лишь на этой основе была определена либидозная основа болезни. Выходило, будто болезнь отступала при каждом повороте анализа без фиксации остановок на этих поворотах, но с завоеванных позиций каждый раз сопротивляясь терапии. Я еще раз убедился в том, что «анализ снизу», являясь вспомогательным средством аналитической техники, совершенствует теоретические знания, проливая свет на структуру неврозов.

7. Отвыкание от психоанализа

Фрейд указывал, что анализ сам может превратиться в привычку, стать своего рода неврозом, нуждающимся в лечении. Однако о характере лечения почти ничего не сообщил. Оставшись без присмотра, «болезнь» излечивается медленно. Если не оказывают давления внешние обстоятельства, то у пациента нет мотива окончить анализ, который, несмотря на процедуры отказов и запретов, все же возвращает к воспоминаниям о счастливом детстве в присутствии заинтересованного слушателя. Наверное, исходя из этих соображений, Фрейд устанавливал дату завершения анализа. Я полностью поддерживаю мнение Ранка, что «период отвыкания» является одним из важнейших в процессе лечения. Чтобы показать в чем отличие моей практики от отвыкания по Ранку, сошлюсь на Фрейда, сравнивавшего анализ с игрой в шахматы.

Пациент должен сдать партию как безнадежную — так я представлял окончание анализа. Установление даты завершения задумывалось как мат, который ждал пациента, после того как аналитически были закрыты все пути для отступления, за исключением одного — выздоровления.

Что же, все выглядело довольно симпатично, если бы не пришлось искать ответ на ряд вопросов, возникших с назначением срока окончания лечения. Имеются ли надежные признаки того, что пациент освободился от симптомов невроза? Если да, то какие? Что делать, если аналитик ошибся и пациент вместо исцеления снова находит незамеченный ранее путь к неврозу? Справедливо ли правило установления окончательного срока анализа для всех случаев без исключения?

Уже на первый вопрос нет полностью удовлетворительного ответа. Можно лишь утверждать, что врач, поняв структуру симптомов заболевания, сумел свести их в органичное единство. Но и пациент за время лечения интеллектуально усвоил эти связи, и только сопротивление препятствует его убежденности в правоте аналитика. В качестве тонкого намека на возможность выздоровления можно принять высказывание пациента о том, что он не болел вообще, а просто симулировал. Если его уличить и дружески заметить, что ему необходимо еще на пару недель продлить лечение, то пациент, скорее всего, испугается и скажет, что просто пошутил. Если мы не дадим себя обмануть таким фокусом и будем придерживаться намеченной даты, то в большинстве случаев операция увенчается ожидаемым успехом. Как уже отмечено, ошибка при определении конечной даты может обусловить неприятные последствия. Прежде всего теряется доверие пациента, негативно реагирующего на назначение новой даты. В этом случае надо откровенно признать свою ошибку, ибо честность врача-аналитика имеет первостепенное значение. В любом случае исключается назначение даты по требованию пациента. Его нетерпение скорее всего мотивируется нашей терпеливой настойчивостью. В отдельных случаях допускается замена точной даты намеком на возможность скорого завершения лечения. Но и это может вызвать бурную реакцию пациента, хотя облегчит дальнейшие перенесения сроков. Как правило, информация об окончании анализа должна объявляться за пару недель, в отдельных случаях за 2 - 3 месяца до фактического окончания лечения.

Суммируя свой опыт, накопленный с осени 1922 г., когда я стал применять метод фиксированной даты ввиду его бесспорной значимости, замечу, что отступления не исключены. В ряде случаев, полагая, что пациент вылечен, я его отпускал, но потом снова был вынужден продолжить лечение, усмотрев некоторые недоработанные моменты.

В конце лечения обычно проявлялись частые сновидения и преходящие симптомы, которые, по мысли Ранка, можно толковать как фантазии о моменте рождения. Я предполагал, что техническая реализация ускоренного анализа, по Ранку, включает новое возвращение к фантазии о моменте рождения, однако не располагал материалом для подтверждения этой концепции Ранка. Во всяком случае заслугой Ранка является исследованная подсознательная фантазия о моменте рождения, которая требует нашего внимания наряду с исследованием Эдипова комплекса. Дальнейшие исследования покажут имеется ли, по Ранку, реминисценция «травмы деторождения» или справедливо мое предположение о фантазийной регрессии от Эдипова комплекса к счастливо преодоленной фантазии об акте рождения, почти лишенной эротических нюансов.

Что касается проблемы завершения лечения, то тут я вполне согласен с мнением Фрейда о том, что аналитики должны воздерживаться от амбициозных попыток навязывания пациентам своих идеалов. Считая, что Я пациента (сознание) способно подчинить страсти Оно (бессознательное) требованиям его сверх-Я и общественным установкам, предоставим пациенту право самостоятельно решать свою судьбу.

Автор признает односторонность своего эссе, сосредоточенного на значимости для пациента отказа как средства повышения внутреннего напряжения, хотя имеются неопровержимые факты, подтверждающие этот тезис. Считаю вместе с тем, что целесообразно временно задержать выход инструкций по этой проблеме.

Тело и подсознание. Снятие запретов с сексуальности

Ученик, последователь и оппонент Зигмунда Фрейда - Шандор Ференци, инициатор Психоаналитического интернационала, автор "теории генитальности", которую специалисты считают блистательной, настаивал на "активном вмешательстве" в психический механизм пациента, запрещая суррогаты невротического сексуального удовлетворения, внимательно относясь к функциям телесности. С особой тщательностью врача-практика он описывает физиологические функции кишечника, мочеиспускательной системы, нервный тик, заикание, эрекцию и другие проявления человеческого организма, отражающиеся в его психике. Книга будет интересна и полезна как специалистам, так и читателям, интересующимся вопросами психоанализа.